Tổng quan nghiên cứu

Thực trạng chi trả bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Ninh năm 2016 ghi nhận quy mô trên 1 triệu người tham gia với tổng kinh phí thanh toán đạt 864,5 tỷ đồng tại 30 cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh. Bước sang quý 1 năm 2017, tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn tỉnh tiếp tục tăng vọt lên mức 262 tỷ đồng, tương đương mức tăng trưởng 75% so với cùng kỳ năm trước. Trong bối cảnh thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP và lộ trình tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, các cơ sở y tế tư nhân đứng trước áp lực quản trị chi phí rất lớn. Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh được thành lập từ tháng 10 năm 2016, hoạt động trong mô hình xã hội hóa y tế với nhiệm vụ cung ứng dịch vụ y tế cho cả đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế và đối tượng dịch vụ. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự bất cập trong quy trình luân chuyển chứng từ thanh toán viện phí, nguy cơ vượt trần thanh toán đa tuyến đến và các rủi ro bị cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán chi phí. Mục tiêu của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý viện phí, đánh giá thực trạng công tác thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám, từ đó xác lập các giải pháp tối ưu hóa nguồn thu và kiểm soát chi phí. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh với dữ liệu tài chính trọng điểm là quý 1 năm 2019 và đợt khảo sát thực tế vào tháng 8 năm 2018. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc nâng cao tỷ lệ hồ sơ quyết toán hợp lệ đạt trên 98%, đảm bảo quyền lợi tạm ứng 80% kinh phí hằng quý và rút ngắn thời gian xử lý thủ tục hành chính cho người bệnh xuống dưới 15 phút mỗi lượt khám.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản trị tài chính công kết hợp lý thuyết kiểm soát nội bộ trong tổ chức cung ứng dịch vụ y tế. Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Thông tư 39/2018/TT-BYT, giá dịch vụ khám chữa bệnh được cấu thành từ chi phí trực tiếp bao gồm thuốc, vật tư tiêu hao, năng lượng và tiền lương của cán bộ y tế. Về cơ chế thanh toán, Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định ba phương thức cơ bản: thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh. Khái niệm quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh được định nghĩa là hệ thống các hoạt động lập kế hoạch, kiểm soát chứng từ, đối chiếu định mức và quyết toán toàn bộ các dòng tiền phát sinh từ người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội. Về quyền lợi thụ hưởng, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định rõ các mức hưởng 100%, 95% và 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định mức giá khám bệnh tại bệnh viện hạng IV và phòng khám đa khoa tương đương là 26.000 đồng/lượt, với định mức lao động chuẩn là 37 ca khám trên một bàn khám trong ngày làm việc 8 giờ, đồng thời mức chi hội chẩn chuyên gia ca bệnh khó là 200.000 đồng/lượt. Ngoài ra, cơ chế trần đa tuyến đến đóng vai trò là mức thanh toán tối đa được xác định dựa trên chi phí bình quân năm trước nhân với số lượt khám thực tế và hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài bao gồm dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp. Dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ các văn bản quy phạm pháp luật của Bộ Y tế, số liệu thống kê chi trả của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh và các báo cáo quyết toán quý 1 năm 2019 của phòng khám, cụ thể là bảng kê mẫu C79a-HD cùng bảng tổng hợp vật tư y tế mẫu 19/BHYT, thuốc mẫu 20/BHYT và dịch vụ kỹ thuật mẫu 21/BHYT. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực chứng với cỡ mẫu 120 đối tượng, bao gồm 30 cán bộ nhân viên y tế thuộc bộ phận tài chính kế toán, phòng khám lâm sàng và 90 người bệnh hoặc người nhà người bệnh trực tiếp tham gia quy trình thanh toán. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng được áp dụng nhằm đảm bảo tính đại diện cho các nhóm đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế và đối tượng khám tự nguyện. Phương pháp phân tích dữ liệu kết hợp thống kê mô tả và so sánh đối chiếu số liệu qua các năm 2017, 2018 và quý 1 năm 2019. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm phản ánh trung thực biến động chi phí thực tế, bóc tách các sai lệch trong chỉ định cận lâm sàng và đánh giá mức độ tuân thủ định mức kinh tế kỹ thuật. Toàn bộ dòng thời gian nghiên cứu và thu thập dữ liệu chuyên sâu được triển khai từ ngày 10/08/2018 đến ngày 30/08/2018 và sử dụng số liệu tài chính quý 1 năm 2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh trong quý 1 năm 2019 đã làm rõ các phát hiện then chốt sau:

Thứ nhất, quy trình thanh toán viện phí bảo hiểm y tế còn gặp nhiều lỗi kỹ thuật khi đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong danh mục chi phí ngoại trú đề nghị thanh toán mẫu C79a-HD, khoảng 4,5% hồ sơ phát sinh sai lệch giữa mã chẩn đoán ICD-10 và chỉ định thuốc điều trị, cùng với việc kê vượt định mức tiêu hao vật tư như găng tay sạch vượt mức 0,5 đôi/lượt khám thông thường.

Thứ hai, công tác tạm ứng và quyết toán nguồn quỹ BHYT còn tồn tại độ trễ tài chính đáng kể. Mặc dù quy định nêu rõ cơ quan bảo hiểm phải tạm ứng tối thiểu 80% chi phí quý trước trong 5 ngày làm việc, thực tế thời gian giải ngân thường kéo dài thêm từ 7 đến 12 ngày do thời gian giám định hồ sơ kéo dài chạm ngưỡng tối đa 30 ngày.

Thứ ba, cơ cấu doanh thu ghi nhận sự phân hóa rõ rệt giữa khám dịch vụ và khám bảo hiểm y tế; giá khám bệnh bảo hiểm y tế hạng IV chỉ đạt 26.000 đồng/lượt trong khi các ca khám chuyên gia hoặc dịch vụ kỹ thuật cao tự nguyện có giá lên tới 200.000 đồng/lượt, dẫn đến sự thiếu đồng đều trong quản lý hồ sơ chứng từ giữa hai khu vực khám bệnh.

Thứ tư, khảo sát sự hài lòng cho thấy 78% bệnh nhân đánh giá cao sự ân cần của nhân viên y tế, tuy nhiên có tới 22% người bệnh bày tỏ sự chưa hài lòng về thời gian chờ làm thủ tục thanh toán, với mức thời gian chờ trung bình lên đến 28 phút vào các khung giờ cao điểm buổi sáng. Đồng thời, ghi nhận một số bác sĩ có thời gian làm ngoài giờ chạm ngưỡng 200 giờ/năm theo giới hạn của Nghị định 109/2016/NĐ-CP, tiềm ẩn rủi ro cơ quan BHXH từ chối chi trả.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi của các hạn chế trên xuất phát từ việc phần mềm quản lý bệnh viện tại phòng khám chưa được tích hợp đồng bộ với hệ thống thông tin giám định điện tử BHYT, khiến nhân viên kế toán phải nhập liệu thủ công nhiều trường thông tin. So sánh với Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh (đơn vị đón tiếp 300 đến 350 lượt bệnh nhân/ngày với đội ngũ 7 cán bộ công nghệ thông tin chuyên trách) và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh (đón tiếp 700 đến 1.000 lượt bệnh nhân/ngày với 90% khám BHYT), việc áp dụng hệ thống quét mã vạch và phần mềm tự động rà soát trùng lặp đã giúp các đơn vị này giảm thiểu hơn 35% sai sót chứng từ và rút ngắn thời gian thanh toán xuống chỉ còn 8 đến 10 phút. Dữ liệu nghiên cứu tại phòng khám có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột so sánh chi phí đề nghị thanh toán và chi phí được quyết toán thực tế qua các tháng trong quý 1 năm 2019, kết hợp với bảng phân tích cơ cấu chi phí thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật để nhận diện các khoản mục có nguy cơ vượt trần chi phí.

Đề xuất và khuyến nghị

Để hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phòng khám cần thực thi đồng bộ 4 nhóm giải pháp chiến lược sau:

Một là, nâng cấp toàn diện hệ thống phần mềm quản lý thông tin phòng khám và liên thông dữ liệu trực tiếp với Cổng giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mục tiêu cụ thể là giảm tỷ lệ sai sót hồ sơ dữ liệu xuống dưới 1%, tự động cảnh báo kê đơn thuốc trùng lặp và đẩy 100% dữ liệu chi phí lên cổng ngay trong ngày bệnh nhân kết thúc khám. Thời gian triển khai từ quý 2 đến hết quý 4 năm 2020 do Bộ phận Công nghệ thông tin chủ trì cùng Ban Giám đốc phê duyệt.

Hai là, thành lập Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án và kiểm soát chi phí nội bộ nhằm rà soát 100% bảng kê chi phí ngoại trú mẫu C79a-HD, mẫu 19, 20 và 21/BHYT trước khi gửi giám định. Mục tiêu là triệt tiêu hoàn toàn các lỗi sai mã ICD-10 và đảm bảo định mức vật tư y tế đúng theo Thông tư 39/2018/TT-BYT. Thời gian thực hiện định kỳ hằng tuần từ tháng 1 năm 2020 do Phòng Kế hoạch nghiệp vụ phối hợp Phòng Tài chính - Kế toán thực hiện.

Ba là, tổ chức tối thiểu 4 khóa tập huấn chuyên sâu mỗi năm cho đội ngũ bác sĩ và nhân viên kế toán về các văn bản quy phạm pháp luật mới như Nghị định 146/2018/NĐ-CP và quy chế định mức ngày công. Mục tiêu là nâng cao 25% năng suất xử lý chứng từ quyết toán và hạn chế tối đa tình trạng chỉ định cận lâm sàng vượt định mức. Thời gian tổ chức vào đầu mỗi quý từ năm 2020 do Phòng Hành chính - Nhân sự đảm nhiệm.

Bốn là, chuẩn hóa quy trình phân luồng người bệnh và quản lý thời gian hành nghề của y bác sĩ theo đúng Nghị định 109/2016/NĐ-CP. Mục tiêu là kiểm soát thời gian làm thêm không vượt quá 200 giờ/năm cho mỗi bác sĩ, đồng thời cắt giảm thời gian chờ đợi thanh toán của bệnh nhân xuống dưới 12 phút/lượt. Thời gian hoàn thiện trong vòng 6 tháng đầu năm 2020 do Ban Điều hành phòng khám trực tiếp chỉ đạo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng sau:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và các nhà quản lý cơ sở y tế tư nhân: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về quản trị tài chính y tế trong bối cảnh tự chủ, giúp thiết lập chiến lược cân đối nguồn thu giữa dịch vụ tự nguyện và nguồn quỹ BHYT để đảm bảo thu hồi đủ 80% vốn tạm ứng hằng quý.

Thứ hai, Cán bộ kế toán và nhân viên phụ trách viện phí tại các phòng khám, bệnh viện: Học hỏi quy trình hạch toán chi tiết các biểu mẫu kế toán y tế bắt buộc gồm C79a-HD, C80a-HD, mẫu 19, 20, 21/BHYT và các kỹ thuật đối soát định mức tiêu hao vật tư theo Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Thứ ba, Chuyên viên giám định bảo hiểm xã hội và cơ quan quản lý y tế địa phương: Nắm bắt các vướng mắc thực tiễn phát sinh từ tuyến cơ sở khi triển khai chính sách thông tuyến khám chữa bệnh và cơ chế trần đa tuyến đến, từ đó hoàn thiện hướng dẫn giám định phù hợp với thực tế.

Thứ tư, Học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Kế toán ứng dụng, Quản trị bệnh viện: Sử dụng làm tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu thực chứng, cách thức xử lý số liệu khảo sát ngẫu nhiên và mô hình hóa quản trị chi phí y tế tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Phòng khám Đa khoa áp dụng mức giá khám bệnh bảo hiểm y tế theo tiêu chuẩn hạng bệnh viện nào?

Theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, các phòng khám đa khoa tư nhân khi tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng mức giá tương đương với Bệnh viện hạng IV là 26.000 đồng cho một lượt khám. Mức giá này đã kết cấu đủ chi phí trực tiếp và chi phí tiền lương theo quy định định mức 37 ca khám trên một bàn khám trong ngày làm việc tiêu chuẩn 8 giờ.

Quy định về tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng quý được thực hiện ra sao?

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế đã được chấp nhận quyết toán của quý trước đó để cơ sở duy trì dòng vốn hoạt động.

Những nguyên nhân chủ yếu nào khiến phòng khám bị cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí?

Các nguyên nhân chính bao gồm: chỉ định thuốc hoặc dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với chẩn đoán bệnh theo mã ICD-10, kê vượt định mức vật tư tiêu hao, thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi chuyên môn được phê duyệt, hoặc bác sĩ tham gia khám chữa bệnh có thời gian làm thêm vượt quá 200 giờ/năm theo quy định của Nghị định 109/2016/NĐ-CP và Bộ luật Lao động.

Cơ chế trần đa tuyến đến có ý nghĩa gì trong quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Trần đa tuyến đến là công cụ quản lý vĩ mô nhằm khống chế mức chi trả tối đa của quỹ BHYT cho các bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến hoặc tự đến khám. Mức trần này được tính dựa trên chi phí bình quân năm trước nhân với số lượt khám trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá, giúp ngăn ngừa tình trạng lạm dụng kỹ thuật và bảo toàn quỹ bảo hiểm.

Việc ứng dụng công nghệ thông tin giúp cải thiện công tác thanh toán viện phí như thế nào?

Việc triển khai phần mềm quản lý bệnh viện đồng bộ giúp tự động hóa khâu lập bảng kê C79a-HD, kiểm tra trùng lặp đơn thuốc và liên thông dữ liệu trực tiếp với cổng giám định BHYT. Thực tiễn tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh với 300 đến 350 lượt khám/ngày đã chứng minh công nghệ giúp giảm hơn 30% thời gian chờ đợi và triệt tiêu các lỗi nhập liệu thủ công.

Kết luận

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận và hành lang pháp lý về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo Thông tư 39/2018/TT-BYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
  • Phản ánh trung thực thực trạng tài chính và quy trình thanh toán ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh trong quý 1 năm 2019.
  • Nhận diện các điểm nghẽn trọng yếu trong công tác liên thông dữ liệu Cổng giám định BHYT và rủi ro vượt trần thanh toán đa tuyến đến.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp khả thi tập trung vào chuyển đổi số hệ thống quản lý, lập tổ kiểm soát bệnh án nội bộ và chuẩn hóa định mức giờ làm việc y bác sĩ.
  • Đóng góp mô hình tham chiếu thực tiễn giúp nâng cao tỷ lệ hài lòng của hơn 78% người bệnh và đảm bảo tính an toàn tài chính cho đơn vị.

Kế hoạch hành động tiếp theo: Đơn vị cần hoàn tất nâng cấp phần mềm quản lý và kiện toàn Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án trong vòng 6 tháng đầu năm 2020. Các cơ sở y tế tư nhân hãy chủ động rà soát quy trình kế toán viện phí và siết chặt kiểm soát nội bộ ngay hôm nay để vừa tối ưu hóa hiệu quả tài chính, vừa mang lại trải nghiệm khám chữa bệnh minh bạch, chất lượng cao cho người dân.