Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT tế cấp huyện. Chương 2: Thực trạng quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT ở huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định. Chương 3: Phương hướng và giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT cấp huyện. 7 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN 1.
Một số vấn đề cơ bản về BHYT và chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế 1. Quan niệm về bảo hiểm và phân loại bảo hiểm Trong đời sống xã hội, trước những tác động của môi trường tự nhiên, kinh tế, xã hội. con người luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro không lường trước gây ra, ảnh hưởng lớn đến hoạt động sản xuất, kinh doanh và sinh hoạt của con người như: hạn hán, bão lụt, động đất, dịch bệnh, ốm đau, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, trộm cắp.
Tất cả những sự rủi ro đó làm con người luôn gặp vô vàn khó khăn trong cuộc sống. Để tránh rủi ro và giảm bớt khó khăn cho con người do gặp rủi ro, các nhà kinh tế và các nhà quản lý rủi ro đều tập trung thống nhất đưa ra hai nhóm biện pháp đối phó với rủi ro và khắc phục hậu quả rủi ro gây ra, đó là nhóm các biện pháp kiểm soát rủi ro và nhóm các biện pháp tài trợ rủi ro. Nhóm các biện pháp kiểm soát rủi ro gồm: né tránh rủi ro, ngăn ngừa tổn thất rủi ro và giảm thiểu tổn thất rủi ro. Nhóm các biện pháp tài trợ rủi ro gồm: Chấp nhận rủi ro và thực hiện bảo hiểm.
Trong thực tế, con người thường kết hợp đan xen cả hai nhóm giải pháp trên. Nhưng một trong những biện pháp có nhiều ưu thế và được sử dụng rộng rãi trong nền kinh tế hiện đại là bảo hiểm. Bảo hiểm ra đời khá lâu, nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều cách khái niệm về bảo hiểm khác nhau tùy theo các cách tiếp cận khác nhau. Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một người có quyền được hưởng một khoản trợ cấp do một tổ chức trả trong trường hợp xảy ra rủi ro.
8 Như vậy, mục đích chủ yếu của bảo hiểm là góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm, nhằm tiếp tục khôi phục, phát triển sản xuất, nâng cao đời sống vật chất và tinh thần cho con người. Thực chất của bảo hiểm là hệ thống các quan hệ kinh tế phát sinh trong quá trình phân phối lại tổng sản phẩm xã hội dưới hình thức giá trị, nhằm hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm để bù đắp tổn thất cho người được bảo hiểm do rủi ro bất ngờ gây ra, đảm bảo cho quá trình tái sản xuất được thường xuyên và liên tục. Hoạt động bảo hiểm phát triển rất nhanh trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. - Căn cứ vào mục đích kinh doanh hay không kinh doanh, bảo hiểm được chia thành hai loại bảo hiểm chính đó là bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm thương mại (BHTM).
Thứ nhất, Bảo hiểm xã hội: BHXH là một định chế pháp lý bảo vệ người lao động thông qua việc tập trung nguồn tài chính được huy động từ người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của Nhà nước để trợ cấp người tham gia bảo hiểm và gia đình họ, góp phần ổn định đời sống của họ khi họ gặp rủi ro như: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, rủi ro tuổi già. làm cho gia đình bị mất thu nhập hoặc giảm thu nhập bất ngờ. BHXH là loại hình bảo hiểm không mang tính kinh doanh, mang tính cộng đồng chia sẻ, tính nhân đạo và thể hiện tính nhân văn sâu sắc. BHXH được hình thành, thực hiện trên cơ sở quan hệ lao động và quan hệ ba bên: bên tham gia BHXH, bên BHXH và bên được BHXH.
Vì vậy, BHXH được hình thành, phát triển là cần thiết và khách quan trong quá trình phát triển kinh tế xã hội. Chính sách an sinh xã hội được phân chia thành các loại như: BHXH; BHYT; BHTN;… Ở Việt Nam có hai loại bảo hiểm phổ biến là: BHXH và bảo hiểm thương mại. 9 Thứ hai, Bảo hiểm thương mại: Bảo hiểm thương mại là loại hình bảo hiểm vì mục đích lợi nhuận. BHTM được thực hiện bởi các tổ chức kinh doanh bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm, là hoạt động trong đó các doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở người được bảo hiểm đóng một khoản tiền (phí bảo hiểm) để doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường hay trả tiền bảo hiểm khi xảy ra rủi ro đã được thỏa thuận thông qua ký hợp đồng mua bảo hiểm.
BHTM còn được chia thành các loại: BH con người (BH nhân thọ, BH phi nhân thọ), BH tài sản. - Căn cứ vào phương thức quản lý, thì BH được chia thành hai loại: bảo hiểm tự nguyện và bảo hiểm bắt buộc. Thứ nhất, BH tự nguyện: Bảo hiểm tự nguyện là loại hình bảo hiểm mà người dân tự nguyện tham gia, họ được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình. Thứ hai, BH bắt buộc: Bảo hiểm bắt buộc là loại hình bảo hiểm mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia theo các quy định của các văn bản pháp quy của Nhà nước.
Thông thường, đối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc là những đối tượng có quan hệ lao động, làm công ăn lương trong đó có một bộ phận là người lao động làm nghề hoặc các công việc nặng nhọc, độc hại và nguy hiểm có thể dẫn đến sự tổn thất lớn về con người, tài chính, tài sản và thậm chí gắn liền với trách nhiệm dân sự.2 Bảo hiểm y tế và đặc điểm của bảo hiểm y tế * Khái niệm về bảo hiểm y tế: BHYT trước hết là một bộ phận của BHXH, là một trong những bộ phận quan trọng trong hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là an sinh xã hội. Theo từ điển bách khoa Việt Nam I, xuất bản năm 1995, thì khái niệm về BHYT được định nghĩa như sau: Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổ 10 chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Theo Luật BHYT, thì BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo điều lệ BHYT (Ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998) của Chính phủ thì BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động.
Các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Điều lệ cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Như vậy, xoay quanh khái niệm về BHYT có nhiều cách diễn đạt khác nhau, nhưng các quan niệm đều tương đối thống nhất cho rằng, BHYT là chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các tổ chức, cá nhân để chăm lo việc KCB cho người dân, đảm bảo sức khỏe cho nhân dân. Do đó, có thể hiểu một cách khái quát nhất về BHYT như sau: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật. Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT, được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia BHYT và được dùng chủ yếu để chi trả cho những người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật.
Tài chính BHYT và quỹ BHYT là hai thuật ngữ khác nhau, nhưng lại có nhiều nội dung đồng nghĩa với nhau. Vì vậy, trên thực tế khi nói đến tài chính BHYT thì thực chất là nói đến các mối quan hệ trong việc tạo lập và sử dụng quỹ BHYT; như vậy chi BHYT thực chất chính là chi quỹ BHYT. Để thực hiện BHYT thì phải hình thành một quỹ tập trung để chi trả cho những người tham gia BHYT khi bị ốm đau, đó là quỹ BHYT. * Đặc điểm của bảo hiểm y tế: BHYT vừa mang tính chất xã hội vừa mang tính chất kinh tế.
11 - Về tính chất xã hội: Đây là đặc điểm nổi bật của BHYT. BHYT là loại hình BH vì mục tiêu an sinh xã hội, mang tính cộng đồng chia sẻ, không vì mục đích kinh doanh. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên ba khía cạnh sau: Một là, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình. BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền lợi của con người.
Được tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền chăm sóc y tế. Bảo vệ và CSSK không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kỳ ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ CSSK trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng là người tổ chức quản lý và bảo trợ.
Hai là, sự liên kết chia sẻ rủi do mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tật và rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người.