Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm về tai biến mạch máu não và tập vận động thụ động, phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN 1. Một số khái niệm 1.
Bệnh TBMMN Bệnh TBMMN (hay còn được gọi là Đột quỵ não) là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương, hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động. Trên lâm sàng TBMMN có 02 thể chính: - Nhồi máu não: Chiếm 75-80% số NB bị TBMMN, xảy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông, huyết khối, hẹp do xơ vữa động mạch, gồm: Huyết khối động mạch não, tắc mạch não và hội chứng lỗ khuyết (chia 2 dạng: TBMMN thiếu máu não cấp tính và cơn tai biến mạch máu não thoáng qua) [18]. - Xuất huyết não: Thường xảy ra ở người cao tuổi (liên quan đến tăng huyết áp), hoặc người trẻ tuổi (liên quan đến dị dạng mạch máu não), chiếm 20-25% số NB bị TBMMN, xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh não, gồm: Chảy máo nội sọ; Chảy máu não thất và Chảy máu dưới nhện [18], [20]. Bán cầu não bên phải chi phối nửa bên trái cơ thể và nửa bán cầu bên trái chi phối nửa bên phải cơ thể.
Vì vậy khi tổn thương bán cầu đại não sẽ gây liệt hoàn toàn bao gồm cả cơ mặt, còn nếu tổn thương bán cầu não bên phải sẽ gây liệt nửa người bên trái và ngược lại [20]. Về quá trình tiến triển của bệnh nhiều công trình điều tra và nghiên cứu khoa học cho kết quả: 50% NB bị TBMMN sống sót để lại di chứng, trong đó: 92,96% di chứng về vận động; 68,42 di chứng vừa và nhẹ; 27,69 di chứng 5 nặng; 50% NB phụ thuộc về các hoạt động tự chăm sóc; 71% giảm khả năng lao động; 66% mất khả năng lao động, 62% giảm các hoạt động xã hội; 92 % NB bị TBMMN đang sống tại gia đình và cộng đồng vẫn có nhu cầu tập luyện phục hồi chức năng [10], [21]. Về nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng cho NB TBMMN PHCN phải được bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân cho phép. Mỗi giai đoạn có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của NB trong giai đoạn đó từ đơn giản đến phức tạp, từ dễ đến khó [10], [21].
Tập vận động thụ động Là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác động bên ngoài do người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp. Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh [12]. Các phương pháp tập vận động cho NB bị TBMMN - Tập vận động thụ động: Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm NB bị TBMMN không tự mình vận động nửa người phía bên liệt được cần được tập vận động thụ động các khớp bên liệt [12]. - Tập vận động có trợ giúp là loại vận động chủ động do chính NB thực hiện cùng với sự hỗ trợ của người khác hoặc các dụng cụ trợ giúp tập luyện để cho NB hoàn thiện được động tác vận động.
Kỹ thuật này được áp dụng khi NB có thể tự thực hiện được một phần vận động, nhưng chưa hết tầm vận động bình thường. - Tập vận động chủ động: là động tác vận động do chính NB thực hiện mà không cần có sự trợ giúp. Đây là phương pháp phổ biến, chủ động và có hiệu quả nhất vì chức năng vận động của NB không thể phục hồi trở lại được nếu không có vận động chủ động. Kỹ thuật này được áp dụng khi NB tự thực 6 hiện được vận động, kết quả thử cơ từ bậc 2 trở lên, cần làm tăng sức mạnh của cơ.
- Tập vận động có kháng trở: là vận động chủ động trong đó sự co cơ động hay tĩnh bị kháng lại bằng một lực từ bên ngoài. Kỹ thuật này được được áp dụng khi người bệnh cần làm tăng sức mạnh và sức bền của cơ. Phục hồi chức năng Là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử lý tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [35]. Theo WHO, phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế, xã hội, giáo dục, hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi nhằm làm giảm tác động của giảm khả năng và khiếm khuyết, đảm bảo cho người khuyết tật hòa nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng và tham gia vào các hoạt động của xã hội.
Theo đó, phục hồi chức năng không chỉ đơn thuần là huấn luyện người khuyết tật thích nghi với môi trường mà còn tác động vào môi trường xã hội tạo nên khối thống nhất cho quá trình hòa nhập xã hội [34]. Phục hồi chức năng cho người bệnh bị TBMMN 1. Tình hình dịch tễ học của bệnh TBMMN Theo Grueme J Hankey (2002), TBMMN là bệnh thường gặp đứng thứ tư trong cơ cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu do căng thẳng và hội chứng ống cổ tay). Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba sau ung thư và nhồi máu cơ tim.
Tỷ lệ tàn phế do TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh [50]. Theo thống kê của WHO, tỷ lệ mắc của TBMMN là 500-800/100. Nhìn chung tỷ lệ TBMMN trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nươc châu Á. Năm 2005, thế giới có khoảng 16 triệu NB TBMMN lần đầu, 5,7 triệu NB tử vong và cứ 5 giây lại ghi nhận 01 ca TBMMN mới.
Ước tính đến năm 2030, thế giới có 23 triệu người TBMMN lần đầu và 7,8 triệu người tử vong do TBMMN [20], [44]. 7 Tại Mỹ, theo số liệu thống kê của Hội tim mạch Mỹ: mỗi 45 giây có 01 trường TBMMN cấp; hơn 130 nghìn người tại Mỹ tử vong mỗi năm đó do TBMMN; cứ 4 phút có một người Mỹ chết vì TBMMN , mỗi năm có hơn 610 nghìn người TBMMN đầu, 185 nghìn người tái phát. Ước tính chi phí cho TBMMN hàng năm ở Mỹ khoảng 33 tỷ mỗi năm, số tiền bao gồm các chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc và số ngày nghỉ việc để điều trị TBMMN [54]. Ở Việt Nam , tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100000 dân (ở Hà Nội) đến 105/100000 dân (ở Huế) và 409/100 000 dân (ở thành phố Hồ Chí Minh).
Chưa có đầy đủ số liệu về chi phí cho TBMMN tại Việt Nam [18], [20]. Lịch sử phát triển PHCN cho NB bị TBMMN Phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN được nói đến từ thời Hippocrates với những quan điểm về giá trị của việc điều trị bằng tập luyện vận động đối với NB bị TBMMN và các bệnh thần kinh để lại di chứng liệt. Năm 1760 có nhiều sách viết về điều trị liệt nửa người nhưng điều mà mọi người hi vọng hơn cả là sử dụng phương pháp vận động tập luyện phục hồi chức năng cho NB. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, phương pháp phục hồi chức năng bằng thể dục và tập luyện vận động cho NB bị TBMMN được đề cập nhưng chưa được áp dụng nhiều.
Tổ chức Y tế thế giới (1971) đã khuyến nghị phải nghĩ đến phòng ngừa co rút và loét đối với NB liệt nửa người ngay khi NB chưa tỉnh, chương trình tập luyên phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN nên tiến hành như sau: + Bệnh nhân chưa tỉnh: Tập vận động thụ động kết hợp với các vị thế nằm đúng của NB. 8 + Bệnh nhân tỉnh: Tập vận động thụ động, vận động có trợ giúp, sau đó tập di chuyển từ giường ra ghế, tập đứng lên và tập đi [10]. Andrews (2000) Nghiên cứu về các cơ bị yếu sau TBMMN tác giả cho rằng độ manh các cơ ở cả 2 bên cơ thể đều bị suy giảm, nhưng phía bên đối diện với bán cầu não tổn thương các cơ bị suy giảm nhiều hơn. Trong thực hành lâm sàng đừng coi bên không liệt là không bị ảnh hưởng, một trong những cách tập tốt nhất là tập trung vào các hoạt động đòi hỏi sự tham gia tác động qua lại của cả 2 bên của cơ thể [10].
Mục tiêu của phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN Giúp NB tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác bao gồm cả việc hướng dẫn NB sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi. Giúp NB tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày. Giúp NB thích nghi với những di chứng còn lại. Giúp NB trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của NB [17], [52].
Nguyên lý và nguyên tắc PHCN vận động cho NB bị TBMMN Nguyên lý: Phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân cho phép. Mỗi giai đoạn có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của NB trong giai đoạn đó. Trong quá trình tập luyện vận động phục hồi cần chú ý đến cả chất lượng và số lượng của vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường. Cơ thể con người là một khối thống nhất vì vậy trong quá trình tập luyện phục hồi, người bệnh và người tập không chỉ chú ý đến tay, chân bên bị liệt mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể.
Các bài tập vận động cần thực hiện cân xứng cả 2 bên, không sử dụng các vận động của bên lành để bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt. Nguyên tắc phục hồi là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường 9 bằng cách sử dụng các kỹ thuật đặc biệt như kỹ thuật tạo thuận, kỹ thuật ức chế co cứng, mẫu ức chế phản xạ… để ngăn ngừa vận động không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúc đẩy việc học lại các vận động theo mẫu vận động bình thường dễ dàng và tự nhiên hơn [45], [46], [51]. Nguyên tắc: Phục hồi chức năng vận động là giúp NB học lại cảm giác vận động, cách vận động và kiểm soát vận động thông qua trương lực cơ.