Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học bệnh viêm não Nhật Bản 1. Lịch sử xuất hiện bệnh trên thế giới và Việt Nam 1. Lịch sử xuất hiện bệnh viêm não Nhật Bản trên thế giới Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm não Nhật Bản (VNNB) đã được các nhà khoa học Nhật Bản ghi nhận từ năm 1871 với các triệu chứng viêm não ở ngựa và ở người.
Bệnh VNNB đã được coi là một thể lâm sàng riêng biệt từ sau vụ dịch lớn năm 1924 với hơn 6.000 người mắc, tử vong khoảng 60% tại Nhật Bản. Từ năm 1932, nghiên cứu để xác định tác nhân gây bệnh thực nghiệm đã được Hayashi và cộng sự thực hiện thành công trong việc lấy chất não của tử thi bệnh nhân bị VNNB và gây bệnh cho 5 thế hệ khỉ Macacus theo đường gây nhiễm vào não. Năm 1935, Mitamura, Takagi, Takenouchi và cộng sự đã phân lập được từ não tử thi của một bệnh nhân VNNB. Chủng đầu tiên (Prototype) này được lấy theo tên họ của bệnh nhân, gọi là chủng Nakayama, đây chính là chủng vi rút VNNB được sử dụng để phát triển vắc xin dự phòng và kháng nguyên trong xét nghiệm chẩn đoán bệnh VNNB đầu tiên ở Nhật Bản cũng như hiện nay [1;4;47;66;133].
Theo ước tính, thế giới có khoảng ba tỷ người sống trong vùng lưu hành vi rút VNNB và có nguy cơ nhiễm vi rút do muỗi Culex truyền, đặc biệt là Cx.tritaeniorhynchus và Cx.vishnui do có liên quan đến canh tác trồng lúa nước và nuôi lợn ở Châu Á [49;52;91;105;122;123;128]. Từ năm 1873, nhiều trường hợp bệnh lưu hành và dịch đã được ghi nhận hàng năm ở Nhật Bản. Trong các vụ dịch từ năm 1924-1959 tỷ lệ tử vong dao động từ 24-91,7%. Từ năm 1972 đến nay, theo thống kê của Bộ Y tế và phúc lợi Nhật Bản, mỗi năm chỉ còn dưới 100 trường hợp mắc VNNB do tác động của vắc xin dự phòng bệnh [17;49].
Tình hình bệnh viêm não Nhật Bản ở Nhật Bản Ở Triều Tiên trong vụ dịch năm 1949 có 5.616 trường hợp, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 27,8 và số tử vọng là 2.729 trường hợp. Từ năm 1949-1958 các vụ dịch thường xảy ra cách 03 năm một lần với trên 1.000 trường hợp trong 09 năm liền. Riêng trong vụ dịch năm 1958 đã có 6.897 bệnh nhân, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 29,7 và có 2.117 trường hợp tử vong (khoảng 9,4/100. Giai đoạn 1958-1969, hàng năm vẫn thường có khoảng 1.000 trường hợp mắc, nhưng hiện nay đã giảm xuống dưới 100 trường hợp, riêng các năm có số mắc tăng (năm 1973 có 769 trường hợp, 1982 có 1.197 trường hợp) [17;111].
Tình hình bệnh viêm não Nhật Bản ở Hàn Quốc Thực tế này cho thấy, do tác động dự phòng của vắc xin VNNB đã khống chế được bệnh VNNB ở một số nước Bắc Á như Nhật Bản và Triều Tiên, nhưng ngược lại VNNB vẫn còn là một vấn đề nghiêm trọng ở Trung Quốc cũng như một số nước Nam Á. Cụ thể, tỷ lệ mắc VNNB ở Trung Quốc là từ 15-20/100.000 người và tỷ lệ tử vong khoảng 30% [17;66]. Ở Malaysia trong hàng thập kỷ từ 1997-2006, quốc gia này đều ghi nhận các trường hợp VNNB xảy ra [17;101]. Còn ở Ấn Độ, dịch xảy ra tại nhiều địa phương, trước năm 1970 thường chỉ gặp các trường hợp VNNB ở miền Nam Ấn Độ nhưng từ năm 1973 đã ghi nhận ca bệnh ở miền Tây Bengal và nhiều nơi khác của Ấn Độ.
(2019), tần số mắc bệnh là từ 31 trường hợp vào năm 1983 trong vụ dịch ở Goa tăng lên đến 3.451 trường hợp trong năm 1978 ở Uttar Pradesh với tỷ lệ tử vong từ 25%- 45%, cho thấy sự cần thiết một chiến lược khống chế bệnh VNNB ở quốc gia này [17;59;76;105]. Phân bố vùng lưu hành vi rút viêm não Nhật Bản trên thế giới Từ năm 1978–1984, ở Nepal đã ghi nhận được 2.508 trường hợp mắc VNNB với 886 trường hợp tử vong, tỷ lệ tử vong là 35,32% được ghi nhận tại các bệnh viện. Đặc biệt đối với trẻ em dưới 14 tuổi, tỷ lệ mắc VNNB là 33% và tỷ lệ tử vong lên tới 28,7%. Trong vụ dịch năm 1985 ở Nepal có 595 trường hợp mắc bệnh trong mọi lứa tuổi và đã có 146 tử vong, năm 1986 có 1.299 trường hợp mắc và 357 đã tử vong [52;80;126].
Tại miền Bắc Thái Lan năm 1969 tỷ lệ mắc bệnh là 20,3 trên 100.000 dân, riêng đối với trẻ em dưới 15 tuổi, tỷ lệ mắc VNNB hàng năm thường vượt mức 100 trên 100. Như vậy, vi rút VNNB được xác định ở hầu hết các nước châu Á, bao gồm cả miền Đông châu Á, từ vùng biển Xibêri ở phía Bắc xuống tới các đảo Indonesia ở phía Nam. Khu vực các đảo, quần đảo ở vùng biển châu Á, như Nhật Bản, Triều Tiên, Guam, Đài Loan, Philippines, Myanma, Singapore, Malaysia, Thái Lan, Indonesia, Bangladesh, Sri Lanka, Pakistan, Ấn Độ, Nepal, Campuchia và Việt Nam, v. Cho đến nay, vi rút VNNB mới được ghi nhận lưu hành ở châu Á, miền Bắc nước Úc, còn châu Mỹ, châu Âu và châu Phi chưa ghi nhận có sự lưu hành của vi rút VNNB [71;103;119].
Bệnh VNNB xảy ra chủ yếu về mùa hè ở các nước vùng cận nhiệt đới, các vụ dịch lớn thường được ghi nhận, còn ở những vùng nhiệt đới ca bệnh xảy ra rải rác quanh năm, đối tượng có nguy cơ mắc cao chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi và những người chưa có miễn dịch tự nhiên hoặc miễn dịch chủ động bằng vắc xin dự phòng bệnh VNNB [17;34;42;99;132]. Lịch sử xuất hiện bệnh viêm não Nhật Bản ở Việt Nam, Tây Nguyên Ở Việt Nam, lần đầu tiên bệnh VNNB được ghi nhận vào năm 1953 với báo cáo sơ bộ của hai nhà khoa học người Pháp là Puyuelo H. và Pre'vot M. về 98 trường hợp mắc VNNB được ghi nhận trong quân đội viễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam [4;13;36].
Tiếp đó các nhà khoa học Việt Nam đã tiến hành nghiên cứu có về sự lưu hành của vi rút VNNB và tình hình dịch tễ học của bệnh VNNB ở miền Bắc Việt Nam, đặc biệt phần lớn ở các tỉnh vùng đồng bằng gần Hà Nội đã kết luận nguyên nhân gây HCVNC ở miền Bắc Việt Nam là do vi rút VNNB [36;37]. Đồng thời vai trò truyền vi rút VNNB của muỗi Cx. tritaeniorhynchus cũng đã được khẳng định bằng kết quả phân lập được vi rút từ loài muỗi này [36]. Các nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm đã xác định vai trò của vi rút VNNB trong các vụ dịch xảy ra vào mùa hè ở Việt Nam dưới biểu hiện lâm sàng chung là HCVNC [1;4;36].
Theo dõi tình hình mắc HCVNC dựa trên số liệu thống kê cho thấy, ở miền Bắc, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân dao động từ 1,77 (1962) đến 22,07 (1970); tỷ lệ tử vong từ 0,477 (1962) đến 4,982 (1970) và không có xu hướng giảm cho đến những năm gần đây, khi vắc xin VNNB được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em từ 01-05 tuổi với 03 liều cơ bản đã góp phần làm giảm tỷ lệ số mắc trên 100.000 dân ở các tỉnh trung du và đồng bằng Bắc Bộ xuống còn khoảng 02-05 trên 100.000 dân, và tỷ lệ mắc trên toàn quốc là 0,9-1,4 trên 100.000 dân giai đoạn 2011-2013 [4;15;36;47;132]. Ở các tỉnh thành phía Nam, các trường hợp mắc VNNB chỉ được ghi nhận một cách lẻ tẻ, ví dụ như trong mùa hè năm 1968, tại khu vực Long Bình - Sài Gòn, ghi nhận 57 trường hợp VNNB trong quân đội Hoa Kỳ, tử vong 01 trường hợp. Thời gian từ 1978-1997, phân lập được vi rút VNNB từ bệnh nhân tại ngoại thành thành phố (TP) Hồ Chí Minh và các tỉnh Đồng Tháp, Sông Bé, Đồng Nai và phân lập được vi rút VNNB từ muỗi Culex quiquefasciatus tại TP. Hồ Chí Minh, tỉnh Long An.
Trong các năm 1999-2001 đã ghi nhận các trường hợp VNNB xuất hiện tản phát ở hai tỉnh Đồng Nai và Vĩnh Long [4;11;13;21]. Tại Tây Nguyên, theo tài liệu của Viện VSDTTW (1993), thống kê tình hình "hội chứng viêm não cấp" ở Việt Nam từ 1979-1990, cho thấy, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân dao động từ 1,62 (1990) đến 5,96 (1984) và tỷ lệ tử vong dao động từ 0,18 (1990) đến 0,76 (1983). Trong giai đoạn này, chẩn đoán huyết thanh VNNB ở trẻ em xác định dương tính từ 50-70% trong các trường hợp có biểu hiện của "hội chứng viêm não cấp" [7;17]. Trong các năm 2000-2001, xác định được 21 trường hợp VNNB, phân bố tại Gia Lai, Kon Tum và Đắk Lắk.
Giai đoạn, năm 2002-2005 tại Tây Nguyên phát hiện được trên 283 trường hợp viêm não, trong đó 50 trường hợp tử vong, riêng tại Gia Lai đã phát hiện được 46 ca VNNB từ 74 bệnh phẩm của bệnh nhân có HCVNC [7;8;14]. Trong giai đoạn 10 năm trở lại đây, từ 2006-2015, số liệu chưa được thống kê đầy đủ, nhưng vẫn ghi nhận được báo cáo từ ngành y tế địa phương có các ca mắc VNNB tại các tỉnh Gia Lai, Kon Tum và rải rác Đắk Lắk, Đắk Nông [4;43]. Điều tra huyết thanh học trên quần thể lợn ở tỉnh Đắk Lắk, 2000-2001 xác định 66,1% số lợn kiểm tra có kháng thể kháng vi rút VNNB với hiệu giá trung bình 01:39,9. Trong giai đoạn 1999-2003, sử dụng kỹ thuật MAC-ELISA trên bệnh nhân có HCVNC tại các tỉnh Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum, ghi nhận bệnh nhân này có kháng thể IgM kháng vi rút VNNB rải rác ở cả 3 tỉnh [7;14;45].
Tác nhân gây bệnh, đường lây, cơ chế bệnh sinh và các thể lâm sàng 1. Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh là vi rút VNNB, một loại vi rút Arbo do muỗi truyền thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae. Vi rút VNNB hình cầu, đường kính khoảng 45-50 nm, vật liệu di truyền là một sợi ARN đơn dương, với kích thước khoảng 11Kb [16;34;62;82;97]. Vi rút VNNB bị bất hoạt ở 56oC trong vòng 30 phút, bị mất hoạt lực gây nhiễm ở nhiệt độ phòng trong khoảng 01-02 giờ, bị Desoxycholat và Focmol 0,2% phá hủy.
Vi rút tồn tại được ở -70oC trong khoảng vài năm, hay dưới dạng đông khô bảo quản dài hạn ở -70oC [1;2;40]. Đây là những đặc điểm sinh học của vi rút VNNB cần được quan tâm khi thiết lập một quy trình thu thập mẫu, bảo quản, vận chuyển để phân lập được vi rút thành công và lưu giữ chủng vi rút [1;113;126]. Vi rút viêm não Nhật Bản và cấu trúc genome 1. Đường lây truyền Vi rút VNNB được lây truyền từ ổ chứa vi rút sang người qua véc tơ trung gian truyền bệnh là muỗi Culex [1;2;4;24;62].
Nghiên cứu cho thấy, muỗi Culex không chỉ là véc tơ truyền bệnh mà còn là ổ chứa vi rút thứ cấp trong tự nhiên với vai trò chính là Cx.