CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 1. Khái niệm Bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) là một bệnh ung thư ác tính hệ tạo máu, xuất hiện khi tế bào gốc vạn năng chuyển dạng ác tính và tăng sinh tủy, dẫn tới một sự sản xuất thừa quá mức các hạt bạch cầu hạt chưa trưởng thành, có cơ chế bệnh sinh gắn liền với sự biến đổi về mặt di truyền. Dịch tễ học Ung thư hiện nay là căn bệnh mạn tính phổ biến và là mối quan tâm hàng đầu ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Trong đó, BCMDT chiếm 3% trong tổng số các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng kết hợp với chi phí điều trị cao đã trở thành một gánh nặng sức khỏe toàn cầu đáng kể. BCMDT là một bệnh máu ác tính thường gặp (chiếm khoảng 5% tổng số các bệnh về máu và 20 – 25 % các bệnh bạch cầu [1]). Tính đến năm 2015, trên thế giới có khoảng 946.638 ca BCMDT và ước tính lên đến con số là 1.171 bệnh nhân vào năm 2025 (Hình 1) [11]. Ước tính tổng số bệnh nhân mắc bệnh BCMDT tính đến năm 2025 1.
Chẩn đoán và điều trị 1. Chẩn đoán Bệnh BCMDT được chia thành 3 giai đoạn chủ yếu theo WHO là: Giai đoạn mạn tính, tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp. Hầu hết các bệnh nhân (90-95%) thuộc giai đoạn mạn tính. Biểu hiện lâm sàng của từng giai đoạn cụ thể như sau: ❖ Giai đoạn mạn tính 3 Bệnh thường bắt đầu từ từ, âm ỉ nên khó xác định thời điểm bắt đầu bị bệnh.
Thường phát hiện ra bệnh khi gặp các triệu chứng như lách to (gặp ở 85 – 90% người bệnh), gan to (trên 50% người bệnh) và các biểu hiện lâm sàng khác: Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm; thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa; số lượng tiểu cầu ≥ 100 x 109 / L… ❖ Giai đoạn tăng tốc Có thể rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn bạch cầu cấp, một số có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính. Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng), lách to không đáp ứng với điều trị. ❖ Giai đoạn chuyển bạch cầu cấp Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho bạch cầu cấp như triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm. ❖ Điều trị giai đoạn mạn tính và tăng tốc • Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase - Lựa chọn đầu tay: cho bệnh nhân BCMDT là các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase thế hệ 1 và 2, cụ thể là: + Các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase thế hệ 1: imatinib.
Liều dung ban đầu: 400 mg/ngày (4 viên hàm lượng 100mg/ngày) ở giai đoạn mạn tính; 600- 800 mg/ngày ở giai đoạn tăng tốc, 800 mg/ngày ở giai đoạn chuyển bạch cầu cấp. + Thuốc ức chế hoạt tyrosine kinase thế hệ 2 như nilotinib và dasatinib. Liều khởi đầu nilotinib được khuyến cáo là 300mg x 2 lần/ngày. - Trường hợp bệnh nhân kháng với imatinib: có thể sử dụng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase thế hệ 2, hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại.
Nếu sử dụng nilotinib là lựa chọn điều trị bậc 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp, liều khởi đầu có thể tăng lên 400mg x 2 lần/ ngày. • Các phương pháp điều trị khác - Điều trị bằng thuốc: + Hydroxyurea: Liều khởi đầu 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. + Interferon – α: Liều khởi đầu 5 MU/m2/ngày. - Ghép tế bào gốc tạo máu: Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho phép đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khỏi bệnh.
- Điều trị hỗ trợ: 4 + Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ. + Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước/m2 hàng ngày),. + Allopurinol đường uống 300mg/ngày phòng ngừa và điều trị tăng axit uric máu. ❖ Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp Trong giai đoạn chuyển cấp của BCMDT, cần điều trị như đối với bạch cầu cấp (đa hóa trị liệu và ghép tủy đồng loại) phối hợp với điều trị nhắm đích bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase.
Tiên lượng của bệnh Trước kia, giai đoạn mạn tính của BCMDT thường kéo dài 3-5 năm, sau đó nhanh chóng chuyển thành bạch cầu cấp (có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm thường không quá 1 năm), 5 đến 10% bệnh nhân chết trong vòng 2 năm chẩn đoán, 10 đến 15% chết sau mỗi năm. Ngày nay, với việc ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại và điều trị nhắm đích bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase, tiên lượng người bệnh BCMDT được cải thiện [3]. Thuốc điều trị nhắm đích giúp bệnh nhân có thể đạt đáp ứng sâu mức độ phân tử giúp bệnh nhân kéo dài một cách cơ bản sự sống và cải thiện CLCS, tăng tỉ lệ sống sau 5 năm lên gấp 2 lần từ 30% đến 60% [4]. Tổng quan về các thuốc ức chế tyrosine kinase Các thuốc TKi là các thuốc nhắm đích vào protein kinase.
Protein kinase là một loại enzyme có khả năng kích hoạt các thành phần protein khác bằng phản ứng phosphoryl hóa (gắn liên kết phosphate cao năng phân tử ATP). Trong đó tyrosine protein kinase có vai trò quan trọng trong phân chia, biệt hóa và hình thái của tế bào và là đích nhắm của rất nhiều thuốc trúng đích. Imatinib Chỉ định và cơ chế tác dụng Imatinib là thuốc đầu tiên của nhóm ức chế protein tyrosine kinase được Cục Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA phê duyệt để điều trị bệnh BCMDT cho người lớn vào năm 2001, cho trẻ em vào năm 2003 và nhanh chóng trở thành chuẩn điều trị cho bệnh nhân BCMDT hiện nay. Liều dùng Đối với bệnh nhân BCMDT, liều IM là 400mg/ngày ở giai đoạn mạn tính, có thể xem xét tăng liều từ 400mg đến 600mg hoặc 800mg ở bệnh nhân giai đoạn mạn tính, hoặc từ 600mg đến tối đa 800mg/ngày ở bệnh nhân trong giai đoạn tăng tốc.
Hiệu quả trong lâm sàng 5 IM có tác dụng trên tất cả các giai đoạn của BCMDT (giai đoạn chuyển cấp, tiến triển, mạn sau khi thất bại với điều trị Interferon alpha). Hiệu quả của IM đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu lớn nhất về IM là nghiên cứu của IRIS được thực hiện trên 1.106 bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn mới chẩn đoán ngẫu nhiên nhận điều trị với IM 400 mg/ngày hoặc Interferon alpha phối hợp với Cytarabine liều thấp [5]. Kết quả cho thấy, sau hơn 10 năm theo dõi, tỷ lệ sống toàn bộ ở những bệnh nhân được điều trị imatinib đầu tay là 83,3% và tỷ lệ đáp ứng di truyền tế bào tốt và tỷ lệ đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn lần lượt là 89% và 82,8%.
Đối với bệnh nhân giai đoạn chuyển cấp, IM cũng cho tiên lượng tốt hơn so với các phương pháp khác [38]. Tại bệnh viện TMHH TP.HCM, năm 2015, tổng kết về điều trị bệnh BCMDT gồm 432 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên cho kết quả như sau: Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đáp ứng huyết học hoàn toàn với IM, tỉ lệ đáp ứng tế bào di truyền tế bào tốt là 86,6% và đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn là 81,1% [6]. Nilotinib Chỉ định và cơ chế tác dụng Nilotinib là một TKi thế hệ 2 – một trong những lựa chọn điều trị bậc 1 hoặc bậc 2 cho bệnh nhân BCMDT sau khi thất bại hoặc không thể sử dụng imatinib. Nhìn chung, cơ chế tác động của nilotinib có những điểm chính tương tự như imatinib.
Liều dùng Liều khởi đầu nilotinib được khuyến cáo là 300mg x 2 lần/ngày với điều trị bậc 1 và có thể lên tới 400mg x 2 lần/ngày với điều trị bậc 2 hoặc giai đoạn chuyển cấp. Hiệu quả lâm sàng Các nghiên cứu lâm sàng pha 3 để đánh giá hiệu quả và an toàn của nilotinib trên các bệnh nhân được chẩn đoán mới, cho thấy tỉ lệ đáp ứng sớm hơn, cao hơn đồng thời có nguy cơ tiến triển sang giai đoạn cấp tính thấp hơn so với các bệnh nhân sử dụng imatinib [41]. Trên cơ sở theo dõi 5 năm của nhóm bệnh nhân Nhật Bản, ước tính tỉ lệ sống sót của bệnh nhân BCMDT sau 6 năm là 91,6% với liều nilotinib 300mg hai lần mỗi ngày, 95,8% với liều nilotinib 400mg hai lần mỗi ngày và 91,4% với phác đồ điều trị bằng imatinib, từ đó thấy được nilotinib hiệu quả mạnh hơn và chọn lọc hơn imatinib. Do những đặc tính vượt trội nay, nilotinib được sử dụng để kiểm soát những trường hợp không dung nạp hoặc kháng lại với imatinib.
Tổng quan về chất lượng cuộc sống 1. Chất lượng cuộc sống 6 Chất lượng cuộc sống (CLCS) là một khái niệm đa chiều, tổng hợp, có nội dung rất phong phú liên quan đến mọi mặt của cuộc sống con người. CLCS là một thuật ngữ đại diện cho nhu cầu của con người, mức độ hài lòng hay không hài lòng về các lĩnh vực sống khác nhau, chỉ có thể được mô tả bởi cá nhân và thay đổi tùy theo sở thích cá nhân, thường bao gồm an ninh tài chính, sự hài lòng trong công việc, cuộc sống gia đình, sức khỏe và sự an toàn. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ❖ Khái niệm sức khỏe Năm 1948, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa về sức khỏe là một trạng thái hoàn toàn thoải mái kể cả về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật.
❖ Khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe Khi xét riêng trong lĩnh vực y học, một định nghĩa hẹp hơn của chất lượng sống đã ra đời. Đó là chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (health-related quality of life – HRQoL). Tổ chức Y tế Thế giới – WHO đưa ra định nghĩa về HRQoL: “chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe là những ảnh hưởng do một bệnh tật, hoặc một rối loạn sức khỏe của một cá nhân đến sự thoải mái và khả năng hưởng thụ cuộc sống của cá nhân đó”. Do đó, sức khỏe không chỉ được xem xét dưới góc độ y khoa thuần túy mà còn dưới góc độ tâm lý, xã hội và kinh tế.
Như vậy, ở cấp độ cá nhân, HRQoL bao gồm các nhận thức chủ quan của người bệnh về thể chất và tinh thần và các yếu tố tác động như biến cố rủi ro, điều kiện sức khỏe, tình trạng chức năng, hỗ trợ xã hội và hoàn cảnh kinh tế.