Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13]. Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14].
Can thiệp động mạch vành Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[6][15][16][17][18]: - Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Tái hẹp ĐMV sau can thiệp 5 Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19]. Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối [23].
Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20]. Ở những người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E… 1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành - Aspirin Aspirin là một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu.
Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[24][25][26][27]. - Thienopyridin Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel.
Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28]. 6 Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29]. Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27], EPISTENT[30]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg.
Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào. - Các thuốc ức chế tiểu cầu khác Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì). Sau 30 ngày tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5% so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31].
Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp (PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và clopidogrel. Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy máu[32]. Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu 7 Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35]. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab, eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu[36][37]. Quy trình can thiệp động mạch vành[38] Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp. Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán. Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.
Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa). Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối. Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương. Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.
Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng. 8 Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau. Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent. Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,.
Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg). Sau khi đặt stent động mạch vành: Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng. Sau đó dùng aspirin suốt đời.
Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng. Sau đó dùng Aspirin suốt đời. Cơ sở thực tiễn 1. Thực trạng tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc[39].
Người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn. Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19]. Đặc biệt nếu người bệnh không 9 tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên. Các định nghĩa không tuân thủ[40]: − Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng không cần thiết phải điều trị nữa.
− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật. Hai thuốc được sử dụng lại sau 14 ngày. − Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không tuân thủ. Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa.
Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11].