MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở các nước phát triển. Theo Globocan 2018 [30], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong tổng số các bệnh lý ung thư trên thế giới và có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng vị trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5/100. Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90 - 95% [8].
Ung thư trực tràng là ung thư ở đoạn cuối ống tiêu hóa, phía trên là đại tràng sigma, phía dưới là ống hậu môn. Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ là 35 - 50% trong số các loại ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) vẫn có tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 20% đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III [33] [55].
Bên cạnh những tiến bộ vượt bậc của các phương pháp phẫu thuật nhằm đem lại hiệu quả tối ưu thì hóa - xạ trị đồng thời cũng góp phần giảm nguy cơ tái phát cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu như NSABP R-01 (1988) [42], NCCTG (1991) [60] và NSABP R-02 (2000) [95] đã chứng minh hóa - xạ trị đồng thời sau phẫu thuật cải thiện sống còn toàn bộ và tăng thời gian sống còn không bệnh đối với các trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn II – III. Bên cạnh đó, hóa – xạ trị đồng thời trước phẫu thuật có tỷ lệ đáp ứng cao chiếm 90,3% và 12,9% trường hợp bảo tồn được cơ thắt hậu môn, cải thiện thời gian sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm là 78,1% [7], [29]. Tuy nhiên, vấn đề biến chứng trên cơ quan lành đang là vấn đề được quan tâm trong hóa - xạ trị đồng thời ung thư trực tràng, đặc biệt là biến chứng ruột non cấp tính và mạn tính.
Cho đến nay, kỹ thuật xạ trị ba chiều phù hợp thể tích đích (3D-CRT) là cách xạ trị tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Nhưng từ đầu thế kỷ 21, với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, khoa học máy tính, các dòng máy xạ trị hiện đại đã cho phép thực hiện những kỹ thuật xạ trị mới, sát hợp thể tích đích hơn, điển hình là kỹ thuật điều biến cường độ chùm tia (IMRT) và kỹ thuật điều biến thể tích cung tròn (VMAT). Những kỹ thuật tiên tiến này được kỳ vọng đem lại sự phân bố liều tối ưu trên thể tích bướu đồng thời khống chế liều đến mức tối thiểu trên cơ quan lành. Từ năm 2018, Bệnh viện Ung bướu TP.
HCM, đã được trang bị các máy xạ trị hiện đại có hình ảnh hướng dẫn, cho phép áp dụng kỹ thuật IMRT và VMAT một cách chuẩn xác vào nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư trực tràng. Câu hỏi đặt ra là: Liệu sự phân bố liều xạ trị của kỹ thuật IMRT và VMAT có khác biệt gì so với kỹ thuật 3D-CRT hay không, trong phác đồ hóa - xạ trị đồng thời ung thƣ trực tràng? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phân bố liều giữa ba kỹ thuật 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn II – III, nhằm tìm ra phương pháp xạ trị phù hợp cho các bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau: 1. So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cơ quan đích của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa-xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực tràng.
So sánh phân bố liều xạ trị vào cơ quan lành (ruột non, bàng quang và cổ xương đùi) của ba kỹ thuật xạ trị nói trên. Chƣơng I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ Ung thư trực tràng hay gặp ở các nước phát triển phương Tây (Hoa Kỳ, Canada, Scandinavia, Bắc Âu và Tây Âu, New Zealand), tiếp đến là Châu Á, Nam Mỹ, cuối cùng là Châu Phi và một số nước Nam Mỹ (trừ Agentina và Uruguay). Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong, tuổi trung bình từ 45 đến 70 [53]. Ở Mỹ, thống kê hàng năm có 61.000 ca tử vong do ung thư trực tràng chiếm khoảng 10% các ung thư và 151.000 ca mới mắc, độ tuổi trung bình 60 - 65, trong đó tỷ lệ mắc bệnh tăng cao từ 50 tuổi trở lên chiếm 90%.
Xuất độ bệnh tăng nhanh đáng kể sau 40 tuổi, gấp đôi sau mỗi thập niên [54]. Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ [1], [10], [22], [53].2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản [14], [19] Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40]. Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma đi từ đốt sống cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12 - 15cm nằm trong tiểu khung, phần dưới hẹp hơn để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.
Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm.2 Mạch máu trực tràng [14], [19] Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.2: Động mạch của trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40] Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều.
Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan.3: Tĩnh mạch của trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40] 1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng [17] Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính: Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái. Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít di căn hơn.
Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.4 Thần kinh chi phối vùng chậu: Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu. Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống (somatic nerves). Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4.
Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn. Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị.
Các thụ cảm gây nên cảm giác mót rặn. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt.3 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh Theo Robbins (1984), khoảng 70-75% ung thư đại trực tràng có vị trí ở trực tràng và đại tràng sigma. Theo Sherman, trên 50% ung thư xảy ra ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng xuống và chỉ chiếm 1% ở hậu môn [7], [8]. Về đặc điểm đại thể, thường gặp thể sùi loét: u sùi vào lòng trực tràng, phần trung tâm thường bị hoại tử tạo thành ổ loét ở giữa u.
Ngoài ra còn gặp thể sùi đơn thuần, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều thùy, chân rộng, nền cứng Về đặc điểm vi thể, ở trực tràng ung thư biểu mô tuyến chiếm 95-98%, trong đó ung thư tuyến nhầy chiếm 10%. Loại ung thư biểu mô biệt hóa cao chiếm 15-20%, biệt hóa vừa 60-70%, loại biệt hóa kém khoảng 15- 20% [1], [7].2 Xếp độ mô học [7], [9] Năm 1925, Broders đã chia hình ảnh mô học của ung thư tuyến trực tràng thành 4 mức độ (grade) tùy theo độ biệt hóa. Hệ thống phân độ biệt hóa ngày nay được áp dụng rộng rãi: Biệt hóa tốt (Grad 1): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm trên 95%. Biệt hoá vừa (Grad 2): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường hiếm 50-95%.
Biệt hóa kém (Grad 3): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm 5-50%.