Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do khiếm khuyết trong tiết insulin, tác động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây rối loạn chuyển hóa mạn tính và làm tổn thương nhiều cơ quan như tim mạch, mắt, thận và hệ thần kinh. Theo số liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017, toàn cầu có khoảng 7,5 triệu người mắc ĐTĐ (trong đó độ tuổi 20–79 chiếm 4,84 triệu người) và ước tính đến năm 2045 con số này sẽ đạt 9,5 triệu người. Hằng năm, căn bệnh này gây ra khoảng 4 triệu ca tử vong với chi phí y tế trực tiếp lên tới 727 tỷ USD.

Tại Việt Nam, báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 ghi nhận tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng 5% dân số. Đáng chú ý, kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế chỉ ra rằng có tới 68,9% người bị tăng đường huyết chưa được phát hiện trong cộng đồng và chỉ 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý điều trị tại các cơ sở y tế.

Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh (quy mô 300 giường bệnh kế hoạch, 320 giường thực kê). Trong 10 tháng đầu năm 2019, bệnh viện đã tiếp nhận 25.242 lượt khám, quản lý theo dõi 14.000 lượt bệnh nhân điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính và cấp thuốc điều trị ĐTĐ type 2 cho 7.000 lượt người bệnh. Trung bình mỗi ngày phòng khám nội tiếp nhận từ 45 đến 55 bệnh nhân ĐTĐ type 2. Nhằm đánh giá khoa học về hoạt động chăm sóc và hỗ trợ điều trị người bệnh tại chỗ, đề tài được thực hiện với 02 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh năm 2019.
  2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao công tác tuân thủ điều trị cho người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện.
  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh.
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Khám bệnh của bệnh viện từ ngày 30/09/2019 đến ngày 31/10/2019.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận chuyên đề dựa trên khung lý thuyết chẩn đoán, điều trị bệnh đái tháo đường và hệ thống chính sách quản lý bệnh không lây nhiễm quốc gia:

  • Khung chuyên môn y khoa: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ Y tế:

    • Glucose huyết tương lúc đói (FPG) $\ge 126\text{ mg/dL}$ ($7{,}0\text{ mmol/L}$) sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ;
    • Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống (OGTT) $\ge 200\text{ mg/dL}$ ($11{,}1\text{ mmol/L}$);
    • $\text{HbA1c} \ge 6{,}5%$ thực hiện tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa;
    • Triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết kết hợp nồng độ glucose huyết tương ngẫu nhiên $\ge 200\text{ mg/dL}$.
    • Tiêu chuẩn tiền đái tháo đường: Rối loạn glucose huyết đói (IFG từ $100 - 125\text{ mg/dL}$ hay $5{,}6 - 6{,}9\text{ mmol/L}$), rối loạn dung nạp glucose (IGT từ $140 - 199\text{ mg/dL}$ hay $7{,}8 - 11{,}0\text{ mmol/L}$) hoặc $\text{HbA1c}$ từ $5{,}7% - 6{,}4%$.

  • Khung chính sách và pháp lý:

    • Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20/03/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản giai đoạn 2015–2025;
    • Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30/01/2015 của Bộ Y tế về Kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015–2020;
    • Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/07/2017 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế – Dân số 2016–2020;
    • Quyết định số 1624/QĐ-BYT ngày 06/03/2018 và Quyết định số 2559/QĐ-BYT ngày 20/04/2018 về tăng cường quản lý, điều trị ĐTĐ, tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình;
    • Quyết định số 3756/QĐ-BYT ngày 21/06/2018 của Bộ Y tế hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở.

  • Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và quan sát trực tiếp.

  • Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên $n = 100$ người bệnh ĐTĐ type 2 trong 3 ngày khám bệnh ($02/10$, $18/10$ và $22/10/2019$) trong tổng số người bệnh đến khám ngoại trú định kỳ tại Khoa Khám bệnh.

  • Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp người bệnh gồm phần thông tin chung (nhân khẩu học, nhân trắc học, tiền sử) và phần đánh giá thực trạng tuân thủ (chế độ ăn uống, tập luyện thể lực, dùng thuốc, tái khám, theo dõi đường huyết cá nhân, tương tác với cán bộ y tế).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 1 tổng thuật các kiến thức cơ bản về bệnh đái tháo đường: định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1, type 2, ĐTĐ thai kỳ và các thể chuyên biệt; tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền đái tháo đường; các nhóm yếu tố nguy cơ (tuổi tác, giới tính, địa dư, chỉ số nhân trắc thừa cân béo phì, tăng huyết áp, tiền sử rối loạn dung nạp glucose, lối sống). Đồng thời, chương này phân tích hệ thống các biến chứng cấp tính và mạn tính (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh thận đái tháo đường, tổn thương bàn chân và nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần, bệnh võng mạc gây mù lòa chiếm 2,6% toàn cầu).

Về mặt thực tiễn, tác giả tổng kết các mô hình quản lý điều trị ĐTĐ tại Việt Nam, tiêu biểu là dự án thí điểm của WHO và Quỹ Hội An tại Việt Trì (Phú Thọ) quản lý hơn 600 bệnh nhân tại trạm y tế xã, đạt tỷ lệ 68% bệnh nhân ổn định đường huyết với chi phí thuốc 2 USD/tháng. Bên cạnh đó, chương 1 rà soát đầy đủ các nghị quyết, quyết định của Chính phủ và Bộ Y tế về quản lý bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015–2020.

Chương 2: Liên hệ thực tiễn

Chương 2 trình bày tổng quan về tổ chức, nhân lực và quy trình hoạt động của Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh cùng Khoa Khám bệnh:

  • Đặc điểm đơn vị: Bệnh viện có 17 khoa/phòng (11 khoa lâm sàng, 06 phòng chức năng) với 197 cán bộ (171 biên chế, 26 hợp đồng; 45 bác sĩ, 23 cử nhân đại học/sau đại học khác, 66 y sĩ/điều dưỡng, 23 kỹ thuật viên). Khoa Khám bệnh gồm 16 cán bộ (8 bác sĩ, 8 điều dưỡng/y sĩ/nữ hộ sinh), vận hành 07 phòng khám chuyên khoa và 01 phòng thủ thuật.
  • Quy trình khám bệnh 6 bước khép kín: (1) Tiếp đón, xếp sổ phân luồng ưu tiên/không ưu tiên; (2) Chờ gọi số tự động vào phòng khám; (3) Bác sĩ khám lâm sàng; (4) Thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng; (5) Trả kết quả, bác sĩ kết luận chẩn đoán, kê đơn; (6) Thanh toán viện phí BHYT và nhận thuốc/hướng dẫn điều trị.
  • Kết quả khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú:
Nhóm chỉ số Nội dung khảo sát Tần số ($n=100$) Tỷ lệ (%)
Nhân khẩu học Nữ giới / Nam giới 58 / 42 58% / 42%
Độ tuổi trung bình: 65 tuổi (nhóm 56–66 tuổi chiếm cao nhất) 34 34%
Nghề nghiệp: Hưu trí / Làm ruộng / Tự do / Khác 34 / 28 / 16 / 22 34% / 28% / 16% / 22%
Nơi sinh sống: Thành thị / Nông thôn 57 / 43 57% / 43%
Tiền sử & Lâm sàng Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ > 3 năm / 1–3 năm 72 / 28 72% / 28%
Tần suất đi khám bệnh: 1 tháng/lần 98 98%
Sử dụng sổ theo dõi đường huyết cá nhân 98 98%
Đường huyết lúc khám: $3{,}68 - 6{,}4\text{ mmol/L}$ / $6{,}5 - 8{,}9\text{ mmol/L}$ / $>9{,}0\text{ mmol/L}$ 54 / 36 / 10 54% / 36% / 10%
Tuân thủ chế độ ăn Hạn chế đường và thực phẩm nhiều đường (hàng ngày) 48 48%
Ăn 3–5 khẩu phần rau xanh/ngày (hàng ngày) 48 48%
Ăn 2–3 khẩu phần sữa dành riêng cho ĐTĐ/ngày (hàng ngày) 60 60%
Không bao giờ / Hiếm khi dùng đồ uống có đường 38 / 36 38% / 36%
Không bao giờ / Hiếm khi sử dụng đồ uống có cồn 38 / 36 38% / 36%
Tuân thủ thể dục Thời gian tập luyện $\ge 30$ phút/ngày 74 74%
Tần suất tập thể dục 7 buổi/tuần / $<6$ buổi/tuần 56 / 42 56% / 42%
Hình thức tập luyện: Đi bộ / Chạy bộ / Đạp xe / Dưỡng sinh / Cầu lông 60 / 20 / 10 / 5 / 5 60% / 20% / 10% / 5% / 5%
Tuân thủ dùng thuốc Luôn luôn tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ 57 57%
Thực hiện uống thuốc hàng ngày theo chỉ dẫn của cán bộ y tế 84 84%
Bệnh nhân nhận đủ thuốc trong vòng 1 tháng 96 96%
Bệnh nhân từng gặp tác dụng phụ của thuốc 44 44%
Xử lý của CBYT khi gặp tác dụng phụ: Điều chỉnh liều/đổi loại thuốc 70 70%
Tư vấn & Hài lòng Cán bộ y tế nhắc hẹn khám lại vào sổ theo dõi 96 96%
Cán bộ y tế hỏi thăm lối sống / Đưa lời khuyên tư vấn 82 / 86 82% / 86%
Đánh giá cách tư vấn của CBYT: Rất rõ ràng / Rõ ràng / Tương đối 70 / 24 / 6 70% / 24% / 6%
Mức độ hài lòng với quy trình đón tiếp, khám bệnh: Hài lòng / Tương đối / Rất hài lòng / Không hài lòng 70 / 18 / 10 / 2 70% / 18% / 10% / 2%

Chương 2 cũng phân tích rõ ưu điểm (người bệnh kiểm soát đường huyết tương đối tốt chiếm 90% dưới $9\text{ mmol/L}$, tuân thủ tái khám 98%, nhân viên y tế tận tình) và các mặt tồn tại: vẫn còn 10% đường huyết $\ge 9{,}0\text{ mmol/L}$, 42% chưa tập luyện thể lực đều đặn, bệnh viện chưa có phòng tư vấn giáo dục sức khỏe riêng, chưa có tài liệu hướng dẫn phát tay, chưa thành lập Câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, danh mục thuốc đôi lúc bị hạn chế do cơ chế đấu thầu.

Chương 3: Đề xuất một số giải pháp

Tác giả đề xuất hệ thống giải pháp sau quá trình hoàn thiện 2 bước (bản thảo 1 lấy ý kiến ban lãnh đạo và phòng Kế hoạch tổng hợp, bản thảo 2 áp dụng thử nghiệm):

  1. Đối với Lãnh đạo bệnh viện:
    • Tăng cường chỉ đạo chuyên môn quản lý ĐTĐ type 2 ngoại trú; chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế.
    • Đầu tư thành lập phòng tư vấn Giáo dục sức khỏe (GDSK) dành riêng cho người bệnh ĐTĐ.
    • Tuyển dụng thêm bác sĩ đa khoa có chứng chỉ đào tạo chuyên khoa Nội tiết trong năm 2020.
    • Xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn phát tay chuẩn hóa, ngắn gọn cho người bệnh.
  2. Đối với cán bộ y tế:
    • Định kỳ 6 tháng/lần tham gia tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn, kỹ năng giao tiếp và kỹ năng tư vấn GDSK.
    • Tăng cường thời lượng tư vấn trực tiếp cho người bệnh tại buồng khám, chủ động lắng nghe phản hồi.
    • Thường xuyên theo dõi, tầm soát phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc và biến chứng mạn tính.
  3. Đối với người bệnh:
    • Tuân thủ tuyệt đối phác đồ dùng thuốc, không tự ý tăng giảm liều hoặc bỏ thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ.
    • Duy trì chế độ ăn hạn chế carbohydrate tinh chế, giảm đường ngọt, giảm mỡ động vật, tăng cường chất xơ; tập thể dục đều đặn $\ge 30$ phút mỗi ngày.
    • Thiết lập thói quen đặt chuông báo thức hoặc nhờ người thân nhắc nhở uống thuốc đúng giờ; mang theo sổ theo dõi đường huyết mỗi lần tái khám.

Chương 4: Kết luận

Chương 4 đúc kết toàn bộ các kết quả khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị của 100 người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện: phần lớn bệnh nhân có ý thức tuân thủ dùng thuốc (84% uống đúng chỉ dẫn), duy trì lịch tái khám hàng tháng (98%), có sự chuyển biến tích cực trong tiết chế ăn uống và rèn luyện thể lực. Bệnh nhân đánh giá cao tinh thần phục vụ của nhân viên y tế nhưng có nhu cầu cao về việc được tư vấn chuyên sâu (86%), cung cấp tài liệu tự chăm sóc (48%) và mong muốn thành lập Câu lạc bộ ĐTĐ (46%).

Kết quả và đóng góp

  • Kết quả định lượng cụ thể: Khóa luận cung cấp bức tranh số liệu rõ ràng về hành vi quản lý ĐTĐ ngoại trú tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh:
Chỉ số lâm sàng & Hành vi Tỷ lệ đạt được (%)
Tỷ lệ bệnh nhân duy trì đường huyết $\le 8{,}9\text{ mmol/L}$ 90% ($3{,}68 - 6{,}4\text{ mmol/L}$: 54%; $6{,}5 - 8{,}9\text{ mmol/L}$: 36%)
Tỷ lệ bệnh nhân có sổ theo dõi đường huyết cá nhân 98%
Tỷ lệ tái khám định kỳ 1 tháng/lần 98%
Tỷ lệ tuân thủ uống thuốc hàng ngày theo chỉ dẫn 84%
Tỷ lệ tập thể dục $\ge 30$ phút mỗi ngày 74%
Tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ/hiếm khi uống rượu bia 74%
Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh 80% (70% hài lòng, 10% rất hài lòng)
  • Đóng góp thực tiễn của đề tài:
    • Đây là công trình đầu tiên khảo sát, đánh giá toàn diện về thực trạng tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh.
    • Phản ánh trung thực các rào cản trong tuân thủ điều trị ở bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 65) và các khoảng trống về cơ sở vật chất (thiếu phòng tư vấn riêng, thiếu tài liệu truyền thông chuẩn).
    • Đề xuất giải pháp có tính khả thi cao, được xây dựng qua quy trình 2 bước với sự tham gia góp ý của Ban Giám đốc và Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu thực hiện với quy mô mẫu cắt ngang $n = 100$ bệnh nhân trong khung thời gian 1 tháng (tháng 10/2019) tại một cơ sở điều trị duy nhất, chưa đánh giá biến động tuân thủ theo các mùa trong năm.
    • Chưa phân tích sâu tương quan thống kê giữa mức độ tuân thủ điều trị với chỉ số xét nghiệm $\text{HbA1c}$ dài hạn mà chủ yếu dựa vào chỉ số glucose máu mao mạch/huyết tương tại thời điểm khám.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng cỡ mẫu và thực hiện nghiên cứu theo dõi dọc (cohort) để đánh giá hiệu quả can thiệp dài hạn của các giải pháp truyền thông, thành lập Câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ.
    • Nghiên cứu kết hợp các bài thuốc y học cổ truyền, phương pháp dưỡng sinh và châm cứu phục hồi chức năng trong việc nâng cao chất lượng kiểm soát đường huyết cho người bệnh ngoại trú.

Giá trị tham khảo

Tài liệu là nguồn tham khảo hữu ích cho:

  • Học viên, sinh viên ngành Điều dưỡng, Y tế công cộng, Nội khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả thực trạng tuân thủ điều trị bệnh mạn tính ngoại trú và cấu trúc bộ công cụ phỏng vấn thu thập thông tin (Phụ lục 2).
  • Điều dưỡng trưởng và cán bộ quản lý bệnh viện tuyến tỉnh/huyện: Tham khảo quy trình khám bệnh ngoại trú 6 bước một chiều và mô hình tổ chức bàn khám lồng ghép giáo dục sức khỏe.
  • Nhân viên y tế trực tiếp quản lý bệnh mạn tính: Tham khảo các bảng kiểm về nội dung tư vấn dinh dưỡng, vận động thể lực và hướng dẫn người bệnh phát hiện, xử lý tác dụng phụ của thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ cấu nhân lực và hoạt động tiếp nhận bệnh nhân của Khoa Khám bệnh Bệnh viện YHCT&PHCN Bắc Ninh năm 2019 như thế nào?

Khoa Khám bệnh có 16 cán bộ (8 bác sĩ gồm bác sĩ CKI Nội, thạc sĩ YHCT, các bác sĩ chuyên khoa TMH, Mắt, RHM, PHCN; 8 điều dưỡng, y sĩ, nữ hộ sinh) phụ trách 07 phòng khám và 01 phòng thủ thuật. Trong 10 tháng đầu năm 2019, khoa đã khám 25.242 lượt bệnh nhân, tiếp nhận điều trị nội trú 3.944 lượt và quản lý cấp thuốc ngoại trú cho 7.000 lượt bệnh nhân ĐTĐ type 2 (trung bình 45–55 bệnh nhân ĐTĐ/ngày).

2. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát đường huyết của người bệnh trong nghiên cứu đạt mức nào?

Trong 100 người bệnh khảo sát:

  • Về dùng thuốc: 84% người bệnh uống thuốc hàng ngày theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế; 57% luôn luôn tuân thủ và 32% thường xuyên tuân thủ chỉ định; 96% được cấp nhận đủ thuốc trong 1 tháng.
  • Về đường huyết: 54% đạt mức đường huyết từ $3{,}68 - 6{,}4\text{ mmol/L}$, 36% ở mức $6{,}5 - 8{,}9\text{ mmol/L}$ và 10% có đường huyết cao $\ge 9{,}0\text{ mmol/L}$.

3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ của thuốc và thái độ xử lý của nhân viên y tế ra sao?

Có 44% bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho biết từng gặp tác dụng không mong muốn của thuốc. Khi phát hiện tác dụng phụ, 70% trường hợp được cán bộ y tế xử lý bằng cách điều chỉnh liều lượng hoặc đổi sang loại thuốc khác phù hợp hơn. Đồng thời, 80% bệnh nhân được nhân viên y tế chủ động hỏi thăm và giải thích về các tác dụng không mong muốn trong các lần tái khám.

4. Người bệnh tham gia nghiên cứu có những nguyện vọng gì để cải thiện hiệu quả điều trị?

Khi được hỏi về điều kiện để điều trị tốt hơn:

  • 86% mong muốn được cán bộ y tế dành thêm thời gian tư vấn, hướng dẫn chi tiết;
  • 48% có nhu cầu được cung cấp tài liệu hướng dẫn chăm sóc sức khỏe chuẩn hóa để sử dụng lâu dài tại nhà;
  • 46% mong muốn bệnh viện thành lập Câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ để giao lưu, chia sẻ kinh nghiệm tự chăm sóc.

Kết luận

Khóa luận chuyên đề của học viên Nguyễn Thị Thủy đã phản ánh toàn diện thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh năm 2019. Kết quả cho thấy đại đa số người bệnh có ý thức tuân thủ dùng thuốc (84%), duy trì tái khám định kỳ (98%) và kiểm soát đường huyết ở mức chấp nhận được (90% dưới $9\text{ mmol/L}$), đồng thời ghi nhận sự hài lòng cao đối với chất lượng phục vụ của nhân viên y tế. Trên cơ sở nhận diện các hạn chế về cơ sở vật chất tư vấn và tài liệu truyền thông, tác giả đã đề xuất hệ thống giải pháp thiết thực nhằm nâng cao chất lượng quản lý và phòng ngừa biến chứng bệnh đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở.