ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường khi mang thai, là bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ và có xu hướng ngày càng tăng. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% -14% ở phụ nữ có thai.
Ở Mỹ tỷ lệ này là 3% - 5%, Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, Ấn độ 2% [2]. Trên thế giới, nghiên cứu HAPO vào năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằng phương pháp dung nạp glucose 75 gram theo tiêu chí của Tổ chức Y tế thế giới, kết quả nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ là 17,8%; theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ năm 2011 ĐTĐTK ảnh hưởng từ 2% đến 10% trên tổng số các trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ [1, 3]. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK nhằm xác định tỷ lệ đái tháo đường ở phụ nữ mang thai cũng như tầm soát và các nghiên cứu này dùng các phương pháp chuẩn đoán khác nhau. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK dao động khoảng từ 3,6 % đến 39% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán và vùng nghiên cứu.
Từ đó có thể thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nước ta không thấp và đang có xu hướng gia tăng [4]. Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi. Các thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ tiến triển các biến chứng đái tháo đường mạch máu cũng như sẩy thai, thai lưu, thai to dẫn đến khó đẻ. Người mẹ có thể mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ tiền sản giật - sản giật và nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương lai.
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng bất thường bẩm sinh tăng gấp 3 lần ở những thai nhi có mẹ mắc 1 bệnh ĐTĐTK trước đó mà không được kiểm soát tốt. Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK cần được xét nghiệm sàng lọc ĐTĐTK trong lần khám thai đầu tiên [1, 5]. Vì vậy việc hiểu biết rõ về bệnh và nghiên cứu cách tầm soát bệnh là yếu tố rất quan trọng. Việc nghiên cứu thực trạng ĐTĐTK và các yếu tố liên quan góp phần cập nhật bổ sung tình hình về đái tháo đường thai kỳ, giúp các nhà chuyên môn, các nhà hoạch định chính sách có thêm bằng chứng để đưa ra những phương án hỗ trợ, điều trị mới.
Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Thực trạng đái tháo đường thai kỳ trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021-2022” với hai mục tiêu chính: 1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 - 2022. Phân tích một số yếu tố liên quan tới đái tháo đường thai kỳ của thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 – 2022.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo định nghĩa của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu: “Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này không loại bỏ các trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước mà chưa được phát hiện hay xảy ra trong quá trình mang thai.
Định nghĩa này cũng áp dụng cho cả những thai phụ không cần dùng insulin mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý. Và đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh [6, 7]. ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [8].
Định nghĩa này không thể phân biệt những thai phụ bị ĐTĐ trước khi mang thai hay phát sinh trong quá trình mang thai. Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi. Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén (IADPSG) khuyến cáo đối với những trường hợp mắc ĐTĐ trước khi mang thai nên được phân loại riêng để chẩn đoán, điều trị và theo dõi kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ [6].2 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường huyết trong máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối [2].
Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 sau khi mang thai [9].1 Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ được xem như một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của mô với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó. Những biến đổi của chuyển hoá glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [5, 10]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin [2].
Ở cấp độ phân tử, kháng insulin thường là do tín hiệu insulin bị mất, dẫn đến sự vận chuyển không đủ qua màng sinh chất nhờ chất vận chuyển glucose 4 (GLUT4) - chất vận chuyển chính chịu trách nhiệm đưa glucose vào tế bào để sử dụng làm năng lượng. Tỷ lệ hấp thu glucose do insulin kích thích giảm 54% trong ĐTĐTK khi so sánh với thai kỳ bình thường [11]. Việc giảm tyrosine hoặc tăng phosphoryl hóa serine / threonine của thụ thể insulin cũng làm giảm tín hiệu insulin [12]. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ.
Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai. Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [5].2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai, phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ. - Ở nửa đầu của thai kỳ (trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói. Xuất hiện 4 tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu.
Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục. Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực.
Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai. Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng.
Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm. Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng.
Thai (tế bào gan, tế bào não.) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này. - Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai.
Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK. Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ.