Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa về đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh Khái niệm “Pre – diabetes – tiền đái tháo đường” được quy ước gồm: Rối loạn đường huyết lúc đói (Impaired Fasting Glycemia, IFG) và rối loạn dung nạp Glucose (Impaired Glucose Tolerence, IGT): là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2 khi làm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tuy nhiên, nếu không can thiệp, tiền tiểu đường có thể sẽ trở thành ĐTĐ 2 trong 10 năm hoặc ít hơn 1.
Chẩn đoán đái tháo đường [1] Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7mmol/L). Bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở 4 phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Chẩn đoán tiền đái tháo đường[1] Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây: – Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc – Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc – HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes) 1. Phân loại bệnh đái tháo đường[1] - Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) - Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng để kháng insulin) - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó) - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoitd, điều trị 5 HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.
Biến chứng bệnh ĐTĐ[3] Những người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển một số vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng. Mức đường huyết trong máu cao lâu dài có thể dẫn đến các bệnh nghiêm trọng ảnh hưởng đến tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng. Ngoài ra, những người đái tháo đường cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, bệnh đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới.
Người lớn đái tháo đường có nguy cơ tăng gấp 2 đến 3 nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân quan trọng gây mù do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc. 2,6% bệnh mù toàn cầu có thể là do đái tháo đường. Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận.
Duy trì mức đường máu, huyết áp và cholesterol bình thường hoặc gần bình thường có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của đái tháo đường. Do đó những người mắc đái tháo đường cần được theo dõi thường xuyên. Bệnh tim mạch: ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như bệnh động mạch vành (dẫn đến nhồi máu cơ tim) và đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái tháo đường.
Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Bệnh thận (bệnh thận đái tháo đường): gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Bệnh thận phổ biến ở những người đái tháo đường hơn những người không mắc đái tháo đường. Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận.
Bệnh thần kinh (bệnh thần kinh do đái tháo đường): đái tháo đường có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể khi glucose máu và huyết áp quá cao. Điều này có thể dẫn đến các vấn đề về tiêu hóa, rối loạn cương dương, và nhiều chức năng khác. Trong các khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là các chi, đặc biệt là bàn chân. Tổn thương thần kinh ở những vùng này được gọi là bệnh lý thần kinh ngoại biên và có thể dẫn đến đau, ngứa ran và mất cảm giác.
Mất cảm giác là dấu hiệu đặc 6 biệt quan trọng vì nó có thể cho phép chấn thương không được chú ý, dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng và có thể phải cắt cụt chi. Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể cao gấp 25 lần so với người không có đái tháo đường. Tuy nhiên, với sự quản lý toàn diện, có thể ngăn ngừa một tỷ lệ lớn các cắt cụt liên quan đến đái tháo đường. Ngay cả khi cắt cụt chi, chân còn lại và cuộc sống của người bệnh có thể được cứu chữa, cải thiện bằng cách chăm sóc theo dõi tốt bởi nhóm đa lĩnh vực.
Những người đái tháo đường nên kiểm tra bàn chân thường xuyên Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người mắc đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt (bệnh võng mạc) làm giảm thị lực hoặc mù lòa. Mức glucose máu cao liên tục cùng với huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc. Tình trạng này có thể được quản lý thông qua kiểm tra mắt thường xuyên và kiểm soát giữ mức glucose máu và lipid bình thường hoặc gần bình thường. Các biến chứng trong thời kỳ mang thai: Phụ nữ mắc đái tháo đường trong suốt thời kỳ mang thai nguy cơ có một số biến chứng nếu họ không theo dõi cẩn thận và kiểm soát tình trạng bệnh.
Để ngăn ngừa các tổn thương cơ thể xảy ra cho thai nhi, phụ nữ đái tháo đường típ 1 hoặc type 2 nên được kiểm soát đạt mức glucose máu mục tiêu trước khi có thai. Tất cả phụ nữ đái tháo đường trong thời kỳ mang thai, type 1, type 2 hoặc đái tháo đường thai kỳ nên cố gắng đạt được mục tiêu glucose máu trong suốt quá trình để giảm thiểu các biến chứng. Glucose máu cao trong thời kỳ mang thai có thể dẫn đến thai nhi bị quá cân. Điều này có thể dẫn đến các vấn đề về sinh nở, chấn thương cho trẻ và mẹ, và đột ngột giảm glucose máu ở trẻ sau sinh.
Trẻ bị phơi nhiễm trong thời gian dài với glucose máu cao trong tử cung có nguy cơ mắc đái tháo đường cao hơn trong tương lai 1. Một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type II [11] - Tuổi: tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 2 càng cao - Giới: tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư khác nhau, tùy thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống và mức độ béo phì - Địa dư: Lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc 7 bệnh ĐTĐ type 2 - Chỉ số nhân trắc: thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng so với chiều cao. Béo phì là yếu tố nguy cơ tác động mạnh nhất lên khả năng mắc ĐTĐ type 2 - Tăng huyết áp (THA) - Tiền sử rối loạn dung nạp glucose máu (RLDNGM) - Lối sống và môi trường, chế độ ăn, thuốc lá và bia rượu 1. Cơ sở thực tiễn 1.
Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường Trong nỗ lực chẩn đoán và điều trị cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường hơn, nhưng có thể không nhận thức được tình trạng của họ, WHO đang làm việc với Bộ Y tế để đảm bảo có sẵn các dịch vụ chẩn đoán và quản lý và tuân thủ điều trị bệnh mạn tính trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt là ở trạm y tế xã. Từ năm 2010 đến nay WHO và Quỹ Hội An đã triển khai thực hiện chương trình thí điểm ở thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ. Giai đoạn đầu của chương trình thí điểm tập trung vào việc xây dựng năng lực chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường và tăng huyết áp cho gần 100 nhân viên y tế tại 23 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế của thành phố Việt Trì.