ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh [7], [8]. Số người bị suy tim ngày càng tăng trong cộng đồng, với hơn 20 triệu người bị ảnh hưởng. Tỷ lệ hiện mắc chung của suy tim trong dân số trưởng thành ở các quốc gia phát triển khoảng 2%. Tỷ lệ hiện mắc của suy tim tăng theo quy luật hàm số mũ, tăng dần theo tuổi, và ảnh hưởng đến 6 – 10% dân số trên 65 tuổi, có khoảng 80% bệnh nhân suy tim nhập viện sau 65 tuổi [4], [40], [17].
Tiên lượng của bệnh nhân suy tim cũng rất xấu khi bệnh nhân đã có biểu hiện lâm sàng. Theo các nghiên cứu mới đây, có tới gần 50% số bệnh nhân suy tim tử vong sau 5 năm kể từ khi phát hiện ra suy tim trên lâm sàng, mặc dù đã được điều trị [8], [61]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim mạn là một vấn đề dinh dưỡng đã được biết từ lâu. Trên bệnh nhân suy tim mạn vấn đề dinh dưỡng rất dễ bỏ qua, nhất là khi suy tim có kèm theo phù ngoại biên [58].
Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim mạn rất cao vào khoảng 51,9% [75]. Bệnh nhân suy tim mạn bị suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến tiến trình điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị cũng như tăng tỉ lệ tử vong [57]. Hội chứng suy mòn là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh suy tim mạn nhưng ít được nghiên cứu. Tỉ lệ hội chứng suy mòn tim vào khoảng 15% [14].
Mặc dù không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, nhiều tài liệu đã gợi ý rằng suy mòn tim được xác định trên cơ sở sự hiện diện của sự giảm cân không chủ ý ít nhất 5% trọng lượng bình thường , xảy ra trong một khoảng thời gian> 6 tháng. Sử dụng định nghĩa này, 16% dân số suy tim mạn ngoại trú đã được xác định bị hội chứng suy mòn, có ít nhất là 600.000 bệnh nhân có thể bị tình trạng này ở Bắc Mỹ và châu Âu. Hội chứng suy mòn đóng góp đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong không liên quan đến tim. Do đó, việc tăng cường các tiên lượng hội chứng suy mòn tim hoặc đảo ngược tiến trình suy dinh dưỡng sẽ có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của nhiều bệnh nhân và có thể cải thiện tiên lượng lâu dài của suy tim mạn [14],[15].
Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng dinh dưỡng cũng như hội chứng suy mòn trên bệnh nhân suy tim mạn. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình trạng dinh dưỡng và hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn” khi mới vào khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn nhập viện khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1.Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA), hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn.
Đánh giá sự tương quan giữa suy dinh dưỡng và hội chứng suy mòn với độ nặng của suy tim theo NYHA và phân suất tống máu thất trái EF. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi những triệu chứng điển hình như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi, có thể kèm theo sự tăng áp lực tĩnh mạch cổ, ran ở phổi và phù ngoại biên nguyên nhân do bất thường về chức năng và/hoặc cấu trúc tim, hậu quả làm suy giảm công của tim hoặc tăng áp lực bên trong tim lúc nghỉ hoặc khi bị stress [60]. Suy tim xảy ra khi tim không đáp ứng cung lượng để duy trì khả năng chuyển hóa của cơ tim .Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương ) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [9], [28].
Suy tim mạn đặc trưng bởi dai dẵng, ổn định, có thể nặng lên, hoặc mất bù. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim mạn là những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim, tình trạng lâm sàng ổn định [28]. CHẨN ĐOÁN SUY TIM [8], [9]. Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng ( đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT- ProBNP có giá trị), điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim, trong thực tế có hai tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán suy tim là: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham và Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC). 5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham Theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham, để chẩn đoán suy tim cần ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và hai tiêu chuẩn phụ xuất hiện cùng thời điểm. Tiêu chuẩn phụ được chấp nhận chỉ khi chúng không phải do những bệnh lí khác gây nên. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham Tiêu chuẩn chính: Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi Giảm 4 -5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim Tĩnh mạch cổ nổi Ran ở phổi Bóng tim to Phù phổi cấp Tiếng T3 Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( +) Tiêu chuẩn phụ: Phù cổ chân Ho về đêm.
6 Khó thở khi gắng sức Gan to Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Nhịp tim nhanh ( > 120 lần/phút) Chẩn đoán xác định suy tim: Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2008 Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau: Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù…), và Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ (tim to, tiếng tim thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP) 1. DỊCH TỄ HỌC SUY TIM Theo nghiên cứu Framingham được tài trợ bởi NHLBI chỉ ra rằng [52]: - Tỷ lệ mới mắc của suy tim tiến đến 10/1000 dân số lớn hơn 65 tuổi. - 75% các trường hợp suy tim có tăng huyết áp trước đó.
7 - Ở độ tuổi 40 tuổi, nguy cơ cả đời phát triển thành suy tim cả hai giới nam nữ khác nhau, tỷ lệ nam / nữ là 1/5. Nguy cơ suy tim của những người có huyết áp cao > 140/90 mmHg gia tăng gấp đôi so với những nguời có huyết áp < 140/90 mmHg. Tỷ lệ suy tim ở cộng đồng người Châu Âu vào khoảng 0,4 đến 2% [54]. Theo dữ liệu từ DATASUS Brasil cho kết quả từ 743.763 bệnh nhân nhập viện do bệnh tim mạch năm 2007, có 39,4% liên quan đến suy tim.
Thời gian trung bình nằm viện là 5,8 ngày, với tỷ lệ tử vong từ 6,5% đến 6,9% [31]. Theo nghiên cứu của Rahman năm 2015, suy tim ảnh hưởng gần 5.7 triệu người dân Mỹ, mỗi năm trung bình có 500.000 trường hợp mới mắc và gần 50% trong số đó tử vong trong 5 năm kể từ ngày được chẩn đoán [61], [62]. Tại Viện Tim mạch Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 6 năm ( 1991 – 1996) đã tiếp nhận 10.860 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch trong đó có đến 5.408 chiếm tỉ lệ 50% bệnh nhân suy tim [2]. PHÂN ĐỘ NẶNG SUY TIM Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, có hai cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New York ( New York Heart Association) viết tắt NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ( AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi [8].
Phân độ suy tim theo NYHA: Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. 8 Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực. Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả. Phân giai đoạn suy tim theo hƣớng dẫn của ACC/AHA[40]. - Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển đến suy tim nhưng chưa có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim hoặc các triệu chứng cơ năng suy tim. - Giai đoạn B: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể nhưng chưa có dấu hiệu và triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim.
- Giai đoạn C: Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim. - Giai đoạn D: Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc hiệu. ĐỊNH NGHĨA VỀ SUY DINH DƢỠNG Định Nghĩa Suy dinh dưỡng là tình trạng thiếu hụt năng lượng, protein và các vi chất dinh dưỡng thiết yếu trong cơ thể, ảnh hưởng bất lợi lên mô và cơ thể (hình dạng cơ thể, kích thước, thành phần), chức năng cơ thể và các kết quả lâm sàng [41]. Biểu hiện lâm sàng của suy dinh dưỡng năng lượng – protein[21].
- Thể teo đét ( Marasmus) hay “suy kiệt”. - Thể phối hợp. 9 - Giảm lớp mỡ dưới da, teo cơ. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH DƢỠNG Theo kinh điển, đánh giá dinh dưỡng toàn diện bao gồm: Hỏi bệnh sử, phương pháp nhân trắc học, cận lâm sàng.
Hỏi bệnh: Bệnh sử, chế độ ăn, thay đổi cân nặng.