Tổng quan về luận án

Công trình nghiên cứu tiến sĩ của tác giả Nguyễn Minh Phượng với đề tài "Phát triển kỹ năng nghe – nói cho trẻ khiếm thính 3 – 6 tuổi" (Chuyên ngành Lí luận và Lịch sử Giáo dục, Mã số: 9.02, bảo vệ tại Viện Khoa học Giáo dục Việt Nam dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Thị Hoàng Yến và TS. Vương Hồng Tâm) là một nghiên cứu tiên phong, đặt nền móng lý luận và thực nghiệm cho giáo dục trẻ khiếm thính lứa tuổi mầm non tại Việt Nam.

Bối cảnh khoa học của nghiên cứu gắn liền với sự phát triển vượt bậc của công nghệ trợ thính (máy trợ thính kỹ thuật số, cấy ghép điện cực ốc tai), cho phép trẻ khiếm thính đạt ngưỡng nghe khuếch đại dưới 50 dB trong dải tần số lời nói 250 – 4000 Hz. Tuy nhiên, một khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tồn tại sâu sắc: sự hiện diện của thiết bị trợ thính chỉ là điều kiện cần; trẻ khiếm thính không thể tự động phát triển ngôn ngữ nếu thiếu các tác động sư phạm chuyên biệt. Tại Việt Nam, đa số giáo viên mầm non chưa được trang bị đầy đủ năng lực chuyên môn về giáo dục hòa nhập, thiếu vắng các tài liệu chuẩn hóa và quy trình can thiệp ngôn ngữ bài bản cho nhóm đối tượng 3 – 6 tuổi.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 3 câu hỏi khoa học trọng tâm:

  1. Cơ sở lý luận của việc phát triển kỹ năng nghe – nói cho trẻ khiếm thính 3 – 6 tuổi tại các lớp mẫu giáo hòa nhập được xây dựng dựa trên những nguyên lý nào?
  2. Thực trạng mức độ phát triển kỹ năng nghe – nói của trẻ khiếm thính và năng lực tổ chức hoạt động can thiệp của giáo viên mầm non hiện nay diễn ra như thế nào?
  3. Cần thiết kế và triển khai hệ thống biện pháp sư phạm nào nhằm tạo ra sự chuyển biến đột phá về kỹ năng nghe – nói cho trẻ khiếm thính trong môi trường hòa nhập?

Giả thuyết khoa học của luận án khẳng định: Kỹ năng nghe – nói của trẻ khiếm thính 3 – 6 tuổi gặp nhiều rào cản nghiêm trọng; song nếu áp dụng đồng bộ các biện pháp sư phạm phù hợp với đặc điểm tâm sinh lý, khai thác tối đa lợi thế của môi trường hòa nhập và kết hợp hài hòa giữa hoạt động sinh hoạt hàng ngày với hoạt động hỗ trợ cá nhân, trẻ khiếm thính hoàn toàn có thể phát triển vượt bậc về khả năng giao tiếp và tiếp nhận ngôn ngữ.

Khung lý thuyết của công trình được định hình bởi Thuyết Hoạt động – Giao tiếp (Lev Vygotsky, A.N. Leontiev), Lý thuyết Trị liệu Thính giác – Lời nói (Auditory-Verbal Therapy - AVT), và Quan điểm Giáo dục Hòa nhập Tiếp cận Năng lực. Khảo sát thực trạng được tiến hành trên mẫu quy mô gồm 36 trẻ khiếm thính và 127 giáo viên mầm non tại 15 trường thuộc 5 tỉnh/thành phố (Hà Nội, Ninh Bình, Thái Nguyên, Yên Bái, Quảng Ngãi), kết hợp thực nghiệm sư phạm chuyên sâu trên 3 trường hợp điển hình.


Literature Review và Positioning

Lịch sử giáo dục người khiếm thính thế giới ghi nhận cuộc tranh luận học thuật kéo dài hàng thế kỷ bắt đầu từ thế kỷ XVIII giữa hai trường phái: Ngôn ngữ Ký hiệu (Manualism) khởi xướng bởi Abbé de l’Épée và Tiếp cận Nghe – Nói (Oralism) được Samuel Heinicke thiết lập, đỉnh điểm là tuyên ngôn tại Hội nghị Milan (1880) khẳng định tính ưu việt của ngôn ngữ nói trong việc hòa nhập xã hội.

Các nghiên cứu quốc tế cận đại đã làm rõ quy luật phát triển ngôn ngữ ở trẻ khiếm thính. Daniel Ling (1982, 2017) chứng minh phần lớn trẻ khiếm thính vẫn còn sức nghe tiềm tàng và việc tối ưu hóa thính lực còn lại là nguyên lý bất biến. Nghiên cứu của Yoshinaga-Itano & Seedy (1998) và Nicholas & Geers (2006) chỉ ra rằng trẻ khiếm thính tiếp thu quy tắc ngữ pháp chậm hơn trẻ bình thường, nhưng nếu được cấy điện cực ốc tai và can thiệp trước 6 tháng tuổi, trẻ có khả năng "bắt kịp" tiến độ ngôn ngữ ở mốc 4 – 7 tuổi. Nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Geers & Moog (1989) tại Hoa Kỳ và Canada trên 100 đối tượng tổn thương thính giác sâu (trên 85 – 100 dB HL, IQ trung bình 111) đã chứng minh người khiếm thính tiếp cận theo phương pháp nghe – nói có thể đạt năng lực ngôn ngữ tương đương người bình thường. Đặc biệt, Betty Vohr và cộng sự (2011) khẳng định can thiệp trước 3 tháng tuổi giúp trẻ phát triển vốn từ vượt bậc so với các mốc can thiệp muộn hơn.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu nền tảng trước đây của Phạm Thị Cơi (cuối thập niên 1980) nhận định: "Số lượng từ trong giai đoạn này chỉ khoảng 30 – 50 từ (chủ yếu là danh từ). Các câu nói của trẻ chủ yếu là câu một từ mà trẻ thường dùng để gọi tên sự vật, hành động hay mách bảo điều gì đó". Tuy nhiên, kết luận này gắn liền với bối cảnh thiết bị trợ thính thô sơ và can thiệp muộn. Nghiên cứu của Bùi Thị Lâm (2012) nhấn mạnh vai trò của hoạt động chơi trong việc mở rộng vốn từ; Lê Văn Tạc (2000) phân tích mối quan hệ biện chứng giữa ngôn ngữ biểu đạt và ngôn ngữ cảm thụ; Vương Hồng Tâm (2009) khẳng định ngôn ngữ nói phải được coi là ngôn ngữ thứ nhất trong môi trường hòa nhập. Đồng quan điểm, nghiên cứu của Wilson, Julie Anne (1997) đúc kết: "Những trẻ có thể diễn giải suy nghĩ và ý kiến của mình bằng lời nói sẽ có thể thành công hơn trong học tập. Quan trọng hơn, những trẻ không phát triển KNNN có nguy cơ chịu ảnh hưởng cả đời bởi chính sự thiếu hụt KN này".

Định vị học thuật của luận án nằm ở sự kế thừa và vượt qua các giới hạn lịch sử: Xác lập một mô hình can thiệp toàn diện cho trẻ khiếm thính trong kỷ nguyên thiết bị trợ thính kỹ thuật số, giải quyết mâu thuẫn giữa việc thiếu hụt môi trường thính học chuẩn hóa và yêu cầu hòa nhập mầm non tại các cơ sở giáo dục Việt Nam.


Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng Thuyết Hoạt động – Giao tiếp của Lev Vygotsky và A.N. Leontiev vào địa hạt giáo dục đặc biệt, chứng minh rằng hoạt động giao tiếp ngôn ngữ không chỉ là phương tiện truyền tải thông tin thuần túy mà là cơ chế tâm lý cấp cao thúc đẩy sự tái cấu trúc nhận thức ở trẻ khiếm khuyết giác quan.

Công trình xác lập luận điểm mang tính bước ngoặt: Năng lực nghe – nói của trẻ khiếm thính 3 – 6 tuổi không phụ thuộc đơn thuần vào tuổi sinh học hay mức độ tổn thương thính lực ban đầu, mà chịu sự chi phối quyết định bởi 3 biến số cốt lõi:

  1. Loại thiết bị trợ thính và chất lượng hiệu chỉnh thính học (ngưỡng nghe tối ưu < 50 dB);
  2. Tuổi nghe thực tế (thời lượng tích lũy kinh nghiệm thính giác kể từ khi đeo máy);
  3. Mức độ tham gia và chất lượng của chương trình can thiệp sớm.

Sự chuyển dịch mô hình nhận thức (paradigm shift) ở đây là: Chuyển từ quan niệm thụ động "bù trừ giác quan bằng thị giác/ký hiệu" sang quan niệm chủ động "khai thác tối đa thính lực còn lại bằng công nghệ và tái cấu trúc mạng lưới giao tiếp tự nhiên".

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án là sự tích hợp đa chiều giữa 3 lý thuyết: Lý thuyết Hoạt động – Giao tiếp ngôn ngữ, Lý thuyết Phục hồi chức năng Thính giác – Lời nói (AVT), và Lý luận Giáo dục Mầm non Hòa nhập.

Quá trình giao tiếp được mô hình hóa qua cơ chế tương tác giữa người phát và người nhận: $$\text{Nội dung tâm lý (D)} \xrightarrow{\text{Mã hóa}} \text{Lời nói vật chất} \xrightarrow{\text{Kênh truyền & Khử nhiễu}} \text{Tiếp nhận} \xrightarrow{\text{Giải mã}} \text{Nội dung hiểu (D')}$$

Mô hình này vận hành dựa trên sự giao thoa giữa Vốn sống ($S - S'$) và Vốn ngôn ngữ ($N - N'$). Hiệu quả can thiệp được đo bằng mức độ tiệm cận giữa $D$ và $D'$. Điểm độc đáo trong khung phân tích là việc xác định cơ chế "khử nhiễu âm học và ngữ cảnh" trong lớp học mầm non, đồng thời thiết lập các điều kiện biên (boundary conditions): Trẻ khiếm thính từ 3 – 6 tuổi, sử dụng thiết bị trợ thính đạt ngưỡng nghe chức năng dưới 50 dB ở dải tần 250 – 4000 Hz, không kèm theo khuyết tật trí tuệ hoặc rối loạn phổ tự kỷ nặng.


Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án vận hành theo lập trường triết học Thực chứng kết hợp Kiến tạo thực dụng (Pragmatic Constructivism), sử dụng thiết kế nghiên cứu hỗn hợp đa tầng (Multi-level Mixed-Methods Design). Thiết kế kết hợp giữa điều tra cắt ngang quy mô lớn (Cross-sectional Survey) để lượng hóa thực trạng và nghiên cứu trường hợp can thiệp theo chiều dọc (Longitudinal Case Study Design, mô hình A-B) nhằm đánh giá sâu sự biến đổi về chất của từng đối tượng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình chọn mẫu khảo sát thực trạng bao gồm 36 trẻ khiếm thính (đảm bảo phân bổ đều từ 3 – 6 tuổi, đeo máy trợ thính hoặc cấy ốc tai điện tử có ngưỡng nghe $< 50\text{ dB}$) và 127 giáo viên trực tiếp giảng dạy tại 15 trường mầm non thuộc 5 địa phương đại diện cho các vùng kinh tế – xã hội: Hà Nội, Ninh Bình, Thái Nguyên, Yên Bái, Quảng Ngãi.

Công cụ đo lường trung tâm là Thang đánh giá kỹ năng nghe – nói chuẩn hóa gồm 11 tiêu chí định lượng (thang điểm 3 mức độ):

  • Nhóm kỹ năng nghe (5 tiêu chí): (1) Nhận diện 6 âm Ling (/m/, /a/, /u/, /i/, /s/, /x/); (2) Nghe hiểu từ ngữ chỉ sự vật, hiện tượng quen thuộc; (3) Nghe hiểu từ chỉ đặc điểm, tính chất, công dụng; (4) Nghe hiểu và thực hiện 1 – 3 mệnh lệnh liên tiếp; (5) Nghe hiểu nội dung truyện kể, bài thơ.
  • Nhóm kỹ năng nói (6 tiêu chí): (1) Phát âm tiếng, từ, câu rõ ràng; (2) Sử dụng từ vựng thông dụng; (3) Sử dụng từ ngữ biểu cảm, tính chất phù hợp ngữ cảnh; (4) Bộc lộ nhu cầu, cảm xúc cá nhân; (5) Kể lại sự việc đơn giản; (6) Kể lại câu chuyện quen thuộc.

Quy trình bảo đảm độ tin cậy và giá trị khoa học thông qua tam giác hóa dữ liệu (data triangulation): phối hợp quan sát sư phạm trực tiếp, bảng hỏi điều tra giáo viên, phỏng vấn sâu chuyên gia và phân tích ngữ âm các phát ngôn thực tế của trẻ.

Data và phân tích

Số liệu định lượng được làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 20.0. Các kỹ thuật phân tích bao gồm: thống kê mô tả (Mean, Standard Deviation, Tần số), phân tích tương quan Pearson/Spearman để kiểm định mối quan hệ giữa kỹ năng nghe – nói với các yếu tố ảnh hưởng, và kiểm định phi tham số so sánh kết quả Trước thực nghiệm (TTN) và Sau thực nghiệm (STN).


Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Dữ liệu khảo sát và thực nghiệm mang lại 4 phát hiện đột phá:

Thứ nhất, thực trạng kỹ năng nghe – nói của trẻ khiếm thính ở mức rất thấp và phân hóa sâu sắc. Phần lớn trẻ chỉ nhận biết được âm thanh thô hoặc các nguyên âm trầm trong 6 âm Ling, gặp khó khăn nghiêm trọng ở các âm tần số cao (/s/, /x/). Vốn từ thụ động và chủ động bị nghèo nàn, trẻ chủ yếu nói câu đơn 1 từ và phát âm sai thanh điệu, sai phụ âm đầu/cuối, ngữ điệu ngắt quãng.

Thứ hai, phát hiện mối tương quan chặt chẽ giữa kỹ năng nghe – nói với "tuổi nghe" và can thiệp sớm. Kết quả phân tích thống kê khẳng định: Trẻ được can thiệp sớm trước 18 – 24 tháng tuổi và có thời gian thích ứng với thiết bị trợ thính dài hơn đạt điểm số kỹ năng nghe hiểu ($p < 0.01$) và diễn đạt vượt trội so với trẻ phát hiện muộn, bất kể độ tuổi sinh học.

Thứ ba, thiết bị điện cực ốc tai mang lại ưu thế vượt bậc so với máy trợ thính truyền thống. Trẻ cấy điện cực ốc tai có khả năng phân biệt dải tần số cao và thanh điệu tiếng Việt (đặc biệt là thanh ngã, thanh sắc) tốt hơn rõ rệt so với trẻ chỉ sử dụng máy trợ thính thông thường khi nghe các câu phức.

Thứ tư, hiệu quả vượt bậc của hệ thống 3 nhóm biện pháp can thiệp đồng bộ. Kết quả thực nghiệm trên 3 trẻ điển hình (bé Đ.N - 3 tuổi, cấy ốc tai điện tử; bé N.M - 4 tuổi, đeo máy trợ thính; bé P.K - 5 tuổi, đeo máy trợ thính) cho thấy sự tăng trưởng thần kỳ sau can thiệp:

  • Điểm trung bình (ĐTB) kỹ năng nghe tăng từ mức Yếu/Trung bình ($1.20 - 1.60$) lên mức Tốt/Khá ($2.40 - 2.80$);
  • Điểm kỹ năng nói tăng từ mức Rất yếu ($1.00 - 1.33$) lên mức Khá ($2.17 - 2.50$);
  • Trẻ chuyển từ phát âm đứt quãng sang nói được câu hoàn chỉnh 3 – 5 từ, biết chủ động đặt câu hỏi và kể lại sự việc diễn ra trong ngày.

Implications đa chiều

Về mặt lý luận, nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định luận điểm của GS.TS. Nguyễn Thị Hoàng Yến (2002): "Mấu chốt của sự thành công đối với việc giao tiếp bằng nghe - nói là một môi trường giáo dục có thể đem đến cho trẻ khiếm thính nhiều kinh nghiệm ngôn ngữ có chất lượng tốt".

Về mặt thực tiễn và chính sách, nghiên cứu đề xuất quy trình 3 nhóm biện pháp khả thi cho hệ thống giáo dục mầm non:

  1. Nhóm biện pháp điều kiện: Đảm bảo kiểm tra kỹ thuật thiết bị trợ thính hàng ngày, bố trí môi trường âm học lớp học giảm thiểu tiếng ồn dội lại (khử nhiễu), tập huấn nâng cao năng lực cho giáo viên mầm non;
  2. Nhóm biện pháp tích hợp sinh hoạt hàng ngày: Tận dụng mọi thời điểm (đón trẻ, ăn trưa, hoạt động ngoài trời, góc chơi) để kích hoạt đối thoại ngôn ngữ tự nhiên;
  3. Nhóm biện pháp hỗ trợ cá nhân: Tổ chức các buổi trị liệu ngôn ngữ 1-1 chuyên biệt trong phòng can thiệp riêng, tập trung luyện nhận thức âm vị, sửa lỗi ngữ âm và mở rộng cấu trúc ngữ pháp.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu mang tính khách quan:

  1. Quy mô thực nghiệm chuyên sâu mới dừng lại ở 3 nghiên cứu trường hợp (case studies) do tính chất phức tạp của việc theo dõi can thiệp cá nhân hóa kéo dài;
  2. Chưa kiểm soát hoàn toàn các yếu tố ngoại cảnh như mức độ tương tác ngôn ngữ và điều kiện kinh tế – văn hóa tại gia đình của từng trẻ ngoài giờ lên lớp;
  3. Khảo sát thực trạng tập trung chủ yếu ở khu vực miền Bắc và miền Trung, chưa bao phủ toàn diện các tỉnh phía Nam.

Chương trình nghiên cứu tương lai cần hướng tới:

  • Mở rộng thử nghiệm bán thực nghiệm có nhóm đối chứng quy mô lớn (Quasi-experimental Control Group Design);
  • Xây dựng phần mềm và ứng dụng di động ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) hỗ trợ nhận diện giọng nói và luyện phát âm tiếng Việt cho trẻ khiếm thính tại nhà;
  • Nghiên cứu theo dõi dọc (Longitudinal Cohort Study) đánh giá sự chuyển tiếp năng lực học tập của trẻ từ mầm non hòa nhập lên bậc tiểu học (lớp 1).

Tác động và ảnh hưởng

Nghiên cứu mang lại giá trị tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

  • Ảnh hưởng học thuật: Trở thành tài liệu tham khảo nền tảng trong hệ thống đào tạo đại học và sau đại học chuyên ngành Giáo dục Đặc biệt, Giáo dục Mầm non tại các trường đại học sư phạm trên cả nước;
  • Chuyển đổi thực tiễn giáo dục: Cung cấp bộ công cụ đánh giá 11 tiêu chí và cẩm nang biện pháp can thiệp thực tế giúp hàng nghìn giáo viên mầm non tự tin tiếp nhận và giảng dạy hòa nhập trẻ khiếm thính;
  • Ý nghĩa xã hội nhân văn: Giúp trẻ khiếm thính phá vỡ rào cản câm lặng, tự tin hòa nhập vào xã hội người nghe, giảm thiểu gánh nặng tâm lý và tài chính cho gia đình, góp phần hiện thực hóa mục tiêu công bằng xã hội trong giáo dục.

Đối tượng hưởng lợi

  1. Nghiên cứu sinh và Giới học thuật: Tiếp cận khung lý thuyết tích hợp, phương pháp đánh giá định lượng chuẩn mực và các hướng nghiên cứu mở rộng về ngôn ngữ học phục hồi;
  2. Giáo viên mầm non dạy hòa nhập: Sở hữu quy trình kỹ thuật cụ thể để thiết kế kế hoạch giáo dục cá nhân hóa (IEP) và điều chỉnh hoạt động học tập;
  3. Trẻ khiếm thính và Phụ huynh: Hưởng lợi trực tiếp từ lộ trình can thiệp khoa học, tối ưu hóa năng lực thính giác và ngôn ngữ trong "giai đoạn vàng" 3 – 6 tuổi;
  4. Cán bộ quản lý và Nhà hoạch định chính sách: Có cơ sở dữ liệu thực tiễn để ban hành các văn bản hướng dẫn về tiêu chuẩn cơ sở vật chất phòng can thiệp cá nhân và định biên nhân sự giáo viên hỗ trợ trong trường mầm non.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng Thuyết Hoạt động – Giao tiếp của Vygotsky trong môi trường ngôn ngữ có thanh điệu (tiếng Việt), chứng minh rằng với sự hỗ trợ của thiết bị khuếch đại hiện đại, việc phục hồi chức năng thính giác – lời nói phải thông qua giao tiếp tự nhiên đa phương thức chứ không thể dựa vào các bài tập luyện âm cơ học tách rời ngữ cảnh.

2. Tính đổi mới trong phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?

So với nghiên cứu của Phạm Thị Cơi (1980s) chỉ quan sát mô tả và Bùi Thị Lâm (2012) tập trung vào hoạt động chơi, luận án kết hợp đồng bộ thang đo định lượng 11 tiêu chí với thiết kế nghiên cứu trường hợp can thiệp theo chiều dọc (A-B design), kiểm soát chặt chẽ thông số thính học functional gain ($< 50\text{ dB}$) và dải tần 6 âm Ling.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Tuổi sinh học không tỷ lệ thuận với khả năng phát triển ngôn ngữ của trẻ khiếm thính; biến số quyết định là "tuổi nghe" và thời điểm bắt đầu can thiệp sớm. Một đứa trẻ 3 tuổi cấy ốc tai điện tử sớm và can thiệp bài bản có thể vượt trội về khả năng hiểu ngữ nghĩa so với một trẻ 5 tuổi đeo máy trợ thính muộn nhưng học hòa nhập nhiều năm.

4. Luận án có cung cấp quy trình nhân bản (Replication Protocol) không?

Có. Quy trình 3 nhóm biện pháp (Điều kiện – Tích hợp sinh hoạt – Hỗ trợ cá nhân), bảng kiểm 6 âm Ling hàng ngày và thang đo 11 tiêu chí được mô tả chi tiết từng bước, cho phép bất kỳ cơ sở giáo dục mầm non nào cũng có thể chuẩn hóa và áp dụng đồng bộ.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?

Tập trung vào chuyển tiếp giáo dục mầm non – tiểu học, nghiên cứu thích ứng âm học trong môi trường lớp học số hóa, và chuẩn hóa công cụ đo lường ngôn ngữ cho trẻ khuyết tật giác quan đa vùng miền tại Việt Nam.


Kết luận

  1. Khẳng định trẻ khiếm thính 3 – 6 tuổi có ngưỡng nghe khuếch đại dưới 50 dB hoàn toàn có tiềm năng phát triển kỹ năng nghe – nói tương đương trẻ bình thường nếu được can thiệp đúng phương pháp;
  2. Xác lập hệ thống 3 yếu tố ảnh hưởng mang tính quyết định: Thiết bị trợ thính, Tuổi nghe và Can thiệp sớm;
  3. Chuẩn hóa bộ công cụ đánh giá kỹ năng nghe – nói gồm 11 tiêu chí định lượng phù hợp với đặc điểm ngôn ngữ tiếng Việt;
  4. Xây dựng và kiểm chứng thành công hệ thống 3 nhóm biện pháp sư phạm đồng bộ kết hợp giữa môi trường lớp học hòa nhập và hỗ trợ cá nhân chuyên sâu;
  5. Tạo ra bước chuyển đổi mô hình giáo dục đặc biệt tại Việt Nam từ tiếp cận y tế – bù trừ sang tiếp cận xã hội – giao tiếp phát triển toàn diện.