ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ.000 phụ nữ chết vì ung thư vú - khoảng 15% tổng số ca tử vong do ung thư ở phụ nữ [53]. Điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích. Trong phẫu thuật, đoạn nhũ là một trong những điều trị căn bản. Mục đích của đoạn nhũ nhằm kéo dài thời gian sống, giảm khả năng tái phát đồng thời cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4],[5].
Tuy nhiên, với bất kỳ hình thức điều trị nào, bên cạnh lợi ích như chúng ta mong muốn lúc nào cũng tiềm ẩn nguy cơ do điều trị đó mang đến. Bệnh nhân sau đoạn nhũ dù kèm hay không nạo hạch nách cũng đối diện với rất nhiều yếu tố nguy cơ gây hạn chế tầm vận động khớp vai. Các yếu tố nguy cơ này xuất hiện ngay trong cuộc phẫu thuật do tổn thương khi cắt bỏ cân cơ ngực lớn và vén cơ ngực bé. Ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân giảm vận động do phản xạ ức chế cơ vì đau, mất cân bằng các nhóm cơ quanh vai.
Ngoài ra, vết mổ xuyên qua da và cân mạc sẽ hình thành mô sẹo trên thành ngực. Những mô sẹo này có thể co kéo, dính cản trở sự trượt lên nhau bình thường giữa da và cấu trúc xung quanh vùng đai vai [21]. Bệnh nhân thường lựa chọn bất động vai với tư thế cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gấp vì tạo cảm giác dễ chịu và mang lại tâm lý an toàn. Tuy nhiên ở tư thế này các sợi cơ ngực lớn, ngực bé trong trạng thái co ngắn dẫn đến giới hạn tầm vận động vùng vai.
Bên cạnh đó, các điều trị bổ trợ khác như hóa trị khiến bệnh nhân mệt mỏi ít vận động, kéo dài “ tư thế nghỉ ngơi mạn tính”; xạ trị gây xơ hóa mô mềm thứ phát, làm giảm tính mềm dẻo của mô và tăng hạn chế tầm vận động vai [54]. Trong nghiên cứu của Loh SY và cộng sự (2015) nhận thấy bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư vú gặp khó khăn trong nhiều hoạt động đơn giản hằng ngày như lái xe, làm việc nhà, chăm sóc cây cối và cả những hoạt động xã hội như mua sắm,. 2 vui chơi giải trí …do hạn chế tầm độ vai [30]. Mcneely ML và cộng sự (2010) đã tổng hợp dữ liệu từ 24 nghiên cứu với 2132 bệnh nhân, có 10-55% phụ nữ có hạn chế vận động khớp ổ chảo-cánh tay, 22-38% than phiền đau vai, và 42-56% có khó khăn trong việc nâng chi trên [33].
Những hạn chế này khiến bệnh nhân khó khăn trong việc tự chăm sóc bản thân như các động tác cần đưa tay quá đầu hay nâng, mang vật [23]. Điều này đã cản trở không nhỏ vai trò của người phụ nữ trong việc chăm sóc gia đình. Sự tiến bộ vượt bật trong điều trị ung thư của cả thế giới và Việt Nam đã góp phần đưa ung thư vú như một dạng bệnh mạn tính với thời gian sống lâu hơn. Sau mục tiêu tăng tỉ lệ sống và thời gian sống, xu hướng chăm sóc y tế hiện nay đang dần bước sang nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân ung thư.
Để thực hiện được mục tiêu này thì cải thiện tình trạng hạn chế vai, lấy lại được chức năng của chi trên là cần thiết. Khởi đầu dự phòng và điều trị tình trạng hạn chế vai sau phẫu thuật theo những hướng dẫn của các hiệp hội về ung thư vú trên thế giới là can thiệp PHCN với sự phối hợp các bài tập vận động trợ giúp, vận động chủ động, kéo dãn, di động sẹo mổ… Tuy nhiên, vai trò của phục hồi chức năng đối với sự cải thiện tình trạng hạn chế vai vẫn chưa thống nhất. Tại Việt Nam các báo cáo chính thức về kết quả can thiệp PHCN khớp vai vẫn còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai trên bệnh nhân đoạn nhũ do ung thƣ vú”.
Câu hỏi nghiên cứu: Kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai trên bệnh nhân sau phẫu thuật đoạn nhũ do ung thư vú hiện nay như thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai cho bệnh nhân sau phẫu thuật đoạn nhũ do ung thư vú. Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai cho bệnh nhân sau phẫu thuật đoạn nhũ do ung thư. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Điều trị ung thư vú 1. Dịch tễ Theo Tổ chức y tế thế giới, ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, ảnh hưởng tới 2,1 triệu phụ nữ mỗi năm và cũng gây ra số ca tử vong liên quan đến ung thư nhiều nhất ở phụ nữ.000 phụ nữ chết vì ung thư vú - khoảng 15% tổng số ca tử vong do ung thư ở phụ nữ. Trong khi tỷ lệ ung thư vú cao hơn ở phụ nữ ở các khu vực phát triển hơn, tỷ lệ đang gia tăng ở hầu hết các khu vực trên toàn cầu [53]. Theo báo cáo mới nhất GLOBOCAN 2018, ước tính tại Việt Nam, ung thư vú vẫn đứng đầu các bệnh ung thư ở nữ giới với 15.222 ca mới mắc, với tỉ suất mắc chuẩn hóa theo tuổi là 26,4/100.
Tuy nhiên đây là số liệu chưa đầy đủ, do đó, chưa phản ánh hết tỉ suất mắc mới ung thư vú tại Việt Nam.1:Phân bố tỉ lệ mắc ung thư vú trên thế giới. 5 Nguồn: Surveillance Epidermiology and End Results (2010)[46] Điều trị ung thư vú hiện nay là điều trị đa mô thức gồm điều trị tại chỗ tại vùng như phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân như hóa trị, nội tiết, nhắm trung đích. Nguyên tắc điều trị: Theo yếu tố tiên lượng: BN: tuổi, kinh nguyệt, mong muốn của BN Bướu nguyên phát, hạch di căn Sinh học: ER, PR, Her-2/neu, ki67. Các nhóm ung thư: Ung thư vú giai đoạn sớm Ung thư vú tiến triển tại chỗ-tại vùng Ung thư di căn 1.
Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật là một phương pháp điều trị cơ bản, cho phép loại bỏ các tổ chức ung thư ra khỏi cơ thể nhanh chóng, qua phẫu thuật có thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn, di căn của khối u và xác định được giai đoạn trên lâm sàng để giúp cho bác sĩ có kế hoạch điều trị tiếp theo một cách hợp lý. Phẫu thuật còn giúp cho việc xác định chính xác chẩn đoán mô bệnh học. Từ đó có thể đề ra chiến thuật điều trị tiếp theo hiệu quả và có thể tiên lượng bệnh chính xác hơn. Trong lịch sử, phẫu thuật đoạn nhũ là phương pháp chính trong điều trị ung thư vú.
Khi điều trị ung thư vú ngày càng phát triển, phẫu thuật bảo tồn vú được sử dụng rộng rãi hơn. Tuy nhiên, đoạn nhũ nạo hạch vẫn là một chỉ định kinh điển, một lựa chọn khả thi cho phụ nữ bị ung thư vú. Đoạn nhũ: theo thời gian phương pháp đoạn nhũ đã có nhiều thay đổi, từ cắt ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái Halsted, đã dần theo hướng phẫu thuật. 6 vừa đủ, hợp lý như trường phái Patey.
Ông nhận thấy việc giữ lại 2 cơ ngực cho kết quả hồi phục tốt cho bệnh nhân. Trong phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn biến đổi, đầu tiên tạo đường rạch da vạt trên – dưới theo hình elip với khối u là trung tâm, lấy cả quầng vú-núm vú. Bóc tách lấy toàn bộ khối mô vú kể cả cân cơ ngực lớn để giảm nguy cơ tái phát trên thành ngực. Xác định và bảo tồn dây thần kinh ngực dài, mạch máu.
Cuối cùng là bóc tách các hạch nách và loại bỏ các chặn hạch nhóm I,II ( để loại bỏ hoàn toàn ung thư đôi khi cần cắt dây thần kinh liên sườn). Phẫu thuật tái tạo vú: Sau đoạn nhũ có thể tái tạo vú. Lựa chọn tái tạo vú tức thì hay trì hoãn tùy theo điều kiện của mô tại chỗ sau đoạn nhũ hoặc các điều kiện khác. Hiện nay, các phương pháp tái tạo như đặt túi nước muối hoặc silicon, dùng vạt cơ lưng hoặc cơ thẳng bụng.
Phẫu thuật bảo tồn: lấy phần da cùng với mô vú chứa khối u, rìa cắt phải cách bờ bướu ít nhất 2 cm. Mặc dù điều trị bảo tồn và đoạn nhũ có tỉ lệ sống còn tương đương nhau, nhưng hầu hết phụ nữ trẻ mong muốn giữ lại vú, vì vậy phải cân nhắc nguy cơ tái phát cao và mức độ thẩm mỹ có thể đạt được tương ứng với độ rộng của phẫu thuật. Nạo hạch nách: cần đánh giá tình trạng hạch nách để quyết định xạ trị và điều trị hỗ trợ toàn thân. Nạo hạch nách vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn đến thập niên 1990.
Nạo hạch nách có nhiều di chứng: đau, tê, phù bạch mạch cánh tay. Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch. Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời.
Khái niệm hạch lính gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch lính gác là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ khối. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu sinh thiết hạch lính gác làm căn cứ để đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm. Căn cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch lính gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch lính gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch lính gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi.
Sinh thiết hạch lính gác được chỉ định cho các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng.