Khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

• Tác giả: Nguyễn Thị Hiền
• Người hướng dẫn: Th.S. Võ Thị Hồng Phượng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Dược sĩ đại học
• Đề tài: Khảo Sát Các Tương Tác Thuốc Trong Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế
• Loại tài liệu: luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Huế

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
• 1.1. Khái niệm tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc
• 1.4. Hậu quả của tương tác thuốc
• 1.5. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
• 1.6. Các nghiên cứu về tương tác thuốc
• 1.7. Các biện pháp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
• 1.8. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
• 3.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
• 3.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
• 3.5. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Đại cương về tương tác thuốc

Tương tác thuốc là một vấn đề quan trọng trong điều trị ngoại trú, đặc biệt tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc làm thay đổi tác dụng của thuốc khác, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho an toàn người bệnh. Việc hiểu rõ về tương tác thuốc giúp các bác sĩ và dược sĩ quản lý thuốc hiệu quả hơn. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc sử dụng đồng thời tăng. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh điều trị ngoại trú, nơi bệnh nhân thường sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau. Hậu quả của tương tác thuốc có thể bao gồm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ phản ứng có hại. Do đó, việc theo dõi và giám sát chặt chẽ là cần thiết để đảm bảo sự an toàn cho người bệnh.

1.1. Khái niệm tương tác thuốc

Khái niệm tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng cùng với thuốc khác, thức ăn hoặc các tác nhân hóa học. Trong nghiên cứu này, tương tác thuốc - thuốc là chủ đề chính. Các tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Việc phân loại tương tác thuốc thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học giúp hiểu rõ hơn về cơ chế và hậu quả của chúng. Tương tác dược động học liên quan đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, trong khi tương tác dược lực học liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc. Sự hiểu biết về các khái niệm này là rất quan trọng trong việc quản lý thuốc tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

1.2. Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược động học xảy ra khi một thuốc ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa hoặc thải trừ của thuốc khác. Ví dụ, thuốc kháng acid có thể làm giảm hấp thu của thuốc kháng nấm. Ngược lại, tương tác dược lực học xảy ra khi hai thuốc có tác dụng tương tự hoặc đối kháng nhau. Việc nhận diện và phân loại các tương tác thuốc là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, giúp giảm thiểu nguy cơ phản ứng có hại của thuốc. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc xây dựng danh mục các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là cần thiết để hỗ trợ các bác sĩ trong việc kê đơn và theo dõi bệnh nhân.

II. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tương tác thuốc trong điều trị ngoại trú. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tương tác thuốc tăng lên đáng kể khi bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc đồng thời. Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng là một yếu tố nguy cơ lớn, vì sự thay đổi nhỏ trong liều lượng có thể dẫn đến tác dụng có hại. Việc theo dõi liều dùng và liệu trình điều trị là rất quan trọng để đảm bảo an toàn người bệnh. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc quản lý thuốc cần được thực hiện một cách cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc.

2.1. Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Sử dụng nhiều thuốc đồng thời, hay còn gọi là polypharmacy, là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra tương tác thuốc. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở bệnh nhân sử dụng 7 thuốc trở lên. Điều này cho thấy rằng việc quản lý số lượng thuốc là rất quan trọng trong điều trị ngoại trú. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc theo dõi và đánh giá số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

2.2. Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu quả và liều gây độc tính rất nhỏ. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ cao về tương tác thuốc. Ví dụ, thuốc chống đông như wafarin có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng nếu không được theo dõi cẩn thận. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc xây dựng danh sách các thuốc có khoảng điều trị hẹp và theo dõi chặt chẽ việc sử dụng chúng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Tổng quan nghiên cứu

Tương tác thuốc là một vấn đề y học quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh đa bệnh lý và đa thuốc ngày càng phổ biến. Theo báo cáo của ngành, tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, chiếm từ 3-5% các sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện và góp phần vào nguyên nhân nhập viện, cấp cứu. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, hoạt động Dược lâm sàng đang được triển khai nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân ngoại trú, nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong giám sát sử dụng thuốc. Luận văn này tiến hành khảo sát các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện, với mục tiêu xác định các cặp tương tác thuốc có YNLS và xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc phù hợp. Nghiên cứu thực hiện trên 5338 đơn thuốc thu thập trong tháng 10 năm 2017, tập trung vào thuốc có tác dụng toàn thân, loại trừ thuốc dược liệu, men vi sinh và dung dịch bù nước. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao an toàn sử dụng thuốc, giảm thiểu phản ứng có hại và chi phí điều trị, đồng thời hỗ trợ phát triển hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính về tương tác thuốc: tương tác dược động học (DĐH) và tương tác dược lực học (DLH). Tương tác DĐH ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, ví dụ như tương tác giữa thuốc kháng nấm và thuốc làm tăng pH dạ dày, hoặc tương tác giữa thuốc gắn protein huyết tương. Tương tác DLH xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý tương tự hoặc đối kháng, dẫn đến tăng hoặc giảm tác dụng, ví dụ phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ hạ huyết áp. Ngoài ra, luận văn sử dụng các thuật ngữ chuyên ngành như ADR (phản ứng có hại của thuốc), CYP450 (enzym chuyển hóa thuốc), PPI (thuốc ức chế bơm proton), NSAID (thuốc kháng viêm không steroid), và các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc như Micromedex, Stockley’s Drug Interactions, BNF, DRUG, MED.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp, sử dụng 5338 đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong tháng 10 năm 2017. Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc là thuốc có tác dụng toàn thân, loại trừ thuốc dược liệu, men vi sinh và dung dịch bù nước. Dữ liệu thu thập gồm thông tin bệnh nhân, thuốc sử dụng và đơn thuốc. Phân tích tương tác thuốc dựa trên 5 cơ sở dữ liệu tra cứu: Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh (BNF), Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI), Drug Interactions Checker (DRUG), Multi-drug Interaction Checker (MED), và Micromedex Mobile App (MM). Tiêu chí xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa trên sự đồng thuận của các CSDL, theo hướng dẫn của EMA. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20, sử dụng kiểm định Chi-square để phân tích mối liên quan giữa các yếu tố (giới tính, tuổi, số lượng thuốc) với khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS. Timeline nghiên cứu tập trung trong tháng 10 năm 2017 với thu thập và phân tích dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng: Mẫu nghiên cứu gồm 5338 bệnh nhân, tuổi trung bình 56,4 ± 22,7, nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 49,4%. Tỷ lệ nữ 52,5%. Nhóm bệnh tim mạch chiếm 41,3%, nội tiết 15,2%, tiêu hóa và hô hấp mỗi nhóm 7,4%. Số thuốc trung bình trong đơn là 4,2 ± 1,7, đa số đơn có 2-4 thuốc (58,7%).

2. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: Ghi nhận 43 cặp tương tác thuốc có YNLS được đồng thuận bởi 5 CSDL, gộp lại thành 20 cặp tương tác chính. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS là 6,7% (355 đơn thuốc). Trung vị số tương tác thuốc trong đơn là 1, cao nhất 4 tương tác.

3. Tần suất các cặp tương tác: Cặp tương tác phổ biến nhất là clopidogrel - thuốc ức chế bơm proton (1,59%), tiếp theo là kháng sinh nhóm quinolon - thuốc kháng acid (1,39%), fenofibrat - nhóm sulfonylurea/insulin (1,16%). Tổng số lượt tương tác là 446, trong đó 53,4% theo cơ chế dược lực học, 46,6% theo cơ chế dược động học.

4. Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ: Không có mối liên quan giữa giới tính và tương tác thuốc (p=0,867). Tuổi cao (≥60 tuổi) và số lượng thuốc trong đơn (≥5 thuốc) có liên quan ý nghĩa đến nguy cơ tương tác thuốc có YNLS (p<0,05).

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi và đa bệnh lý có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ tương tác thuốc có YNLS (6,7%) thấp hơn so với một số nghiên cứu khác do phương pháp lấy đồng thuận nhiều CSDL giúp loại bỏ các tương tác không có ý nghĩa lâm sàng. Các thuốc tim mạch chiếm phần lớn trong các cặp tương tác, phản ánh đặc điểm bệnh lý và thuốc sử dụng tại bệnh viện. Tương tác giữa clopidogrel và PPI là vấn đề nổi bật, cần chú ý lựa chọn PPI phù hợp để tránh giảm hiệu quả điều trị. Tương tác dược động học chủ yếu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, ví dụ kháng sinh nhóm quinolon với thuốc kháng acid, làm giảm sinh khả dụng và hiệu quả điều trị. Việc sử dụng nhiều CSDL giúp tăng độ chính xác trong phát hiện tương tác thuốc, tuy nhiên cũng gây khó khăn trong thực hành do thời gian tra cứu. Kết quả có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ tương tác thuốc theo nhóm tuổi, số lượng thuốc và bảng tần suất các cặp tương tác thuốc phổ biến.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Xây dựng hệ thống cảnh báo tương tác thuốc dựa trên danh mục 20 cặp tương tác có YNLS: Áp dụng phần mềm hỗ trợ tra cứu tương tác thuốc tích hợp danh mục này để giảm thời gian tra cứu, tăng hiệu quả phát hiện tương tác. Thời gian triển khai trong 6 tháng, chủ thể thực hiện là phòng Dược lâm sàng và công nghệ thông tin bệnh viện.

2. Tăng cường đào tạo, tập huấn cho bác sĩ và dược sĩ về nhận biết và quản lý tương tác thuốc: Tập trung vào các cặp tương tác phổ biến như clopidogrel - PPI, kháng sinh quinolon - thuốc kháng acid. Mục tiêu nâng cao nhận thức và kỹ năng xử lý tương tác trong 12 tháng, do khoa Dược phối hợp phòng đào tạo thực hiện.

3. Thực hiện giám sát chặt chẽ bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân đa thuốc: Thiết lập quy trình đánh giá nguy cơ tương tác thuốc khi kê đơn, đặc biệt với nhóm ≥ 60 tuổi và đơn thuốc ≥ 5 thuốc. Thời gian áp dụng ngay và duy trì thường xuyên, do bác sĩ lâm sàng và dược sĩ phụ trách.

4. Khuyến khích sử dụng thuốc thay thế an toàn hơn: Ví dụ thay thế omeprazol/esomeprazol bằng lansoprazol ở bệnh nhân dùng clopidogrel để giảm tương tác. Chủ thể là bác sĩ điều trị, thời gian áp dụng linh hoạt theo phác đồ điều trị.

5. Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc chi tiết: Dựa trên kết quả nghiên cứu và cập nhật y văn, hướng dẫn cụ thể cách xử trí từng cặp tương tác thuốc có YNLS, giúp nhân viên y tế áp dụng hiệu quả trong thực tế. Thời gian hoàn thiện trong 3 tháng, do nhóm nghiên cứu phối hợp phòng Dược lâm sàng thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng: Nắm bắt các cặp tương tác thuốc phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng để điều chỉnh phác đồ điều trị, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2. Dược sĩ bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để tư vấn, giám sát và hỗ trợ bác sĩ trong việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc, nâng cao an toàn sử dụng thuốc.

3. Nhà quản lý y tế và phòng Dược lâm sàng: Áp dụng các đề xuất xây dựng hệ thống cảnh báo và hướng dẫn quản lý tương tác thuốc, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, khung lý thuyết và kết quả để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về tương tác thuốc và an toàn thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là gì?
   Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc đến mức cần điều chỉnh liều hoặc can thiệp y khoa để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

2. Tại sao phải sử dụng nhiều cơ sở dữ liệu để đánh giá tương tác thuốc?
   Các cơ sở dữ liệu có sự khác biệt về cách ghi nhận và phân loại mức độ tương tác, sử dụng nhiều nguồn giúp tăng độ chính xác, giảm cảnh báo sai và tập trung vào các tương tác thực sự nguy hiểm.

3. Nhóm bệnh nhân nào có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc?
   Người cao tuổi (≥ 60 tuổi) và bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc) có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc do đa bệnh lý và đa thuốc.

4. Làm thế nào để giảm thiểu tương tác thuốc giữa clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton?
   Có thể thay thế omeprazol/esomeprazol bằng lansoprazol hoặc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như ticagrelor, prasugrel, đồng thời chỉ dùng PPI khi có chỉ định rõ ràng.

5. Phần mềm tra cứu tương tác thuốc nào được sử dụng phổ biến?
   Micromedex, Stockley’s Drug Interactions, British National Formulary, Drug Interactions Checker và Multi-drug Interaction Checker là các phần mềm và cơ sở dữ liệu phổ biến được sử dụng trong nghiên cứu và thực hành.

Kết luận

• Đã xác định được 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng phổ biến trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, với tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 6,7%.
• Nhóm thuốc tim mạch chiếm phần lớn các cặp tương tác, phản ánh đặc điểm bệnh lý và thuốc sử dụng tại bệnh viện.
• Tuổi cao và số lượng thuốc trong đơn là các yếu tố nguy cơ chính làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS.
• Phương pháp lấy đồng thuận từ nhiều cơ sở dữ liệu giúp nâng cao độ chính xác trong phát hiện tương tác thuốc, giảm cảnh báo không cần thiết.
• Đề xuất xây dựng hệ thống cảnh báo, đào tạo nhân viên y tế và hướng dẫn quản lý tương tác thuốc nhằm nâng cao an toàn sử dụng thuốc tại bệnh viện.

Next steps: Triển khai áp dụng các đề xuất trong vòng 6-12 tháng, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng phạm vi và đối tượng khảo sát.

Call to action: Các cán bộ y tế và nhà quản lý cần phối hợp chặt chẽ để áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và an toàn thuốc.