Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và bài tiết insulin [47]. ĐTĐ có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng đang là thách thức lớn với cộng đồng [7], [24], [56].
Theo một số báo cáo ghi nhận năm 1994 cả thế giới có khoảng 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và người ta ước tính năm 2025 có khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [10], [13]. Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số. Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96% dân số.
Năm 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ l à 2,42% trong số dân trên 15 tuổi. Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ được tiến hành trên cả nước năm 2002-2003, tỉ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7% [33], [24]. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4,4% [13]. Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ là nhóm bệnh nội tiết chuyển hóa.
Nguyên nhân do thiếu insulin hoặc đề kháng insulin hoặc cả hai, đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính cùng các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ và điện giải. Bệnh có thể gây các biến chứng cấp tính, lâu dài sẽ gây biến chứng mạn tính ở mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, đe dọa chất lượng sống của người bệnh. Năm 2012 Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) định nghĩa bệnh ĐTĐ được biểu hiện bằng sự tăng glucose máu và rối loạn chuyển hóa đường, mỡ, đạm và thường kết hợp với sự giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và hoặc tiết insulin [47]. Phân loại đái tháo đường Bệnh ĐTĐ được phân thành các thể chính như sau: ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin), phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi và thường có do cơ chế tự miễn.
Loại này chiếm khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân (BN) ĐTĐ [5], [33]. ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin), chủ yếu ở người trưởng thành, nhưng bệnh đang gia tăng, gặp cả ở người trẻ tuổi. Thể bệnh ĐTĐ này chiếm khoảng 90-95% các trường hợp bệnh ĐTĐ [5], [33]. ĐTĐ thai kỳ là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai [26], [33].
Các thể bệnh ĐTĐ khác như ĐTĐ do bệnh của hệ thống nội tiết, các bệnh tuyến tụy, các hình thái di truyền của bệnh ĐTĐ hoặc ĐTĐ do thuốc, hóa chất [1], [13], [24]. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [10].
5 Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) [13], [24]. Kháng insulin: ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ.
Kháng insulin chủ yếu ở gan và cơ. Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi [10], [24]. Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp (THA) ở BN ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây THA [10].
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường Trong những năm gần đây đã có nhiều thay đổi về tiêu chí chẩn đoán bệnh ĐTĐ, với xu hướng ngày càng hạ thấp ngưỡng glucose máu. Năm 2012 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công nhận tiêu chí chẩn đoán do Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đề nghị [47] bao gồm : + Glucose máu khi đói (sau 8 giờ không ăn) ≥ 7mmol/L (≥ 126mg/dL). + Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (≥ 200mg/dL) kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu. + Glucose máu 2 giờ sau uống glucose ≥ 11,1mmol/L (≥ 200mg/dL) (Nghiệm pháp dung nạp glucose uống – Oral Glucose Tolerance Test) [10].
ĐTĐ được chẩn đoán khi có một trong 3 tiêu chí trên và được khẳng định lại bằng 1 trong 3 tiêu chí này vào một ngày khác, trừ khi có tăng glucose máu cao rõ rệt và có các triệu chứng của tăng glucose máu. ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG 1. Cấu trúc cầu thận Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) http://ykhoaviet.vn/home/2597/benh-than-man-ngua-la-thuong-sach.htm Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng như kiểm soát nước và điện giải, điều hoà huyết áp (HA) và bài xuất các chất độc ra khỏi cơ thể.
Đơn vị chức năng thận là nephron. Mỗi thận có khoảng 1- 2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1. Cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi.
Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn 7 khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường biến đổi trong khoảng 80-120ml/phút [10], [12], [25]. Hàng rào mao mạch cầu thận http://ykhoaviet.vn/home/2597/benh-than-man-ngua-la-thuong-sach.2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận.
Hàng rào mao mạch cầu thận gồm lớp lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận, trong đó có bệnh cầu thận do ĐTĐ [11], [34], [92]. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh hoá của dịch lọc và một trong các thành phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin [9]. Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và đạm niệu vi lượng Bình thường một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận.
Albumin qua được cầu thận 8 hay không phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch và bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [4], [9]. Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn trong nước tiểu [92]. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24 giờ [34].
Năm 1963 Keen và Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện nồng độ rất nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ đạm niệu vi lượng (ĐNVL) hay microalbuminuria được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm ĐNVL phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu từ 30-299mg/24 giờ, được xem là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [9], [50]. Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo ADA: Hiệp Hội đái tháo đường Mỹ 2012) [47].
Định nghĩa albumin trong nước tiểu Lấy nước tiểu Lấy nước tiểu Lấy nước tiểu qua ngẫu nhiên (mg/g 24 giờ (mg/24 đêm hoặc trong 4 creatinin) giờ) giờ (µg/phút) Bình thường <30 <30 <20 Albumin niệu vi lượng 30-299 30-299 20-199 Albumin niệu lâm sàng ≥300 ≥300 ≥200 1. Vai trò của đạm niệu vi lượng ở bệnh nhân đái tháo đường Năm 1963, kỹ thuật miễn dịch đồng vị phóng xạ để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp ra đời, đến nay có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng trong lâm sàng. ĐNVL được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 199µg/phút hoặc khoảng 30-299mg/24 giờ [11], [50], 9 [59]. ĐNVL xuất hiện thường xuyên, thường phát hiện sau một năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1 và cũng có thể phát hiện ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2.
Ở đa số BN, thời gian phát hiện bệnh ≥5 năm có albumin niệu thì được xem là đã có tổn thương thận [34], [55], [72]. Một khi ĐNVL được xác nhận thì bài xuất albumin theo nước tiểu sẽ tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 2,5% hàng năm [10], [51]. Năm 2009, Nguyễn Đức Ngọ nghiên cứu 168 BN ĐTĐ týp 2 nhận thấy 32,2% ĐNVL dương tính [21]. Nguyễn Hoàng Long nghiên cứu năm 2010 ở 188 BN ĐTĐ týp 2 ghi nhận 59,62% ĐNVL dương tính [19].
Một số nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết, kiểm soát glucose máu kém, chế độ ăn giàu đạm [2], [11]. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do đái tháo đường Quá trình tiến triển tự nhiên ở bệnh thận do ĐTĐ thường chia thành 3 giai đoạn sau. Giai đoạn sớm là giai đoạn rối loạn sinh lý học chức năng thận. Giai đoạn albumin niệu vi lượng.
Giai đoạn lâm sàng với các triệu chứng protein niệu thường xuyên dần dần đưa đến suy thân mạn giai đoạn cuối [34], [40]. Một số tác giả cho rằng bệnh thận ĐTĐ tiến triển âm thầm, lâu dài qua 5 giai đoạn [11], [87]: Giai đoạn 1: khoảng 2 năm đầu thận thường to ra và cường năng, tăng lưu lượng lọc cầu thận, có thể xuất hiện albumin niệu <30mg/24giờ, ở giai đoạn này điều trị đạt kết quả tốt.