Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) một người trưởng thành (≥ 18 tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết p tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết á p tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg[1] 1. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định [1][3] Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo.
Cán bộ y tế (CBYT) đo đúng quy trình: huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg; đo bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ : HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg; tự đo tại nhà (đo nhiều lần) HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg được gọi là THA Phân loại Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp: Phân loại theo nguyên nhân gồm có tăng huyết áp vô căn hay nguyên phát (chiếm khoảng 95%) THA thứ phát là THA có nguyên nhân (chiếm khoảng 5%); (1) THA tâm trương hoặc tâm thu đơn độc; (2) Phân theo mức độ THA: theo WHO 2003 hoặc JNC VII 2003 (Bảng 1.2); (3) Phân loại theo mức độ tổn thương cơ quan đích. Phân loại huyết áp ở người lớn theo WHO 2003 Phân độ HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Huyết áp tối ưu <120 <80 Huyết áp bình thường <130 <85 Huyết áp bình thường cao 130-139 85-89 Độ I: THA nhẹ 140-159 90-99 Độ 2: THA vừa 160-179 100-109 Độ 3: THA nặng ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 90 Bảng 1. Phân loại huyết á p ở người lớn ≥ 18 tuổi (JNC VII 2004) Phân độ HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Huyết áp bình thường <130 <85 Tiền THA 130-139 85-89 THA độ 1 140-159 90-99 THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100 1.3 Các yếu tố nguy cơ của THA Tuổi và giới Bệnh THA tăng dần theo tuổi những người lớn tuổi có nguy cơ cao đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do những bệnh có liên quan đến THA. Huyết áp cũng thay đổi theo giới trước tuổi 55 trị số huyết áp ở nam giới cao hơn nữ giới nhưng sau tuổi này trị số huyết áp ở hai giới gần như tương đương nhau.
Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình Nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố di truyền của THA, THA có tính gia đình rõ rệt. Địa lý, thói quen và lối sống Tỷ lệ THA khác nhau ở các nước có điều kiện kinh tế văn hóa và chủng tộc khác nhau. Hút thuốc lá: nicotin trong khói thuốc l gây co mạch ngoại biên tăng nồng độ serotonin cathecholamin ở não tuyến thượng thận. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh.
Uống nhiều rượu/bia: rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA. Ăn mặn: lượng muối ăn hàng ngày quá cao là một nguyên nhân gây ra THA. Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biện pháp phòng ngừa THA và là cách điều trị không dùng thuốc tốt nhất. Ít vận động, sang chấn tâm lý, béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu là những yếu tố nguy cơ thói quen lối sống gây ảnh hưởng đến huyết áp và bệnh lý tim mạch.
Hội chứng chuyển hóa: THA là một trong những biểu hiện của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì rối loạn chuyển hóa glucose rối loạn chuyển hóa lipid và THA 1. Triệu chứng tăng huyết áp 1. Lâm sàng Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh.
Hay gặp nhất là: đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi., một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA. Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Ngoài ra, còn có các dấu hiệu lâm sàng khác như: bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ, các biểu hiện xơ vữa động trên da (u vàng, u mỡ…) Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh.
Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang. Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ. Cận lâm sàng Mục đích của cận lâm sàng là để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân của THA. Những xét nghiệm tối thiểu gồm: - Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu.
- Nước tiểu: protein, hồng cầu… - Soi đáy mắt, điện tâm đồ, X quang tim, siêu âm tim… - Những xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định nghi ngờ có bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ. U tuỷ thượng thận định lượng catecholamin nước tiểu 24h 1. Biến chứng của tăng huyết áp THA thường không có triệu chứng không gây khó chịu cho người bệnh nên ít người biết để đề phòng hoặc biết mà vẫn chủ quan. Khi có triệu chứng thì cũng là lúc có biến chứng rồi và THA đã ở giai đoạn muộn.
Một số biến chứng xảy ra những cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều nhất của THA là: Biến chứng não Tăng huyết áp có thể gây tai biến mạch não như xuất huyết não, nhồi máu não Biến chứng tim Dày cơ tâm thất trái thiếu máu cơ tim cục bộ nhồi máu cơ tim loạn nhịp suy tim, nhồi máu cơ tim liên quan nhiều đến tình trạng THA. Biến chứng mắt Một nghiên cứu cho thấy rằng gần 10% người trưởng thành tăng huyết áp bị bệnh lý về võng mạc. Tăng huyết áp có ảnh hưởng sâu rộng trên trên các bộ phận của mắt như là tổn thương của võng mạc, điển hình là bệnh lý xuất huyết võng mạc, nặng hơn có thể gây mù. Kiểm soát huyết áp là một biện pháp ngăn ngừa bệnh lý võng mạc Biến chứng thận Thận là cơ quan bị ảnh hưởng muộn nhất.
THA có thể dẫn đến tổn thương thận và là nguyên nhân của bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên rất khó phân biệt suy thận do THA hay THA là do bệnh thận mạn tính gây nên Phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch THA là thủ phạm gây ra 67% nhồi máu cơ tim 77% đột quỵ 74% suy tim và 26% suy thận mạn tính. Nguyên nhân chính là xơ vữa động mạch ở bệnh nhân THA làm thay đổi cấu trúc mạch xơ hóa và xơ vữa hẹp lòng mạch rồi dẫn tới phình tách mạch 1. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp [1][3] Cơ chế bệnh sinh của THA còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ song cũng có một số điều đã được khẳng định và công nhận.
Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó. Trong 30 năm gần đây, các công trình đã khẳng định THA có thể xảy ra khi: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng hoạt động của tim, tăng thể tích tim trong 1 phút. Hậu quả là sẽ gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận, làm tăng sức kháng ngoại vi mà cuối cùng là THA động mạch ổn định - Giảm chất điều hòa huyết áp: đó là 2 chất prostaglandin E2 và kaliklein có ở thận, chức năng sinh lý chủ yếu là điều hòa huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây ra THA.
- Quả trình tự vữa xơ động mạch làm giảm sức đàn hồi thành mạch lớn và gây ra THA. Quá trình này thường hay gặp ở người già, có đặc tính là huyết áp tâm thu tăng cao trong khi huyết áp tâm trương vẫn ở mức bình thường, người ta gọi là bệnh THA do đàn hồi 1. Dự phòng Theo Hội Tim Mạch học Việt Nam chiến lược dự phòng trong cộng đồng nhằm Ngăn ngừa THA tăng theo tuổi, do đó làm giảm tỷ lệ hiện mắc THA. Giảm nhu cầu thuốc THA và Giảm gánh nặng bệnh tim mạch.
Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm huyết áp Cách thức Khuyến nghị Số huyết áp giảm 5-10 mmHg khi Giảm cân nặng Duy trì BMI lí tưởng (20-25 kg/m²) giảm mỗi 10kg Ăn nhiều trái cây, rau,ít mỡ (giảm chất Chế độ ăn DASH 8-14mmHg béo toàn phần và loại bão hòa) Giảm lượng muối ăn <100 mmol/ngày Hạn chế muối ăn 2-8mmHg (<2,4g natri hoặc <6g muối) Khuyến khích tập thể dục mức độ vừa Vận động thân thể 4-9mmHg hoặc đi bộ 30 phút/ngày Uống chất có cồn Nam: <21 đơm vị/tuần 2-4mmHg điều độ Nữ: <14 đơn vị/tuần 1. Chế độ ăn cho người bệnh tăng huyết áp [6] Ảnh 1. Các loại thức ăn nên sử dụng cho người bệnh tăng huyết áp 1. Chế độ ăn giảm muối, giàu kali và canxi: Nhu cầu muối ăn trung bình của một người khoảng 15g/ngày, trong đó có tới 10g sẵn có trong thực phẩm tự nhiên, vì vậy chỉ nên bổ sung thêm 5g muối tức là một thìa cà phê muối ăn/ngày là đủ.
Một nghiên cứu của Viện Tim - Phổi và Huyết học Quốc gia ở Mỹ, liên quan đến những chế độ ăn uống ngăn chặn bệnh THA đã cho thấy, chỉ cần ăn giới hạn muối trong khoảng 1,5g/ngày sẽ làm giảm đáng kể huyết áp ở cả 2 nhóm người (nhóm ăn theo chế độ thông thường cũng như nhóm ăn theo chế độ kiểm soát huyết áp). Càng ăn ít muối, huyết áp càng thấp. Trong khi đó, một khảo sát gần đây đã cho biết, người Việt Nam chúng ta đang có khuynh hướng ăn khá nhiều muối. Lượng muối trung bình mỗi người tiêu thụ từ 18 - 22g mỗi ngày, trong khi lượng khuyến cáo không quá 5g.
Như vậy, lượng muối ăn đã nhiều gấp 3 - 4 lần so với khuyến cáo. Vì vậy, đây cũng là một trong các yếu tố gây THA ở nước ta. Để làm giảm yếu tố nguy cơ gây bệnh THA, ngoài việc giảm lượng muối trong khi nấu nướng, thì cũng cần hạn chế dùng thêm muối hoặc nước chấm ở bàn ăn. Chú ý với những loại thức ăn nhanh, những món ăn công nghiệp luôn có lượng muối khá cao.
Muối thường được đề cập trong chế độ ăn hàng ngày là muối ăn sodium chloride (NaCl).