MỞ ĐẦU Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm. Những đột phá mạnh mẽ trong công tác cải cách thủ tục hành chính và ứng dụng CNTT trong quản lý các hoạt động nghiệp vụ đang đáp ứng tốt hơn mục tiêu phục vụ và áp lực công việc ngày càng tăng của ngành BHXH. Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp, phù hợp với chuẩn mực và thông lệ quốc tế, từng bước nâng cao chất lượng, hiệu quả phục vụ đáp ứng sự hài lòng của người dân và doanh nghiệp theo tinh thần của Chính phủ kiến tạo là nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt nhất. Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện, kiểm tra, ngăn ngừa những hành vi trục lợi BHYT.
Đây được coi là biện pháp quan trọng để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tính minh bạch, tính chính xác trong việc cấp phát, chi trả bảo hiểm y tế cấp cơ sở cũng chưa được quan tâm đúng mức. Tính liên thông trong xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế chưa được xem xét. Tất cả những điều này gây nên trở ngại rất lớn lớn cho bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh.
Là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt trong hệ thống khám chữa bệnh, bệnh viện Bạch Mai luôn phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân rất lớn. Doanh thu của bệnh viện trong những năm gần đây đều đạt mức trên 1 tỉ đô la, trong đó số lượng người bệnh được thanh toán bảo hiểm xấp xỉ 80%. Hoạt động xác thực, chi trả bảo hiểm y tế mất nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, cơ sở điều trị bệnh và góp phần tạo nên sự lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu trong hoạt động khám chữa bệnh. Chính vì lý do kể trên em lựa chọn đề tài “Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực hiện trong khuôn khổ luận văn thạc sĩ ngành Hệ Thống Thông Tin nhằm đảm bảo tính chính xác, minh bạch trong công tác xác thực bảo hiểm cho người bệnh.
QUY TRÌNH THANH TOÁN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai nằm ở 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện lớn nhất của Việt Nam. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đầu tiên trong nước được nhận danh hiệu đặc biệt. Hiện tại bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất cả trưởng khoa, giám đốc các trung tâm đều có trình độ sau đại học.
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chỉ từ 0,8-0,9% và tỉ lệ sử dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề ra là 85%). Tháng 10 năm 2009, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu đã làm việc với Bệnh viện Bạch Mai về kế hoạch phát triển bệnh viện thành trung tâm y tế chuyên sâu với tất cả các chuyên ngành về nội khoa. Trong đó, bệnh viện sẽ tập trung phát triển 7 lĩnh vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu - chống độc, thần kinh, y học hạt nhân và ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, hoá sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm các nước trong khu vực và quốc tế. Dưới đây là một số mốc quan trọng trong lịch sử bệnh viện Bạch Mai.
Năm 1911: Bệnh viện được thành lập, ban sơ là Nhà thương Cống Vọng nhỏ bé chuyên để thu nhận và điều trị bệnh nhân truyền nhiễm. Năm 1935: Bệnh viện mang tên Hospital de René Robin được xây dựng quy mô hơn, là cơ sở thực hành chính của trường Đại học Y khoa Đông Dương. Năm 1945: Bệnh viện được mang tên Bệnh viện Bạch Mai. Giai đoạn 1945 - 1954: thời kỳ Chiến tranh Đông Dương, Bệnh viện từng được coi là pháo đài của quyết tử quân, các hoạt động chuyên môn diễn ra tronq điều kiện khó khăn về mọi mặt.
Giai đoạn 1954 - 1964: cải tạo cơ sở vật chất sau chiến tranh tàn phá, tăng số lượng cán bộ và mở rộng quy mô hoạt động chuyên môn. Bệnh viện vinh dự được đón Chủ tịch Hồ Chí Minh đến thăm hai lần: 12/1954 và 3/1960. 9 Giai đoạn 1965 - 1975: thời kỳ kháng chiến chống Mỹ, nhiều cán bộ Bệnh viện đã tình nguyện vào Nam chiến đấu. Thủ tướng Phạm Văn Đồng và các đồng chí Lãnh đạo Đảng, Nhà nước, Chính phủ đã nhiều lân đến thăm và động viên CBCC Bệnh viện.
Từ 1975 đến nay: đất nước thống nhất, Bệnh viện Bạch Mai bước vào kỷ nguyên mới, đảm nhiệm trọng trách khám chữa bệnh tuyến cuối của ngành y tế. Năm 2006: được Bộ y tế công nhận là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam. Năm 2011: kỷ niệm 100 năm thành lập đón nhận Huân chương Độc lập hạng nhất lần thứ 2 với mục tiêu: xây dựng Bệnh viện Bạch Mai trở thành Trung tâm Y học hàng đầu của Việt Nam ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực. Năm 2016 đến nay: Trên chặng đường hội nhập và phát triển, Bệnh viện kỷ niệm 105 năm thành lập và đón nhân Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2; Khánh thành Trung Tâm Hội nghị Quốc tế Bạch Mai có 01 Hội trường 700 chỗ với nhiều trang thiết bị hiện đại và hệ thống hội trường mini đồng bộ; Khánh thành tòa nhà Trung tâm Tim mạch trẻ em và Trung tâm Ung bướu quy mô 800 giường; Khởi công Trung tâm Khám bệnh tại khu Trạm lao cũ và Bệnh viện Bạch Mai cơ sở 2 tại Phủ Lý (Hà Nam) cùng nhiều công trình khác.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến BHYT chuyển tuyến Hưởng 100% đối với - Hưởng 40% chi phí điều Người tham gia bảo hiểm y các trường hợp: trị nội trú tại bệnh viện tế khi đi khám bệnh, chữa + Đối tượng quy định tuyến trung ương.
bệnh chuyển tuyến điều trị, tại các điểm a, d, e, g, - Hưởng 60% chi phí điều có hồ sơ chuyển viện của cơ h và i khoản 3. trị nội trú từ 01/01/2015 sở khám bệnh, chữa bệnh + Chi phí cho một lần đến 31/12/2020; 100% chi hợp lệ thì: khám bệnh, chữa bệnh phí điều trị nội trú từ - Hưởng 100% đối với các thấp hơn mức do Chính 01/01/2021 trong phạm vi trường hợp: phủ quy định và khám cả nước tại bệnh viện tuyến + Đối tượng quy định tại các bệnh, chữa bệnh tại tỉnh; Điểm d, e, g, h và Điểm i tuyến xã. - Hưởng 70% chi phí khám Khoản 3 + Người bệnh có thời bệnh, chữa bệnh từ + Người hoạt động cách gian tham gia bảo hiểm 01/01/2015 đến mạng trước ngày 01 tháng y tế 5 năm liên tục trở 31/12/2015;100% chi phí 01 năm 1945; người hoạt lên và có số tiền cùng khám bệnh, chữa bệnh từ động cách mạng từ ngày 01 chi trả chi phí khám 01/01/2016 tại bệnh viện tháng 01 năm 1945 đến ngày bệnh, chữa bệnh trong tuyến huyện. khởi nghĩa tháng Tám năm năm lớn hơn 6 tháng Như vậy, trường hợp điều 1945; Bà mẹ Việt Nam anh lương cơ sở, trừ trường trị ngoại trú vượt tuyến sẽ hùng; thương binh, người hợp tự đi khám bệnh, KHÔNG được hưởng hưởng chính sách như chữa bệnh không đúng BHYT.
thương binh, thương binh tuyến. Trường hợp cấp cứu, người loại B, bệnh binh suy giảm - Hưởng 95% đối với tham gia bảo hiểm y khả năng lao động từ 81% đối tượng quy định tại tế được khám bệnh, chữa trở lên; thương binh, người điểm a khoản 2, điểm k bệnh tại bất kỳ cơ sở khám hưởng chính sách như khoản 3 và điểm a bệnh, chữa bệnh nào và thương binh, thương binh 11 khoản 4 được hưởng BHYT loại B, bệnh binh khi điều trị - Hưởng 80% chi phí như đúng tuyến vết thương, bệnh tật tái phát; khám bệnh, chữa bệnh Người dân tộc thiểu số và trẻ em dưới 6 tuổi; đối với các đối tượng người thuộc hộ gia đình + Chi phí khám bệnh, chữa khác nghèo tham gia bảo hiểm y bệnh tại tuyến xã; tế đang sinh sống tại vùng + Chi phí cho một lần khám có điều kiện kinh tế - xã hội bệnh, chữa bệnh thấp hơn khó khăn, vùng có điều 15% mức lương cơ sở; kiện kinh tế - xã hội đặc + Người bệnh có thời gian biệt khó khăn; người tham tham gia bảo hiểm y tế 5 gia bảo hiểm y tế đang sinh năm liên tục tính từ thời sống tại xã đảo, huyện đảo điểm người đó tham gia bảo khi tự đi khám bệnh, chữa hiểm y tế đến thời điểm đi bệnh không đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh và có được quỹ bảo hiểm y tế số tiền cùng chi trả chi phí thanh toán chi phí khám khám bệnh, chữa bệnh lũy bệnh, chữa bệnh đối với kế trong năm lớn hơn 6 bệnh viện tuyến huyện, tháng lương cơ sở. điều trị nội trú đối với bệnh - Hưởng 95% chi phí khám viện tuyến tỉnh, tuyến trung bệnh, chữa bệnh đối với đối ương và có mức hưởng tượng quy định tại Điểm a theo đúng tuyến Khoản 2, Điểm k Khoản 3 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. Qui trình xác thực và thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị y tế hàng đầu tại Việt Nam.
Hàng năm bệnh viện khám chữa bệnh cho 300.000 đối tượng bệnh nhân bảo hiểm từ khắp các nơi trên cả nước đến khám và điều trị. Với số lượng bệnh nhân đến khám quá lớn sẽ kéo theo số lượt khám, chữa bệnh, các dịch vũ kỹ thuật, các chi phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn. Báo cáo của bệnh viện tổng kết chi phí thanh quyết toán bảo hiểm mỗi năm lên đến hàng nghìn tỷ đồng, nằm trong năm bệnh viện có chi phí lớn nhất trong cả nước. Hiện tại, vẫn xảy ra tình trạng chỉ định rộng rãi các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh.
Vì vậy vấn đề xác thực và thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai là vô cùng phức tạp với số lượng dữ liệu rất lớn.