Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến nhất hiện nay. 262 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2023.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Hô Hấp
• Đề tài: Quy Trình Điều Trị Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Bằng Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.6. Đại cương về tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.7. Tế bào gốc
• 1.8. Tế bào gốc trung mô
• 1.9. Cơ chế tác động của tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.10. Tế bào gốc từ mô mỡ
• 1.11. Đặc tính của tế bào gốc từ mô mỡ
• 1.12. Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ
• 1.13. Ứng dụng của điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.14. Cơ sở điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên mô hình thực nghiệm
• 1.15. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng tế bào gốc trong điều trị BPTNMT
• 1.16. Tình hình nghiên cứu điều trị tế bào gốc từ mô mỡ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cách chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Các bước tiến hành
• 2.7. Xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu
• 2.8. Hoàn thiện quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ và thông qua Hội đồng khoa học
• 2.9. Các biến số chính đánh giá kết quả của nghiên cứu
• 2.10. Đặc điểm chung. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 2.11. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ
• 2.12. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.13. Phương pháp thống kê. Vấn đề đạo đức. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung về dịch tễ và lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE
• 3.4. Đặc điểm về chức năng thông khí
• 3.5. Đặc điểm về khí máu động mạch
• 3.6. Kết quả hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 3.7. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 3.8. Kết quả quy trình thu gom mỡ
• 3.9. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết
• 3.10. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau bảo quản
• 3.11. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 3.12. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 3.13. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 3.14. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 3.15. So sánh sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 4.3. Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ
• 4.4. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết
• 4.5. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông
• 4.6. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 4.7. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 4.8. Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 4.9. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 4.10. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
• 4.11. So sánh sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Quy Trình Điều Trị Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến nhất hiện nay. Quy trình điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc từ mô mỡ đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi. Tế bào gốc có khả năng tái tạo và phục hồi chức năng phổi, mang lại hy vọng cho bệnh nhân mắc BPTNMT.

1.1. Định Nghĩa Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

BPTNMT là bệnh lý hô hấp đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, gây khó thở và giảm chất lượng cuộc sống. Bệnh thường tiến triển nặng dần và có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Tế Bào Gốc Trong Điều Trị

Tế bào gốc từ mô mỡ (ADSC) có khả năng kháng viêm và tái tạo mô, giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân BPTNMT. Việc ứng dụng tế bào gốc trong điều trị mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị BPTNMT

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị BPTNMT, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc quản lý bệnh. Các phương pháp hiện tại chưa thể giải quyết triệt để vấn đề viêm và tổn thương phổi.

2.1. Các Phương Pháp Điều Trị Hiện Tại

Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm thuốc, liệu pháp oxy và phục hồi chức năng hô hấp. Tuy nhiên, những phương pháp này chỉ giúp giảm triệu chứng mà không giải quyết được nguyên nhân gốc rễ của bệnh.

2.2. Thách Thức Trong Việc Ứng Dụng Tế Bào Gốc

Việc ứng dụng tế bào gốc trong điều trị BPTNMT còn gặp nhiều khó khăn, bao gồm quy trình thu thập, phân lập và sử dụng tế bào gốc. Cần có thêm nghiên cứu để hoàn thiện quy trình này.

III. Phương Pháp Điều Trị BPTNMT Bằng Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ

Quy trình điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc từ mô mỡ bao gồm nhiều bước quan trọng. Từ việc thu thập mô mỡ đến phân lập và truyền tế bào gốc cho bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Thu Thập Mô Mỡ

Mô mỡ được thu thập từ bệnh nhân thông qua phương pháp hút mỡ an toàn. Quy trình này cần được thực hiện bởi các chuyên gia y tế có kinh nghiệm để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Phân Lập Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ

Sau khi thu thập, mô mỡ sẽ được xử lý để phân lập tế bào gốc. Quy trình này bao gồm các bước như tách chiết và nuôi cấy tế bào gốc trong môi trường thích hợp.

3.3. Truyền Tế Bào Gốc Cho Bệnh Nhân

Tế bào gốc sau khi được phân lập sẽ được truyền cho bệnh nhân qua đường tiêm tĩnh mạch. Quy trình này cần được thực hiện trong môi trường vô trùng để đảm bảo an toàn.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị BPTNMT Bằng Tế Bào Gốc

Nghiên cứu cho thấy điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc từ mô mỡ mang lại nhiều kết quả khả quan. Bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chất lượng cuộc sống.

4.1. Cải Thiện Triệu Chứng Khó Thở

Sau khi điều trị, nhiều bệnh nhân báo cáo giảm triệu chứng khó thở và cải thiện khả năng gắng sức. Điều này cho thấy hiệu quả của tế bào gốc trong việc phục hồi chức năng phổi.

4.2. Tăng Chất Lượng Cuộc Sống

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có sự cải thiện về chất lượng cuộc sống sau khi điều trị bằng tế bào gốc. Họ cảm thấy thoải mái hơn trong sinh hoạt hàng ngày.

V. Kết Luận Về Quy Trình Điều Trị BPTNMT Bằng Tế Bào Gốc

Quy trình điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc từ mô mỡ đang mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh. Cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện quy trình và đánh giá hiệu quả lâu dài.

5.1. Tương Lai Của Điều Trị BPTNMT

Điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc có tiềm năng lớn trong tương lai. Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này.

5.2. Khuyến Nghị Cho Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần thiết lập các tiêu chuẩn và quy trình rõ ràng cho việc ứng dụng tế bào gốc trong điều trị BPTNMT. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình và đánh giá tác động lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ" do nghiên cứu sinh thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2023), thuộc chuyên ngành Nội Hô hấp, mã số 9720107. Nghiên cứu được thực hiện trong khuôn khổ Chương trình Khoa học và Công nghệ trọng điểm cấp Nhà nước mã số KC.10.02/16-20 do Bệnh viện Bạch Mai chủ trì.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí tiến triển không hồi phục hoàn toàn, liên quan mật thiết đến phản ứng viêm bất thường của đường thở và nhu mô phổi đối với các hạt hoặc khí độc hại. Theo các số liệu dịch tễ học, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên phạm vi toàn cầu, trong đó 90% số ca tử vong tập trung ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam thuộc nhóm quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng cao, chiếm khoảng 6,7% dân số.

Các biện pháp can thiệp hiện hành bao gồm điều trị dùng thuốc (thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và kéo dài như SABA, SAMA, LABA, LAMA, corticosteroid dạng hít ICS, thuốc ức chế PDE4) và không dùng thuốc (cai thuốc lá, phục hồi chức năng hô hấp, thở oxy). Tuy nhiên, các liệu pháp này chủ yếu giải quyết triệu chứng lâm sàng và giảm thiểu tần suất đợt cấp, không đảo ngược được quá trình tổn thương cấu trúc phổi, không ngăn chặn được hoàn toàn sự suy giảm thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên ($FEV_1$) và tiềm ẩn nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng kéo dài.

Liệu pháp tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells - MSC), đặc biệt là tế bào gốc thu nhận từ mô mỡ (Adipose-derived Stem Cells - ADSC/ASC), xuất hiện như một hướng tiếp cận tái tạo nhờ đặc tính kháng viêm, điều hòa miễn dịch, tiết các yếu tố cận tiết hỗ trợ sửa chữa mô và khả năng thu nhận dễ dàng với số lượng tế bào nền mạch lớn gấp nhiều lần so với tủy xương. Mặc dù các mô hình thực nghiệm và một số thử nghiệm ban đầu trên thế giới đã ghi nhận tiềm năng của MSC trong tổn thương phổi, việc xây dựng và chuẩn hóa một quy trình hoàn chỉnh từ khâu thu gom, phân lập, bảo quản đến chỉ định truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho người bệnh BPTNMT tại Việt Nam vẫn là khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết bằng các bằng chứng lâm sàng có đối chứng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo tiêu chuẩn GOLD (giai đoạn B, C, D; có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định sau test hồi phục phế quản). Mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp (sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ kết hợp điều trị nội khoa chuẩn) và nhóm chứng gồm 30 bệnh nhân (chỉ điều trị nội khoa chuẩn theo phác đồ GOLD).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp với Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Đơn vị Gen - Tế bào gốc, Trung tâm Huyết học và Truyền máu, Khoa Gây mê Hồi sức, Trung tâm Hồi sức tích cực thuộc Bệnh viện Bạch Mai; Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108; và Ngân hàng Tế bào gốc - Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Đề tài được hoàn thành và bảo vệ năm 2023, số liệu thu thập trong giai đoạn thực hiện nhiệm vụ KHCN cấp Nhà nước mã số KC.10.02/16-20 (giai đoạn 2016 - 2020).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tổng quan y văn của luận án hệ thống hóa các trục nội dung chính:

1. Dịch tễ học và gánh nặng BPTNMT:

   • Dữ liệu toàn cầu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính khoảng 384 triệu người mắc bệnh năm 2010 với tỷ lệ chung 11,7%. Tỷ lệ hiện mắc gia tăng 44,2% trong giai đoạn 1990 - 2015, cướp đi sinh mạng của khoảng 3,2 triệu người vào năm 2015.
   • Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Thị Lâm và cộng sự (2014) trên 1.500 đối tượng ghi nhận tỷ lệ mắc BPTNMT ở người trưởng thành tại miền Bắc là 7,1%, nam giới chiếm ưu thế. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015) trên 1.506 người trên 40 tuổi không hút thuốc cho thấy tỷ lệ mắc là 8,1%.

2. Cơ chế bệnh sinh và hạn chế điều trị:

   • Tác giả phân tích các chuỗi bệnh sinh cốt lõi gồm: phản ứng viêm mạn tính với sự tham gia của bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào lympho T ($CD8^+$ và $CD4^+$), tế bào đuôi gai; mất cân bằng giữa proteinase và antiproteinase (elastase, MMP-2, MMP-8, MMP-9, MMP-12 đối kháng $\alpha_1$-antitrypsin); mất cân bằng oxy hóa - kháng oxy hóa gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang; hiện tượng apoptosis tế bào phế nang liên quan đến suy giảm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF).
   • Đánh giá các phác đồ điều trị theo GOLD 2016 cho thấy thuốc giãn phế quản và kháng viêm dạng hít chỉ giảm triệu chứng và ngăn ngừa đợt bùng phát mà không khôi phục được cấu trúc mô phổi bị phá hủy.

3. Lịch sử và đặc tính tế bào gốc trung mô:

   • Khái niệm tế bào gốc không tạo máu hình thoi trong tủy xương được Cohnheim quan sát năm 1867; Friedenstein và cộng sự (thập niên 1960) hoàn thiện kỹ thuật phân lập, nuôi cấy tạo cụm nguyên bào sợi (CFU-F). Owen (1988) và Caplan (1991) chính thức định danh thuật ngữ Mesenchymal Stem Cells (MSCs).
   • Tiêu chuẩn tối thiểu xác định MSC của Hiệp hội Quốc tế về Liệu pháp Tế bào (ISCT, 2006 do Dominici và cộng sự đề xuất): bám dính bề mặt nhựa nuôi cấy; có khả năng biệt hóa in vitro thành 3 dòng (tế bào xương, sụn, mỡ); biểu hiện dương tính ($\ge 95%$) với các dấu ấn $CD73$, $CD90$, $CD105$; không biểu hiện ($\le 2%$) các dấu ấn dòng tạo máu như $CD14$, $CD11b$, $CD19$, $CD79\alpha$, $CD34$, $CD45$ và $HLA-DR$.
   • Tế bào gốc nguồn gốc mô mỡ được Plaas và Cryer phát hiện năm 1980 trên mô mỡ bò; Zuk và cộng sự (2001) công bố thu nhận tế bào gốc từ chọc hút mô mỡ người (Processed Lipoaspirate - PLA). Năm 2004, Liên đoàn Quốc tế về Liệu pháp Mỡ (IFATS) và ISCT thống nhất thuật ngữ Adipose-derived Stromal/Stem Cells (ASCs).

4. Bằng chứng từ các mô hình thực nghiệm BPTNMT: Luận án tổng hợp các công trình cận lâm sàng sử dụng MSC trên mô hình động vật gây bệnh bằng elastase, papain hoặc khói thuốc lá:

Tác giả & Năm	Loại tế bào gốc	Mô hình động vật	Phác đồ và liều	Kết quả chính	Dự đoán cơ chế tác động
Shigemura và cs (2006)	ADSC chuột cống	Chuột cống gây BPTNMT bằng elastase	Truyền tĩnh mạch $5 \times 10^7$ tế bào (liều duy nhất)	Giảm chết tế bào phế nang, cải thiện mô học và trao đổi khí	Tiết yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF)
Zhen và cs (2008, 2010)	MSC tủy xương chuột	Chuột cống gây BPTNMT bằng papain	Truyền tĩnh mạch $4 \times 10^6$ tế bào (liều duy nhất)	Giảm tổn thương mô học, giảm apoptosis, phục hồi biểu hiện VEGF	Tác động qua yếu tố hòa tan, phục hồi VEGF
Katsha và cs (2010)	MSC tủy xương chuột	Chuột gây BPTNMT bằng elastase	Tiêm nội khí quản $5 \times 10^5$ tế bào	Giảm tích lũy collagen, giảm viêm và các cytokine ($TNF\alpha, TGF\beta, IL-10$)	Bài tiết HGF
Schweitzer và cs (2011)	ADSC chuột và người	Chuột gây khí phế thũng do khói thuốc	Truyền tĩnh mạch $3 \times 10^5$ tế bào	Giảm xơ hóa, giảm biểu hiện metalloproteinase, cải thiện sút cân	Bài tiết HGF, tăng biểu hiện VEGF và VEGFR-2
Guan và cs (2013)	MSC tủy xương chuột	Chuột gây tổn thương do khói thuốc	Tiêm nội khí quản $6 \times 10^6$ tế bào	Giảm áp lực động mạch phổi, giảm các chất gây viêm ($IL-1\beta, IL-6, TNF\alpha, MCP-1$)	Ức chế MMP-9, MMP-12, điều hòa thụ thể VEGF 2
Kim và cs (2015)	MSC dây rốn người	Chuột gây BPTNMT bằng elastase	Truyền tĩnh mạch các dải liều ($1 \times 10^4$ đến $1 \times 10^5$)	Giảm MMP-9, tăng VEGF; liều tối ưu thực nghiệm là $5 \times 10^4$	Tăng tiết VEGF, điều hòa miễn dịch
Hồng và cs (2016)	ADSC người	Chuột gây tổn thương do khói thuốc	Truyền tĩnh mạch $1 \times 10^5$ tế bào	ASC được tiền xử lý bằng pioglitazone cho hiệu quả điều trị cao hơn	Tăng biểu hiện VEGF, giảm viêm
Kennelly và cs (2016)	MSC tủy xương người	Chuột gây BPTNMT bằng elastase	Truyền tĩnh mạch $5 \times 10^5$ tế bào	Giảm viêm, chống xơ hóa và ức chế apoptosis	Tác động qua HGF
Cho và cs (2017)	ADSC người	Chuột gây BPTNMT bằng elastase	Truyền tĩnh mạch $1 \times 10^5$ tế bào	Tái tạo mô phổi, tăng biểu hiện FGF2 và HGF	Giảm protease, tăng sinh mạch

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Từ các bằng chứng tiền lâm sàng và những thử nghiệm bước đầu trên thế giới, tác giả nhận thấy các nghiên cứu trong nước về ứng dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trên người bệnh BPTNMT còn thiếu một quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh và đồng bộ. Luận án định vị là nghiên cứu xây dựng chi tiết quy trình lâm sàng khép kín: từ kỹ thuật thu gom mỡ bụng dưới gây tê tại chỗ, quy trình tách chiết phân đoạn mạch nền (SVF) bằng bộ sinh phẩm chuẩn, quy trình hạ lạnh bảo quản trong nitơ lỏng, kỹ thuật rã đông, đến quy trình truyền tế bào gốc tĩnh mạch và đánh giá hiệu quả điều trị toàn diện qua các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, khí máu, áp lực động mạch phổi và chụp cắt lớp vi tính định lượng đa dãy (QCT).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Khung phân tích của luận án dựa trên các cơ chế can thiệp tế bào học của MSC/ADSC trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT:

1. Kháng viêm và điều hòa miễn dịch: MSC ức chế sự tăng sinh của tế bào lympho T, ức chế tế bào lympho B và tế bào NK; ức chế sự biệt hóa của tế bào đuôi gai; làm giảm các cytokine tiền viêm ($TNF\alpha, IL-1\beta, IL-6, IL-8, MCP-1$) và tăng tiết các cytokine kháng viêm ($IL-10, IL-1RA$).
2. Cân bằng hệ enzyme Protease - Kháng Protease: MSC ức chế sự giải phóng và hoạt tính của metalloproteinase (MMP-9, MMP-12), bảo vệ khung nền ngoại bào của nhu mô phổi.
3. Chống chết theo chương trình (Anti-apoptosis) và kích thích tăng sinh mạch: Thông qua các yếu tố cận tiết như VEGF, HGF, bFGF, KGF, MSC kích hoạt quá trình tái tạo biểu mô phế nang và tế bào nội mô mạch máu phổi, đồng thời kích thích cơ chế chuyển ty thể (mitochondrial transfer) sang tế bào biểu mô bị tổn thương.
4. Giảm áp lực động mạch phổi: Tiết oxit nitric (NO) và prostacyclin giúp giãn mạch, giảm tái cấu trúc mạch máu phổi và giảm phì đại tâm thất phải.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có nhóm chứng so sánh mở.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu:
  • Nhóm can thiệp: 30 bệnh nhân BPTNMT được thu gom mỡ bụng, tách chiết tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, bảo quản lạnh và truyền tĩnh mạch 2 lần cách nhau 6 tháng, kết hợp điều trị nội khoa chuẩn.
  • Nhóm chứng: 30 bệnh nhân BPTNMT tương đồng về mức độ bệnh, chỉ điều trị nội khoa chuẩn theo hướng dẫn của GOLD.
  • Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD (tỷ lệ $FEV_1/FVC < 70%$ sau test hồi phục phế quản), tuổi từ 40 đến 80, tình trạng lâm sàng ổn định ít nhất 4 tuần trước khi can thiệp, đồng ý tham gia nghiên cứu và ký văn bản chấp thuận.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT trong vòng 4 tuần; có bệnh lý ác tính kết hợp; suy tim nặng (NYHA III-IV); suy thận, suy gan nặng; bệnh lý rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông không thể ngừng; nhiễm trùng cấp tính đang tiến triển; tiền sử dị ứng với các chế phẩm dùng trong quy trình tách chiết và bảo quản.

Quy trình kỹ thuật thực hiện

1. Thu gom mô mỡ: Thực hiện tại phòng mổ vô khuẩn bằng kỹ thuật Tumescent (dung dịch Klein gồm Lidocain, Epinephrine, Natri Bicarbonat pha trong dung dịch NaCl 0,9%). Rạch da nhỏ 2-3 mm vùng bụng dưới, dùng kim hút mỡ chuyên dụng cannula kết nối áp lực âm để hút khoảng 100 - 200 ml mỡ.
2. Tách chiết và hoạt hóa khối tế bào: Xử lý mô mỡ bằng bộ kit Adistem (ủ enzym collagenase phân hủy chất nền, ly tâm nhiều chu kỳ loại bỏ dịch dầu và tế bào mỡ trưởng thành, thu nhận khối tế bào nền mạch SVF, hoạt hóa bằng ánh sáng quang học hoặc laser sinh học theo chuẩn kit).
3. Kiểm tra chất lượng khối tế bào:
   • Đếm tổng số lượng tế bào có nhân bằng máy đếm tế bào tự động.
   • Đánh giá tỷ lệ sống của tế bào bằng phương pháp nhuộm Trypan blue.
   • Định danh các dấu ấn bề mặt bằng kỹ thuật dòng chảy tế bào (Flow Cytometry): $CD34, CD45, CD73, CD90, CD105$.
   • Kiểm tra vi sinh: cấy vi khuẩn, nấm, xét nghiệm Mycoplasma và nồng độ nội độc tố vi khuẩn (Endotoxin).
4. Bảo quản và rã đông: Khối tế bào được pha trong môi trường bảo quản chứa huyết thanh tự thân và chất bảo vệ lạnh DMSO (Dimethyl sulfoxide), hạ nhiệt độ theo chương trình và lưu trữ trong bình nitơ lỏng ở nhiệt độ $-196^\circ\text{C}$. Rã đông nhanh trong bể ổn nhiệt $37^\circ\text{C}$ ngay trước khi truyền.
5. Kỹ thuật truyền tế bào gốc: Khối tế bào gốc tự thân sau khi rã đông được pha trong 100 ml dung dịch NaCl 0,9%, truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi cho bệnh nhân tại phòng mổ với tốc độ kiểm soát, theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và phản ứng bất lợi trong và sau truyền 24 giờ.

Biến số và công cụ thu thập số liệu

• Lâm sàng: Thang điểm khó thở mMRC (0-4), bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống CAT (0-40), bộ câu hỏi hô hấp St George (SGRQ), thang điểm BDI, nghiệm pháp đi bộ 6 phút (khoảng cách 6MWD), chỉ số BODE (tính từ BMI, $FEV_1$, mMRC, 6MWD), tần suất đợt cấp trong 12 tháng.
• Cận lâm sàng:
  • Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: $FEV_1$ (lít và % dự đoán), $FVC$, $FEV_1/FVC$.
  • Khí máu động mạch: $PaO_2, PaCO_2, SaO_2, pH$.
  • Siêu âm tim Doppler: Áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMP).
  • Xét nghiệm huyết thanh: Nồng độ CRP, các cytokine viêm và kháng viêm ($TNF\alpha, IL-1\beta, IL-6, IL-8, IL-10$).
  • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ngực định lượng (QCT 64 dãy, phần mềm Pulmo-3D Siemens): xác định thể tích vùng khí phế thũng (tỷ trọng $<-950\text{ HU}$ hoặc $<-910\text{ HU}$), tỷ lệ phần trăm khí phế thũng trên toàn bộ phổi (%LAA), và độ dày thành phế quản (Wall Thickness - WT, Pi10).
• Phương pháp thống kê: Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS. So sánh trước - sau can thiệp trong cùng nhóm bằng paired Student's t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test; so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng bằng independent t-test hoặc Mann-Whitney U test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực tiễn về BPTNMT và tế bào gốc trung mô. Tác giả làm rõ gánh nặng dịch tễ toàn cầu và tại Việt Nam, phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh viêm mạn tính qua các tế bào miễn dịch tự nhiên và thu được, mất cân bằng protease - antiprotease, stress oxy hóa và quá trình apoptosis. Chương này tổng kết các phương pháp điều trị BPTNMT hiện hành theo hướng dẫn của GOLD 2016 và chỉ ra giới hạn của các thuốc giãn phế quản, kháng viêm trong việc phục hồi cấu trúc giải phẫu phổi.

Tiếp đó, chương phân tích sâu các đặc tính sinh học của MSC, tiêu chuẩn nhận diện theo ISCT, sự khác biệt về kiểu hình bề mặt giữa tế bào gốc từ tủy xương và mô mỡ (dấu ấn $CD34, CD45, CD73, CD90, CD105, CD13, CD36, CD106$). Các cơ chế tác động của MSC trên mô hình động vật được trình bày cặn kẽ bao gồm: điều hòa miễn dịch, tiết cytokine kháng viêm, ức chế metalloproteinase, giảm apoptosis tế bào phế nang qua trục VEGF/HGF, chống stress oxy hóa, tính kháng khuẩn thông qua peptid LL-37 và khả năng làm giảm áp lực động mạch phổi. Chương này cũng phân tích ưu thế của đường truyền tĩnh mạch toàn thân so với đường nội khí quản tại chỗ và kỹ thuật hút mỡ Tumescent.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân, cùng toàn bộ quy trình can thiệp lâm sàng có đối chứng. Tác giả trình bày tường tận từng bước kỹ thuật:

• Chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật gây tê tại chỗ Tumescent vùng bụng dưới và quy trình hút mỡ vô trùng.
• Quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng kit Adistem, bao gồm các bước rửa dịch hút mỡ bằng đệm PBS, tiêu hóa enzym collagenase, ly tâm phân đoạn thu SVF, và quy trình chiếu tia kích hoạt tế bào.
• Kỹ thuật hạ lạnh theo chương trình với chất bảo quản DMSO, bảo quản trong nitơ lỏng nhiệt độ $-196^\circ\text{C}$ và quy trình rã đông nhanh tại phòng mổ.
• Quy trình kiểm soát chất lượng tế bào: đếm số lượng, đo tỷ lệ sống, xác định kiểu hình miễn dịch bề mặt bằng Flow Cytometry ($CD34^+, CD73^+, CD90^+, CD105^+, CD45^-$) và xét nghiệm vô trùng vi sinh.
• Kỹ thuật truyền tĩnh mạch khối tế bào gốc tự thân, phác đồ theo dõi an toàn trong và sau truyền.
• Phương pháp đánh giá lâm sàng (mMRC, CAT, SGRQ, CRQ, BODE, 6MWD, đợt cấp) và cận lâm sàng (CNHH, khí máu, ALĐMP, chỉ số viêm huyết thanh, chụp CLVT định lượng ngực Pulmo-3D).
• Các khía cạnh đạo đức nghiên cứu, bảo vệ bí mật dữ liệu bệnh nhân và phương pháp phân tích thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 30 bệnh nhân can thiệp và 30 bệnh nhân nhóm chứng:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Đa số bệnh nhân là nam giới, có tiền sử hút thuốc lá, thuộc nhóm BPTNMT giai đoạn nặng (GOLD C, GOLD D) với triệu chứng khó thở dai dẳng và suy giảm chức năng thông khí rõ rệt.

2. Kết quả hoàn thiện quy trình thu gom và chuẩn bị khối tế bào gốc:

   • Thể tích mô mỡ thu được trung bình đạt yêu cầu kỹ thuật ($n=30$), thời gian thu gom và phân lập diễn ra an toàn.
   • Tỷ lệ tế bào sống sau tách chiết và sau rã đông đều đạt mức cao ($>85%-90%$).
   • Kết quả Flow Cytometry khẳng định các tế bào thu được biểu hiện mạnh các dấu ấn đặc trưng của MSC ($CD73^+, CD90^+, CD105^+ \ge 95%$) và có tỷ lệ rất thấp các dấu ấn dòng tạo máu ($CD45^- \le 2%$), tỷ lệ tế bào mang dấu ấn $CD34^+$ phù hợp với đặc thù SVF từ mô mỡ mới tách chiết.
   • Đánh giá nuôi cấy và thử nghiệm vi sinh: $100%$ các mẫu đạt tiêu chuẩn vô trùng, không nhiễm khuẩn, nấm, Mycoplasma và nồng độ nội độc tố trong giới hạn cho phép.
   • Đánh giá biến cố bất lợi: Không ghi nhận biến cố bất lợi nghiêm trọng nào trong quá trình hút mỡ và truyền tĩnh mạch khối tế bào gốc; các phản ứng phụ tại chỗ (đau nhẹ vùng hút mỡ, bầm tím dưới da) đều tự hồi phục sau thời gian ngắn.

3. Kết quả cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị: Các bảng số liệu trong luận án chứng minh sự thay đổi tích cực rõ rệt ở nhóm can thiệp tế bào gốc so với trước can thiệp và so với nhóm chứng:

Thông số theo dõi	Trước can thiệp (Nhóm can thiệp, n=30)	Sau can thiệp 12 tháng (Nhóm can thiệp, n=30)	Nhóm chứng sau 12 tháng (n=30)	Ý nghĩa thống kê ($p$)
Điểm khó thở mMRC	Mức độ nặng ($2,5 \pm 0,6$)	Giảm rõ rệt ($1,4 \pm 0,5$)	Ít thay đổi hoặc tăng nhẹ	$p < 0,05$ so với trước ĐT và nhóm chứng
Điểm chất lượng sống CAT	Mức độ ảnh hưởng cao	Giảm có ý nghĩa thống kê	Không cải thiện đáng kể	$p < 0,05$ so với trước ĐT và nhóm chứng
Khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD)	Rút ngắn	Tăng có ý nghĩa (thêm hàng chục mét)	Ổn định hoặc giảm	$p < 0,05$
Chỉ số BODE	Điểm số cao	Giảm điểm BODE tổng thể	Không thay đổi	$p < 0,05$
Số đợt cấp/năm	Tần suất cao	Giảm rõ rệt số đợt bùng phát	Duy trì hoặc tăng nhẹ	$p < 0,01$
Chức năng thông khí ($FEV_1$)	Giảm nặng	Cải thiện hoặc duy trì ổn định không suy giảm	Suy giảm theo tiến trình tự nhiên	$p < 0,05$ so với nhóm chứng
Khí máu động mạch ($PaO_2$)	Thiếu oxy máu nhẹ-vừa	$PaO_2$ tăng có ý nghĩa	Giảm nhẹ	$p < 0,05$
Áp lực ĐM phổi (ALĐMP)	Tăng áp lực nhẹ-vừa	Giảm trị số ALĐMP trên siêu âm	Giữ nguyên hoặc tăng	$p < 0,05$
Chỉ số viêm và Cytokine	Tăng cao ($TNF\alpha, IL-6, CRP$)	Giảm nồng độ cytokine tiền viêm, tăng $IL-10$	Các chỉ số viêm không đổi	$p < 0,05$
CT định lượng (Pulmo-3D)	Thể tích khí phế thũng cao	Giảm hoặc ổn định tỷ lệ thể tích bẫy khí (%LAA), cải thiện độ dày thành phế quản	Tổn thương khí phế thũng tiến triển	$p < 0,05$

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Tính khả thi và độ an toàn của quy trình: Bàn luận về kỹ thuật hút mỡ Tumescent dưới gây tê tại chỗ, tính ưu việt của mô mỡ so với tủy xương (mô mỡ cung cấp lượng tế bào gốc cao gấp nhiều lần, kỹ thuật ít xâm lấn, ít đau đớn, không gây biến chứng chảy máu nặng). Tác giả so sánh đặc tính phân lập bằng kit Adistem với các quy trình phân lập chuẩn khác trên thế giới, khẳng định tỷ lệ sống và dấu ấn bề mặt tế bào gốc đạt chuẩn ISCT/IFATS. Tính an toàn của quy trình bảo quản nitơ lỏng với DMSO và rã đông tại chỗ được khẳng định qua tỷ lệ sống cao của tế bào sau rã đông và không có phản ứng sốc phản vệ hay tắc mạch phổi khi truyền tĩnh mạch.
• Cơ chế cải thiện lâm sàng: Phân tích sự sụt giảm thang điểm mMRC, CAT, SGRQ và cải thiện khoảng cách 6MWD dựa trên tác dụng kháng viêm hệ thống của MSC, giúp giảm hiện tượng phù nề niêm mạc phế quản, giảm ứ khí phổi và tăng sức chịu đựng của cơ bắp khi gắng sức.
• Tác động lên số đợt cấp và chức năng hô hấp: Phân tích vai trò của MSC trong việc điều hòa miễn dịch và bài tiết peptide kháng khuẩn (LL-37), giúp giảm đáng kể tỷ lệ bội nhiễm đường hô hấp - nguyên nhân chính gây đợt bùng phát. Tác giả thảo luận về việc duy trì ổn định $FEV_1$ và cải thiện $PaO_2$, nhấn mạnh rằng liệu pháp tế bào gốc đã làm chậm quá trình suy giảm chức năng phổi so với diễn tiến tự nhiên ở nhóm chứng.
• Giá trị của chụp cắt lớp vi tính định lượng (QCT): Bàn luận về việc ứng dụng phần mềm Pulmo-3D Siemens để định lượng thể tích khí phế thũng và độ dày thành phế quản, cung cấp bằng chứng khách quan về sự thay đổi cấu trúc nhu mô và đường thở sau điều trị tế bào gốc.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam chứng minh tính an toàn và hiệu quả sinh học của liệu pháp truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trên bệnh nhân BPTNMT.
2. Làm sáng tỏ cơ chế tác động của tế bào gốc tự thân từ mô mỡ in vivo trên người bệnh thông qua sự biến đổi đồng thời của các chỉ số viêm hệ thống (giảm $TNF\alpha, IL-6, CRP$, tăng $IL-10$), sự ổn định thông khí phổi ($FEV_1, FVC$), cải thiện trao đổi khí ($PaO_2$) và giảm áp lực động mạch phổi.
3. Xác lập phương pháp đánh giá định lượng tổn thương đường thở và nhu mô phổi bằng phần mềm QCT 64 dãy (Pulmo-3D), tạo cơ sở khoa học khách quan để theo dõi hiệu quả tái tạo mô phổi trong các nghiên cứu tế bào gốc hô hấp.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình khép kín điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bao gồm:
   • Quy trình thu gom mô mỡ bụng bằng kỹ thuật Tumescent an toàn, ít xâm lấn.
   • Quy trình phân lập, tách chiết tế bào nền mạch (SVF) và hoạt hóa bằng kit Adistem.
   • Quy trình hạ lạnh bảo quản trong nitơ lỏng và rã đông đảm bảo tỷ lệ tế bào sống cao ($>85%$).
   • Quy trình truyền tĩnh mạch và theo dõi an toàn người bệnh tại cơ sở y tế chuyên khoa.
2. Mang lại giải pháp can thiệp bổ trợ cho nhóm bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (GOLD C, GOLD D), giúp giảm mức độ khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống (giảm điểm CAT, mMRC), nâng cao khả năng gắng sức (tăng 6MWD), cải thiện chỉ số tiên lượng BODE và giảm số lần xuất hiện đợt cấp cần nhập viện trong năm.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất đưa quy trình điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ vào áp dụng mở rộng tại các trung tâm hô hấp và bệnh viện chuyên khoa có đủ điều kiện về phòng mổ, đơn vị tế bào gốc và hồi sức.
• Đề xuất tiếp tục theo dõi dài hạn các đối tượng nghiên cứu để đánh giá độ bền vững của hiệu quả điều trị sau 2-5 năm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở quy mô vừa ($n=30$ bệnh nhân ở nhóm can thiệp và $n=30$ ở nhóm chứng), được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian theo dõi đánh giá kết quả sau điều trị tập trung trong khoảng 12 tháng, chưa đánh giá được toàn diện tỷ lệ sống sót sau 5 năm và độ bền của hiệu quả tái tạo mô trong thời gian dài hơn.
• Nghiên cứu sử dụng phân đoạn mạch nền tự thân (SVF) chứa quần thể tế bào hỗn hợp mà chưa tiến hành nuôi cấy tăng sinh dòng tế bào gốc trung mô tinh khiết ($P_1, P_2$) do yêu cầu về quy trình và thời gian điều trị tức thì.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để củng cố các bằng chứng dịch tễ và hiệu quả điều trị.
• Kéo dài thời gian theo dõi người bệnh sau 24, 36 và 60 tháng nhằm đánh giá tiên lượng sống còn và tỷ lệ tái phát đợt cấp.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa việc sử dụng khối SVF tươi, SVF bảo quản lạnh và MSC mô mỡ qua nuôi cấy tăng sinh tinh chế.
• Khảo sát các kỹ thuật tiền xử lý (tiền hoạt hóa bằng cytokine, vi môi trường thiếu oxy, hoặc thuốc điều hòa thụ thể PPAR-$\gamma$) nhằm tối ưu hóa hoạt tính bài tiết yếu tố tăng trưởng của tế bào gốc trước khi truyền.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo chỉ định, quy trình lâm sàng và phác đồ phối hợp giữa liệu pháp tế bào gốc với điều trị nội khoa chuẩn trong quản lý BPTNMT giai đoạn tiến triển.
• Chuyên gia Y học tái tạo và Tế bào gốc: Tham khảo quy trình phân lập SVF từ mô mỡ, kỹ thuật hạ lạnh bảo quản trong nitơ lỏng, các tiêu chuẩn kiểm soát chất lượng tế bào (Flow Cytometry, tỷ lệ sống, độ vô trùng) và kỹ thuật rã đông phục vụ ghép tự thân.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo phương pháp chụp và xử lý cắt lớp vi tính định lượng đa dãy (QCT 64 dãy với phần mềm Pulmo-3D) để đánh giá thể tích khí phế thũng và độ dày thành phế quản.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, cách thức xử lý số liệu y học và tổng quan y văn chuyên sâu về bệnh học hô hấp.

Nội dung đáng tham khảo nhất

• Chương 2 với quy trình thao tác chuẩn (SOP) chi tiết về thu gom mỡ bằng kỹ thuật Tumescent, quy trình tách chiết bằng kit Adistem và quy trình bảo quản lạnh tế bào.
• Hệ thống bảng số liệu đối chứng chi tiết ở Chương 3 về sự thay đổi của các chỉ số lâm sàng (mMRC, CAT, 6MWD, BODE), chức năng thông khí ($FEV_1, FVC$), khí máu động mạch, áp lực động mạch phổi và các chỉ số hình thái trên QCT.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao luận án lựa chọn nguồn tế bào gốc từ mô mỡ thay vì tủy xương hay máu cuống rốn?

Mô mỡ là nguồn cung cấp tế bào gốc trung mô trưởng thành dồi dào nhất trong cơ thể; số lượng tế bào gốc và tế bào tiền thân trong phân đoạn mạch nền (SVF) từ mô mỡ cao gấp khoảng 2.500 lần so với trong tủy xương (1 gam mô mỡ có thể phân lập được từ $0,5 \times 10^4$ đến $2 \times 10^5$ tế bào gốc). Kỹ thuật thu gom mỡ bụng dưới gây tê tại chỗ Tumescent dễ thực hiện, ít xâm lấn, ít đau và an toàn hơn nhiều so với chọc hút tủy xương. Hơn nữa, việc sử dụng tế bào gốc tự thân giúp loại trừ hoàn toàn nguy cơ thải ghép miễn dịch và các vấn đề đạo đức so với tế bào gốc phôi hay đồng loại.

2. Quy trình kiểm tra chất lượng khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong luận án gồm những tiêu chuẩn nào?

Khối tế bào sau tách chiết và sau rã đông phải đáp ứng các tiêu chuẩn:

• Đếm tổng số lượng tế bào có nhân và tỷ lệ tế bào sống đạt trên $85% - 90%$ bằng phương pháp nhuộm Trypan blue.
• Đánh giá kiểu hình miễn dịch bề mặt bằng Flow Cytometry: biểu hiện dương tính với $CD73, CD90, CD105$ ($\ge 95%$) và âm tính với các dấu ấn dòng tạo máu như $CD45$ ($\le 2%$).
• Đảm bảo $100%$ vô trùng: xét nghiệm âm tính với vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, nấm, Mycoplasma và nồng độ nội độc tố vi khuẩn (Endotoxin) nằm trong giới hạn an toàn.

3. Phương pháp đưa tế bào gốc vào cơ thể người bệnh được thực hiện như thế nào và tại sao lại chọn đường truyền này?

Khối tế bào gốc tự thân sau khi rã đông được pha trong 100 ml dung dịch natri clorid 0,9% và truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi cho bệnh nhân tại phòng mổ. Luận án lựa chọn đường truyền tĩnh mạch toàn thân vì BPTNMT là bệnh lý có đáp ứng viêm hệ thống; truyền tĩnh mạch ít xâm lấn, ít nguy cơ nhiễm khuẩn hơn so với tiêm nội khí quản hoặc nội soi phế quản, đồng thời các tế bào gốc theo dòng tuần hoàn sẽ đi qua lưới mao mạch phổi đầu tiên và khu trú tại các vùng nhu mô phổi bị tổn thương để phát huy tác dụng cận tiết.

4. Chụp cắt lớp vi tính định lượng (QCT) bằng phần mềm Pulmo-3D đóng vai trò gì trong việc đánh giá kết quả điều trị?

Chụp CLVT định lượng đa dãy với phần mềm Pulmo-3D Siemens cho phép tự động nhận diện ranh giới các thùy phổi và sử dụng các ngưỡng tỷ trọng (Hounsfield Unit - HU) để đo lường khách quan thể tích vùng khí phế thũng ($<-950\text{ HU}$ hoặc $<-910\text{ HU}$), tỷ lệ phần trăm bẫy khí trên toàn bộ phổi (%LAA) và độ dày thành phế quản (Wall Thickness - WT). Công cụ này cung cấp bằng chứng hình thái học chính xác về sự ổn định hoặc cải thiện tổn thương nhu mô và đường thở sau điều trị tế bào gốc mà các phương pháp X-quang hoặc CT thông thường không định lượng được.

5. Kết quả điều trị nổi bật nhất ở nhóm bệnh nhân được truyền tế bào gốc so với nhóm chứng là gì?

Nhóm can thiệp tế bào gốc ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng: giảm điểm khó thở mMRC, giảm điểm ảnh hưởng sức khỏe CAT, tăng quãng đường đi bộ 6 phút (6MWD), giảm điểm tiên lượng tử vong BODE và giảm có ý nghĩa số đợt cấp phải nhập viện trong 12 tháng theo dõi ($p < 0,05$). Về cận lâm sàng, nhóm can thiệp duy trì ổn định chức năng thông khí ($FEV_1$), cải thiện áp lực oxy máu động mạch ($PaO_2$), giảm áp lực động mạch phổi và giảm các chỉ số viêm huyết sinh ($TNF\alpha, IL-6, CRP$), trong khi nhóm chứng chỉ điều trị nội khoa vẫn tiếp tục xu hướng suy giảm theo diễn tiến tự nhiên của bệnh.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả đã xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình lâm sàng khép kín trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, từ khâu thu gom mỡ bằng kỹ thuật Tumescent, tách chiết khối tế bào SVF, bảo quản nitơ lỏng đến quy trình truyền tĩnh mạch an toàn. Kết quả thử nghiệm có đối chứng trên 60 bệnh nhân chứng minh liệu pháp tế bào gốc tự thân từ mô mỡ an toàn, không gây biến cố nghiêm trọng, giúp giảm triệu chứng khó thở, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm tần suất đợt bùng phát, ổn định chức năng thông khí và giảm phản ứng viêm hệ thống ở người bệnh BPTNMT giai đoạn tiến triển. Công trình là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao về mặt phương pháp luận và thực tiễn, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc phát triển và ứng dụng y học tái tạo trong chuyên ngành Nội Hô hấp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại 1. Dịch tễ học Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có khoảng 384 triệu người mắc BPTNMT trên thế giới vào năm 2010 với tỷ lệ mắc bệnh là 11,7%, trong đó cao nhất ở Châu Mỹ với tỷ lệ mắc bệnh là 15,2% 6.

Từ năm 1990 đến năm 2015, tỷ lệ hiện mắc BPTNMT tăng 44,2% và có khoảng 3,2 triệu người tử vong vì BPTNMT trên toàn thế giới vào năm 2015 7. Gánh nặng BPTNMT ở các nước Châu Á lớn hơn ở các nước phương Tây 8. Năm 2019, khu vực Tây Thái Bình Dương được báo cáo có số ca mắc BPTNMT từ 30 đến 79 tuổi lớn nhất trên toàn cầu với 137 triệu ca, trong khi khu vực Châu Âu có số ca mắc BPTNMT là 56,1 triệu ca 8. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở một số nước như Hồng Kông là 3,5% 5; ở Ấn Độ là 7,4% 9, ở Nhật Bản là 8,6% 10.

Tỷ lệ tử vong do BPTNMT dao động từ 4% ở New Zealand đến 40% ở Sri Lanka và Thái Lan 11. Năm 2018, Trung Quốc báo cáo tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ 1,2% đến 8,8% ở các tỉnh/thành phố khác nhau với chi phí y tế trực tiếp cho BPTNMT dao động từ 72 đến 3.565 USD bình quân đầu người mỗi năm, chiếm 33,33% đến 118,09% thu nhập bình quân hàng năm của địa phương 12. Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổ châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên 30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở Việt Nam chiếm 6,7% 5. Việt Nam cũng nằm trong số 10 nước có số ca mắc 4 BPTNMT nhiều nhất trên toàn cầu cùng với Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Mỹ, Bangladesh, Nhật Bản, Pakistan, Nga và Đức 8.

Ở Việt Nam, năm 2014, Hoàng Thị Lâm và cộng sự (Cs) khảo sát trên 1500 đối tượng từ 23 đến 72 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở người trưởng thành ở miền Bắc Việt Nam là 7,1% và ở nam cao hơn đáng kể so với nữ 13. Năm 2015, Nguyễn Viết Nhung và Cs nghiên cứu trên 1506 người trên 40 tuổi không hút thuốc nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 8,1% cao hơn ở Indonesia là 6,3% 14. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm 15. Tăng đáp ứng viêm của đường thở Trong BPTNMT, ngoài phản ứng viêm bảo vệ bình thường tại phổi, xuất hiện phản ứng viêm tăng cường và bất thường tại phổi đáp ứng với khí và các phần tử độc hại, đồng thời gây phá hủy phổi 16.

Các nghiên cứu về sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi và xét nghiệm đờm cho thấy tình trạng viêm tại phổi ở những người hút thuốc. Khói thuốc lá gây chết tế bào miễn dịch biểu mô đường dẫn khí dẫn đến giải phóng mô hình phân tử DAMP kích hoạt thụ thể PRR trên các tế bào biểu mô liền kề. Các tế bào biểu mô được kích hoạt và giải phóng các cytokine tiền viêm thu hút và hoạt hóa các tế bào của hệ thống miễn dịch tự nhiên gồm bạch cầu trung tính (BCTT), đại thực bào và tế bào đuôi gai, cũng như tế bào từ hệ thống miễn dịch thu được gồm lympho bào T và B (hình 1.1: Khói thuốc lá kích hoạt hệ thống miễn dịch tự nhiên và thu được trong BPTNMT 17 Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng BCTT. Tế bào lympho T: Trong niêm mạc phế quản ở bệnh nhân BPTNMT, tế bào lympho T chiếm ưu thế, chủ yếu là tế bào CD8 + và đại thực bào.

Đồng thời có sự tương quan giữa số lượng tế bào T với số lượng phế nang bị hủy hoại và mức độ tắc nghẽn đường thở. Tế bào T trong đường hô hấp ngoại vi ở bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện tăng CXC chemokine receptor 3 (CXCR3), đây là thụ thể được kích hoạt bởi protein cảm ứng interferon 10 có vai trò điều chỉnh bạch cầu di chuyển và gắn kết với các chemokine khác tạo ra các đáp ứng tế bào khác nhau, mà biểu hiện của protein cảm ứng interferon 10 lại được tăng lên trong các tế bào biểu mô phế quản 18. Khi BPTNMT tiến triển có thêm sự gia tăng của các tế bào T CD4, biểu hiện sự kích thích miễn dịch mạn tính. Các nghiên cứu còn cho thấy khi bệnh tiến triển có sự gia tăng các tế bào lympho B và mô bạch huyết quanh phế quản ở đường hô hấp nhỏ 15.

Vai trò của các tế bào T trong sinh bệnh học của BPTNMT chưa được hiểu đầy đủ. Tế bào T CD8 có khả năng giải phóng yếu tố hoại tử khối u (TNF α), perforin và granzyme, đồng thời kích hoạt quá trình chết tế bào. Bạch cầu trung tính: Sự gia tăng số lượng BCTT hoạt hóa được nhận thấy 6 trong đờm ở bệnh nhân BPTNMT 19. Các BCTT có tiềm năng tiết ra các enzyme protein huyết thanh, bao gồm elastase bạch cầu trung tính (tiêu nhu mô), cathepsin G và proteinase 3, cũng như matrix metalloproteinase 8 (MMP-8) và MMP-9 (thuộc họ các enzyme có 1 nhân kim loại kẽm tham gia xúc tác cho phản ứng thủy phân liên kết peptide nội phân tử giúp phân ly các chất nền ngoại bào (extracellular matrix, ECM) qua đó làm yếu đi các liên kết giữa tế bào - tế bào; tế bào – ECM).

Những enzyme protein này góp phần vào sự phá hủy phế nang và cũng là yếu tố kích thích mạnh tiết dịch nhầy. BCTT trong vi tuần hoàn phổi được kích hoạt để giải phóng các chất oxy hóa và các protease. BCTT sau khi bị cô lập, sẽ dính vào các tế bào nội mô bởi sự tăng cường các phân tử bám dính E-selectin ở các tế bào biểu mô đường hô hấp của bệnh nhân BPTNMT 20. Sau đó, các BCTT có thể di chuyển đến đường hô hấp dưới bởi sự kiểm soát của các chất trung gian hóa học, như leukotriene B4, interleukin 8 (IL-8) và các chemokine CXC liên quan, bao gồm oncogene-α liên quan đến tăng trưởng và dẫn xuất 78 kích hoạt bạch cầu trung tính của tế bào biểu mô (ENA – 78).

Đại thực bào: Số lượng đại thực bào trong đường hô hấp, nhu mô phổi và dịch rửa phế quản ở bệnh nhân BPTNMT tăng gấp 5 đến 10 lần. Số lượng đại thực bào trong đường hô hấp tương quan với mức độ nặng của bệnh 21. Khói thuốc lá kích hoạt đại thực bào, giải phóng các chất trung gian gây viêm, bao gồm TNF α, IL-8 và các chemokine CXC khác, monocyte chemotactic peptide-1, leukotriene B4 và các loại phản ứng oxy. Đại thực bào cũng tiết ra protease, bao gồm MMP-2, MMP-9 và MMP-12; cathepsins K, L và S; và elastase bạch cầu trung tính, được lấy từ bạch cầu trung tính.

So với những người hút thuốc chưa bị bệnh, các đại thực bào ở bệnh nhân BPTNMT được kích hoạt nhiều hơn, tiết ra nhiều protein viêm hơn, và có hoạt động giải phóng nhanh hơn, hiện tượng này tiếp tục được tăng cường khi tiếp xúc với khói thuốc lá 22,23. Tăng số lượng đại thực bào tại phổi ở bệnh nhân BPTNMT và ở người hút thuốc có thể do tăng huy động bạch cầu đơn nhân từ tuần hoàn để đáp ứng với sự tăng lên của các chemokines như monocyte chemotactic peptide-1 trong đờm và dịch phế quản ở bệnh nhân BPTNMT 23. Các 7 chemokine CXC cũng hoạt động như chất hóa ứng động đối với các tế bào đơn nhân. Tế bào đuôi gai (tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T trong phản ứng miễn dịch): Số lượng tế bào đuôi gai tăng lên trong đường dẫn khí và thành phế nang của người hút thuốc 24.

Vai trò của các tế bào đuôi gai trong BPTNMT chưa được xác định, nhưng chúng có thể có một chức năng quan trọng trong các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được trong BPTNMT. Tế bào biểu mô đường hô hấp: Các tế bào biểu mô đường hô hấp có thể được kích hoạt bởi khói thuốc lá để tạo ra các chất trung gian gây viêm, bao gồm TNFα, IL-1β, GM-CSF, và IL-8. Biểu mô trong các đường hô hấp nhỏ có thể là một nguồn quan trọng của yếu tố tăng trưởng chuyển hóa β (TGF-β), kích thích xơ hóa cục bộ 25. Các tế bào biểu mô cũng có thể tiết ra các chất chống oxy hóa, các chất chống proteinase và chất vận chuyển globulin miễn dịch-α, vì vậy chúng có thể tham gia vào quá trình miễn dịch thu được.

Khói thuốc lá làm giảm các phản ứng miễn dịch tự nhiên và thu được của biểu mô đường hô hấp và tăng khả năng nhiễm trùng. Nhiều chất trung gian gây viêm biểu hiện trong BPTNMT được kiểm soát bởi yếu tố nhân NF –κB, một yếu tố sao mã thiết yếu kiểm soát quá trình biểu hiện gene mã hóa của các cytokine, chemokine. Yếu tố này tăng lên trong các đại thực bào phế nang ở bệnh nhân BPTNMT và trong các tế bào đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ/ trung bình so với người không hút thuốc 26. Việc điều chỉnh NF-κB trong tế bào phổi có thể là một cơ chế phân tử quan trọng liên quan đến quá trình viêm liên tục của đường hô hấp.

Phản ứng viêm tăng mạnh hơn khi mức độ BPTNMT càng nặng. So với mức độ bệnh nhẹ/ trung bình, ở mức độ nặng có sự gia tăng hơn nữa trong biểu hiện của các protein viêm như protein viêm đại thực bào 1α, các chemokine kích hoạt các tế bào đơn nhân và bạch cầu hạt; kèm theo gia tăng về số lượng BCTT, đại thực bào và giảm lympho bào T CD3 +. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase. Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV.

Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô hấp đó là 1- antitrypsine, β2- macroglobuline, β1 anticollagenase.