Khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

Chuyên khảo y tế phân tích Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện trường đại học y dược, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Thị Hiền
• Người hướng dẫn: Th.S. Võ Thị Hồng Phượng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Dược sĩ đại học
• Đề tài: Khảo Sát Các Tương Tác Thuốc Trong Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế
• Loại tài liệu: luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
• 1.1. Khái niệm tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc
• 1.4. Hậu quả của tương tác thuốc
• 1.5. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
• 1.6. Các nghiên cứu về tương tác thuốc
• 1.7. Các biện pháp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
• 1.8. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
• 3.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
• 3.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
• 3.5. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đại cương về tương tác thuốc

Tương tác thuốc là một vấn đề quan trọng trong điều trị ngoại trú, đặc biệt tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc làm thay đổi tác dụng của thuốc khác, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho an toàn người bệnh. Việc hiểu rõ về tương tác thuốc giúp các bác sĩ và dược sĩ quản lý thuốc hiệu quả hơn. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc sử dụng đồng thời tăng. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh điều trị ngoại trú, nơi bệnh nhân thường sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau. Hậu quả của tương tác thuốc có thể bao gồm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ phản ứng có hại. Do đó, việc theo dõi và giám sát chặt chẽ là cần thiết để đảm bảo sự an toàn cho người bệnh.

1.1. Khái niệm tương tác thuốc

Khái niệm tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng cùng với thuốc khác, thức ăn hoặc các tác nhân hóa học. Trong nghiên cứu này, tương tác thuốc - thuốc là chủ đề chính. Các tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Việc phân loại tương tác thuốc thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học giúp hiểu rõ hơn về cơ chế và hậu quả của chúng. Tương tác dược động học liên quan đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, trong khi tương tác dược lực học liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc. Sự hiểu biết về các khái niệm này là rất quan trọng trong việc quản lý thuốc tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

1.2. Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược động học xảy ra khi một thuốc ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa hoặc thải trừ của thuốc khác. Ví dụ, thuốc kháng acid có thể làm giảm hấp thu của thuốc kháng nấm. Ngược lại, tương tác dược lực học xảy ra khi hai thuốc có tác dụng tương tự hoặc đối kháng nhau. Việc nhận diện và phân loại các tương tác thuốc là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, giúp giảm thiểu nguy cơ phản ứng có hại của thuốc. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc xây dựng danh mục các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là cần thiết để hỗ trợ các bác sĩ trong việc kê đơn và theo dõi bệnh nhân.

II. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tương tác thuốc trong điều trị ngoại trú. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tương tác thuốc tăng lên đáng kể khi bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc đồng thời. Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng là một yếu tố nguy cơ lớn, vì sự thay đổi nhỏ trong liều lượng có thể dẫn đến tác dụng có hại. Việc theo dõi liều dùng và liệu trình điều trị là rất quan trọng để đảm bảo an toàn người bệnh. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc quản lý thuốc cần được thực hiện một cách cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc.

2.1. Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Sử dụng nhiều thuốc đồng thời, hay còn gọi là polypharmacy, là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra tương tác thuốc. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở bệnh nhân sử dụng 7 thuốc trở lên. Điều này cho thấy rằng việc quản lý số lượng thuốc là rất quan trọng trong điều trị ngoại trú. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc theo dõi và đánh giá số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

2.2. Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu quả và liều gây độc tính rất nhỏ. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ cao về tương tác thuốc. Ví dụ, thuốc chống đông như wafarin có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng nếu không được theo dõi cẩn thận. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, việc xây dựng danh sách các thuốc có khoảng điều trị hẹp và theo dõi chặt chẽ việc sử dụng chúng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tương tác thuốc là một vấn đề y học quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh đa bệnh lý và đa thuốc ngày càng phổ biến. Theo báo cáo của ngành, tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, chiếm từ 3-5% các sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện và góp phần vào nguyên nhân nhập viện, cấp cứu. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, hoạt động Dược lâm sàng đang được triển khai nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân ngoại trú, nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong giám sát sử dụng thuốc. Luận văn này tiến hành khảo sát các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện, với mục tiêu xác định các cặp tương tác thuốc có YNLS và xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc phù hợp. Nghiên cứu thực hiện trên 5338 đơn thuốc thu thập trong tháng 10 năm 2017, tập trung vào thuốc có tác dụng toàn thân, loại trừ thuốc dược liệu, men vi sinh và dung dịch bù nước. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao an toàn sử dụng thuốc, giảm thiểu phản ứng có hại và chi phí điều trị, đồng thời hỗ trợ phát triển hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính về tương tác thuốc: tương tác dược động học (DĐH) và tương tác dược lực học (DLH). Tương tác DĐH ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, ví dụ như tương tác giữa thuốc kháng nấm và thuốc làm tăng pH dạ dày, hoặc tương tác giữa thuốc gắn protein huyết tương. Tương tác DLH xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý tương tự hoặc đối kháng, dẫn đến tăng hoặc giảm tác dụng, ví dụ phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ hạ huyết áp. Ngoài ra, luận văn sử dụng các thuật ngữ chuyên ngành như ADR (phản ứng có hại của thuốc), CYP450 (enzym chuyển hóa thuốc), PPI (thuốc ức chế bơm proton), NSAID (thuốc kháng viêm không steroid), và các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc như Micromedex, Stockley’s Drug Interactions, BNF, DRUG, MED.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp, sử dụng 5338 đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong tháng 10 năm 2017. Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc là thuốc có tác dụng toàn thân, loại trừ thuốc dược liệu, men vi sinh và dung dịch bù nước. Dữ liệu thu thập gồm thông tin bệnh nhân, thuốc sử dụng và đơn thuốc. Phân tích tương tác thuốc dựa trên 5 cơ sở dữ liệu tra cứu: Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh (BNF), Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI), Drug Interactions Checker (DRUG), Multi-drug Interaction Checker (MED), và Micromedex Mobile App (MM). Tiêu chí xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa trên sự đồng thuận của các CSDL, theo hướng dẫn của EMA. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20, sử dụng kiểm định Chi-square để phân tích mối liên quan giữa các yếu tố (giới tính, tuổi, số lượng thuốc) với khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS. Timeline nghiên cứu tập trung trong tháng 10 năm 2017 với thu thập và phân tích dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng: Mẫu nghiên cứu gồm 5338 bệnh nhân, tuổi trung bình 56,4 ± 22,7, nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 49,4%. Tỷ lệ nữ 52,5%. Nhóm bệnh tim mạch chiếm 41,3%, nội tiết 15,2%, tiêu hóa và hô hấp mỗi nhóm 7,4%. Số thuốc trung bình trong đơn là 4,2 ± 1,7, đa số đơn có 2-4 thuốc (58,7%).

2. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: Ghi nhận 43 cặp tương tác thuốc có YNLS được đồng thuận bởi 5 CSDL, gộp lại thành 20 cặp tương tác chính. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS là 6,7% (355 đơn thuốc). Trung vị số tương tác thuốc trong đơn là 1, cao nhất 4 tương tác.

3. Tần suất các cặp tương tác: Cặp tương tác phổ biến nhất là clopidogrel - thuốc ức chế bơm proton (1,59%), tiếp theo là kháng sinh nhóm quinolon - thuốc kháng acid (1,39%), fenofibrat - nhóm sulfonylurea/insulin (1,16%). Tổng số lượt tương tác là 446, trong đó 53,4% theo cơ chế dược lực học, 46,6% theo cơ chế dược động học.

4. Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ: Không có mối liên quan giữa giới tính và tương tác thuốc (p=0,867). Tuổi cao (≥60 tuổi) và số lượng thuốc trong đơn (≥5 thuốc) có liên quan ý nghĩa đến nguy cơ tương tác thuốc có YNLS (p<0,05).

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi và đa bệnh lý có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ tương tác thuốc có YNLS (6,7%) thấp hơn so với một số nghiên cứu khác do phương pháp lấy đồng thuận nhiều CSDL giúp loại bỏ các tương tác không có ý nghĩa lâm sàng. Các thuốc tim mạch chiếm phần lớn trong các cặp tương tác, phản ánh đặc điểm bệnh lý và thuốc sử dụng tại bệnh viện. Tương tác giữa clopidogrel và PPI là vấn đề nổi bật, cần chú ý lựa chọn PPI phù hợp để tránh giảm hiệu quả điều trị. Tương tác dược động học chủ yếu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, ví dụ kháng sinh nhóm quinolon với thuốc kháng acid, làm giảm sinh khả dụng và hiệu quả điều trị. Việc sử dụng nhiều CSDL giúp tăng độ chính xác trong phát hiện tương tác thuốc, tuy nhiên cũng gây khó khăn trong thực hành do thời gian tra cứu. Kết quả có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ tương tác thuốc theo nhóm tuổi, số lượng thuốc và bảng tần suất các cặp tương tác thuốc phổ biến.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Xây dựng hệ thống cảnh báo tương tác thuốc dựa trên danh mục 20 cặp tương tác có YNLS: Áp dụng phần mềm hỗ trợ tra cứu tương tác thuốc tích hợp danh mục này để giảm thời gian tra cứu, tăng hiệu quả phát hiện tương tác. Thời gian triển khai trong 6 tháng, chủ thể thực hiện là phòng Dược lâm sàng và công nghệ thông tin bệnh viện.

2. Tăng cường đào tạo, tập huấn cho bác sĩ và dược sĩ về nhận biết và quản lý tương tác thuốc: Tập trung vào các cặp tương tác phổ biến như clopidogrel - PPI, kháng sinh quinolon - thuốc kháng acid. Mục tiêu nâng cao nhận thức và kỹ năng xử lý tương tác trong 12 tháng, do khoa Dược phối hợp phòng đào tạo thực hiện.

3. Thực hiện giám sát chặt chẽ bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân đa thuốc: Thiết lập quy trình đánh giá nguy cơ tương tác thuốc khi kê đơn, đặc biệt với nhóm ≥ 60 tuổi và đơn thuốc ≥ 5 thuốc. Thời gian áp dụng ngay và duy trì thường xuyên, do bác sĩ lâm sàng và dược sĩ phụ trách.

4. Khuyến khích sử dụng thuốc thay thế an toàn hơn: Ví dụ thay thế omeprazol/esomeprazol bằng lansoprazol ở bệnh nhân dùng clopidogrel để giảm tương tác. Chủ thể là bác sĩ điều trị, thời gian áp dụng linh hoạt theo phác đồ điều trị.

5. Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc chi tiết: Dựa trên kết quả nghiên cứu và cập nhật y văn, hướng dẫn cụ thể cách xử trí từng cặp tương tác thuốc có YNLS, giúp nhân viên y tế áp dụng hiệu quả trong thực tế. Thời gian hoàn thiện trong 3 tháng, do nhóm nghiên cứu phối hợp phòng Dược lâm sàng thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng: Nắm bắt các cặp tương tác thuốc phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng để điều chỉnh phác đồ điều trị, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2. Dược sĩ bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để tư vấn, giám sát và hỗ trợ bác sĩ trong việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc, nâng cao an toàn sử dụng thuốc.

3. Nhà quản lý y tế và phòng Dược lâm sàng: Áp dụng các đề xuất xây dựng hệ thống cảnh báo và hướng dẫn quản lý tương tác thuốc, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, khung lý thuyết và kết quả để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về tương tác thuốc và an toàn thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là gì?
   Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc đến mức cần điều chỉnh liều hoặc can thiệp y khoa để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

2. Tại sao phải sử dụng nhiều cơ sở dữ liệu để đánh giá tương tác thuốc?
   Các cơ sở dữ liệu có sự khác biệt về cách ghi nhận và phân loại mức độ tương tác, sử dụng nhiều nguồn giúp tăng độ chính xác, giảm cảnh báo sai và tập trung vào các tương tác thực sự nguy hiểm.

3. Nhóm bệnh nhân nào có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc?
   Người cao tuổi (≥ 60 tuổi) và bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc) có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc do đa bệnh lý và đa thuốc.

4. Làm thế nào để giảm thiểu tương tác thuốc giữa clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton?
   Có thể thay thế omeprazol/esomeprazol bằng lansoprazol hoặc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như ticagrelor, prasugrel, đồng thời chỉ dùng PPI khi có chỉ định rõ ràng.

5. Phần mềm tra cứu tương tác thuốc nào được sử dụng phổ biến?
   Micromedex, Stockley’s Drug Interactions, British National Formulary, Drug Interactions Checker và Multi-drug Interaction Checker là các phần mềm và cơ sở dữ liệu phổ biến được sử dụng trong nghiên cứu và thực hành.

Kết luận

• Đã xác định được 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng phổ biến trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, với tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 6,7%.
• Nhóm thuốc tim mạch chiếm phần lớn các cặp tương tác, phản ánh đặc điểm bệnh lý và thuốc sử dụng tại bệnh viện.
• Tuổi cao và số lượng thuốc trong đơn là các yếu tố nguy cơ chính làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS.
• Phương pháp lấy đồng thuận từ nhiều cơ sở dữ liệu giúp nâng cao độ chính xác trong phát hiện tương tác thuốc, giảm cảnh báo không cần thiết.
• Đề xuất xây dựng hệ thống cảnh báo, đào tạo nhân viên y tế và hướng dẫn quản lý tương tác thuốc nhằm nâng cao an toàn sử dụng thuốc tại bệnh viện.

Next steps: Triển khai áp dụng các đề xuất trong vòng 6-12 tháng, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng phạm vi và đối tượng khảo sát.

Các cán bộ y tế và nhà quản lý cần phối hợp chặt chẽ để áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và an toàn thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Đại cương về tương tác thuốc 1. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng cùng thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học trong môi trường [3], [13]. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.

Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc thay đổi kết quả xét nghiệm [2], [40]. Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế tương tác, bao gồm tương tác dược động học (DĐH) và tương tác dược lực học (DLH) [2], [3], [13], [23]. Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể.

Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2].  Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể theo các cơ chế sau: Do thay đổi pH tại dạ dày: Đa số các thuốc dùng theo đường uống cần môi trường dạ dày với pH 2,5 - 3 để được hòa tan và hấp thu [36]. Do vậy, sự tăng hay giảm pH dạ dày có thể làm thay đổi hấp thu của một số thuốc.

Ví dụ thuốc kháng nấm (ketoconazol, itraconazol) cần môi trường acid của dạ dày để hòa tan và hấp TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 4 thu tối ưu, do vậy khi sử dụng đồng thời với các thuốc làm tăng pH dạ dày như thuốc kháng histamin H2 (ranitidin), thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazol, esomeprazol) có thể dẫn đến giảm độ hòa tan cũng như sự hấp thu của thuốc kháng nấm [3], [24]. Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: Các thuốc có tác dụng kháng cholinergic (thuốc chống trầm cảm ba vòng) làm giảm nhu động ruột, làm tăng thời gian tiếp xúc của thuốc tại vị trí hấp thu và dẫn đến tăng mức độ hấp thu của thuốc dùng đồng thời [2]. Metoclopramid có tác dụng ngược lại bởi vì thuốc làm tăng nhu động ruột, dẫn đến thuốc dùng đồng thời với metoclopramid bị tống nhanh khỏi đường tiêu hóa, nhất là các thuốc được bào chế dưới dạng thuốc phóng thích kéo dài hoặc thuốc bao tan trong ruột bị ảnh hưởng nhiều bởi sự tăng nhu động ruột [3], [25]. Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc khi dùng đồng thời: Một số thuốc (kháng sinh nhóm tetracyclin, kháng sinh nhóm quinolon hoặc levothyroxin) có thể tạo phức chất với các cation kim loại đa hóa trị như Al3+, Fe2+, Fe3+, Mg2+…; phức chất này không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu thuốc bị cản trở [2].

Biphosphonat được sử dụng trong điều trị loãng xương như alendronat vốn có sinh khả dụng rất thấp, chỉ khoảng 0,5 - 2%. Ion canxi trong nước khoáng hoặc trong sữa làm giảm hơn nữa sự hấp thu của alendronat [17]. Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa: Các thuốc băng niêm mạc dạ dày trong điều trị các bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng như kaolin, smecta, sucralfat. có thể tạo ra lớp ngăn tiếp xúc giữa các thuốc khác và niêm mạc dạ dày, làm giảm hấp thu thuốc đó qua niêm mạc dạ dày [2].

 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố Tương tác xảy ra trong quá trình phân bố có thể gặp khi dùng đồng thời hai thuốc có cùng điểm gắn với protein huyết tương: thuốc có ái lực mạnh hơn với protein huyết tương sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết, làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do và tăng tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy [2]. Hậu quả của tương tác này có thể dẫn đến các triệu chứng, tác dụng phụ hoặc độc tính khi thuốc bị đẩy có ái lực cao với protein huyết tương (> 90%), giảm thể tích phân bố thuốc, thuốc có TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 5 khoảng điều trị hẹp và khởi phát tác dụng nhanh [2], [3], [36]. Ví dụ wafarin và diclofenac có cùng vị trí gắn với albumin huyết tương, vì vậy việc thêm diclofenac cho bệnh nhân đang điều trị bằng wafarin sẽ dẫn tới tăng nồng độ wafarin tự do trong máu và tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [36].  Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa Tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa chủ yếu xảy ra ở gan với sự tham gia của hệ enzym cytochrome P450 (CYP450) [36].

Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc. Một số thuốc cảm ứng enzym như rifampin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin và nhiều thuốc ức chế enzym như kháng sinh macrolid (trừ azithromycin), thuốc kháng nấm nhóm azol, thuốc ức chế protease HIV, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế bơm proton [13]. Các chất cảm ứng enzym làm tăng và các chất ức chế enzym làm giảm nồng độ chất chuyển hóa của thuốc, hậu quả lâm sàng phụ thuộc vào tính chất của chất chuyển hóa, là dạng có hoạt tính, bất hoạt hay độc tính.  Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.

Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo các cơ chế: Do thay đổi pH nước tiểu: pH nước tiểu ảnh hưởng đến trạng thái ion hóa của một số thuốc, do vậy có thể ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của thuốc qua ống thận. Ví dụ một thuốc có tác dụng kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) sẽ làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid (barbiturat, aspirin) và làm giảm thải trừ các thuốc có bản chất base (quinidin, theophyllin) [2]. Do cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận: Khi hai thuốc được bài tiết tại cùng một vị trí qua ống thận, chúng có thể cạnh tranh thải trừ với nhau. Probenecid là một thuốc ức chế mạnh con đường thải trừ qua ống thận, làm tăng nồng độ trong máu của kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin, đây là một lợi ích trong điều trị vì điều này cho phép giảm liều thuốc kháng sinh [2], [3], [22].

TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 6 1. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc (ADR). Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc ADR tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [2].

 Các tương tác xảy ra trên cùng receptor Những tương tác xảy ra trên cùng receptor giữa hai thuốc thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng, người ta gọi đó là tương tác đối kháng [2]. Ví dụ sử dụng đồng thời vitamin K và các thuốc chống đông kháng vitamin K có thể làm giảm hiệu quả của thuốc chống đông. Loại tương tác này có thể sử dụng để giải độc thuốc [3]. Ví dụ naloxon cạnh tranh trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid (morphin, heroin…).

 Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý Các tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng: Các tương tác này thường dẫn đến tăng tác dụng, người ta gọi là tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp động cộng hoặc hiệp đồng tăng mức [2]. Ví dụ sự phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp, phối hợp kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nhằm tăng hiệu quả điều trị. Đa số các tương tác này là có lợi và được ứng dụng trong điều trị, tuy nhiên cũng có thể gây hại. Ví dụ sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng và giảm thể tích dịch so với dùng từng thuốc đơn độc [23].

Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: Đây là kiểu tương tác bất lợi thường gặp do vô tình dùng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng có độc tính trên cùng một cơ quan [2]. Ví dụ phối hợp furosemid và gentamicin làm tăng độc tính trên tai và thận, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [23]. Tương tác này cũng gặp khi phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau do chúng có cùng một kiểu độc tính [2]. Ví dụ phối hợp hai thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) (aspirin và piroxicam) dẫn đến tăng nguy cơ loét dạ dày và chảy máu [37].

TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 7 1. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc 1. Các yếu tố liên quan đến thuốc  Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng Dùng nhiều thuốc đồng thời (polypharmacy) được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nên tương tác thuốc [39]. Theo nghiên cứu Sharifi H.

và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnh nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7 thuốc [39].  Thuốc có khoảng điều trị hẹp Thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu quả điều trị và liều gây độc tính nhỏ, điều này dẫn đến nếu có sự thay đổi nhỏ về liều lượng thuốc hoặc xảy ra tương tác với một thuốc khác thì có thể gây ra tác dụng có hại [14].