Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA MÔI, MẠCH VÀ THẦN KINH VÙNG ĐẦU CỔ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MÔI Môi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, chiếm vị trí quan trọng trong cuộc sống. Môi tạo nét đặc trưng cho từng cá thể qua nét thẩm mỹ, sự biểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai nuốt. Điều này chỉ đạt được với sự toàn vẹn cả về giải phẫu và mô học của môi.
Giải phẫu môi Môi là thành trước di động của miệng, nằm chung quanh khe miệng, cách rãnh lợi bởi tiền đình miệng, gồm có môi trên và môi dưới gặp nhau ở hai bên gọi là mép. Môi trên được giới hạn từ nền mũi ngang sang đến rãnh môi - má ở hai bên, xuống đến bờ tự do của viền môi đỏ phía dưới. Môi dưới được giới hạn từ bờ tự do của viền môi đỏ phía trên, sang hai bên mép và xuống đến nếp môi - cằm phía dưới, ở vị trí tương ứng với khe lợi hàm bên trong ổ miệng. Xung quanh chu vi, ranh giới môi - da có một đường viền nhạt màu làm nổi bật sự khác nhau giữa màu sắc của da môi đỏ và da thường.
Ở hai bên điểm giữa của đường viền môi trên hơi nâng lên tạo nên cung cupid, giữa hai cạnh chạy từ cung cupid lên đến nền mũi có một vùng lõm xuống gọi là nhân trung. Ở mặt trong của môi có hãm môi trên và hãm môi dưới [7]. Môi được cấu tạo bởi các lớp sau: - Phía ngoài là da có nhiều lông và râu, phía trong là lớp niêm mạc liên tục với da phía ngoài và lớp niêm mạc của tiền đình miệng ở phía trong. Ở 4 lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến môi.
Giữa da và niêm mạc là lớp cơ vân, gồm có cơ vòng miệng và nhiều cơ khác [12]. Các cơ mặt [12] - Cấu trúc nâng đỡ và chi phối cho môi gồm các cơ : + Cơ nâng môi trên và cánh mũi + Cơ nâng môi trên + Cơ nâng góc miệng (mép) + Cơ gò má lớn + Cơ gò má nhỏ + Cơ cười + Cơ hạ môi dưới + Cơ hạ góc miệng + Cơ cằm + Cơ ngang cằm + Cơ mút + Cơ vòng môi 5 1. Mô học của môi Phía trước khoang miệng có hai môi: môi trên và môi dưới. Môi là nơi chuyển tiếp từ da mặt vào niêm mạc của khoang miệng.
Môi được phân chia thành ba vùng: vùng da, vùng chuyển tiếp màu hồng (hay vùng trung gian) và vùng niêm mạc. Cấu trúc mô học của môi như sau: - Mặt ngoài: được lợp bởi da, có nhiều nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. - Vùng chuyển tiếp: được gọi là bờ môi, là vùng nối tiếp giữa da phủ ở mặt ngoài với niêm mạc ở phía trong của môi. Bờ môi có màu đỏ, không có lông và tuyến mồ hôi, nhưng vẫn còn tuyến bã, có đường bài xuất mở lên trên mặt biểu mô phủ.
Lớp đệm ở đây là mô liên kết có nhú cao, chứa nhiều mạch máu. Trong các nhú còn có nhiều đầu tận cùng thần kinh nên bờ môi rất nhạy cảm. Môi cắt dọc [5] (1): Biểu mô niêm mạc miệng; (2): Tuyến niêm mạc; (3): Bờ môi (vùng chuyển tiếp); (4): Cơ vòng môi; (5): Tuyến bã; (6): Da 6 - Mặt trong: được lợp bởi niêm mạc, gồm hai lớp: * Biểu mô: Biểu mô niêm mạc lợp ở mặt trong của môi thuộc loại biểu mô vảy (còn gọi là biểu mô lát tầng) không sừng hoá. Tuy vậy, những tế bào lợp ở mặt trên của lớp biểu mô vẫn có một ít hạt sừng.
Lớp biểu mô phủ ở vùng này dày hơn 2-3 lần so với lớp biểu bì ở mặt ngoài của môi. * Lớp đệm: là mô liên kết thưa, có nhiều nhú cao tạo thành. Trong lớp đệm có nhiều mao mạch máu, các tận cùng thần kinh và tuyến môi (những tuyến nước bọt nhỏ thuộc loại tuyến nhầy hay tuyến pha). Xen giữa lớp da và lớp niêm mạc là mô liên kết xơ chun và những sợi cơ vân của cơ vòng môi [5].
Thần kinh Chi phối vận động của môi là các nhánh của dây VII, chi phối cảm giác cho vùng miệng là nhánh xương hàm trên và nhánh xương hàm dưới của dây số V. Các nhánh của dây thần kinh mặt bắt chéo qua động mạch từ phía sau ra phía trước [4]. Mạch máu Môi được cấp máu nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch mặt tách ra từ phía trước động mạch cảnh ngoài ở tam giác cảnh, cao hơn so với động mạch lưỡi, ngay trên sừng lớn xương móng, được ngành lên xương móng che phủ. Động mạch đi vòng lên trên rồi chạy dọc bờ sau tuyến dưới hàm, tiếp theo đi xuống dưới, ra trước giữa tuyến và cơ chân bướm trong để tới bờ dưới xương hàm dưới, sau đó uốn cong theo bờ này lên trên ở phía trước cơ cắn rồi vào mặt.
Ở mặt, động mạch đi qua thân xương hàm dưới, tương đối nông, nằm ngay dưới cơ bám da ở cổ. Động mạch mặt được da, mỡ của má ở phần góc miệng, cơ bám da cổ, cơ cười và cơ tiếp lớn che phủ, đè lên cơ mút, cơ nâng 7 góc mũi, rồi đi qua cơ nâng môi trên, ở phần cuối nó ẩn sâu trong các sợi của cơ nâng môi trên và cánh mũi. Tĩnh mạch mặt trước nằm ở sau động mạch và có khi cách xa động mạch; ở bờ trước cơ cắn, hai tĩnh mạch ở gần động mạch; ở vùng cổ, tĩnh mạch ở nông hơn động mạch [4], [12]. Bạch huyết Dòng bạch huyết của môi trên xuất phát từ mỗi bên tập hợp thành 5 nhánh chính dẫn tới các hạch dưới hàm cùng bên và vài nhánh khác dẫn tới các hạch quanh tuyến mang tai cùng bên.
Đôi khi, có thể thấy vài nhánh dẫn tới các hạch dưới cằm cùng bên. Dòng bạch huyết từ phần giữa của môi dưới cũng tập hợp thành 5 nhánh đổ vào các hạch dưới cằm, còn từ mỗi bên môi sẽ đổ vào các hạch dưới hàm cùng bên. Các hạch dưới cằm, dưới hàm và hạch tuyến mang tai là những chặng hạch đầu tiên của môi [7], [12], [24]. Hạch trước tai Hạch trước tuyến Hạch trong tuyến Hạch quanh động Hạch cổ sâu trên mạch cảnh Hạch dưới cằm Hạch sau động mạch cảnh Hình 1.
Bạch huyết của môi [24] 8 Trong thực tế lâm sàng, để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng điều trị, các bác sĩ ung thư thường xem xét mức độ xâm lấn hạch ở các vị trí được chia theo nhóm như sau: [2] - Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm - Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm gai trên) - Nhóm III: Nhóm cảnh giữa - Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới (gồm nhóm gai giữa dưới và phần sau của hạch cổ ngang) - Nhóm V: Nhóm cạnh nhóm gai - Nhóm VI: Nhóm hạch trước cổ Hình 1. Sơ đồ các nhóm hạch ở vùng cổ [44] 9 1. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MÔI 1. Thuốc lá Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc lá là nguyên nhân của nhiều loại ung thư: 30% các loại ung thư nói chung; 90% ung thư phổi; 75% UTKM (trong đó có UTM), ung thư thanh quản và thực quản… Các số liệu nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết các bệnh nhân UTKM có sử dụng thuốc lá [1], [13], [14].
Những yếu tố hoá học có chứa carbon nhân vòng trong thuốc lá có khả năng tiêu diệt các tế bào lành ở khoang miệng và hạ họng. Những tế bào mầm phát triển nhanh chóng để sửa chữa, thay thế các tế bào đã bị hư hại, trong quá trình đó dễ phát sinh đột biến, dẫn tới ung thư. Rượu Các điều tra đã cho thấy khoảng 75-80% số bệnh nhân UTKM có sử dụng rượu thường xuyên. Rượu gây tình trạng bỏng niêm mạc miệng, làm tổn hại các tế bào vùng khoang miệng và đường tiêu hoá, gây đột biến tế bào, dẫn đến ung thư [9], [13], [14].
Tác động cộng hưởng của rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc ung thư lên khoảng 15 lần [2]. Ánh sáng mặt trời Tiếp xúc lâu dài với tia cực tím trong ánh sáng mặt trời có thể gây ung thư da, vì thế những người phải làm việc ngoài trời trong một thời gian dài cũng có nguy cơ bị UTM. Khoảng 30% số bệnh nhân UTM có tiền sử làm việc ngoài trời [13], [14]. Nhai trầu Tỷ lệ mắc UTKM và UTM khá cao ở những phụ nữ nông thôn có thói quen nhai trầu.
Người nhai trầu có nguy cơ phát triển ung thư vùng miệng cao gấp 3,5 - 4 lần so với người không nhai trầu. Các chất Alkaloid chiết xuất từ cau như Arecoline, Arecaidine có khả năng gây ung thư và xơ hoá dưới niêm mạc miệng. Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn so với dùng vôi trắng, vì vôi đỏ có chứa Aniline là chất sinh ung thư [13], [14]. Virút Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh virút sinh u nhú ở người (HPV) có liên quan đến các ung thư của bộ phận sinh dục và vùng miệng, trong đó có UTM [14].
Vệ sinh răng miệng kém Tình trạng vệ sinh răng miệng kém liên quan đến UTKM thường được nói tới như: không chải răng hàng ngày, cao răng và viêm quanh răng kéo dài, răng mẻ hoặc mang hàm răng giả… các yếu tố trên kích thích niêm mạc mãn tính, dẫn đến dị sản, loạn sản và ung thư. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI 1. Đại thể - Vị trí: UTM thường xuất phát ở bờ môi, vùng chuyển tiếp giữa vành môi đỏ và da môi. - Các tổn thương tiền ung thư thường biểu hiện dưới dạng một vết sùi loét tồn tại dai dẳng trên 3 tuần mặc dù có được điều trị; cũng có khi biểu hiện như những vết hồng sản hoặc bạch sản.
Các tổn thương hồng sản thường đáng 11 nghi ngờ ác tính hơn bạch sản. Ngoài ra, đôi khi còn có thể thấy tê bì hoặc mất cảm giác ở một vùng môi [2]. Bạch sản là một thuật ngữ được sử dụng trong lâm sàng để chỉ một vết trắng, đó có thể chỉ là một tăng sừng cho tới một ung thư biểu mô xâm nhập thực sự nhưng còn tương đối sớm, cũng có thể chỉ là một tổn thương do nhiễm nấm, một lichen phẳng, hay các bệnh lành tính khác của miệng. - Hình thái tổn thương đại thể của UTM có thể là dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm.
Các hình thái tổn thương trên có thể là đơn độc hoặc phối hợp với nhau, ranh giới u có thể không rõ ràng, thâm nhiễm cứng xung quanh, dễ chảy máu khi chạm vào.