So sánh sự phân bố liều giữa kỹ thuật 3d crt imrt vmat trong xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn ii iii

So sánh sự phân bố liều giữa kỹ thuật 3D CRT, IMRT và VMAT trong xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn II, III. Tìm hiểu hiệu quả và ưu nhược điểm.

• Tác giả: Nguyễn Đình Thanh Thanh
• Người hướng dẫn: BS CKII. Nguyễn Quốc Bảo
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ung Thư
• Đề tài: So Sánh Liều Xạ Trị 3D CRT, IMRT và VMAT trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Giai Đoạn II - III
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. DỊCH TỄ
• 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
• 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG
• 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TRỰC TRÀNG
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu
• 3.2. Sự phân bố liều xạ vào mô đích
• 3.3. Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành
• 3.4. Các yếu tố ảnh hưởng liều xạ trị vào cơ quan lành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu
• 4.2. Sự phân bố liều xạ vào mô đích
• 4.3. Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Liều Xạ Trị 3D CRT IMRT và VMAT

Liều xạ trị là một yếu tố quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Ba kỹ thuật xạ trị chính hiện nay là 3D CRT, IMRT và VMAT. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tác dụng phụ. Việc hiểu rõ sự khác biệt giữa các kỹ thuật này sẽ giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

1.1. Khái Niệm Về Liều Xạ Trị 3D CRT

3D CRT (Three Dimensional Conformal Radiotherapy) là kỹ thuật xạ trị truyền thống, cho phép định hình chùm tia xạ theo hình dạng của khối u. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu liều xạ cho các mô lành xung quanh, nhưng vẫn có những hạn chế về độ chính xác và phân bố liều.

1.2. Giới Thiệu Về Liều Xạ Trị IMRT

IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) là kỹ thuật xạ trị hiện đại, cho phép điều chỉnh cường độ chùm tia xạ. Điều này giúp tối ưu hóa liều xạ cho khối u và giảm thiểu tác động đến các mô lành. IMRT đã chứng minh hiệu quả cao trong điều trị ung thư trực tràng.

1.3. Tìm Hiểu Về Liều Xạ Trị VMAT

VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) là một bước tiến mới trong xạ trị, cho phép xạ trị từ nhiều góc độ khác nhau trong một vòng quay. Kỹ thuật này giúp rút ngắn thời gian điều trị và cải thiện độ chính xác trong phân bố liều.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III gặp nhiều thách thức, bao gồm việc kiểm soát liều xạ cho mô lành và giảm thiểu tác dụng phụ. Các biến chứng như viêm ruột non và tổn thương bàng quang thường xảy ra, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc lựa chọn kỹ thuật xạ trị phù hợp là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả điều trị.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Trong Xạ Trị

Các biến chứng như viêm ruột non và tổn thương bàng quang là những vấn đề phổ biến trong điều trị ung thư trực tràng. Những biến chứng này có thể gây ra đau đớn và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.2. Tác Động Của Liều Xạ Đến Mô Lành

Liều xạ cao có thể gây tổn thương cho các mô lành xung quanh khối u. Việc kiểm soát liều xạ là rất quan trọng để giảm thiểu tác dụng phụ và đảm bảo hiệu quả điều trị.

III. So Sánh Hiệu Quả Của 3D CRT IMRT và VMAT

Việc so sánh hiệu quả của ba kỹ thuật xạ trị 3D CRT, IMRT và VMAT là cần thiết để xác định phương pháp tối ưu cho bệnh nhân ung thư trực tràng. Nghiên cứu cho thấy IMRT và VMAT có khả năng phân bố liều tốt hơn so với 3D CRT, giúp giảm thiểu tác dụng phụ cho mô lành.

3.1. Hiệu Quả Của 3D CRT Trong Điều Trị

3D CRT đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư trực tràng. Tuy nhiên, hiệu quả của nó trong việc giảm thiểu tác dụng phụ cho mô lành còn hạn chế so với các kỹ thuật hiện đại hơn.

3.2. Lợi Ích Của IMRT So Với 3D CRT

IMRT cho phép điều chỉnh cường độ chùm tia, giúp tối ưu hóa liều xạ cho khối u và giảm thiểu tác động đến mô lành. Nghiên cứu cho thấy IMRT có hiệu quả cao hơn trong việc kiểm soát khối u và giảm tác dụng phụ.

3.3. VMAT Kỹ Thuật Xạ Trị Tiên Tiến

VMAT cho phép xạ trị từ nhiều góc độ khác nhau, giúp cải thiện độ chính xác và giảm thời gian điều trị. Kỹ thuật này đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc phân bố liều so với 3D CRT và IMRT.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Các Kỹ Thuật Xạ Trị

Các kỹ thuật xạ trị 3D CRT, IMRT và VMAT đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Mỗi phương pháp có những ứng dụng cụ thể, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và khối u. Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp sẽ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị.

4.1. Ứng Dụng Của 3D CRT Trong Thực Tế

3D CRT vẫn được sử dụng trong nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là ở những nơi chưa có điều kiện áp dụng các kỹ thuật hiện đại hơn. Kỹ thuật này vẫn mang lại hiệu quả nhất định trong điều trị ung thư trực tràng.

4.2. IMRT Trong Thực Hành Lâm Sàng

IMRT đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của IMRT trong việc giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

4.3. VMAT Tương Lai Của Xạ Trị

VMAT đang dần trở thành lựa chọn phổ biến trong điều trị ung thư trực tràng. Kỹ thuật này không chỉ cải thiện hiệu quả điều trị mà còn giúp giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Liều Xạ Trị Trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Việc lựa chọn kỹ thuật xạ trị phù hợp là rất quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Các nghiên cứu cho thấy IMRT và VMAT có nhiều ưu điểm hơn so với 3D CRT, đặc biệt trong việc giảm thiểu tác dụng phụ cho mô lành. Tương lai của xạ trị sẽ tiếp tục phát triển với những kỹ thuật tiên tiến hơn, hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Xạ Trị Trong Ung Thư

Các kỹ thuật xạ trị mới sẽ tiếp tục được nghiên cứu và phát triển, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân. Sự tiến bộ trong công nghệ sẽ mở ra nhiều cơ hội mới trong điều trị ung thư.

5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Đánh giá hiệu quả điều trị là cần thiết để xác định phương pháp xạ trị tối ưu cho từng bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo sẽ giúp làm rõ hơn về sự khác biệt giữa các kỹ thuật xạ trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê dịch tễ học, ung thư đại trực tràng đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong trong các bệnh ung thư toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ghi nhận ở mức 9,2/100.000 dân với tỷ lệ tử vong là 5/100.000 dân. Mặc dù phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là nền tảng điều trị triệt căn, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân giai đoạn tiến triển cục bộ (giai đoạn II và III) sau phẫu thuật đơn thuần vẫn ở mức đáng lo ngại, lên tới 20%.

Để cải thiện tiên lượng, phác đồ hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật đã trở thành chuẩn mực điều trị, giúp kiểm soát tái phát vùng chậu xuống dưới 10% và nâng tỷ lệ sống còn không bệnh sau 3 năm lên 78,1%. Tuy nhiên, việc xạ trị vùng chậu với tổng liều 50,4 Gy (phân liều 1,8 Gy/lần qua 28 phân liều) thường gây ra các độc tính cấp tính và mạn tính nghiêm trọng trên các cơ quan lành lân cận (OAR), đặc biệt là bao ruột non, bàng quang và chỏm - cổ xương đùi.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhằm mục tiêu so sánh định lượng sự phân bố liều hấp thụ bức xạ vào thể tích đích và các cơ quan lành giữa ba kỹ thuật: xạ trị 3D phù hợp thể tích đích (3D-CRT), xạ trị điều biến cường độ chùm tia (IMRT) và xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT). Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc xác lập giải pháp xạ trị tối ưu, giúp nâng cao chỉ số sát hợp liều khối u đồng thời giảm thiểu tối đa biến chứng lâm sàng cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu dựa trên các hướng dẫn quốc tế của Ủy ban Quốc tế về Đơn vị và Đo lường Bức xạ (ICRU 50, ICRU 62 và ICRU 83) trong việc xác định các thể tích xạ trị chuẩn mực: thể tích bướu đại thể (GTV), thể tích đích lâm sàng (CTV), thể tích đích theo kế hoạch (PTV_4500 và PTV_5040), thể tích điều trị (TV) và thể tích chiếu xạ (IV).

Kế hoạch xạ trị được lượng hóa và kiểm định dựa trên nguyên tắc 3C - 1H bao gồm:

1. Độ bao phủ liều (Coverage): Tỷ lệ thể tích đích nhận ít nhất 95% đến 100% liều chỉ định (V95%, V100%).
2. Chỉ số sát hợp thể tích đích (Conformity Index - CI): Đánh giá mức độ ôm sát của đường đẳng liều chỉ định quanh thể tích PTV theo công thức tiêu chuẩn RTOG $CI = V_{RI} / TV$. Chỉ số CI càng tiến gần đến 1 thể hiện kế hoạch càng tối ưu.
3. Chỉ số đồng nhất liều (Homogeneity Index - HI): Đánh giá sự đồng đều của liều lượng bức xạ bên trong thể tích đích theo công thức $HI = (D_{2%} - D_{98%}) / D_{50%}$. Trị số HI càng nhỏ phản ánh liều xạ trong khối bướu càng đồng nhất.
4. Giới hạn liều cơ quan lành (Constraint Dose): Tuân thủ các ngưỡng an toàn bức xạ theo khuyến cáo của IAEA và RTOG đối với ruột non, bàng quang và cổ xương đùi hai bên.

Về mặt kỹ thuật, nghiên cứu đối chiếu giữa bài toán lập kế hoạch xuôi (Forward Planning) sử dụng ống chuẩn trực đa lá (MLC) che chắn tĩnh trong 3D-CRT với bài toán lập kế hoạch ngược (Inverse Planning Optimization) trên IMRT (7 - 9 trường chiếu tĩnh) và VMAT (1 - 2 cung quay 360 độ).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích đối chiếu trên cùng một đối tượng bệnh nhân. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II - III (T3-T4 hoặc có di căn hạch vùng N+) được chỉ định hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt về mặt giải phẫu học và bệnh lý.

Quy trình thu thập dữ liệu kỹ thuật diễn ra trên hệ thống chụp cắt lớp vi tính mô phỏng (CT-SIM) với độ dày lát cắt từ 3 mm đến 5 mm theo định dạng ảnh chuẩn DICOM. Mỗi bệnh nhân đều được dựng cấu trúc giải phẫu 3D và tiến hành lập song song cả 3 kế hoạch điều trị (3D-CRT, IMRT và VMAT) trên cùng một hệ thống tính liều VPS hiện đại.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Do các số liệu liều - thể tích trên cùng một bệnh nhân mang tính chất dữ liệu từng cặp liên tục, nghiên cứu áp dụng phép kiểm phi tham số Wilcoxon signed-rank test để so sánh các giá trị trung bình liều bức xạ giữa ba kỹ thuật và phép kiểm Chi-square để đánh giá các biến định tính trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập ở mức p < 0,05 nhằm đảm bảo độ tin cậy khoa học cao nhất.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ các kế hoạch điều trị đem lại các kết quả định lượng rõ rệt:

Thứ nhất, về độ sát hợp thể tích đích, kỹ thuật VMAT và IMRT thể hiện tính ưu việt vượt trội so với 3D-CRT. Chỉ số sát hợp CI đối với PTV_4500 và PTV_5040 ở kỹ thuật VMAT đạt mức trung bình 0,88 - 0,91 và IMRT đạt 0,83 - 0,86, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mức 0,58 - 0,62 của kỹ thuật 3D-CRT (p < 0,001).

Thứ hai, về độ đồng nhất liều, chỉ số HI của kỹ thuật VMAT và IMRT dao động từ 0,08 đến 0,11, thấp hơn rõ rệt so với kỹ thuật 3D-CRT (trung bình 0,18, p < 0,01). Điều này chứng minh VMAT loại bỏ hiệu quả các điểm nóng liều cao (hotspot > 107% liều chỉ định) bên trong thể tích PTV.

Thứ ba, về mức độ bảo vệ cơ quan lành nguy cấp, thể tích bao ruột non nhận liều cao V40 Gy ở kỹ thuật VMAT (58,4 cc) và IMRT (68,9 cc) giảm hơn 50% so với kỹ thuật 3D-CRT (140,3 cc, p < 0,001). Tương tự, thể tích bàng quang nhận mức liều V50 Gy ở kỹ thuật VMAT được khống chế ở mức 12,4%, thấp hơn đáng kể so với mức 34,6% của kỹ thuật 3D-CRT. Liều trung bình hấp thụ tại cổ xương đùi hai bên ở nhóm xạ trị điều biến cũng giảm từ 15% đến 25% so với xạ trị 3D truyền thống.

Thứ tư, về hiệu suất thời gian điều trị, kỹ thuật VMAT chỉ mất từ 2 đến 4 phút cho mỗi phân liều phát tia, rút ngắn từ 60% đến 75% thời gian so với kỹ thuật IMRT (10 - 15 phút) và 3D-CRT (5 - 8 phút).

Thảo luận kết quả

Khi thể hiện dữ liệu qua biểu đồ liều - thể tích (DVH), các đường cong phân bố liều của VMAT và IMRT thể hiện độ dốc hạ liều cực kỳ nhanh tại ranh giới giữa thể tích PTV và các tổ chức lành xung quanh. Bảng so sánh chỉ số liều tích lũy cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sâu sắc giữa các kỹ thuật.

Nguyên nhân của sự vượt trội này bắt nguồn từ thuật toán tối ưu hóa bài toán ngược kết hợp với sự chuyển động liên tục của các lá chuẩn trực MLC và tốc độ biến thiên suất liều trong kỹ thuật VMAT. Việc điều biến thể tích cung tròn 360 độ giúp phân tán liều thấp vào các mô không quan trọng, đồng thời tập trung liều cao chính xác vào hình thái phức tạp của vùng tiểu khung.

Kết quả nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế tiêu biểu như nghiên cứu của Leire Arbea (2010) và Samuelian (2011). Khi thể tích ruột non nhận liều V45 Gy được khống chế dưới ngưỡng an toàn 195 cc (theo tiêu chuẩn Roeske), tỷ lệ xuất hiện độc tính tiêu hóa cấp tính từ độ 2 trở lên (tiêu chảy, viêm ruột) trên lâm sàng giảm từ 48% ở nhóm 3D-CRT xuống chỉ còn 23% ở nhóm xạ trị điều biến cường độ chùm tia (p = 0,02).

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa chỉ định kỹ thuật VMAT trong phác đồ điều trị thường quy: Ban hành hướng dẫn chuyên môn ưu tiên áp dụng kỹ thuật VMAT cho 100% bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II - III có chỉ định hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc sau mổ. Mục tiêu kỹ thuật cần đạt là duy trì thể tích bao ruột V40 Gy < 100 cc và thể tích bàng quang V50 Gy < 20%, triển khai hoàn thiện kế hoạch xạ trị trong vòng 48 giờ sau khi chụp CT mô phỏng.

2. Ứng dụng công nghệ xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT): Trang bị và vận hành hệ thống chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) định kỳ 1 - 2 lần mỗi tuần trước khi phát tia nhằm kiểm soát sai lệch vị trí giải phẫu dưới 2 mm trong suốt liệu trình 28 phân liều, do kỹ thuật VMAT có độ dốc liều rất lớn nên đòi hỏi tính chuẩn xác định vị tuyệt đối.

3. Xây dựng quy trình chuẩn bị thể tích bàng quang và bóng trực tràng: Thiết lập hướng dẫn điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân nhịn tiểu và uống cố định 500 ml nước trước khi chụp mô phỏng và trước mỗi buổi xạ trị 30 phút. Duy trì thể tích bàng quang luôn lớn hơn 200 cc sẽ tạo khoảng cách đẩy các quai ruột non lên cao ra khỏi trường chiếu liều cao vùng tiểu khung.

4. Đào tạo liên tục và nâng cao năng lực đảm bảo chất lượng (QA): Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu định kỳ 6 tháng một lần cho đội ngũ kỹ sư vật lý y khoa về kỹ năng đặt ràng buộc liều (dose constraints) trong bài toán ngược. Yêu cầu bắt buộc kiểm tra liều trên mô hình (phantom QA) trước khi điều trị thực tế, bảo đảm tỷ lệ vượt qua phép kiểm chuẩn Gamma Index đạt trên 95% với tiêu chí sai số khắt khe 3% liều / 3 mm khoảng cách.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Xạ trị: Cung cấp cơ sở khoa học định lượng để đưa ra quyết định lâm sàng chính xác trong việc lựa chọn kỹ thuật xạ trị, thiết lập các đường bao thể tích mô đích (CTV, PTV) và kiểm soát các giới hạn liều an toàn cho cơ quan lành.
• Kỹ sư Vật lý Y khoa và Kỹ thuật viên Xạ trị: Là tài liệu kỹ thuật chuyên sâu hỗ trợ trực tiếp công tác lập kế hoạch tối ưu hóa bài toán ngược, thiết lập thông số chuyển động của các lá MLC và quy trình kiểm định chất lượng phát liều thực tế.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa, Thạc sĩ, Bác sĩ Nội trú ngành Ung thư): Đóng vai trò là tài liệu tham khảo học thuật chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu xạ trị định lượng, phân tích biểu đồ liều - thể tích DVH và tổng quan dịch tễ học ung thư trực tràng.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Cung cấp dữ liệu thực chứng về hiệu quả chi phí - thời gian điều trị của máy gia tốc thế hệ mới, hỗ trợ xây dựng định mức kỹ thuật và chiến lược đầu tư trang thiết bị xạ trị kỹ thuật cao.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật VMAT có ưu điểm gì vượt trội nhất so với 3D-CRT trong xạ trị ung thư trực tràng?

Kỹ thuật VMAT mang lại chỉ số sát hợp thể tích đích (CI) cao hơn rõ rệt (đạt 0,88 - 0,91 so với 0,58 - 0,62 của 3D-CRT) và giảm hơn 50% thể tích ruột non nhận liều cao V40 Gy. Đồng thời, VMAT rút ngắn thời gian phát tia xuống chỉ còn 2 - 4 phút/lần chiếu, hạn chế tối đa sai số do cử động của bệnh nhân.

2. Vì sao thể tích bàng quang đầy lại giúp giảm tác dụng phụ lên ruột non khi xạ trị?

Khi bàng quang được làm đầy với thể tích trên 200 cc (bằng cách uống khoảng 500 ml nước trước xạ trị 30 phút), bàng quang sẽ căng phồng và đóng vai trò như một tấm đệm đẩy các quai ruột non di động lên phía trên, ra khỏi vùng chiếu xạ liều cao 45 - 50,4 Gy ở đáy chậu.

3. Các chỉ số CI và HI phản ánh chất lượng kế hoạch xạ trị như thế nào?

Chỉ số sát hợp (CI) đo lường mức độ bao trùm khít khao của chùm tia xung quanh thể tích bướu (lý tưởng bằng 1). Chỉ số đồng nhất (HI) thể hiện mức độ đồng đều của liều xạ bên trong khối bướu (càng gần 0 càng tốt). Kế hoạch có CI cao và HI thấp sẽ tối đa hóa khả năng diệt tế bào ung thư và giảm nguy cơ biến chứng.

4. Xạ trị điều biến cường độ (IMRT/VMAT) có thực sự làm giảm tỷ lệ tiêu chảy trên bệnh nhân không?

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh việc kiểm soát thể tích ruột non nhận liều 45 Gy dưới ngưỡng 195 cc bằng kỹ thuật IMRT/VMAT giúp giảm tỷ lệ tiêu chảy cấp từ độ 2 trở lên từ 48% (ở kỹ thuật 3D-CRT) xuống còn 23% (p = 0,02), nâng cao rõ rệt chất lượng sống cho người bệnh.

5. Tổng liều xạ và phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III là bao nhiêu?

Phác đồ chuẩn quy định tổng liều xạ trị là 50,4 Gy, được chia đều thành 28 phân liều (mỗi ngày 1,8 Gy, xạ trị 5 ngày/tuần trong 5,5 tuần). Quá trình xạ trị này được kết hợp đồng thời với hóa chất tăng nhạy xạ như Capecitabine đường uống hoặc truyền tĩnh mạch 5-Fluorouracil.

Kết luận

• Kỹ thuật VMAT và IMRT mang lại độ sát hợp thể tích đích PTV vượt trội (CI đạt trên 0,85) và độ đồng nhất liều cao (HI < 0,11) so với kỹ thuật 3D-CRT truyền thống trong xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III.
• Thể tích bao ruột non nhận liều cao V40 Gy ở kỹ thuật VMAT giảm hơn 50% so với 3D-CRT, giúp hạ thấp đáng kể nguy cơ viêm ruột và tiêu chảy cấp độ nặng.
• Liều bức xạ hấp thụ tại bàng quang (V50 Gy) và cổ xương đùi hai bên được cắt giảm từ 15% đến 25%, bảo tồn tối đa chức năng tiết niệu và vận động cho người bệnh.
• VMAT tối ưu hóa quy trình điều trị với thời gian phát tia siêu nhanh chỉ 2 - 4 phút/phân liều, nâng cao công suất phục vụ của máy gia tốc tuyến tính và giảm thiểu sai số dịch chuyển bệnh nhân.
• Đóng góp cốt lõi của công trình là cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng vững chắc, làm cơ sở khoa học để chuẩn hóa phác đồ xạ trị VMAT tại Việt Nam.

Trong thời gian tới, các cơ sở xạ trị cần nhanh chóng hoàn thiện quy trình kiểm chuẩn QA tự động và áp dụng đồng bộ hệ thống IGRT cho 100% ca bệnh. Hãy liên hệ với đội ngũ chuyên gia xạ trị và vật lý y khoa để được tư vấn, chuyển giao công nghệ và tối ưu hóa quy trình điều trị ung thư trực tràng kỹ thuật cao ngay hôm nay!

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở các nước phát triển. Theo Globocan 2018 [30], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong tổng số các bệnh lý ung thư trên thế giới và có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng vị trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5/100. Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90 - 95% [8].

Ung thư trực tràng là ung thư ở đoạn cuối ống tiêu hóa, phía trên là đại tràng sigma, phía dưới là ống hậu môn. Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ là 35 - 50% trong số các loại ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) vẫn có tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 20% đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III [33] [55].

Bên cạnh những tiến bộ vượt bậc của các phương pháp phẫu thuật nhằm đem lại hiệu quả tối ưu thì hóa - xạ trị đồng thời cũng góp phần giảm nguy cơ tái phát cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu như NSABP R-01 (1988) [42], NCCTG (1991) [60] và NSABP R-02 (2000) [95] đã chứng minh hóa - xạ trị đồng thời sau phẫu thuật cải thiện sống còn toàn bộ và tăng thời gian sống còn không bệnh đối với các trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn II – III. Bên cạnh đó, hóa – xạ trị đồng thời trước phẫu thuật có tỷ lệ đáp ứng cao chiếm 90,3% và 12,9% trường hợp bảo tồn được cơ thắt hậu môn, cải thiện thời gian sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm là 78,1% [7], [29]. Tuy nhiên, vấn đề biến chứng trên cơ quan lành đang là vấn đề được quan tâm trong hóa - xạ trị đồng thời ung thư trực tràng, đặc biệt là biến chứng ruột non cấp tính và mạn tính.

Cho đến nay, kỹ thuật xạ trị ba chiều phù hợp thể tích đích (3D-CRT) là cách xạ trị tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Nhưng từ đầu thế kỷ 21, với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, khoa học máy tính, các dòng máy xạ trị hiện đại đã cho phép thực hiện những kỹ thuật xạ trị mới, sát hợp thể tích đích hơn, điển hình là kỹ thuật điều biến cường độ chùm tia (IMRT) và kỹ thuật điều biến thể tích cung tròn (VMAT). Những kỹ thuật tiên tiến này được kỳ vọng đem lại sự phân bố liều tối ưu trên thể tích bướu đồng thời khống chế liều đến mức tối thiểu trên cơ quan lành. Từ năm 2018, Bệnh viện Ung bướu TP.

HCM, đã được trang bị các máy xạ trị hiện đại có hình ảnh hướng dẫn, cho phép áp dụng kỹ thuật IMRT và VMAT một cách chuẩn xác vào nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư trực tràng. Câu hỏi đặt ra là: Liệu sự phân bố liều xạ trị của kỹ thuật IMRT và VMAT có khác biệt gì so với kỹ thuật 3D-CRT hay không, trong phác đồ hóa - xạ trị đồng thời ung thƣ trực tràng? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phân bố liều giữa ba kỹ thuật 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn II – III, nhằm tìm ra phương pháp xạ trị phù hợp cho các bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau: 1. So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cơ quan đích của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa-xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực tràng.

So sánh phân bố liều xạ trị vào cơ quan lành (ruột non, bàng quang và cổ xương đùi) của ba kỹ thuật xạ trị nói trên. Chƣơng I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ Ung thư trực tràng hay gặp ở các nước phát triển phương Tây (Hoa Kỳ, Canada, Scandinavia, Bắc Âu và Tây Âu, New Zealand), tiếp đến là Châu Á, Nam Mỹ, cuối cùng là Châu Phi và một số nước Nam Mỹ (trừ Agentina và Uruguay). Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong, tuổi trung bình từ 45 đến 70 [53]. Ở Mỹ, thống kê hàng năm có 61.000 ca tử vong do ung thư trực tràng chiếm khoảng 10% các ung thư và 151.000 ca mới mắc, độ tuổi trung bình 60 - 65, trong đó tỷ lệ mắc bệnh tăng cao từ 50 tuổi trở lên chiếm 90%.

Xuất độ bệnh tăng nhanh đáng kể sau 40 tuổi, gấp đôi sau mỗi thập niên [54]. Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ [1], [10], [22], [53].2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản [14], [19] Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40]. Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma đi từ đốt sống cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12 - 15cm nằm trong tiểu khung, phần dưới hẹp hơn để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.

Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm.2 Mạch máu trực tràng [14], [19]  Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.  Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng.  Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng.  Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.2: Động mạch của trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40]  Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều.

Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan.3: Tĩnh mạch của trực tràng “Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40] 1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng [17] Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:  Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.  Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít di căn hơn.

 Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.4 Thần kinh chi phối vùng chậu: Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu. Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống (somatic nerves). Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4.

Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn. Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị.

Các thụ cảm gây nên cảm giác mót rặn. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt.3 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh Theo Robbins (1984), khoảng 70-75% ung thư đại trực tràng có vị trí ở trực tràng và đại tràng sigma. Theo Sherman, trên 50% ung thư xảy ra ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng xuống và chỉ chiếm 1% ở hậu môn [7], [8]. Về đặc điểm đại thể, thường gặp thể sùi loét: u sùi vào lòng trực tràng, phần trung tâm thường bị hoại tử tạo thành ổ loét ở giữa u.

Ngoài ra còn gặp thể sùi đơn thuần, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều thùy, chân rộng, nền cứng Về đặc điểm vi thể, ở trực tràng ung thư biểu mô tuyến chiếm 95-98%, trong đó ung thư tuyến nhầy chiếm 10%. Loại ung thư biểu mô biệt hóa cao chiếm 15-20%, biệt hóa vừa 60-70%, loại biệt hóa kém khoảng 15- 20% [1], [7].2 Xếp độ mô học [7], [9] Năm 1925, Broders đã chia hình ảnh mô học của ung thư tuyến trực tràng thành 4 mức độ (grade) tùy theo độ biệt hóa. Hệ thống phân độ biệt hóa ngày nay được áp dụng rộng rãi:  Biệt hóa tốt (Grad 1): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm trên 95%.  Biệt hoá vừa (Grad 2): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường hiếm 50-95%.

 Biệt hóa kém (Grad 3): mô và tế bào bướu có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm 5-50%.