Tổng quan nghiên cứu

Sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi sinh vật đa kháng thuốc đang đặt ra thách thức nghiêm trọng đối với hệ thống y tế toàn cầu. Tại Việt Nam, tình trạng lạm dụng kháng sinh dẫn đến nguy cơ cạn kiệt các lựa chọn điều trị hiệu quả, đặc biệt là nhóm kháng sinh dự trữ cuối cùng. Bệnh viện A Thái Nguyên là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa hạng I với quy mô 750 giường kế hoạch và 1050 giường thực kê. Mô hình bệnh tật phức tạp khiến nhu cầu sử dụng các kháng sinh phổ rộng tăng cao. Năm 2022, toàn viện ghi nhận 111 trường hợp sử dụng kháng sinh dự trữ, con số này tiếp tục tăng lên 172 ca vào năm 2023.

Thực tế trước nghiên cứu cho thấy khoảng 32% phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bị duyệt muộn hoặc không được phê duyệt theo đúng quy định. Việc tính toán chế độ liều nạp, hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và theo dõi nồng độ thuốc trong máu chưa được chuẩn hóa đồng bộ. Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng của học viên Hoàng Lan Hương với tiêu đề "Triển khai can thiệp Dược lâm sàng với các kháng sinh cần ưu tiên quản lý – nhóm 1 tại Bệnh viện A Thái Nguyên" được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Nguyễn Thành Hải và Tiến sĩ Hà Hải Bằng.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá thực trạng kê đơn, phê duyệt và sử dụng kháng sinh nhóm 1 (vancomycin, linezolid đường tiêm, colistin) từ tháng 7/2023 đến tháng 12/2023.
  2. Phân tích kết quả triển khai gói can thiệp dược lâm sàng đa phương thức từ tháng 4/2024 đến tháng 9/2024.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc chuẩn hóa 100% quy trình phê duyệt kháng sinh trên hệ thống bệnh án điện tử, nâng cao tỷ lệ chỉ định phù hợp, bảo tồn hoạt lực kháng sinh và giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh theo định hướng Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) do Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ban hành với 7 yếu tố cốt lõi: cam kết của lãnh đạo, trách nhiệm giải trình, chuyên môn dược, hành động can thiệp, theo dõi giám sát, báo cáo định kỳ và đào tạo liên tục.

Nghiên cứu vận dụng phân loại chiến lược can thiệp EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) kết hợp với danh mục phân loại AWaRe của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong đó vancomycin, linezolid và colistin thuộc nhóm dự trữ (Reserve) cần bảo vệ nghiêm ngặt. Tại Việt Nam, cơ sở pháp lý trực tiếp là Quyết định số 5631/QĐ-BYT năm 2020 về hướng dẫn quản lý kháng sinh trong bệnh viện và Quyết định số 2115/QĐ-BYT năm 2023 về sổ tay hướng dẫn thực hiện AMS.

Các khái niệm chuyên ngành then chốt được áp dụng gồm:

  • Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-Related Problems - DRPs): Sai sót chỉ định, liều dùng, tương tác hoặc giám sát.
  • Dược động học/Dược lực học (PK/PD): Tối ưu hóa chỉ số nồng độ đỉnh trên nồng độ ức chế tối thiểu (Cmax/MIC) hoặc diện tích dưới đường cong trên MIC (AUC/MIC).
  • Giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM): Công cụ bảo đảm hiệu quả và hạn chế độc tính trên thận của vancomycin.
  • Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support Systems - CDSS): Tích hợp cảnh báo và quy trình duyệt tự động trên phần mềm quản lý bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế hỗn hợp gồm hai giai đoạn: mô tả cắt ngang hồi cứu (tháng 7/2023 đến tháng 12/2023) nhằm khảo sát thực trạng và nghiên cứu tiến cứu can thiệp trước - sau (tháng 4/2024 đến tháng 9/2024) để đánh giá gói giải pháp dược lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu là lấy mẫu toàn bộ các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân nội trú điều trị bằng ít nhất một trong ba kháng sinh vancomycin, linezolid (tiêm), colistin liên tục từ 72 giờ trở lên. Bệnh nhân dùng dưới 72 giờ bị loại trừ khỏi mẫu phân tích.

Trong giai đoạn 1, từ 202 bệnh án tiếp cận qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), nhóm tác giả chọn được 172 bệnh án hợp lệ. Giai đoạn 2 tiếp tục thu thập tiến cứu toàn bộ bệnh nhân chỉ định nhóm kháng sinh này khi triển khai gói can thiệp. Chức năng thận được lượng giá thông qua độ thanh thải creatinin (Clcr) ước tính theo công thức Cockcroft-Gault đối với người lớn từ 18 tuổi trở lên và công thức Schwartz đối với bệnh nhi dưới 18 tuổi.

Dữ liệu lâm sàng, vi sinh, quy trình phê duyệt và các can thiệp của dược sĩ được trích xuất vào phiếu thu thập chuẩn hóa, lưu trữ đối soát qua Google Form khoa Dược và làm sạch bằng phần mềm Microsoft Excel. Phân tích thống kê được thực hiện trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Các biến định lượng có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, phân phối không chuẩn trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), so sánh bằng kiểm định Chi-bình phương hoặc Fisher's exact test với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích 172 bệnh nhân trong giai đoạn thực trạng ghi nhận độ tuổi trung vị là 45 tuổi (khoảng tứ phân vị từ 7 đến 62 tuổi), trong đó nam giới chiếm 56,98% (98 ca) và nữ giới chiếm 43,02% (74 ca). Bệnh nhân tập trung nhiều nhất tại khoa Nhi với 31,4% (54 ca), tiếp theo là khoa Hồi sức cấp cứu chiếm 26,74% (46 ca) và khoa Ngoại chấn thương chiếm 22,09% (38 ca). Đáng chú ý, có tới 38,22% bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận với Clcr dưới 60 ml/phút tại thời điểm chỉ định kháng sinh, cá biệt có 4,47% bệnh nhân có Clcr dưới 15 ml/phút.

Về mô hình nhiễm khuẩn, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,72% (58 ca), nhiễm khuẩn da mô mềm chiếm 27,91% (48 ca) và nhiễm khuẩn huyết chiếm 24,42% (42 ca). Thời gian nằm viện trung vị của bệnh nhân là 14 ngày (IQR 11-20 ngày). Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy vi sinh đạt 93,02% (160/172 ca), trong đó 74,42% (128 ca) phân lập thành công tác nhân gây bệnh. Tỷ lệ bệnh phẩm dương tính đạt 83,84% trên tổng số 198 mẫu cấy, dẫn đầu là đờm (25,25%), mủ (24,24%) và máu (21,21%).

Đặc điểm vi sinh cho thấy vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế vượt trội với 90,63% (116 chủng), trong đó Staphylococcus aureus chiếm 78,13% (100 chủng), Streptococcus pneumoniae chiếm 9,38% và Enterococcus faecalis chiếm 3,13%. Nhóm Gram âm chiếm 9,38% gồm Acinetobacter baumannii (4,69%), Klebsiella pneumoniae (1,56%), Pseudomonas aeruginosa (1,56%) và Enterobacter cloacae (1,56%). Tỷ lệ thực hiện kháng sinh đồ đạt 95,31%.

Sau khi triển khai gói can thiệp dược lâm sàng giai đoạn 2024, tỷ lệ phê duyệt đúng quy trình trước khi cấp phát thuốc đạt 100% nhờ tích hợp biểu mẫu điện tử trên HIS. Tỷ lệ bệnh nhân được dùng liều nạp đối với vancomycin và colistin tăng từ mức dưới 60% ở giai đoạn trước lên hơn 90% ở giai đoạn sau can thiệp. Tỷ lệ bác sĩ chấp thuận khuyến cáo của dược sĩ lâm sàng về hiệu chỉnh liều, khoảng cách đưa liều và thời gian truyền đạt trên 85%.

Thảo luận kết quả

Thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm 1 tại Bệnh viện A Thái Nguyên phản ánh đúng đặc điểm của một bệnh viện đa khoa tuyến cuối của tỉnh, nơi tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng từ các trung tâm y tế huyện. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận lên đến 38,22% là một chỉ dấu quan trọng giải thích vì sao nguy cơ xuất hiện biến cố có hại do thuốc (ADR) luôn thường trực nếu không có sự can thiệp hiệu chỉnh liều của dược sĩ.

Kết quả can thiệp đạt tỷ lệ chấp thuận trên 85% tương đồng với các nghiên cứu quốc tế. Khảo sát của Pedro Mas-Morey ghi nhận tỷ lệ bác sĩ đồng thuận can thiệp là 83,4%, giúp giảm tiêu thụ kháng sinh dự trữ từ 39,9 xuống 28,0 DDD/1000 ngày-người bệnh. Tại Pháp, thử nghiệm COLITIFOS chứng minh can thiệp dược giúp giảm sai sót liều từ 56,2% xuống 27,6% (p=0,02).

So sánh với các nghiên cứu trong nước, mô hình tại Bệnh viện A Thái Nguyên có tính tương thích cao với kết quả của tác giả Nguyễn Đức Trung tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (100% bệnh nhân được duyệt colistin trên phần mềm, tỷ lệ theo dõi chức năng thận tăng từ 75,9% lên 95,2%, p=0,001) và nghiên cứu của Đặng Nguyễn Đoan Trang tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (rút ngắn thời gian điều trị colistin từ 13,5 ngày xuống 11 ngày, p=0,047; tăng tỷ lệ điều trị thành công từ 84,7% lên 90,3%, p=0,029).

Trong luận văn, các dữ liệu chuyển biến được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ phê duyệt trước - sau can thiệp và biểu đồ phân bố liều nạp. Thành công của gói can thiệp xuất phát từ sự kết hợp chặt chẽ giữa ban hành văn bản quy chuẩn, đi buồng lâm sàng thực địa và số hóa phiếu yêu cầu trên hệ thống HIS, khắc phục triệt để tình trạng chậm trễ thủ công trước đây.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực tiễn, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng quản lý sử dụng kháng sinh nhóm 1:

  1. Ban hành và cập nhật định kỳ hướng dẫn điều trị: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Ban Quản lý sử dụng kháng sinh rà soát, cập nhật hướng dẫn sử dụng vancomycin, colistin và linezolid định kỳ 12 tháng/lần. Mục tiêu đạt 100% phác đồ phù hợp với dữ liệu vi sinh và độ nhạy cảm kháng sinh thực tế tại địa phương trước quý IV/2025.
  2. Hoàn thiện tính năng hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trên phần mềm HIS: Phòng Công nghệ thông tin cùng Khoa Dược tích hợp công cụ tự động tính toán độ thanh thải creatinin (Clcr), cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng và nhắc nhở thời gian đánh giá lại kháng sinh sau 48-72 giờ. Mục tiêu giảm 100% lỗi kê đơn do tính toán liều lượng thủ công từ đầu năm 2025.
  3. Triển khai thường quy quy trình theo dõi nồng độ vancomycin trong máu (TDM): Khoa Dược phối hợp Khoa Sinh hóa - Vi sinh chuẩn hóa việc đo nồng độ đáy (trough level) và tính toán diện tích dưới đường cong (AUC/MIC) cho ít nhất 80% bệnh nhân người lớn điều trị vancomycin tại khoa Hồi sức cấp cứu trong giai đoạn 2025-2026.
  4. Mở rộng phạm vi đi buồng và hội chẩn của dược sĩ lâm sàng: Tăng tần suất dược sĩ tham gia đi buồng từ 2 buổi/tuần lên 4 buổi/tuần tại các khoa trọng điểm như Hồi sức cấp cứu, Nhi sơ sinh và Ngoại chấn thương. Tổ chức tối thiểu 4 buổi tập huấn chuyên môn mỗi năm cho đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng về quản lý kháng sinh dự trữ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng từ luận văn mang lại giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ điều trị tại các khoa lâm sàng (Hồi sức cấp cứu, Nhi, Ngoại, Truyền nhiễm): Nắm vững phác đồ sử dụng tối ưu, chỉ định liều nạp chính xác và nhận diện sớm các nguy cơ độc tính trên thận khi dùng colistin và vancomycin.
  • Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện: Tham khảo mô hình thiết kế gói can thiệp, quy trình thẩm định phiếu yêu cầu dùng thuốc, phương pháp thiết lập bảng kiểm tra tương tác thuốc và kỹ năng hội chẩn ca bệnh nặng.
  • Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực tế để xây dựng chính sách quản lý kháng sinh, thiết lập chỉ số đánh giá hiệu quả (KPIs) cho chương trình AMS và phân bổ nguồn lực chuyển đổi số y tế hợp lý.
  • Giảng viên, học viên sau đại học chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp trước - sau, cách thức thu thập số liệu và xử lý thống kê y sinh học.

Câu hỏi thường gặp

Kháng sinh cần ưu tiên quản lý nhóm 1 gồm những thuốc nào và vì sao phải kiểm soát chặt chẽ? Theo Quyết định 5631/QĐ-BYT, nhóm 1 gồm các kháng sinh dự trữ như vancomycin, linezolid và colistin. Đây là những vũ khí cuối cùng để điều trị các vi khuẩn đa kháng nguy hiểm như tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) hay Acinetobacter baumannii. Kiểm soát chặt chẽ giúp hạn chế tối đa nguy cơ đột biến kháng thuốc và kiểm soát độc tính nặng trên thận.

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò cụ thể nào trong gói can thiệp tại Bệnh viện A Thái Nguyên? Dược sĩ lâm sàng trực tiếp thẩm định phiếu yêu cầu trên hệ thống HIS, tham gia đi buồng 2 buổi/tuần tại khoa Hồi sức cấp cứu và Nhi sơ sinh. Đồng thời, dược sĩ tư vấn chỉ định liều nạp, hiệu chỉnh liều theo chức năng thận (Cockcroft-Gault/Schwartz) và theo dõi dấu hiệu đáp ứng vi sinh của người bệnh.

Ứng dụng công nghệ thông tin đã giải quyết được hạn chế gì trong quy trình phê duyệt kháng sinh? Trước can thiệp, quy trình duyệt giấy thủ công khiến tỷ lệ duyệt muộn hoặc không duyệt chiếm khoảng 32%. Khi tích hợp module phê duyệt lên phần mềm HIS, 100% y lệnh được gửi và duyệt trực tuyến trước khi xuất dược, lưu vết toàn bộ khuyến cáo và tiết kiệm đáng kể thời gian của bác sĩ kê đơn.

Tại sao việc sử dụng liều nạp lại đặc biệt quan trọng đối với colistin và vancomycin? Colistin và vancomycin là các kháng sinh có dược động học phức tạp và thể tích phân bố lớn trên bệnh nhân nặng. Liều nạp giúp nồng độ thuốc trong huyết tương đạt ngưỡng diệt khuẩn tối ưu ngay trong 24 giờ đầu điều trị, ngăn ngừa tình trạng vi khuẩn tiếp xúc với nồng độ dưới ngưỡng ức chế dẫn đến thất bại điều trị và hình thành đề kháng.

Mô hình can thiệp của luận văn có thể nhân rộng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khác không? Mô hình hoàn toàn có tính khả thi cao để nhân rộng. Nhờ quy trình hóa các bước từ ban hành hướng dẫn sử dụng, tận dụng phần mềm bệnh án điện tử sẵn có đến phân công dược sĩ đi buồng thực địa, các bệnh viện quy mô 500-1000 giường có thể áp dụng thành công mà không đòi hỏi phát sinh quá nhiều chi phí nhân sự.

Kết luận

  • Luận văn đã đánh giá toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm 1 trên 172 bệnh nhân với 38,22% ca suy thận và 90,63% vi khuẩn phân lập là Gram dương (chủ yếu là Staphylococcus aureus chiếm 78,13%).
  • Chỉ rõ khoảng trống thực hành trước can thiệp khi có khoảng 32% phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh bị duyệt muộn hoặc thiếu phê duyệt kịp thời từ dược sĩ lâm sàng.
  • Thiết kế và ứng dụng thành công gói can thiệp dược lâm sàng đa thành tố, kết hợp cập nhật văn bản hướng dẫn với số hóa quy trình phê duyệt trên phần mềm bệnh án điện tử.
  • Nâng tỷ lệ duyệt phiếu đúng quy trình đạt 100%, tỷ lệ áp dụng liều nạp đạt trên 90% và tỷ lệ bác sĩ đồng thuận can thiệp lâm sàng đạt trên 85%.
  • Đóng góp luận cứ khoa học vững chắc khẳng định vai trò nòng cốt của dược sĩ lâm sàng trong nhóm đa ngành nhằm tối ưu hóa điều trị và bảo vệ nguồn kháng sinh dự trữ quý giá.

Các cơ sở y tế quan tâm đến việc nâng cao hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh (AMS) và tối ưu hóa hoạt động dược lâm sàng nên nghiên cứu áp dụng toàn diện mô hình này trong lộ trình chuyển đổi số bệnh án điện tử giai đoạn 2025-2026.