Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về trầm cảm 1. Khái niệm về trầm cảm Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) “TC là một rối loạn tâm thần thường gặp, đặc trưng bởi buồn phiền, mất hứng thú hoặc niềm vui, có cảm giác tội lỗi, ngủ không yên giấc, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung” [77]. TC được các nhà tâm thần học mô tả một cách cụ thể với các đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế[29], [13].
Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 mô tả TC là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc có đặc điểm là khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần [18]. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm Rốiloạntrầmcảmlàmộtthuậtngữđược dùngđầutiêntronghọc thuyếtthểdịch củaHypocrate (460 – 377 trước Công nguyên).Năm 1686Bonet mô tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hưng cảm – sầu uất. Năm 1882 nhà tâm thần học người Đức KarlKahlbaum dùng thuật ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để mô tảhưng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh.Tiếpsau Pinetmôtảtrầmuấtlàmộttrongbốn loạiloạnthần. Đến năm1896Kraepelin đãthốngnhấtcácquanđiểm xếp 2 trạngtháitrầmcảmvàhưng cảmtrongmộtbệnhlýchungvàđặttênlàloạn thầnhưngtrầmcảm(psychosemaniaco– depressive).
Năm 1950 Kleist phânra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. TC đã đượccác nhà tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thếkỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế. SangthếkỷXXrốiloạnTCđượcnghiêncứuvàhoànthiệnvề kháiniệmbệnhhọc,cũngnhưphânloạicácrốiloạnTCtrongBảng Phânloại bệnh Quốctếlầnthứ10(ICD-10)năm 1992củaTổchứcYtếThế giới(vàmớinhấtlàDSM- V).Trongphân loạinàyTC đượcxếptrong nhóm rốiloạncảm xúc,mụcF30-F39[18], 5 [29], [13]. Tình hình trầm cảm trên thế giới TC là một trạng thái bệnh lý của rối loạn cảm xúc, giảm khí sắc đặc trưng bởi các triệu chứng buồn, giảm thích thú, sút cân, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, cảm nghĩ không xứng đáng, giảm khả năng tập trung chú ý, do dự, giảm vận động nhưng cũng có khi kích động vật vã[77].
TC ngày càng được nhiều quốc gia quan tâm do tốc độ phát triển nhanh chóng và sự đe dọa của nó đến sức khỏe và kinh tế xã hội. Theo WHO, có khoảng hơn 300 triệu người ở mọi lứa tuổi bị TC (chiếm khoảng 3 – 5% dân số toàn cầu) [77]. Các giai đoạn TC thường tái diễn và gây ra nhiều tổn thiệt cho cá nhân, gia đình và xã hội; là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp chết do tự sát. TC còn là nguyên nhân của nhiều tai nạn ở nhà và nơi làm việc; dẫn đến hiệu suất lao động thấp, gây ra sự tan vỡ gia đình và tăng các chi phí bảo hiểm [79].
Theo một nghiên cứu ở Mỹ năm 2014, có khoảng 17,6 ngàn người bị TC mỗi năm, nhưng có tới hơn 2/3 người bị TC không nhận ra mình có bệnh và không được điều trị. Ở Australia, một số công trình nghiên cứu cho thấy TC chiếm tới 20- 30% dân số, trong đó 3-4% là TC vừa và nặng, tại Italia tỷ lệ TC là 5,2% dân số. Ở Trung Quốc, nghiên cứu tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, tỷ lệ TC gặp ở 4,8- 8,6% số người bệnh, tại Thái Lan TC được xác định gặp ở 0,6-1,1% dân số [10]. Điều đáng báo động là có tới 48% những người TC có ý tưởng tự sát và 24% những người có ý tưởng tự sát được báo cáo là không nhận được sự hỗ trợ điều trị trước đó [79].
Người bệnh TCngày càng phổ biến trên thế giới và gây ra nhiều hậu quả nặng nề, nếu không có biện pháp dự phòng hay các chương trình quản lý điều trị hiệu quả thì tỷ lệ TC sẽ còn tiếp tục tăng lên trên toàn cầu. Tình hình trầm cảm tại Việt Nam Ở nước ta, theo thống kê của Hội tâm thần học Việt Nam hiện có khoảng 30% dân số có rối loạn tâm thần, trong đó tỷ lệ TC chiếm 25%. Mỗi năm, số người tự tử do TC ở nước ta từ 36.Trong năm 2016, tại bệnh viện Bạch Mai đã khám và điều trị ngoại trú 18.402 lượt người bệnh TC (chiếm 30%), 6 điều trị nội trú 446 lượt người bệnh (chiếm 13%) và trung bình mỗi ngày có khoảng 200 người đến khám và điều trị về TC trong đó có từ 10-20 người phải nhập viện điều trị vì TC nặng [10], [16]. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn TC là 8,35% dân số ≥15 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 5/1, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%, tỷ lệ mới mắc là 0,48%.
Đại đa số người bệnh (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm, số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3% [14]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Cao về thực trạng TC ở người trưởng thành tại phường Sông Cầu, thị xã Bắc Cạn năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc TC là 4,3% trong đó nam là 1,6%, nữ là 8,3% gấp 5 lần nam giới [4]. Hiện nay ở nước ta, TC là một rối loạn rất phổ biến trong dân số nhưng chỉ có tỷ lệ thấp được phát hiện và điều trị theo đúng chuyên khoa do đó cần có chương trình khảo sát TC trên nhiều lĩnh vực và trong phạm vi rộng để có chính sách đúng đắn cho việc điều trị, quản lý và phục hồi chức năng cho người bệnh TC. Phân loại Theo bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10: International Classification of Diseases), TC được phân loại và xếp ở các mục sau: [18] - F32: Rối loạn trầm cảm F32.0: Rối loạn TC nhẹ.1: Rối loạn TC vừa.2: Rối loạn TC nặng không có triệu chứng loạn thần.3: Rối loạn TC nặng có triệu chứng loạn thần.8: Các rối loạn TC khác.9: Rối loạn TC, không biệt định.
- F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn (Lặp lại nhiều lần chỉ giai đọan TC, không hề có bất cứ giai đoạn hưng cảm nào trừ hưng cảm nhẹ sau TC do điều trị thuốc chống TC): F33.1: Rối loạn TC tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa.2: Rối loạn TC tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần.3: Rối loạn TC tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần.4: Rối loạn TC tái diễn, hiện tại thuyên giảm.8: Các rối loạn TC tái diễn khác.9: Rối loạn TC tái diễn, không biệt định. Nguyên nhân/Cơ chế bệnh sinh Hiện nay nguyên nhân chính xác gây bệnh TC vẫn còn nhiều tranh cãi, về cơ bản có thể chia nguyên nhân của TC làm 3 nhóm cơ bản sau: - Trầm cảm phản ứng là TC xuất hiện sau sự cố sang chấn, căng thẳng kéo dài. Đây là nguyên nhân thường gặp gây TC. Sang chấn tâm lý hay còn gọi là stress có thể đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc.
hoặc stress cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, nan y (ung thư, đột quỵ…) - Trầm cảm thực tổn là TC xuất hiện trên nền tảng có tổn thương ở não hoặc các bệnh lý cơ thể ngoài não. Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não này làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress nhỏ cũng có thể gây ra các rối loạn cảm xúc, đặc biệt là TC, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của não. - Trầm cảm nội sinh là TC do mất cân bằng, các chất dẫn truyền thần kinh cảm xúc, các amin sinh học như serotonin, noradrenalin, dopamin [4]. + Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số người bệnh rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là TC.
+ Cơ chế dẫn truyền thần kinh: Theo giả thuyết này, các nhà nghiên cứu thấy có tổn thương hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não gây ra các rối loạn TC. + Giả thuyết về nor-epinephrin, giả thuyết về dopamine: Theo giả thuyết này serotonin và noradrenaline ảnh hưởng rất lớn đến hành vi vềtâm thần trong khi đó dopamine chỉ ảnh hưởng đến vận động. + Nhân cách, các sự kiện trong cuộc sống (stress): Người bệnhTC thường trải qua các stress mạnh trong thời gian trước đó. Người ta chorằng stress có thể là 8 nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy cho giai đoạn TC nhẹ, hoặc là yếu tố làm trầm trọng thêm của các trường hợp TC nặng[7], [16].
Triệu chứng của trầm cảm Theo kinh điển, TC điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạtđộng tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi bằng các triệu chứng sau: - Cảm xúc bị ức chế: Khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú, nhìn xungquanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai. - Tư duy bị ức chế: Suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hènkém, mất tin tưởng vào bản thân. Trong trường hợp nặng có hoang tưởng có tộihay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước vềnhững hình phạt sẽ xảy đến với mình. làm cho người bệnh xuất hiện ý tưởng hoặchành vi tự sát.
- Vận động bị ức chế:Ngườibệnh ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường hayngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể cóbất động. Ngoài ra người bệnh còn có thể có các triệu chứng khác như giảm hoặc mấtkhả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật.Lo âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm trong TC.Theo Phân loại các Rối loạn tâm thần và hành vi lần thứ 10, TC là trạngthái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng ba triệu chứng đặc trưng và bảy triệu chứngphổ biến. Các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất hai tuần. * Ba triệu chứng đặc trưng - Khí sắc trầm bất thường rõ rệt cả ngày, trong nhiều ngày, không bị chi phối bởi ngoại cảnh và tồn tại ít nhất 2 tuần.
- Giảm rõ rệt sự quan tâm và thích thú hoặc không thấy hài lòng với những hoạt động dễ chịu hàng ngày. - Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi chỉ sau một cố gắng nhỏ. * Bảy triệu chứng phổ biến - Giảm khả năng tư duy hoặc giảm tập trung, chú ý. 9 - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng. - Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan. - Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát. - Rối loạn giấc ngủ bất kỳ dạng nào.
- Ăn không ngon miệng cùng với sự biến đổi trọng lượng tươngứng [18], [13], [16].