Luận án tiến sĩ: Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da

Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học

• Tác giả: Nguyễn Hồng Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Bắc Hùng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÍ DA
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu da
• 1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học da
• 1.1.3. Đặc điểm sinh lí da
• 1.1.3.1. Sinh lí tạo melanin
• 1.1.3.2. Nguồn gốc tế bào hắc tố
• 1.1.3.3. Hình thái tế bào hắc tố
• 1.1.3.4. Các loại sắc tố da
• 1.1.3.5. Đặc tính cơ sinh học của da
• 1.2. NƠ VI TẾ BÀO HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1.1. Đặc điểm nhận dạng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NHBK
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Vật liệu phục vụ cho khám bệnh, tư vấn
• 2.2.2. Vật liệu phục vụ cho chẩn đoán bệnh
• 2.2.3. Vật liệu phục vụ cho phẫu thuật
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Các bước tiến hành
• 2.3.4. Các chỉ số, biến số sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.6. Cách đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.3.7. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
• 2.4. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.3. Đánh giá lợi ích và nguy cơ
• 2.4.4. Sự thỏa thuận giữa người bệnh và người nghiên cứu
• 2.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHBK
• 2.5.1.1. Một số đặc điểm chung NHBK
• 2.5.1.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK
• 2.5.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK
• 2.5.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHBK BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN DA
• 2.5.2.1. Đặc điểm đối tượng
• 2.5.2.2. Kết quả phẫu thuật
• 2.5.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHBK
• 2.5.3.1. Một số đặc điểm chung NHBK
• 2.5.3.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK
• 2.5.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK
• 2.5.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHBK BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN DA
• 2.5.4.1. Đặc điểm đối tượng
• 2.5.4.2. Kết quả phẫu thuật
• 2.5.5. Đề xuất chỉ định phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phương pháp giãn da

Phương pháp giãn da là một kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng để điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK). Phương pháp này bao gồm hai kỹ thuật chính: giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT). GDTN dựa trên khả năng tự giãn nở của da khi bị kéo căng, trong khi GDBT sử dụng túi giãn để tạo ra diện tích da mới. Cả hai phương pháp đều nhằm mục đích tạo ra đủ diện tích da để che phủ vùng khuyết sau khi cắt bỏ thương tổn. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn giảm nguy cơ ung thư hóa của NHBK.

1.1 Giãn da tự nhiên

Giãn da tự nhiên (GDTN) là phương pháp tận dụng khả năng tự giãn nở của da khi bị kéo căng. Kỹ thuật này thường được áp dụng cho các trường hợp NHBK có kích thước nhỏ hoặc trung bình. Quá trình giãn da tự nhiên diễn ra trong vài tuần đến vài tháng, tùy thuộc vào kích thước và vị trí của thương tổn. Phương pháp này ít xâm lấn hơn so với GDBT nhưng đòi hỏi thời gian dài hơn để đạt được kết quả mong muốn.

1.2 Giãn da bằng túi

Giãn da bằng túi (GDBT) là phương pháp sử dụng túi giãn để tạo ra diện tích da mới. Túi giãn được đặt dưới da và bơm căng dần theo thời gian, giúp da giãn nở và tạo ra diện tích đủ để che phủ vùng khuyết sau khi cắt bỏ thương tổn. Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp NHBK có kích thước lớn hoặc nằm ở vùng khó giãn da tự nhiên. GDBT mang lại hiệu quả cao hơn nhưng cũng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và thời gian hồi phục lâu hơn.

II. Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ

Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) là một loại dị tật da bẩm sinh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc khoảng 1/200.000 trẻ sơ sinh. NHBK được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào nơ vi hắc tố tập trung thành đám hoặc dải ở trung bì và phần phụ của da. Thương tổn thường xuất hiện ngay sau sinh với kích thước lớn, có thể chiếm toàn bộ một hoặc nhiều đơn vị giải phẫu da. NHBK không chỉ gây mất thẩm mỹ mà còn có nguy cơ cao chuyển thành ung thư tế bào hắc tố.

2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của NHBK bao gồm một mảng da lớn màu đen hoặc nâu đen, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hoặc phẳng nhẵn, và thường có nhiều lông đen cứng. Thương tổn thường xuất hiện ngay sau sinh và có xu hướng ổn định. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể tiếp tục phát triển trong những năm đầu đời. NHBK có thể đi kèm với các dị tật bẩm sinh khác như u xơ thần kinh hoặc hội chứng hắc tố thần kinh da.

2.2 Nguy cơ ung thư hóa

Nguy cơ ung thư hóa của NHBK là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất cần được quan tâm. Theo các nghiên cứu, nguy cơ chuyển thành ung thư tế bào hắc tố (UTHT) ở bệnh nhân NHBK là trên 5%. Điều này đòi hỏi việc điều trị sớm và triệt để để giảm thiểu nguy cơ ung thư. Phương pháp giãn da không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn góp phần phòng ngừa ung thư hóa của NHBK.

III. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của phương pháp giãn da trong điều trị NHBK đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và thực tiễn lâm sàng. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện thẩm mỹ mà còn giảm thiểu nguy cơ ung thư hóa của NHBK. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước, vị trí của thương tổn, tuổi của bệnh nhân, và kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng.

3.1 Cải thiện thẩm mỹ

Cải thiện thẩm mỹ là một trong những mục tiêu chính của phương pháp giãn da. Sau khi điều trị, vùng da bị ảnh hưởng được che phủ bằng da lành, giúp cải thiện đáng kể ngoại hình của bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các trường hợp NHBK nằm ở vùng hở như mặt, cổ, hoặc tay chân. Phương pháp giãn da mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với các phương pháp khác như ghép da tự do.

3.2 Giảm nguy cơ ung thư hóa

Giảm nguy cơ ung thư hóa là một lợi ích quan trọng khác của phương pháp giãn da. Bằng cách loại bỏ hoàn toàn thương tổn NHBK, phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ chuyển thành ung thư tế bào hắc tố. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người có thương tổn lớn hoặc nằm ở vùng dễ bị tổn thương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) có tên bằng tiếng Anh là Giant congenital melanocytic nevus. Chúng còn có hai cụm từ đồng nghĩa là Giant hairy nevus và Bathing trunk nevus.1,2 Bệnh có tỉ lệ mắc là 1/200.000 trẻ sơ sinh sống.1 NHBK là một loạn sản có giới hạn, có nguồn gốc phôi thai, với sự hiện diện của tế bào nơ vi hắc tố tập trung thành đám hoặc thành dải, ở trung bì và phần phụ của da.3 Tế bào này đƣợc biệt hóa từ nguyên bào nơ vi hắc tố, có nguồn gốc từ mào thần kinh. Hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng S100 và HMB-45 giúp ta khẳng định nguồn gốc của tế bào nơ vi.4,5,6 NHBK có đặc điểm lâm sàng là một mảng da lớn màu đen hoặc nâu đen hoặc nâu, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hay phẳng nhẵn và thƣờng có nhiều lông đen cứng.1 Chúng thƣờng xuất hiện ngay sau sinh với kích thƣớc, diện tích rất lớn, chiếm toàn bộ một hay nhiều đơn vị giải phẫu da (ĐVGP). Ngƣời bệnh (NB) NHBK có thể mắc các dị tật khác nhƣ u xơ thần kinh, hội chứng hắc tố thần kinh da (HHTD).

Đây là hội chứng tiên lƣợng rất nặng.1,7,8,9 Khái niệm ―khổng lồ‖ dùng cho nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh là do Arneja,10,11 Pearson,12 Ferguson13 đƣa ra dựa trên đƣờng kính lớn nhất của nơ vi là từ 20cm trở lên ở ngƣời trƣởng thành. Với trẻ sơ sinh thì 9cm ở trên đầu hoặc 6cm ở chi thể, thân mình cũng sẽ đạt kích thƣớc trên 20cm khi trƣởng thành.14,15 Ngoài ra, còn có thể tính theo diện tích da hoặc đơn vị giải phẫu. NHBK tuy hiếm gặp, nhƣng nguy cơ ung thƣ tế bào hắc tố (UTHT) rất cao, trên 5% các trƣờng hợp.16,17 Bên cạnh đó, chúng gây mất thẩm mĩ khi xuất hiện ở vùng hở nhƣ mặt, cổ,… khiến trẻ mặc cảm, hạn chế giao tiếp.18,19,20,21 Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh nhỏ thƣờng dễ dàng và thuận lợi. Trong khi đó, NHBK có kích thƣớc, diện tích rất lớn, có trƣờng hợp chiếm hơn 80% diện tích cơ thể, nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn.22,23 n 2 Trên thế giới, NHBK đƣợc nghiên cứu từ rất sớm với hàng loạt các công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Domonkos,24 Arneja,10 Thomas B Fitzpatrick,20 về lâm sàng, mô bệnh học và phƣơng pháp điều trị.

Lựa chọn phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nhƣ tuổi ngƣời bệnh, kích thƣớc, vị trí, nguy cơ và tiến triển ác tính của nơ vi. Điều trị NHBK cần xem xét đến sự suy yếu chức năng của tổ chức hoặc vết sẹo.10,25,26,27 Phẫu thuật điều trị NHBK bao gồm hai việc chính là cắt bỏ thƣơng tổn và tạo hình che phủ khuyết da sau cắt bỏ thƣơng tổn. Cắt khâu trực tiếp, vạt tại chỗ, vạt từ vùng lân cận có cuống mạch liền, vạt vi phẫu khó có thể độc lập giải quyết đƣợc do kích thƣớc thƣơng tổn là ―khổng lồ‖ nhƣng chúng góp phần bổ trợ đắc lực cho các phƣơng pháp phẫu thuật khác. Ghép da tự do có thể che phủ đƣợc khuyết sau cắt bỏ thƣơng tổn nhƣng mảnh da ghép thƣờng sẫm màu, kém thẩm mĩ.

Hơn nữa, chức năng của mảnh da ghép không hoàn chỉnh.25,28,29 Phƣơng pháp giãn da bao gồm giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT) là hai phƣơng pháp phẫu thuật chính cho NHBK. Giãn da có thể giải quyết tốt đƣợc đồng thời cả 2 vấn đề lớn trong điều trị NHBK là phòng ngừa ung thƣ và cải thiện thẩm mĩ tốt nhất cho ngƣời bệnh.25,10,28 Ở Việt Nam, Vũ Thế Duyên (1986)30 và Đỗ Đình Thuận (1998)31 đã có nghiên cứu và báo cáo về nơ vi tế bào hắc tố lành tính vùng hàm mặt. Các nghiên cứu và báo cáo về NHBK mới chỉ dừng lại ở các ca lâm sàng, chƣa có nghiên cứu đầy đủ và qui mô lớn về NHBK. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phƣơng pháp giãn da” với hai mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định phẫu thuật tạo hình nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da. n 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÍ DA 1.

Đặc điểm giải phẫu da 1. Đặc điểm cấu trúc mô học da Mô học da ngƣời cấu tạo gồm 3 lớp: thƣợng bì, trung bì, hạ bì. 24,32 Thƣợng bì (epidermis) có nguồn gốc từ lá thai ngoài, đƣợc cấu tạo chủ yếu từ tế bào sừng. Thƣợng bì dày 75 - 150µm, có cấu trúc biểu mô lát tầng sừng hóa gồm 4 đến 5 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng.

Trung bì (dermis) có nguồn gốc từ lá thai giữa gồm trung bì nông và sâu. Trung bì nông đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết non chứa nhiều mao mạch. Trung bì sâu ranh giới không rõ, đƣợc cấu tạo bởi các sợi, chất nền và tế bào. Hạ bì (subcutaneous layer) là mô mỡ, mô liên kết lỏng lẻo, nằm ngay dƣới trung bì tập trung các phần phụ của da nhƣ: lông, tóc, móng; tuyến bã, tuyến mồ hôi, hệ thống mạch máu, thần kinh.

Hệ thống cấp máu cho da bao gồm hệ thống động mạch trực tiếp hoặc động mạch gián tiếp: cơ da, cân da và thần kinh da. Chúng cho các nhánh nối với nhau tạo thành 3 mạng lƣới mạch. Có 40 vùng da có giới hạn rõ ràng về sự cấp máu của động mạch da đƣợc gọi là vùng giải phẫu của động mạch da. Giới hạn này bị phá vỡ khi mất nguồn nuôi chính.

Đặc điểm cấu trúc mô học da. Diện tích da Có nhiều cách tính diện tích da: theo tuổi, cân nặng, chiều cao.35 Công thức tính diện tích da (S) của Costell: S (m2) = (4P + 7) / (P + 90). Công thức tính diện tích da (S) của Mosteller: S (m2) = √ Trong đó P là cân nặng (kg), H là chiều cao (m). Phƣơng pháp Blokhin: Gan tay ngƣời bệnh tƣơng ứng 1% diện tích cơ thể.

Phƣơng pháp 1 - 3 - 6 - 9 của Lê Thế Trung (1965): Vùng da có diện tích 1% gồm gan và mu tay, cổ, gáy, tầng sinh môn; 3% gồm mặt, đầu, cẳng tay, cánh tay, mông và bàn chân; 6% gồm cẳng chân; 9% gồm đầu mặt cổ, tay, đùi, ngực, bụng, lƣng, thắt lƣng và mông. Đơn vị giải phẫu da Da đƣợc chia thành ba vùng giải phẫu riêng biệt: đầu mặt cổ, thân mình và chi thể. Mỗi vùng bao gồm nhiều đơn vị và tiểu đơn vị giải phẫu khác nhau. Vùng đầu mặt cổ gồm: đầu (đỉnh, chẩm, thái dƣơng và trán), mặt (mắt, mũi, miệng, cằm, má, tai) và cổ.

Vùng thân mình gồm ngực, bụng, lƣng, thắt lƣng. Vùng chi thể gồm tay (nách, cánh tay, khuỷu tay, cẳng tay, bàn tay) và chân (mông, đùi, khoeo, cẳng chân, bàn chân). Đơn vị giải phẫu da vùng mặt. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt nhìn thẳng.

Các đơn vị giải phẫu vùng mặt nhìn nghiêng. Đặc điểm sinh lí da 1. Sinh lí tạo melanin Nguồn gốc tế bào hắc tố Nguồn gốc của tế bào hắc tố là từ mào thần kinh.37,38 Nguyên bào hắc tố (Melanoblaste) là tế bào phôi có khả năng tạo hắc tố. Tế bào hắc tố (Melanocyte) là tế bào sản xuất và chứa hắc tố.

Tế bào chứa hắc tố (Melanophore) là tổ chức bào có chức năng thực bào và chứa hắc tố.39,40 Hình thái tế bào hắc tố Tế bào hắc tố nằm xen giữa các tế bào đáy với tỉ lệ từ 1/36 đến 1/50. Nhuộm HE, chúng sáng màu. Thân tiếp xúc với màng đáy nhƣng không có liên kết. Nhánh bào tƣơng nhiều, kéo dài và xen vào giữa các tế bào sừng.

Nhân tế bào lớn, hình trứng, màu sẫm. Bào tƣơng kiềm, chứa các hạt hắc tố.24,41,42 Các loại sắc tố da Có 3 loại hạt tạo nên sắc tố da: melanin, caroten và hemoglobin. Trong 3 loại trên thì melanin giữ vai trò quyết định màu sắc của da. Hạt melanin là một protein phức hợp, do tế bào hắc tố tổng hợp nên từ tyrosin.

Hạt melanin chứa pheomelanin có màu vàng, eumelanin có màu đen. Tế bào hắc tố. Hình ảnh tế bào hắc tố dƣới kính hiển vi điện tử. Đặc tính cơ sinh học của da Cơ sinh học là một trong những đặc tính sinh học của da trƣớc một lực tác động lên da trong một khoảng thời gian nhất định, ảnh hƣởng tới kết quả kĩ thuật tạo hình da, đặc biệt là phƣơng pháp giãn da.45 Đặc tính kéo căng là khả năng chịu đƣợc một lực kéo nhất định của da.

Lực kéo tác động tới da dù đơn hay đa hƣớng đều dẫn tới hiện tƣợng da bị kéo căng. Hiện tƣợng này chỉ xảy ra khi lực tác động ngắn trong vài giây.46 Đạc tính chun giãn (elasticity) là đặc tính da co lại nhƣ ban đầu sau khi loại bỏ lực tác động. Da thể hiện đặc tính của một màng chất dẻo đơn thuần. Các bó sợi chun có vai trò đƣa hệ thống sợi tạo keo trở về cấu trúc ban đầu.

Đạc tính chun quánh (viscoelasticity) là đặc tính da giữ lại cấu trúc ban đầu sau khi bị căng giãn. Đặc tính này do hệ thống sợi chun quyết định. Nếu lực tác động trong thời gian dài, mạch máu bị co thắt, da sẽ bị hoại tử.45,47 Đặc tính nhão (residuary extension) là hiện tƣợng da không thể trở về nguyên trạng ban đầu sau khi lực tác động đã loại bỏ. Dƣới tác động của lực lớn, thời gian vài giờ, da bị biến đổi cùng với đặc tính chun quánh của nó.

Đặc tính giãn (expansion) chính là nguyên lí của kĩ thuật giãn da. Nếu duy trì lực kéo trong vài ngày, mặc dù lực giảm nhƣng vẫn duy trì hiệu suất căng da và đặc tính kéo căng, giãn đƣợc thể hiện xen kẽ, nối tiếp nhau. Các giai đoạn đáp ứng theo thời gian của da với lực tác động. Những biến đổi hình thái mô học của da giãn Về mặt đại thể, khó có thể phân biệt sự khác nhau của da giãn và da bình thƣờng, nhƣng khi nghiên cứu dƣới kính hiển vi quang học và điện tử, các cấu trúc của da thay đổi theo thời gian ngay sau khi đặt hệ thống giãn.45 Ở thƣợng bì, dƣới kính hiển vi quang học, chiều dày da giãn không khác biệt so với da bình thƣờng.

Có một số hiện tƣợng khác biệt với da thƣờng nhƣ tăng số lƣợng và tăng hoạt động phân bào của tế bào đáy và tế bào sợi. Trung bì mỏng dần ngay từ tuần thứ hai và kéo dài đến tận tháng thứ 18. Những biến đổi hình thái ở trung bì xảy ra rõ ràng ở lớp lƣới hơn là ở lớp nhú.