ĐẶT VẤN ĐỀ RLN là vấn đề thường gặp ở NB ĐQN, chiếm khoảng 42 - 67% [6], [7], [15]. RLN sau đột quỵ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh một phần do hít sặc, viêm phổi và suy dinh dưỡng. Mặc dù nhiều bệnh nhân đột quỵ phục hồi nuốt một cách tự nhiên, nhưng 11 – 50% vẫn mắc rối loạn nuốt sau sáu tháng [58]. RLN dai dẳng dự đoán kết quả phục hồi kém và mất tự chủ ăn uống.
RLN dẫn đến hít phải thức ăn, chất lỏng hoặc dịch tiết của miệng, được cho là một yếu tố nguy cơ chính gây viêm phổi sau đột quỵ [67]. NB có rối loạn nuốt nguy cơ cao gấp ba lần và những người có hít sặc nguy cơ gấp mười một lần khả năng bị viêm phổi [66]. Chẩn đoán sớm rối loạn nuốt giúp hạn chế nguy cơ viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [4],[38],[42]. Trên thế giới có nhiều phương pháp chẩn đoán RLN nhưng phương pháp đánh giá RLN tại giường “The Gugging Swallowing Sceen (GUSS) của Micheala Trapl là một phương dễ làm, tin cậy để xác định NB ĐQN có rối loạn nuốt và nguy cơ sặc.
Với hệ thống cho điểm giúp phân chia RLN thành các mức độ, dự báo nguy cơ hít sặc và đưa ra được khuyến cáo và chế độ dinh dưỡng phù hợp [58]. RLN được báo cáo có một tỷ lệ hồi phục đáng kể , tuy nhiên một lượng lớn BN còn RLN sau đột quỵ phải ăn bằng sode dạ dày dài hạn. Điều này ảnh hưởng đến chức năng thể chất xã hôi, chất lượng cuộc sống cho người bệnh và người chăm sóc, giảm cơ hội tái hòa nhập cộng đồng của người bệnh. Do vậy việc chăm sóc, quản lý RLN từ giai đoạn sớm của người bệnh đóng vai trò quan trọng.
Trong các phương pháp chăm sóc RLN thì chăm sóc phục hồi chức năng nuốt và dinh dưỡng là biện pháp đơn giản dễ thực hiện, giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh người. Chăm sóc phục hồi chức năng nuốt đã được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu cho thấy đây là các biện pháp kết hợp giữa các bài tập hợp lý mang lại hiệu quả tốt cho người bệnh RLN sau đột quỵ não. Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có nhiều nghiên cứu can thiệp trên các đối tượng này song chủ yếu là 1 các can thiệp về châm cứu hoặc riêng lẻ các giải pháp khác nhau [22], [23], [24], [25]. Tại Bệnh viện y học Cổ truyền Trung ương cũng đã áp dụng phương pháp này trong chăm sóc phục hồi chức năng nuốt nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu điều dưỡng thông qua theo dõi can thiệp một cách hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Chăm sóc phục hồi chức năng nuốt ở người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện y học Cổ truyền Trung ương năm 2022 - 2023” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả tình trạng rối loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương năm 2022 - 2023. Đánh giá sự cải thiện chức năng nuốt ở người bệnh đột quỵ não thông qua chăm sóc phục hồi chức năng nuốt. 2 Thư viện ĐH Thăng Long Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đại cƣơng về quá trình nuốt. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt 1. Nhai Động tác này được thực hiện bởi răng: răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền. Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng).
Hầu hết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung tâm nhai nằm ở thân não. Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn p vào miệng ức chế các cơ nhai làm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới nâng lên làm hai hàm răng khít lại đồng thời ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế., cứ như vậy động tác nhai được lặp đi lặp lại. Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym tiêu hóa chỉ tác dụng trên bề mặt của các phân tử thức ăn.
Sự nghiền thức ăn thành những phần tử nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc 7 của thức ăn với enzym tiêu hóa vừa làm cho thức ăn được vận chuyển dễ dàng mà không làm tổn thương ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó phá vỡ màng bọc Xellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấp thu. Những người không có răng thường không thể ăn được thức ăn khô [3].Nuốt Nuốt là một động tác nửa tùy ý (có nhận thức), nửa tự động (không nhận thức) có cơ chế phức tạp: - Tùy ý: xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21 ml đầy miệng để kích thích nuốt. 3 - Tự động: xảy ra khi thức ăn và nước uống kích thích phần sau lưỡi hoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốt nước bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2 ml).
Cơ chế nuốt thức ăn [2] Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế của các vận động cơ đuợc chia thành 4 giai đoạn: * Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: chú ý, có sự chuẩn bị cho việc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý trong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể nuốt. Tại giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước bọt hoặc khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong khi ăn.
* Giai đoạn miệng: kéo dài 1 - 2 giây Kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân, xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây số IX. 4 Thư viện ĐH Thăng Long Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước uống ra sau, tại đây nó được đưa vào vị trí để đi vào vùng hầu. * Giai đoạn hầu: kéo dài 2 - 3 giây Khẩu cái mềm được k o lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngược của thức ăn vào khoang mũi. Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau.
Rãnh này không cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua. Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn đi vào khí quản. Thanh quản bị k o lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ thành họng co lại đẩy thức ăn từ họng vào thực quản.
Trung tâm nuốt [2] * Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng từ 8 - 10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi đây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach. 5 Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày - thực quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày.
Bình thường cơ thắt dạ dày - thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản [2], [3], [48]. Bốn giai đoạn của quá trình nuốt [2] Như vậy rối loạn nuốt được định nghĩa là sự suy yếu hoặc rối loạn các giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt làm viên thức ăn hoặc nước uống khó đi xuống dạ dày và/hoặc một phần lọt vào các đường ngoài thực quản như khí quản, mũi. Nuốt là sự phối hợp nhịp nhàng giữa vận chuyển viên thức ăn và bảo vệ đường thở dưới. Đà sự phối hợp nhịp nhàng giữa vận chuyển viên não.
Định nghĩa Rối loạn nuốt là cảm giác “mắc kẹt” hoặc làm tắc nghẽn đường đi của thức ăn qua miệng, họng, thực quản. 6 Thư viện ĐH Thăng Long RLN sau ĐQN rất thường gặp và thường tồn tại nhiều tháng sau đột quỵ não. Rối loạn nuốt sau đột quỵ não cấp chiếm khoảng 64 -78% số bệnh nhân, sau 1 tuần 25 - 30% số bệnh nhân, sau 6 tháng 11 - 50% số bệnh nhân. Số liệu dao động lớn là do cách xác định rối loạn nuốt của các nghiên cứu khác nhau.
Rối loạn nuốt giai đoạn hầu họng khoảng 10% ở tất cả các bệnh nhân giai đoạn cấp tính điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng 50% tại các cơ sở điều dưỡng [39], [51]. Nguyên nhân - Rối loạn nuốt ở bệnh nhân ĐQN là dấu hiệu tổn thương não tại những vùng chi phối và điều khiển động tác nuốt. Các tổn thương não ở vỏ hành não, thân não, phần thấp nhất của hồi trán lên và phần trước của hồi trán xuống ở vỏ đại não sẽ gây ra RLN. Những vùng này được được nuôi dưỡng bởi động mạch não giữa và động mạch sống nền.
- ĐQN thì RLN ở thì miệng – hầu có lẽ là định nghĩa tốt nhất do việc cản trở thức ăn từ miệng xuống hầu để vào thực quản. RLN trong phạm vi này không phải là triệu chứng chủ quan và nó không liên quan đến bất thường của thực quản. + Rối loạn giai đoạn miệng: - Tồn đọng thức ăn trong miệng. + Rối loạn giai đoạn hầu họng: - Trào ngược miệng - mũi.
- Khó khăn trong khởi đầu nuốt, trì hoãn nuốt. - Ho hoặc sặc khi nuốt. - Thay đổi giọng nói hay tốc độ nói sau khi nuốt. - Ho chủ động không hiệu quả.
7 + Rối loạn giai đoạn thực quản: - Cảm giác thức ăn còn đọng ở cổ, ngực. - Viêm phổi gần đây. - Sụt cân không rõ nguyên nhân. Thay đổi thói quen ăn uống [3], [10], [16].
Hít sặc: Là tình trạng thức ăn hoặc chất lỏng di chuyển vào đường thở (khí quản) khi nuốt. Hít sặc gây ho sặc sụa, co thắt phế quản, khó thở có thể gây tử vong.