MỞ ĐẦU 1.1 Tên đề án Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương.2 Người thực hiện - Thực hiện đề án: Lương Thị Mỹ Phụng - Người hướng dẫn khoa học: - HD1: PGS. Lê Văn Phước - HD2: TS. Đỗ Hải Thanh Anh - Đơn vị thực hiện: Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.3 Lý do thực hiện đề án Trong các bệnh lý chấn thương cơ quan vận động thì chấn thương khớp gối là bệnh lý thường gặp. Trong đó, bộ phận dây chằng và sụn chêm đặc biệt quan trọng, có cấu trúc phức tạp và dễ bị tổn thương.
Dây chằng chéo sau (DCCS) là dây chằng khoẻ nhất ở khớp gối, cùng với các dây chằng khác góp phần đảm bảo sự vững chắc của khớp gối, chấn thương DCCS chiếm khoảng 23% các chấn thương dây chằng khớp gối nói chung.1 Tổn thương DCCS hiếm khi đơn thuần mà thường kèm theo các tổn thương dây chằng khác như dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng bên trong hay phức hợp góc sau ngoài.2,3 Trước đây, cấu trúc giải phẫu và chức năng của DCCS ít được quan tâm nghiên cứu và khi chỉ tổn thương DCCS đơn độc thì thường không có chỉ định điều trị can thiệp.4 Chính vì vậy, hiệu quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật chấn thương DCCS thường thấp. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân (BN) tổn thương DCCS được điều trị bảo tồn có tỉ lệ mắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hoá sụn khớp .5 Theo một báo cáo theo dõi diễn biến của tổn thương DCCS thì sau khoảng 1 năm tổn thương thứ phát sụn chêm tăng gấp 3 lần, tỉ lệ này càng gia tăng ở nhóm BN có các mức độ tổn thương DCCS khác nhau.3,6 Đối với những tổn thương hoàn toàn DCCS, đặc biệt khi có phối hợp thêm các dây chằng khác có thể dẫn đến mất vững trước sau, gây tăng áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiến cho đau khớp mạn tính mới là vấn đề chính gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.7,8 Cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về chức năng cũng như cơ chế chấn thương và ảnh hưởng của đứt DCCS đến khả năng vận động của khớp gối, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS ngày càng được mở rộng. Hơn nữa ở giai đoạn cấp việc khám lâm sàng có thể gặp khó khăn do đau, phù nề mô mềm và các tổn thương khác phối hợp nên việc bỏ sót tổn thương cũng không hiếm gặp.9 Do vậy, việc chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp gối ngày càng phổ biến nhờ có các ưu điểm so với nội soi khớp là không xâm lấn, ít tốn thời gian, BN không phải nhập viện và không có biến chứng. CHT cho phép khảo sát các tổn thương cả xương và mô mềm như gân cơ, sụn khớp, sụn chêm, bao khớp, dây chằng, tuỷ xương cả giai đoạn cấp và mạn tính.
Nhiều nghiên cứu cho thấy CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 80% trở lên.10,11 Ở Việt Nam hiện các tài liệu tham khảo về hình ảnh tổn thương của DCCS trên CHT và tỉ lệ các tổn thương phối hợp còn chưa nhiều, điều này cũng có ảnh hưởng và quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn hướng điều trị. Vì vậy, để góp phần làm phong phú thêm nguồn tài liệu, nhấn mạnh tầm quan trọng của CHT và bổ sung thêm các góc nhìn mới về tình hình tổn thương DCCS tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề án: “Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương”.4 Mục tiêu của đề án 1.1 Mục tiêu chung Ứng dụng cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương của dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương.2 Mục tiêu cụ thể - Xác định tổn thương DCCS và các tổn thương khớp gối khác phối hợp khác trên hình CHT ở bệnh nhân chấn thương khớp gối tại bệnh viện (BV) Đại học Y dược TP HCM từ tháng 01/2018 đến tháng 10/2022. - Đánh giá độ chính xác của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCS.5 Nhiệm vụ của đề án - Mô tả đặc điểm CHT của tổn thương DCCS khớp gối. - Xác định giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCS.6 Phạm vi của đề án 1.1 Đối tượng Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên đến khám tại BV Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 01/2018 đến tháng 10/2022 vì chấn thương khớp gối, chẩn đoán trên CHT là có tổn thương DCCS khớp gối, được phẫu thuật nội soi.2 Địa điểm BV Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.3 Thời gian thực hiện đề án Thời gian thực hiện đề án khoảng 12 tháng (tháng 10/2022 đến tháng 10/2023).
4 CHƯƠNG 2 NỘI DUNG 2.1 Cơ sở để xây dựng đề án 2.1 Tổng quan về khớp gối và dây chằng chéo sau Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu, và khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng. Đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, lồi cầu trong lớn hơn lồi cầu ngoài. Hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè gồm gồm hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong. Giữa hai lồi cầu ở phía sau có hố gian lồi cầu.
Đầu trên xương chày loe rộng thành mâm chày để đỡ lấy phần tương ứng của xương đùi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài qua trung gian là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, sụn chêm trong hình chữ C và sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai gai chày nằm giữa hai mâm chày, sừng trước của hai sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, dây chằng chéo trước bám vào phía trước của hai gai chày, ngược lại sừng sau của hai sụn chêm, DCCS bám vào phía sau của hai gai chày.1 Các phương tiện giữ vững khớp gối Yếu tố giữ vững khớp tĩnh gồm có hệ thống bao khớp - dây chằng và các sụn chêm. Các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài giữ vững dạng và khép của khớp gối. DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi cầu trên mâm chày.
Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài giữ vững khớp nhờ tăng diện tiếp xúc khớp chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực. Yếu tố giữ vững khớp động, bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và sau bao quanh gối. Phía trước có cơ tứ đầu đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng. Bên ngoài có cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo; dải chậu chày giữ vững bên ngoài, gân cơ khoeo và gân cơ nhị đầu giữ vững góc sau ngoài.
Nhóm cơ bên trong gồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân, cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước. 5 trong đầu trên xương chày. Phía sau gồm hai đầu trong và ngoài của cơ sinh đôi, giúp giữ vững phía sau và hai bên gối.1 Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn từ phía sau “Nguồn: Sabotta J, 2009”12 2.2 Giải phẫu dây chằng chéo sau DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. Girgis và cộng sự (cs)13 là một trong những tác giả đầu tiên mô tả vai trò của giải phẫu và cấu trúc DCCS đối với phạm vi chuyển động và cố định của khớp gối.
Theo mô tả kinh điển, DCCS gồm hai bó chính, bó lớn tạo nên phần lớn hình dạng của dây chằng được gọi là bó trước ngoài và một bó nhỏ hơn, được gọi là bó sau trong chạy chéo hơn ra phía sau xương chày. Tuy nhiên sự phân biệt hai bó này không rõ ràng trên giải phẫu mà chỉ là sự phân chia nhân tạo do chúng ta phân ra khi phẫu tích.2,8 Có thể phẫu tích tách DCCS thành hai bó dựa vào sức căng, chùng khác nhau của các bó sợi cấu thành nên DCCS trong hoạt động gấp - duỗi. DCCS có nguyên uỷ từ cạnh trước ngoài lồi cầu trong, ở khuyết gian lồi cầu chạy xuống bám dọc cạnh sau của mâm chày, giữa hai mâm chày, ở khoảng 1 cm dưới đường khớp.13 DCCS có các số đo trung bình như sau: dài 32 đến 38 mm, diện tích mặt cắt ngang là 31,2 mm2 tại vị trí giữa của dây chằng.2,8 DCCS có mật độ collagen và diện tích mặt cắt ngang lớn hơn DCCT khoảng 120% đến 150%.14 DCCS được cấp máu nhờ vào mạch máu bao khớp. Đây là phân nhánh của động mạch gối giữa với các phân nhánh nhỏ hơn đi vào bao khớp.
Đồng thời mạch máu bao khớp cũng nhận lưu lượng máu từ các nhánh của động mạch gối dưới. Thần kinh phân nhánh cho DCCS bao gồm các nhánh cảm nhận cảm giác sâu và các sợi vận động của thần kinh chày.2 Hai bó của dây chằng chéo sau “Nguồn: Forsythe B, 2009”15 2.3 Chức năng dây chằng chéo sau DCCS là dây chằng khoẻ nhất của khớp gối, có thể chịu lực căng 1620 N từ bó trước ngoài và 258 N đối với bó sau trong14 và là cấu trúc đầu tiên chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày trong quá trình gấp gối, DCCS có biên độ lớn như. 7 vậy là do từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng khác nhau trong quá trình gấp - duỗi gối. Nhờ cấu trúc gồm hai bó căng giãn thay đổi trong chu kỳ gấp duỗi gối mà DCCS đóng vai trò quan trọng trong giữ vững ra sau của mâm chày.16 Tuy nhiên, khi gối duỗi thẳng, một mình DCCS không đủ để giữ mâm chày không bị trượt ra sau mà phải phối hợp với các cấu trúc khác, trong đó có vai trò của các cấu trúc góc sau ngoài.
Phức hợp góc sau ngoài bao gồm gân cơ khoeo, dây chằng bên ngoài, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài là thành phần hằng định. Dây chằng vừng mác và dây chằng khoeo mác là thành phần không hằng định của góc sau ngoài khớp gối.17 Các cấu trúc này nằm ở góc sau ngoài của khớp gối, co lại khi duỗi gối và chống lại sự xoay ngoài của mâm chày so với xương đùi ở bất cứ tư thế nào của khớp gối. Dây chằng bên ngoài cũng là một phần của góc sau ngoài nhưng chức năng của dây chằng bên ngoài hoàn toàn độc lập, nó chống lại sự vẹo trong của khớp gối. Tổn thương phối hợp cả hai cấu trúc DCCS và góc sau ngoài làm tăng độ mất vững của khớp gối rất nhiều so với trường hợp chỉ tổn thương một trong hai cấu trúc.