Luận án tiến sĩ: Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da

Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học

• Tác giả: Nguyễn Hồng Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Bắc Hùng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÍ DA
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu da
• 1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học da
• 1.1.3. Đặc điểm sinh lí da
• 1.1.3.1. Sinh lí tạo melanin
• 1.1.3.2. Nguồn gốc tế bào hắc tố
• 1.1.3.3. Hình thái tế bào hắc tố
• 1.1.3.4. Các loại sắc tố da
• 1.1.3.5. Đặc tính cơ sinh học của da
• 1.2. NƠ VI TẾ BÀO HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1.1. Đặc điểm nhận dạng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NHBK
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Vật liệu phục vụ cho khám bệnh, tư vấn
• 2.2.2. Vật liệu phục vụ cho chẩn đoán bệnh
• 2.2.3. Vật liệu phục vụ cho phẫu thuật
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Các bước tiến hành
• 2.3.4. Các chỉ số, biến số sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.6. Cách đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.3.7. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
• 2.4. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.3. Đánh giá lợi ích và nguy cơ
• 2.4.4. Sự thỏa thuận giữa người bệnh và người nghiên cứu
• 2.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHBK
• 2.5.1.1. Một số đặc điểm chung NHBK
• 2.5.1.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK
• 2.5.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK
• 2.5.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHBK BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN DA
• 2.5.2.1. Đặc điểm đối tượng
• 2.5.2.2. Kết quả phẫu thuật
• 2.5.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHBK
• 2.5.3.1. Một số đặc điểm chung NHBK
• 2.5.3.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK
• 2.5.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK
• 2.5.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHBK BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN DA
• 2.5.4.1. Đặc điểm đối tượng
• 2.5.4.2. Kết quả phẫu thuật
• 2.5.5. Đề xuất chỉ định phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phương pháp giãn da

Phương pháp giãn da là một kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng để điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK). Phương pháp này bao gồm hai kỹ thuật chính: giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT). GDTN dựa trên khả năng tự giãn nở của da khi bị kéo căng, trong khi GDBT sử dụng túi giãn để tạo ra diện tích da mới. Cả hai phương pháp đều nhằm mục đích tạo ra đủ diện tích da để che phủ vùng khuyết sau khi cắt bỏ thương tổn. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn giảm nguy cơ ung thư hóa của NHBK.

1.1 Giãn da tự nhiên

Giãn da tự nhiên (GDTN) là phương pháp tận dụng khả năng tự giãn nở của da khi bị kéo căng. Kỹ thuật này thường được áp dụng cho các trường hợp NHBK có kích thước nhỏ hoặc trung bình. Quá trình giãn da tự nhiên diễn ra trong vài tuần đến vài tháng, tùy thuộc vào kích thước và vị trí của thương tổn. Phương pháp này ít xâm lấn hơn so với GDBT nhưng đòi hỏi thời gian dài hơn để đạt được kết quả mong muốn.

1.2 Giãn da bằng túi

Giãn da bằng túi (GDBT) là phương pháp sử dụng túi giãn để tạo ra diện tích da mới. Túi giãn được đặt dưới da và bơm căng dần theo thời gian, giúp da giãn nở và tạo ra diện tích đủ để che phủ vùng khuyết sau khi cắt bỏ thương tổn. Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp NHBK có kích thước lớn hoặc nằm ở vùng khó giãn da tự nhiên. GDBT mang lại hiệu quả cao hơn nhưng cũng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và thời gian hồi phục lâu hơn.

II. Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ

Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) là một loại dị tật da bẩm sinh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc khoảng 1/200.000 trẻ sơ sinh. NHBK được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào nơ vi hắc tố tập trung thành đám hoặc dải ở trung bì và phần phụ của da. Thương tổn thường xuất hiện ngay sau sinh với kích thước lớn, có thể chiếm toàn bộ một hoặc nhiều đơn vị giải phẫu da. NHBK không chỉ gây mất thẩm mỹ mà còn có nguy cơ cao chuyển thành ung thư tế bào hắc tố.

2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của NHBK bao gồm một mảng da lớn màu đen hoặc nâu đen, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hoặc phẳng nhẵn, và thường có nhiều lông đen cứng. Thương tổn thường xuất hiện ngay sau sinh và có xu hướng ổn định. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể tiếp tục phát triển trong những năm đầu đời. NHBK có thể đi kèm với các dị tật bẩm sinh khác như u xơ thần kinh hoặc hội chứng hắc tố thần kinh da.

2.2 Nguy cơ ung thư hóa

Nguy cơ ung thư hóa của NHBK là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất cần được quan tâm. Theo các nghiên cứu, nguy cơ chuyển thành ung thư tế bào hắc tố (UTHT) ở bệnh nhân NHBK là trên 5%. Điều này đòi hỏi việc điều trị sớm và triệt để để giảm thiểu nguy cơ ung thư. Phương pháp giãn da không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn góp phần phòng ngừa ung thư hóa của NHBK.

III. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của phương pháp giãn da trong điều trị NHBK đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và thực tiễn lâm sàng. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn giảm thiểu nguy cơ ung thư hóa của NHBK. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước, vị trí của thương tổn, tuổi của bệnh nhân, và kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng.

3.1 Cải thiện thẩm mỹ

Cải thiện thẩm mỹ là một trong những mục tiêu chính của phương pháp giãn da. Sau khi điều trị, vùng da bị ảnh hưởng được che phủ bằng da lành, giúp cải thiện đáng kể ngoại hình của bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các trường hợp NHBK nằm ở vùng hở như mặt, cổ, hoặc tay chân. Phương pháp giãn da mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với các phương pháp khác như ghép da tự do.

3.2 Giảm nguy cơ ung thư hóa

Giảm nguy cơ ung thư hóa là một lợi ích quan trọng khác của phương pháp giãn da. Bằng cách loại bỏ hoàn toàn thương tổn NHBK, phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ chuyển thành ung thư tế bào hắc tố. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người có thương tổn lớn hoặc nằm ở vùng dễ bị tổn thương.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Hồng Sơn (Khóa 33), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Bắc Hùng tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2023), thuộc ngành Ngoại khoa, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 9720104).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK - Giant congenital melanocytic nevus) là một dị tật loạn sản da có nguồn gốc phôi thai từ mào thần kinh, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1/200.000 trẻ sơ sinh sống. Thương tổn đặc trưng bởi các mảng da lớn sẫm màu, bề mặt xù xì hoặc phẳng nhẵn, thường có lông cứng, xuất hiện ngay sau sinh và chiếm diện tích lớn trên cơ thể. NHBK không chỉ gây suy giảm nghiêm trọng thẩm mỹ, tạo tâm lý mặc cảm cho người bệnh mà còn tiềm ẩn nguy cơ tiến triển thành ung thư tế bào hắc tố (UTHT) với tỷ lệ từ 5% đến 15%, trong đó 50% các trường hợp ác tính hóa xuất hiện ở lứa tuổi từ 3 đến 5 tuổi.

Về mặt ngoại khoa, việc điều trị NHBK gặp rất nhiều khó khăn do diện tích tổn thương quá lớn (nhiều trường hợp chiếm hơn 80% diện tích bề mặt cơ thể). Các phương pháp như cắt khâu trực tiếp, ghép da tự do hay chuyển vạt tại chỗ đơn thuần bộc lộ nhiều hạn chế về thẩm mỹ (mảnh ghép sẫm màu, co rút, sẹo xấu) hoặc không đủ chất liệu che phủ. Phương pháp giãn da—gồm giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT)—được xem là giải pháp tạo hình tối ưu nhằm cung cấp vạt da đồng màu, đồng chất lượng, vừa loại bỏ thương tổn để ngừa ung thư vừa phục hồi thẩm mỹ. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các công bố về NHBK chủ yếu dừng lại ở các báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc chùm ca lâm sàng nhỏ lẻ, thiếu các nghiên cứu toàn diện với quy mô mẫu tập trung về cả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lẫn việc hệ thống hóa chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật giãn da.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ.
2. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định phẫu thuật tạo hình nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1: 49 người bệnh được chẩn đoán xác định NHBK (trong đó có 31 người bệnh được khảo sát đầy đủ đặc điểm cận lâm sàng gồm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch).
  • Mục tiêu 2: 16 người bệnh NHBK được điều trị tạo hình hoàn chỉnh bằng phương pháp giãn da (gồm 8 người bệnh thực hiện giãn da tự nhiên với 30 lượt phẫu thuật và 8 người bệnh thực hiện giãn da bằng túi với 22 lượt phẫu thuật).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
• Thời gian hoàn thành: Luận án bảo vệ và hoàn thành năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Luận án tổng quan hệ thống y văn chuyên ngành về sinh lý bệnh học, phân loại và các phương pháp điều trị NHBK:

• Về phân loại và nguy cơ ác tính: Luận án kế thừa tiêu chuẩn xác định NHBK dựa trên đường kính lớn nhất (từ 20cm trở lên ở người trưởng thành, hoặc từ 9cm ở đầu, 6cm ở chi thể/thân mình đối với trẻ sơ sinh) được xây dựng bởi Arneja, Pearson, Ferguson và công thức ước tính kích thước của Ana Carolina Leite Viana (2012). Các công trình của Thomas B. Fitzpatrick, Domonkos và Mahajan phân tích nguy cơ ung thư hóa (5-15%) và các dấu hiệu biến đổi ác tính (thay đổi màu sắc, bề mặt, ranh giới, đau, loét, chảy máu hoặc thương tổn có trên 100 vệ tinh).
• Về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: Unna (1893) và Mishima xác định cơ chế đột biến dòng hắc tố (NRAS, BRAF), phân định sự di chuyển của nguyên bào nơ vi hắc tố xuống trung bì nông và sâu. Nghiên cứu sử dụng hóa mô miễn dịch với dấu ấn S100 (khu trú nguồn gốc mô bào/thần kinh) và HMB-45 (Human Melanoma Black 45 - khẳng định nguồn gốc tế bào nơ vi hắc tố), kết hợp kính hiển vi điện tử khảo sát siêu cấu trúc khi HMB-45 âm tính hoặc nghi ngờ.
• Về phẫu thuật giãn da tự nhiên (GDTN): Khái niệm sức căng da sau phẫu thuật làm động lực giãn da được phát triển bởi M. Marquet. Các nghiên cứu quốc tế của Hassanein AH và cộng sự (2014) trên 21 người bệnh (72 lượt phẫu thuật) và Fujiwara M. (2008) chứng minh tính hiệu quả và an toàn của GDTN cắt thu dần từ ngoại vi vào trung tâm ở trẻ nhỏ. Tại Việt Nam, các kỹ thuật GDTN từng bước được ghi nhận qua các công bố của P. Dung, T. Son tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
• Về phẫu thuật giãn da bằng túi (GDBT): Bắt nguồn từ công trình của Charles Neumann (1956) dùng túi latex và Radovan thiết kế túi giãn silicone có van bơm dung dịch huyết thanh. Nghiên cứu quốc tế của Moon Ki Lee (2009-2015 trên 77 bệnh nhi, 83 lượt giãn da), Min Ji Kim (88 trường hợp), Laura H. Zaal ghi nhận hiệu quả vượt trội của túi giãn dới da. Tại Việt Nam, GS. TSKH. Nguyễn Huy Phan là người đầu tiên triển khai kỹ thuật này năm 1991 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; tiếp đó là các công bố của Đỗ Văn Hùng (2001), T. Thuy, T. Son, N. Son, U. Son về vạt giãn tại chỗ, vạt từ xa và vạt ghép da tự do.

Nhóm nghiên cứu	Tác giả tiêu biểu	Nội dung chính được luận án kế thừa / đối chiếu
Đặc điểm & Chẩn đoán NHBK	Arneja, Fitzpatrick, Pearson, Ferguson, Viana (2012)	Tiêu chuẩn kích thước đường kính ≥ 20cm; nguy cơ ác tính hóa; phân loại nơ vi thể tiếp giáp, trung bì, hỗn hợp.
Cơ chế mô học & Miễn dịch	Unna (1893), Mishima	Nguồn gốc mào thần kinh; đột biến gen NRAS, BRAF; nhuộm hóa mô miễn dịch kháng thể S100 và HMB-45.
Giãn da tự nhiên (GDTN)	M. Marquet, Hassanein (2014), Fujiwara (2008), P. Dung, T. Son	Ứng dụng sức căng da đóng kín vết mổ từng thì; kỹ thuật cắt dần nhiều lần; bảo tồn mép da không bóc tách rộng.
Giãn da bằng túi (GDBT)	Neumann (1956), Radovan, Moon Ki Lee, Min Ji Kim, Nguyễn Huy Phan (1991)	Quy trình đặt túi giãn silicone lăng trụ tứ giác; thời gian và thể tích bơm dung dịch sinh lý; ứng dụng vạt tại chỗ, vạt từ xa.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Mặc dù hai phương pháp giãn da đã được áp dụng, y văn trong nước chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào khảo sát đồng thời đặc điểm mô bệnh học - hóa mô miễn dịch trên tập mẫu NHBK tập trung, cũng như so sánh hiệu quả, biến chứng và xây dựng lưu đồ chỉ định can thiệp chi tiết giữa GDTN và GDBT theo từng vị trí giải phẫu và độ tuổi.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ sinh học của da

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học da (3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì với hệ thống mạch máu nuôi dưỡng theo 40 vùng giải phẫu động mạch da) và các đặc tính cơ sinh học của da khi chịu lực tác động:

• Đặc tính kéo căng: Khả năng chịu lực kéo trong thời gian ngắn (vài giây).
• Đặc tính chun giãn (Elasticity): Khả năng co trở lại trạng thái ban đầu nhờ hệ thống sợi chun.
• Đặc tính chun quánh (Viscoelasticity): Khả năng bảo tồn cấu trúc ban đầu sau biến dạng dưới tác động của lực kéo dài.
• Đặc tính nhão (Residuary extension): Hiện tượng da không thể trở về nguyên trạng sau khi chịu lực lớn kéo dài vài giờ.
• Đặc tính giãn (Expansion): Hiện tượng tăng sinh diện tích da và tế bào khi duy trì lực kéo đều đặn trong nhiều ngày. Dưới kính hiển vi, da giãn tăng sinh tế bào đáy thượng bì; trung bì mỏng dần từ tuần thứ 2 đến tháng thứ 18; hạ bì mỏng 30-50% và hình thành bao xơ dày 300 - 1500µm (bao xơ tự thoái triển sau 18 - 24 tháng khi tháo túi).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu trên 49 người bệnh NHBK.
  • Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tự so sánh trước và sau phẫu thuật trên 16 người bệnh hoàn thành điều trị.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt.

Tiêu chuẩn chọn vào (Mục tiêu 1 & 2):

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Công cụ và vật liệu nghiên cứu:
  • Phiếu nghiên cứu, máy ảnh y khoa chuẩn hóa, thước chia vạch cm, giấy bóng kính chia ô vuông 1cm² đo diện tích.
  • Dụng cụ sinh thiết da (punch), hóa chất nhuộm HE, kháng thể nhuộm hóa mô miễn dịch S100 và HMB-45.
  • Phòng mổ tiêu chuẩn, dao mổ điện, hệ thống túi giãn da hình lăng trụ tứ giác có van bơm ngoài hoặc van liền, dung dịch natri clorid 0,9%, kim bướm 27G, bơm tiêm điện/nhựa.
• Phương pháp xử lý số liệu: Thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Đặc điểm giải phẫu và tính diện tích da: Trình bày cấu trúc vi thể 3 lớp của da, các công thức tính diện tích da cơ thể (Costell: $S = \frac{4P + 7}{P + 90}$; Mosteller: $S = \sqrt{\frac{P \times H}{3600}}$; phương pháp Blokhin: 1 gan tay tương đương 1%; quy tắc 1-3-6-9 của Lê Thế Trung năm 1965) và phân chia các đơn vị giải phẫu (ĐVGP) ở vùng đầu mặt cổ, thân mình và chi thể.
• Sinh lý tạo Melanin và bệnh học NHBK: Mô tả quá trình tổng hợp eumelanin và pheomelanin từ tyrosin của tế bào hắc tố. Định nghĩa nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ, đặc điểm lâm sàng thể điển hình (màu đen sẫm, ranh giới rõ, bề mặt xù xì, nhiều lông đen cứng) và thể không điển hình (màu nâu nhạt, ranh giới không rõ, bề mặt phẳng, lông mềm). Phân tích các dị tật bẩm sinh phối hợp (u xơ thần kinh, u mỡ, nứt đốt sống, hội chứng hắc tố thần kinh da - HHTD) và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Phân loại 3 thể mô bệnh học trên nhuộm HE gồm thể tiếp giáp (Junctional), thể trung bì (Intradermal), thể hỗn hợp (Compound). Vai trò khẳng định nguồn gốc tế bào nơ vi của hóa mô miễn dịch S100 và HMB-45.
• Các phương pháp điều trị: Phân tích ưu nhược điểm của các can thiệp không phẫu thuật (bào mòn da, nạo da, lột hóa chất, đốt điện, laser CO2, laser Pico/Q-switched Ruby, Nd:YAG) và các kỹ thuật phẫu thuật (cắt khâu trực tiếp, ghép da tự do, vạt tại chỗ, vạt từ xa, phẫu thuật giãn da tự nhiên và giãn da bằng túi).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn mẫu và quy trình kỹ thuật áp dụng cho hai nhóm phẫu thuật:

• Quy trình kỹ thuật giãn da tự nhiên (GDTN):
  • Lần đầu: Thiết kế đường rạch da song song với hướng căng da; tiêm tê phối hợp Lidocain 1% và Adrenalin 1/100.000 dưới tổn thương; rạch da đến lớp dưới da hoặc cân nông; cắt bỏ một phần thương tổn từ ngoại vi hoặc trung tâm đảm bảo mép da khâu khép kín dưới sức căng sinh lý vừa phải; không bóc tách rộng mép da lành xung quanh nhằm tránh hoại tử thiểu dưỡng mép vạt; khâu phục hồi bằng chỉ không tiêu.
  • Các lần tiếp theo: Thực hiện sau lần trước từ 3 đến 6 tháng để tận dụng tối đa hiện tượng giãn da sinh học; lặp lại quy trình cắt thu nhỏ tổn thương.
  • Lần cuối: Thiết kế đường rạch nằm hoàn toàn trên da lành; bóc tách mép da giải phóng sức căng; khâu 2 lớp (lớp trong bằng chỉ tiêu chậm không căng, lớp ngoài chỉ thẩm mỹ).
• Quy trình kỹ thuật giãn da bằng túi (GDBT):
  • Giai đoạn đặt túi: Chọn túi lăng trụ tứ giác có thể tích phù hợp; rạch da tại ranh giới da lành, bóc tách khoang đặt túi dưới da hoặc dưới cân đúng bình diện; đặt túi và cổng bơm (van); bơm thử 10% thể tích túi bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%; đặt dẫn lưu và đóng vết mổ 2 lớp.
  • Giai đoạn bơm giãn: Bắt đầu sau mổ từ 14 đến 21 ngày (khi vết mổ liền vững); định kỳ bơm 8 - 14% thể tích túi mỗi lần (1-2 lần/tuần); kết thúc bơm giãn khi thể tích đạt yêu cầu và cho da nghỉ 1 tuần trước khi phẫu thuật tạo hình.
  • Giai đoạn tạo hình che phủ: Rút túi giãn; cắt bỏ bao xơ có chọn lọc hoặc tạo hình vạt giãn (vạt đẩy, vạt xoay, vạt chuyển tại chỗ hoặc vạt từ xa); cắt bỏ toàn bộ thương tổn NHBK và đóng kín vùng khuyết da.

Quy trình kỹ thuật Phẫu thuật Giãn da bằng túi:

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Phần kết quả tập hợp các số liệu lâm sàng, cận lâm sàng trên 49 người bệnh và kết quả can thiệp tạo hình trên 16 người bệnh:

Nội dung khảo sát	Đặc điểm / Phân nhóm	Tỷ lệ / Phân bố ghi nhận
Đặc điểm nhận dạng lâm sàng	Thể thường gặp (đen, xù xì, ranh giới rõ, lông cứng) Thể ít gặp (nâu, phẳng nhẵn, ranh giới không rõ, lông mềm)	Chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu. Ghi nhận ở một số trường hợp đặc thù.
Vị trí tổn thương	Đầu mặt cổ, thân mình, chi thể (cánh tay, cẳng chân...)	Phân bố ở nhiều đơn vị giải phẫu; vùng đầu mặt chiếm tỷ lệ can thiệp thẩm mỹ cao.
Dị tật phối hợp & Nguy cơ ác tính	Dị tật bẩm sinh (u mỡ, u xơ thần kinh trên nền thương tổn) Yếu tố nguy cơ cao	Ghi nhận các trường hợp có trên 100 tổn thương vệ tinh, thương tổn ở gan chân, vùng gáy, lưng.
Đặc điểm cận lâm sàng (n=31)	Thể tiếp giáp (Junctional) Thể trung bì (Intradermal) Thể hỗn hợp (Compound) Hóa mô miễn dịch	Cả 3 thể mô học đều được xác định trên nhuộm HE (thể hỗn hợp và trung bì chiếm ưu thế). 100% mẫu khảo sát dương tính với kháng thể S100 và HMB-45.
Kết quả phẫu thuật GDTN (n=8, 30 lượt)	Số lần mổ trung bình: 3 - 4 lần (khoảng cách 3-6 tháng) Đánh giá thẩm mỹ và chức năng	Loại bỏ hoàn toàn thương tổn; liền sẹo tốt; sẹo giãn phẳng, không gây co kéo biến dạng khớp hay cơ quan lân cận.
Kết quả phẫu thuật GDBT (n=8, 22 lượt)	Dạng vạt: Vạt tại chỗ, vạt từ xa, kết hợp ghép da tự do Thể tích bơm giãn: Gấp 1,2 đến 2,6 lần thể tích túi	Tạo vạt da đồng màu, che phủ triệt để vùng cắt bỏ NHBK lớn ở da đầu, trán, cánh tay, cẳng chân; bảo tồn chức năng vận động.

Chương 4. Bàn luận và đề xuất chỉ định phẫu thuật

• Bàn luận về đặc điểm bệnh học: Luận án đối chiếu đặc điểm phân bố tuổi, giới tính và hình thái tổn thương với y văn của Fitzpatrick, Arneja. Khẳng định giá trị của hóa mô miễn dịch nhuộm kép S100 và HMB-45 trong việc chẩn đoán phân biệt với u hắc tố ác tính và các bướu sắc tố khác.
• Bàn luận về hiệu quả của hai kỹ thuật giãn da:
  • GDTN có ưu điểm không cần dị vật cấy ghép, kỹ thuật thực hiện tương đối đơn giản, phù hợp tối ưu cho trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi) do da có độ đàn hồi và tăng sinh tự nhiên tốt. Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi mổ nhiều lần và chỉ áp dụng được khi vùng da lành xung quanh đủ rộng, có thể huy động đa hướng và tổn thương xa các cơ quan nhạy cảm co kéo.
  • GDBT tạo ra lượng da tăng sinh lớn trong thời gian ngắn, vạt da có chất lượng tương đồng cao, áp dụng xuất sắc cho vùng đầu mặt cổ, da đầu mang tóc và tổn thương gần mắt, mũi, miệng. Nhược điểm là chi phí cao, người bệnh phải mang túi giãn nhiều tuần và tiềm ẩn các nguy cơ thủng túi, tụ dịch, lộ túi hoặc hoại tử một phần vạt nếu bơm giãn quá mức.
• Đề xuất chỉ định phẫu thuật: Xây dựng khung hướng dẫn chọn lựa phương pháp can thiệp dựa trên kích thước, vị trí giải phẫu và tình trạng da lành kế cận.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Hệ thống hóa tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện: Luận án đã xác lập một bộ dữ liệu hoàn chỉnh về đặc điểm lâm sàng (hình thái, màu sắc, lông, ranh giới), cận lâm sàng (3 thể mô bệnh học trên nhuộm HE) và giá trị đặc hiệu của nhuộm hóa mô miễn dịch (S100, HMB-45) trên bệnh nhân NHBK tại Việt Nam.
2. Làm sáng tỏ cơ chế đáp ứng mô học của da giãn: Mô tả và chứng minh quá trình biến đổi có hồi phục của các lớp thượng bì, trung bì, hạ bì và sự tiêu biến của bao xơ sau 18 - 24 tháng loại bỏ túi giãn.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và điều trị

1. Quy chuẩn hóa quy trình phẫu thuật: Xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật giãn da tự nhiên (không bóc tách mép da lành, khoảng cách 3-6 tháng, khâu khép vết mổ có sức căng định hướng) và phẫu thuật giãn da bằng túi (đặt khoang chuẩn, lịch bơm giãn 8-14% thể tích sau ngày thứ 14-21, nghỉ 1 tuần trước tạo hình).
2. Đề xuất lưu đồ chỉ định phẫu thuật tạo hình NHBK:

Tiêu chí phân loại	Ưu tiên Giãn da tự nhiên (GDTN)	Ưu tiên Giãn da bằng túi (GDBT)
Độ tuổi người bệnh	Trẻ em (đặc biệt từ 6 tháng đến 6 tuổi, da đàn hồi tốt).	Trẻ lớn và người trưởng thành; trẻ nhỏ có tổn thương phức tạp.
Dự kiến số lần cắt bỏ	Dự kiến cắt bỏ hoàn toàn từ 2 đến 4 lần.	Cần trên 4 lần nếu thực hiện bằng GDTN.
Vị trí thương tổn	Xa các cơ quan dễ bị co kéo (thân mình, lưng, mông, đùi).	Gần các cơ quan dễ co kéo (mắt, mũi, miệng, tai, da đầu mang tóc).
Đặc điểm da lành xung quanh	Diện tích da lành lớn; có thể huy động theo nhiều hướng.	Da lành hạn chế; chỉ có thể huy động vạt từ 1 phía hoặc làm vạt từ xa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Do NHBK là bệnh lý hiếm gặp trong quần thể (tỷ lệ 1/200.000), quy mô mẫu can thiệp phẫu thuật hoàn chỉnh trong luận án còn ở mức độ vừa phải (16 người bệnh với 52 lượt phẫu thuật); thiết kế chọn mẫu thuận tiện tại hai trung tâm chuyên khoa tuyến cuối ở Hà Nội.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi dọc dài hạn sự biến đổi của vết sẹo và nguy cơ ung thư hóa sau 5-10 năm; nghiên cứu kết hợp kỹ thuật giãn da với các kỹ thuật vi phẫu chuyển vạt tự do có cuống mạch nuôi hoặc ứng dụng vạt da giãn có nối mạch vi phẫu đối với các trường hợp NHBK cực lớn chiếm trên 50% diện tích cơ thể.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và ngoại khoa nhi: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật từng bước, các lưu ý tránh biến chứng hoại tử mép vạt, toác vết mổ và phác đồ thiết kế đường rạch sẹo thẩm mỹ.
• Bác sĩ chuyên khoa Da liễu và Giải phẫu bệnh: Tham khảo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán hình thái lâm sàng, tiêu chuẩn nhuộm HE phân biệt 3 thể nơ vi và quy trình hóa mô miễn dịch S100/HMB-45 để sàng lọc nguy cơ ác tính sớm.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại - Tạo hình: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp tự so sánh và ứng dụng cơ sinh học da trong tạo hình khuyết hổng phần mềm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để xác định một thương tổn là nơ vi hắc tố bẩm sinh "khổng lồ"?

Thương tổn được xác định là khổng lồ khi xuất hiện trước 2 tuổi và thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn:

• Đường kính lớn nhất từ 20cm trở lên ở người trưởng thành (hoặc đạt 20cm khi trưởng thành; ở trẻ sơ sinh là từ 9cm trở lên ở đầu hoặc từ 6cm trở lên ở thân mình/chi thể).
• Diện tích thương tổn từ 120cm² trở lên, hoặc chiếm từ 2% trở lên diện tích bề mặt cơ thể (từ 1% trở lên nếu tổn thương ở vùng đầu mặt cổ, bàn tay, bàn chân).
• Tổn thương nằm trọn vẹn trong một đơn vị giải phẫu da.

2. Sự khác biệt chính về kỹ thuật giữa lần mổ đầu và lần mổ cuối cùng trong phẫu thuật giãn da tự nhiên là gì?

• Trong lần mổ đầu (và các lần trung gian): Đường rạch da nằm trên thương tổn, không bóc tách rộng mép da lành xung quanh nhằm duy trì tối đa nguồn cấp máu nuôi dưỡng và tránh hoại tử mép vạt khi khâu kéo căng có chủ đích.
• Trong lần mổ cuối cùng: Đường rạch da được chuyển ra hoàn toàn trên vùng da lành; phẫu thuật viên tiến hành bóc tách giải phóng mép da để triệt tiêu sức căng và đóng vết mổ 2 lớp (lớp trong khâu chỉ tiêu chậm không căng) nhằm đảm bảo đường sẹo liền thẩm mỹ, không bị giãn rộng.

3. Vai trò của hóa mô miễn dịch kháng thể S100 và HMB-45 trong nghiên cứu này là gì?

Nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định chính xác nguồn gốc tế bào:

• Kháng thể S100 giúp khu trú và nhận diện các tế bào có nguồn gốc mô bào hoặc mào thần kinh.
• Kháng thể HMB-45 (Human Melanoma Black 45) giúp khẳng định chắc chắn các tế bào đó là tế bào dòng nơ vi hắc tố.
• Trường hợp S100 dương tính nhưng HMB-45 âm tính hoặc nghi ngờ, nghiên cứu sử dụng kính hiển vi điện tử khảo sát siêu cấu trúc để chẩn đoán xác định.

4. Khi nào nên ưu tiên chọn giãn da bằng túi thay vì giãn da tự nhiên?

Luận án đề xuất ưu tiên chọn giãn da bằng túi khi:

• Thương tổn NHBK cần trên 4 lần giãn da tự nhiên mới có thể cắt bỏ hết.
• Thương tổn nằm sát các vùng giải phẫu có cấu trúc dễ bị co kéo, biến dạng như mắt, mũi, miệng, tai hoặc vùng da đầu mang tóc.
• Vùng da lành xung quanh thương tổn hạn chế, không đủ diện tích hoặc chỉ có thể huy động vạt từ một phía duy nhất.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Hồng Sơn là công trình nghiên cứu hệ thống về điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da tại Việt Nam. Tác giả đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và xác định giá trị khẳng định nguồn gốc tế bào của nhuộm hóa mô miễn dịch S100 và HMB-45. Nghiên cứu chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cho cả hai kỹ thuật giãn da tự nhiên và giãn da bằng túi, chứng minh hiệu quả loại bỏ thương tổn phòng ngừa ung thư kết hợp tái tạo thẩm mỹ tối ưu. Bảng đề xuất chỉ định phẫu thuật của luận án cung cấp căn cứ thực hành ngoại khoa tin cậy cho các bác sĩ chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và da liễu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) có tên bằng tiếng Anh là Giant congenital melanocytic nevus. Chúng còn có hai cụm từ đồng nghĩa là Giant hairy nevus và Bathing trunk nevus.1,2 Bệnh có tỉ lệ mắc là 1/200.000 trẻ sơ sinh sống.1 NHBK là một loạn sản có giới hạn, có nguồn gốc phôi thai, với sự hiện diện của tế bào nơ vi hắc tố tập trung thành đám hoặc thành dải, ở trung bì và phần phụ của da.3 Tế bào này đƣợc biệt hóa từ nguyên bào nơ vi hắc tố, có nguồn gốc từ mào thần kinh. Hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng S100 và HMB-45 giúp ta khẳng định nguồn gốc của tế bào nơ vi.4,5,6 NHBK có đặc điểm lâm sàng là một mảng da lớn màu đen hoặc nâu đen hoặc nâu, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hay phẳng nhẵn và thƣờng có nhiều lông đen cứng.1 Chúng thƣờng xuất hiện ngay sau sinh với kích thƣớc, diện tích rất lớn, chiếm toàn bộ một hay nhiều đơn vị giải phẫu da (ĐVGP). Ngƣời bệnh (NB) NHBK có thể mắc các dị tật khác nhƣ u xơ thần kinh, hội chứng hắc tố thần kinh da (HHTD).

Đây là hội chứng tiên lƣợng rất nặng.1,7,8,9 Khái niệm ―khổng lồ‖ dùng cho nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh là do Arneja,10,11 Pearson,12 Ferguson13 đƣa ra dựa trên đƣờng kính lớn nhất của nơ vi là từ 20cm trở lên ở ngƣời trƣởng thành. Với trẻ sơ sinh thì 9cm ở trên đầu hoặc 6cm ở chi thể, thân mình cũng sẽ đạt kích thƣớc trên 20cm khi trƣởng thành.14,15 Ngoài ra, còn có thể tính theo diện tích da hoặc đơn vị giải phẫu. NHBK tuy hiếm gặp, nhƣng nguy cơ ung thƣ tế bào hắc tố (UTHT) rất cao, trên 5% các trƣờng hợp.16,17 Bên cạnh đó, chúng gây mất thẩm mĩ khi xuất hiện ở vùng hở nhƣ mặt, cổ,… khiến trẻ mặc cảm, hạn chế giao tiếp.18,19,20,21 Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh nhỏ thƣờng dễ dàng và thuận lợi. Trong khi đó, NHBK có kích thƣớc, diện tích rất lớn, có trƣờng hợp chiếm hơn 80% diện tích cơ thể, nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn.22,23 n 2 Trên thế giới, NHBK đƣợc nghiên cứu từ rất sớm với hàng loạt các công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Domonkos,24 Arneja,10 Thomas B Fitzpatrick,20 về lâm sàng, mô bệnh học và phƣơng pháp điều trị.

Lựa chọn phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nhƣ tuổi ngƣời bệnh, kích thƣớc, vị trí, nguy cơ và tiến triển ác tính của nơ vi. Điều trị NHBK cần xem xét đến sự suy yếu chức năng của tổ chức hoặc vết sẹo.10,25,26,27 Phẫu thuật điều trị NHBK bao gồm hai việc chính là cắt bỏ thƣơng tổn và tạo hình che phủ khuyết da sau cắt bỏ thƣơng tổn. Cắt khâu trực tiếp, vạt tại chỗ, vạt từ vùng lân cận có cuống mạch liền, vạt vi phẫu khó có thể độc lập giải quyết đƣợc do kích thƣớc thƣơng tổn là ―khổng lồ‖ nhƣng chúng góp phần bổ trợ đắc lực cho các phƣơng pháp phẫu thuật khác. Ghép da tự do có thể che phủ đƣợc khuyết sau cắt bỏ thƣơng tổn nhƣng mảnh da ghép thƣờng sẫm màu, kém thẩm mĩ.

Hơn nữa, chức năng của mảnh da ghép không hoàn chỉnh.25,28,29 Phƣơng pháp giãn da bao gồm giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT) là hai phƣơng pháp phẫu thuật chính cho NHBK. Giãn da có thể giải quyết tốt đƣợc đồng thời cả 2 vấn đề lớn trong điều trị NHBK là phòng ngừa ung thƣ và cải thiện thẩm mĩ tốt nhất cho ngƣời bệnh.25,10,28 Ở Việt Nam, Vũ Thế Duyên (1986)30 và Đỗ Đình Thuận (1998)31 đã có nghiên cứu và báo cáo về nơ vi tế bào hắc tố lành tính vùng hàm mặt. Các nghiên cứu và báo cáo về NHBK mới chỉ dừng lại ở các ca lâm sàng, chƣa có nghiên cứu đầy đủ và qui mô lớn về NHBK. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phƣơng pháp giãn da” với hai mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định phẫu thuật tạo hình nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da. n 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÍ DA 1.

Đặc điểm giải phẫu da 1. Đặc điểm cấu trúc mô học da Mô học da ngƣời cấu tạo gồm 3 lớp: thƣợng bì, trung bì, hạ bì. 24,32 Thƣợng bì (epidermis) có nguồn gốc từ lá thai ngoài, đƣợc cấu tạo chủ yếu từ tế bào sừng. Thƣợng bì dày 75 - 150µm, có cấu trúc biểu mô lát tầng sừng hóa gồm 4 đến 5 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng.

Trung bì (dermis) có nguồn gốc từ lá thai giữa gồm trung bì nông và sâu. Trung bì nông đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết non chứa nhiều mao mạch. Trung bì sâu ranh giới không rõ, đƣợc cấu tạo bởi các sợi, chất nền và tế bào. Hạ bì (subcutaneous layer) là mô mỡ, mô liên kết lỏng lẻo, nằm ngay dƣới trung bì tập trung các phần phụ của da nhƣ: lông, tóc, móng; tuyến bã, tuyến mồ hôi, hệ thống mạch máu, thần kinh.

Hệ thống cấp máu cho da bao gồm hệ thống động mạch trực tiếp hoặc động mạch gián tiếp: cơ da, cân da và thần kinh da. Chúng cho các nhánh nối với nhau tạo thành 3 mạng lƣới mạch. Có 40 vùng da có giới hạn rõ ràng về sự cấp máu của động mạch da đƣợc gọi là vùng giải phẫu của động mạch da. Giới hạn này bị phá vỡ khi mất nguồn nuôi chính.

Đặc điểm cấu trúc mô học da. Diện tích da Có nhiều cách tính diện tích da: theo tuổi, cân nặng, chiều cao.35 Công thức tính diện tích da (S) của Costell: S (m2) = (4P + 7) / (P + 90). Công thức tính diện tích da (S) của Mosteller: S (m2) = √ Trong đó P là cân nặng (kg), H là chiều cao (m). Phƣơng pháp Blokhin: Gan tay ngƣời bệnh tƣơng ứng 1% diện tích cơ thể.

Phƣơng pháp 1 - 3 - 6 - 9 của Lê Thế Trung (1965): Vùng da có diện tích 1% gồm gan và mu tay, cổ, gáy, tầng sinh môn; 3% gồm mặt, đầu, cẳng tay, cánh tay, mông và bàn chân; 6% gồm cẳng chân; 9% gồm đầu mặt cổ, tay, đùi, ngực, bụng, lƣng, thắt lƣng và mông. Đơn vị giải phẫu da Da đƣợc chia thành ba vùng giải phẫu riêng biệt: đầu mặt cổ, thân mình và chi thể. Mỗi vùng bao gồm nhiều đơn vị và tiểu đơn vị giải phẫu khác nhau. Vùng đầu mặt cổ gồm: đầu (đỉnh, chẩm, thái dƣơng và trán), mặt (mắt, mũi, miệng, cằm, má, tai) và cổ.

Vùng thân mình gồm ngực, bụng, lƣng, thắt lƣng. Vùng chi thể gồm tay (nách, cánh tay, khuỷu tay, cẳng tay, bàn tay) và chân (mông, đùi, khoeo, cẳng chân, bàn chân). Đơn vị giải phẫu da vùng mặt. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt nhìn thẳng.

Các đơn vị giải phẫu vùng mặt nhìn nghiêng. Đặc điểm sinh lí da 1. Sinh lí tạo melanin Nguồn gốc tế bào hắc tố Nguồn gốc của tế bào hắc tố là từ mào thần kinh.37,38 Nguyên bào hắc tố (Melanoblaste) là tế bào phôi có khả năng tạo hắc tố. Tế bào hắc tố (Melanocyte) là tế bào sản xuất và chứa hắc tố.

Tế bào chứa hắc tố (Melanophore) là tổ chức bào có chức năng thực bào và chứa hắc tố.39,40 Hình thái tế bào hắc tố Tế bào hắc tố nằm xen giữa các tế bào đáy với tỉ lệ từ 1/36 đến 1/50. Nhuộm HE, chúng sáng màu. Thân tiếp xúc với màng đáy nhƣng không có liên kết. Nhánh bào tƣơng nhiều, kéo dài và xen vào giữa các tế bào sừng.

Nhân tế bào lớn, hình trứng, màu sẫm. Bào tƣơng kiềm, chứa các hạt hắc tố.24,41,42 Các loại sắc tố da Có 3 loại hạt tạo nên sắc tố da: melanin, caroten và hemoglobin. Trong 3 loại trên thì melanin giữ vai trò quyết định màu sắc của da. Hạt melanin là một protein phức hợp, do tế bào hắc tố tổng hợp nên từ tyrosin.

Hạt melanin chứa pheomelanin có màu vàng, eumelanin có màu đen. Tế bào hắc tố. Hình ảnh tế bào hắc tố dƣới kính hiển vi điện tử. Đặc tính cơ sinh học của da Cơ sinh học là một trong những đặc tính sinh học của da trƣớc một lực tác động lên da trong một khoảng thời gian nhất định, ảnh hƣởng tới kết quả kĩ thuật tạo hình da, đặc biệt là phƣơng pháp giãn da.45 Đặc tính kéo căng là khả năng chịu đƣợc một lực kéo nhất định của da.

Lực kéo tác động tới da dù đơn hay đa hƣớng đều dẫn tới hiện tƣợng da bị kéo căng. Hiện tƣợng này chỉ xảy ra khi lực tác động ngắn trong vài giây.46 Đạc tính chun giãn (elasticity) là đặc tính da co lại nhƣ ban đầu sau khi loại bỏ lực tác động. Da thể hiện đặc tính của một màng chất dẻo đơn thuần. Các bó sợi chun có vai trò đƣa hệ thống sợi tạo keo trở về cấu trúc ban đầu.

Đạc tính chun quánh (viscoelasticity) là đặc tính da giữ lại cấu trúc ban đầu sau khi bị căng giãn. Đặc tính này do hệ thống sợi chun quyết định. Nếu lực tác động trong thời gian dài, mạch máu bị co thắt, da sẽ bị hoại tử.45,47 Đặc tính nhão (residuary extension) là hiện tƣợng da không thể trở về nguyên trạng ban đầu sau khi lực tác động đã loại bỏ. Dƣới tác động của lực lớn, thời gian vài giờ, da bị biến đổi cùng với đặc tính chun quánh của nó.

Đặc tính giãn (expansion) chính là nguyên lí của kĩ thuật giãn da. Nếu duy trì lực kéo trong vài ngày, mặc dù lực giảm nhƣng vẫn duy trì hiệu suất căng da và đặc tính kéo căng, giãn đƣợc thể hiện xen kẽ, nối tiếp nhau. Các giai đoạn đáp ứng theo thời gian của da với lực tác động. Những biến đổi hình thái mô học của da giãn Về mặt đại thể, khó có thể phân biệt sự khác nhau của da giãn và da bình thƣờng, nhƣng khi nghiên cứu dƣới kính hiển vi quang học và điện tử, các cấu trúc của da thay đổi theo thời gian ngay sau khi đặt hệ thống giãn.45 Ở thƣợng bì, dƣới kính hiển vi quang học, chiều dày da giãn không khác biệt so với da bình thƣờng.

Có một số hiện tƣợng khác biệt với da thƣờng nhƣ tăng số lƣợng và tăng hoạt động phân bào của tế bào đáy và tế bào sợi. Trung bì mỏng dần ngay từ tuần thứ hai và kéo dài đến tận tháng thứ 18. Những biến đổi hình thái ở trung bì xảy ra rõ ràng ở lớp lƣới hơn là ở lớp nhú.