Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương tai biến mạch máu não. Định nghĩa Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới :"Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương"[1],[61], [26]. Các yếu tố nguy cơ 1.
Tăng huyết áp Là yếu tố nguy cơ lớn nhất của tai biến mạch máu não. Nguy cơ bị TBMMN ở những người có tăng huyết áp động mạch (>160/95mmHg) theo một nghiên cứu ở Framingham là 4 ở nam và 4,4 ở nữ so với người bình thường [53]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Cao Thành Vân và cộng sự cũng cho thấy, ở những người bệnh bị tai biến mạch máu não có tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 86,44% [3]. Nguy cơ bị TBMMN đặc biệt cao ở những người có huyết áp tâm trương hàng ngày tăng lên.
Người ta nhận thấy tăng huyết áp tâm trương hàng ngày từ 5 - 10mmHg thì nguy cơ bị tai biến mạch não tăng lên 40% [21]. Thuốc lá Nguy cơ bị tai biến mạch máu não ở người nghiện thuốc lá là 1,5. Nguy cơ này thấy ở mọi thể tai biến mạch máu não nhưng rõ nhất là với thể xuất huyết dưới nhện [50]. download by : skknchat@gmail.Cholesterol Mới đây, một công trình tập hợp 10 năm nghiên cứu về nguy cơ TBMMN ở những người có cholesterol máu tăng cao trên 220 mg/lít đã cho thấy nguy cơ này là 2,9.
Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa được 22.000 người trên 55 tuổi bị TBMMN ở nước Anh. Ở Nhật Bản và Mỹ việc giảm tỷ lệ chảy máu nội não được cho là có liên quan đến tăng cholesterol máu[26]. Các bệnh tim Trong nghiên cứu ở Framingham [53] thì sự hiện diện của nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim hoặc dầy thất trái trên điện tim là các yếu tố làm tăng nguy cơ TBMMN sau tuổi và tăng huyết áp. Cũng theo một nghiên cứu ở Anh (Cohorte) trên gần 8000 nam từ 40 đến 59 tuổi thì thấy nguy cơ TBMMN ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim là 4 và đau thắt ngực là 2.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 - 5 lần và tăng lên theo tuổi. Đái tháo đường Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ năm 1976 đến 1980, tỷ lệ TBMMN tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những người đái tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [60]. Rượu Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit, độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu.
Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều [60]. Tai biến mạch máu não thoảng qua Nguy cơ bị TBMMN đối với người đã có tiền sử bị tai biến thiếu máu não thoảng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong năm đầu tiên là 13 - 16 lần [60]. download by : skknchat@gmail.
Các yếu tố khác Một số yếu tố khác của TBMMN được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các hoạt động thể lực. Phân loại tai biến mạch máu não [51] Nền tàng bệnh lý của đột quỵ có thể là thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết rối loạn tuần hoàn máu não.1 Tai biến mạch máu não do chảy máu não Thường xảy ra ở người cao tuổi (liên quan đến tăng huyết áp), hoặc người trẻ tuổi (liên quan đến dị dạng mạch máu não).2 Tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ: có 3 loại - Tắc mạch do huyết khối: Huyết khối hình thành tại các mảng vữa xơ động mạch lớn dần gây lấp lòng mạch và tắc mạch - Tắc mạch do cục tắc di chuyển từ nơi khác đến: Hay gặp nhất là huyết khối trong tâm nhĩ ở người bệnh bị rung nhĩ, có thể là các mảng xơ vữa từ quai động mạch chủ hoặc cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Thiếu máu não cục bộ cũng có thể xảy ra khi mạch máu bị xơ vữa gây hẹp nhưng chưa tắc hẳn. Danielsson thì Không có sự khác biệt đáng kể đã được nhìn thấy trong chức năng vận động chi trên giữa xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não cục bộ [40].
Tác giả Robert Perna và Jessica Temple cũng chỉ ra việc đánh giá việc phục hồi chức năng cho 2 nhóm người bệnh xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não cục bộ là như nhau về thời gian cũng như mức độ hồi phục [51]. download by : skknchat@gmail. Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam 1. Trên Thế giới Khiếm khuyết do tai biến mạch máu não làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, phải phụ thuộc vào người khác, làm giảm khả năng tái hòa nhập xã hội của người bệnh.
Đi kèm theo đó, việc mất hoặc giảm khả năng độc lập sinh hoạt hàng ngày dễ khiến người bệnh tự ti với mọi người xung quanh, dẫn đến từ chối thực hiện các bài tập phục hồi chức năng mà các nhân viên y tế khuyến cáo. Theo Gorton (2010) 61% người bệnh sống sót có di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong các sinh hoạt hàng ngày [38] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2018), mỗi năm cứ 100.000 dân thì có từ 127 đến 740 người mắc tai biến mạch máu não[57],[61]. Tỷ lệ tử vong do TBMNN cao thứ 2 thế giới, chiếm khoảng 9,5% số người tử vong trên toàn cầu. Năm 2010, theo cơ quan thống kê về bệnh tật Hoa Kỳ, TBMMN đứng hàng thứ 3 về nguyên nhân tử vong (143.579 ca) và dẫn đầu về nguyên nhân gây tàn tật.000 ca TBMMN, ba phần tư trong số đó gặp ở người trên 65 tuổi, cứ thêm 10 tuổi nguy cơ tăng gấp đôi và cứ 40 giây lại có 1 người bệnh đột quỵ [42] có hơn 1 nửa số người bệnh trong số này được đưa vào viện trong tình trạng cấp cứu, phần lớn đều được cứu sống nhưng 40% trong số này bị tàn tật nghiêm trọng [34].
Tại Pháp, Một nghiên cứu của Boomkamp chỉ ra rằng tỷ lệ mắc mới TBMMN là 145/100. Tính trên toàn châu Âu, số người mắc tai biến lần đầu tiên nằm trong khoảng 141-219/100. Theo Hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam Á, tuổi trung bình mắc TBMMN là 62 tuổi, trong khi nghiên cứu của Broeks năm 1999 cho tuổi download by : skknchat@gmail.2019 8 trung bình là 53,2. Trong đó, số ca mạch máu não gặp ở 65,4% số người bệnh, chảy máu não là 21,3% [34].
Theo thống kê của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2006 thì có đến 55-75% người bệnh liệt nửa người có rối loạn chức năng của chi trên [59]. Theo Barker có 85% người bệnh TBMMN giảm chức năng chi trên. Trong khi đó Lawrencen và cộng sự thì cho rằng 75% người bệnh TBMMN còn sống sót bị giảm vận động chi trên. Ở Việt Nam Tại Việt Nam, các nghiên cứu về TBMMN đã được tiến hành từ những năm 1960.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự về TBMMN cho thấy trong 10 năm (2003-2012) tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận 5256 người bệnh điều trị TBMMN [19] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở Miền Bắc và Miền Trung thấp hơn so với ở Miền Nam, lần lượt là 21,55/100.000 dân ở Miền Bắc và Miền Trung còn Miền Nam là 28 đến 44/100. Ngoài ra tỷ lệ TBMMN ở nhóm người dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao trong bệnh viện (36%)[17], [19]. Theo Lê Đức Hinh, đa số người bệnh tử vong ở nhóm tuổi 41-70, tử vong do chảy máu não chiếm 67,4%, do mạch máu não là 24,6%, và do chảy máu màng não là 7,9% [9], [10]. Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm và cộng sự vào năm 2008 tỷ lệ khiếm khuyết chức năng vận động chi trên là 66,1% và chi dưới là 64,2%, độc lập hoàn toàn là 31%, độc lập di chuyển là 37,1%, trở lại công việc là 22,4%[4].
Một nghiên cứu khác của Trần Văn Tuấn điều tra dịch tễ học TBMMN ở toàn cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình download by : skknchat@gmail.2019 9 hàng năm TBMMN là 106/100. Nghiên cứu của Trần Văn Tuấn năm 2019 thực hiện trên 171 người bệnh đột quỵ não tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ đối tượng liệt sau đột quỵ não là 96,5% (liệt nặng chiếm 25,7%, vừa chiếm 43,3% và nhẹ chiếm 27,5%). Trong đó 49,7% trường hợp được điều trị phục hồi chức năng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có khả năng độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày trước can thiệp chỉ là 15,8%.
Con số này tăng lên đã tăng lên đến 60,0% sau can thiệp [29]. Phương pháp PHCN vận động chi trên cho người bệnh TBMMN 1.1 Chức năng vận động chi trên [6]: Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón. Trong đó ngón cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ đảm nhiệm 20%. Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn.
Nhờ ngón giữa, ngón nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay. Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều kiện như sau: + Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn bộ chi trên. + Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận động được truyền đạt trong khi thao tác. Sự nhận thức được những cảm giác này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn.
+ Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước. Một khi sinh hoạt vận động download by : skknchat@gmail.2019 10 đã được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng đi của vận động. + Việc cho vào trí nhớ cảm giác - vận động của bàn tay giúp để so sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây. Chức năng này giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại cách cầm nắm.