Phân tích đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và hướng xử trí tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng bàn chân tại bệnh viện đà nẵng

Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng bàn chân tại bệnh viện Đà Nẵng, hướng xử trí hiệu quả.

• Tác giả: Trần Nhật Quang
• Người hướng dẫn: ThS. Phạm Trần Xuân Anh
• Trường học: Đại học Đà Nẵng
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Phân Tích Tổn Thương Khuyết Phần Mềm Vùng Cẳng - Bàn Chân Tại Bệnh Viện Đà Nẵng
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Đà Nẵng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu da và mô dưới da
• 1.2. Các thành phần phụ thuộc da
• 1.3. Giải phẫu cẳng - bàn chân
• 1.4. KHÁI NIỆM VẾT THƯƠNG
• 1.4.1. Vết thương
• 1.4.2. Vết thương khuyết hổng phần mềm
• 1.5. PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN
• 1.5.1. Phân loại theo độ sâu khuyết hổng
• 1.5.1.1. Nông
• 1.5.1.2. Sâu
• 1.5.2. Phân loại theo nguyên nhân gây khuyết hổng
• 1.5.2.1. Tai nạn giao thông
• 1.5.2.2. Tai nạn lao động
• 1.5.2.3. Tai nạn sinh hoạt
• 1.5.2.4. Bỏng
• 1.6. CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN
• 1.6.1. Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ
• 1.6.2. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới
• 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)
• 1.6.4. Giải phẫu bệnh
• 1.7. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN
• 1.7.1. Chăm sóc vết thương
• 1.7.2. Cắt lọc, làm sạch vết thương (debridement)
• 1.7.3. Thay băng, kiểm soát dịch
• 1.7.4. Liệu pháp hút chân không (VAC)
• 1.7.5. Bậc thang tạo hình trong điều trị vết thương
• 1.7.6. Khâu kín vết thương
• 1.7.7. Thay băng chờ tự liền (secondary intention)
• 1.7.8. Căng kéo da từ từ
• 1.7.9. Chuyển vạt tổ chức (flaps)
• 1.7.10. Cắt cụt chi
• 1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN
• 1.8.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài
• 1.8.2. Các nghiên cứu trong nước
• 1.9. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.9.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.9.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 1.9.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.9.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 1.9.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 1.9.4. CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN CỠ MẪU
• 1.9.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
• 1.10. NỘI DUNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
• 1.10.1. Đặc điểm chung
• 1.10.2. Phân loại và đặc điểm lâm sàng
• 1.10.3. Cận lâm sàng
• 1.10.4. Hướng xử trí
• 1.11. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 1.12. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
• 1.13. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.14. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.15. PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VẾT THƯƠNG KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG – BÀN CHÂN
• 1.15.1. Theo nguyên nhân gây khuyết hổng
• 1.15.2. Vị trí vết thương khuyết hổng
• 1.15.3. Diện tích phần lộ gân, xương, dây chằng
• 1.15.4. Tình trạng vết thương
• 1.15.5. Tình trạng hoại tử
• 1.16. CẬN LÂM SÀNG
• 1.16.1. Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ
• 1.16.2. Siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới
• 1.16.3. Giải phẫu bệnh
• 1.17. HƯỚNG XỬ TRÍ
• 1.17.1. Chăm sóc vết thương
• 1.17.2. Điều trị khuyết hổng theo bậc thang tạo hình hoặc cắt cụt chi
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tổn Thương Khuyết Phần Mềm Cẳng Bàn Chân

Các tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân thường diễn biến phức tạp, tiềm ẩn nhiều biến chứng như chậm liền thương, nhiễm trùng và hoại tử. Nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả, tình trạng này có thể dẫn đến mất chức năng chi thể, thậm chí phải cắt cụt chi, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc phục hồi chức năng và hình thể cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là với các tổn thương ở vùng cẳng - bàn chân do cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Theo nghiên cứu của Trần Nhật Quang năm 2022, vùng gối, nửa dưới cẳng chân, cổ chân và mu bàn chân có lớp da mỏng, gân và xương sát nhau, dễ bị tổn thương. Các bệnh mãn tính như đái tháo đường, bệnh lý mạch máu chi dưới cũng làm chậm quá trình liền thương. Các nghiên cứu về điều trị tổn thương phần mềm vẫn luôn là một thách thức, đòi hỏi sự tiến bộ không ngừng trong chẩn đoán và điều trị.

1.1. Giải Phẫu Vùng Cẳng Bàn Chân Yếu Tố Quan Trọng

Cẳng chân được cấu tạo bởi hai xương dài song song là xương chày và xương mác, nối với nhau bằng màng gian cốt. Cẳng chân được chia thành vùng trước (khoang trước và ngoài) và vùng sau (khoang sau nông và sâu). Vùng gan chân có da dày, chắc, dính chặt với lớp dưới da. Mu chân có da mỏng, dễ di động. Sự hiểu biết về giải phẫu là yếu tố then chốt trong việc chẩn đoán và điều trị tổn thương khuyết phần mềm cẳng chân và tổn thương khuyết phần mềm bàn chân.

1.2. Định Nghĩa Vết Thương Khuyết Hổng Phần Mềm Cẳng Bàn Chân

Vết thương khuyết hổng phần mềm là tổn thương sâu, mất toàn bộ mô da và dưới da, làm lộ các cấu trúc bên dưới như cơ, xương, khớp, gân hoặc dây chằng. Các vết thương này không thể khâu kín ngay lập tức mà cần các phương pháp điều trị khác như thay băng chờ lành thương kỳ hai, kéo da từ từ, ghép da hoặc vạt tổ chức để che phủ. Việc xác định chính xác mức độ khuyết hổng là bước đầu tiên để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho tổn thương khuyết phần mềm.

II. Các Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Khuyết Phần Mềm Cẳng Chân

Nguyên nhân gây tổn thương khuyết phần mềm rất đa dạng, bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các bệnh lý nền. Tai nạn giao thông thường gây ra các vết thương dập nát, bẩn và phức tạp hơn. Tai nạn lao động thường gặp ở người trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động. Tai nạn sinh hoạt thường gây ra các vết loét mãn tính, đặc biệt ở người già có bệnh lý nền. Bỏng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương phần mềm. Việc xác định nguyên nhân gây tổn thương giúp bác sĩ có hướng điều trị phù hợp và phòng ngừa tái phát.

2.1. Tai Nạn Giao Thông Nguyên Nhân Hàng Đầu Gây Tổn Thương

Tai nạn giao thông là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân, đặc biệt ở lứa tuổi trẻ và trung niên. Các vết thương do tai nạn giao thông thường rất bẩn, dập nát và có thể kèm theo tổn thương nhiều cơ quan khác. Ưu tiên hàng đầu là giải quyết các tình trạng đe dọa tính mạng, sau đó mới tiến hành phục hồi và tạo hình chi thể. Đánh giá kỹ lưỡng mức độ tổn thương phần mềm, sự hiện diện của gãy xương, tổn thương thần kinh và mạch máu là rất quan trọng.

2.2. Tai Nạn Lao Động Yếu Tố Nguy Cơ Trong Sản Xuất

Tai nạn lao động cũng là một nguyên nhân phổ biến gây tổn thương khuyết phần mềm, thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động. Các tai nạn này có thể xảy ra trong các vụ đổ vỡ công trình, ngã từ trên cao hoặc do máy móc cuốn vào. Mức độ sạch bẩn của vết thương phụ thuộc vào môi trường làm việc và nguyên nhân gây chấn thương. Việc đảm bảo an toàn lao động là yếu tố then chốt để phòng ngừa các tổn thương phần mềm do tai nạn.

2.3. Bàn Chân Đái Tháo Đường Biến Chứng Nguy Hiểm Cần Lưu Ý

Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng nguy hiểm của bệnh đái tháo đường, có thể dẫn đến loét, nhiễm trùng và thậm chí phải cắt cụt chi. Bệnh nhân đái tháo đường thường có các vấn đề về thần kinh và mạch máu, làm giảm khả năng cảm nhận đau và làm chậm quá trình liền thương. Việc kiểm soát đường huyết, chăm sóc bàn chân đúng cách và phát hiện sớm các vết loét là rất quan trọng để phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

III. Chẩn Đoán Tổn Thương Khuyết Phần Mềm Cẳng Bàn Chân

Chẩn đoán tổn thương khuyết phần mềm bao gồm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá lâm sàng bao gồm khám tổng quát, đánh giá vị trí, kích thước, độ sâu và tình trạng của vết thương. Cận lâm sàng bao gồm nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, siêu âm Doppler mạch máu chi dưới, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và giải phẫu bệnh. Các xét nghiệm này giúp xác định mức độ nhiễm trùng, tình trạng mạch máu và loại mô bị tổn thương. Chẩn đoán chính xác là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Đánh Giá Lâm Sàng Xác Định Mức Độ Tổn Thương Ban Đầu

Đánh giá lâm sàng là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong chẩn đoán tổn thương khuyết phần mềm. Bác sĩ sẽ khám tổng quát, đánh giá vị trí, kích thước, độ sâu và tình trạng của vết thương. Cần chú ý đến các dấu hiệu nhiễm trùng như sưng, nóng, đỏ, đau và có mủ. Đánh giá tình trạng mạch máu và thần kinh cũng rất quan trọng để xác định mức độ tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Nuôi Cấy Vi Khuẩn Xác Định Tác Nhân Gây Nhiễm Trùng

Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét nghiệm quan trọng để xác định tác nhân gây nhiễm trùng và lựa chọn kháng sinh phù hợp. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể dẫn đến kháng kháng sinh, gây khó khăn cho việc điều trị. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh hiệu quả nhất để kiểm soát nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình liền thương.

3.3. Siêu Âm Doppler Mạch Máu Đánh Giá Lưu Thông Máu Chi Dưới

Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới là một xét nghiệm không xâm lấn giúp đánh giá lưu thông máu đến vùng cẳng - bàn chân. Xét nghiệm này giúp phát hiện các vấn đề về mạch máu như tắc nghẽn hoặc hẹp, có thể ảnh hưởng đến quá trình liền thương. Trong một số trường hợp, có thể cần chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) để có hình ảnh chi tiết hơn về hệ thống mạch máu.

IV. Các Phương Pháp Điều Trị Tổn Thương Khuyết Phần Mềm Cẳng Chân

Điều trị tổn thương khuyết phần mềm bao gồm chăm sóc vết thương, cắt lọc, làm sạch vết thương, thay băng, liệu pháp hút chân không (VAC), ghép da, tạo hình che phủ khuyết phần mềm bằng vạt da và trong một số trường hợp có thể cần cắt cụt chi. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí, kích thước, độ sâu, tình trạng vết thương và các yếu tố khác như bệnh lý nền của bệnh nhân. Mục tiêu của điều trị là kiểm soát nhiễm trùng, thúc đẩy quá trình liền thương và phục hồi chức năng chi thể.

4.1. Chăm Sóc Vết Thương Bước Đầu Tiên Trong Quá Trình Điều Trị

Chăm sóc vết thương là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị tổn thương khuyết phần mềm. Chăm sóc vết thương bao gồm làm sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn, loại bỏ mô hoại tử và thay băng thường xuyên. Việc lựa chọn loại băng phù hợp cũng rất quan trọng để duy trì độ ẩm, bảo vệ vết thương khỏi nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình liền thương.

4.2. Liệu Pháp Hút Chân Không VAC Thúc Đẩy Liền Thương Hiệu Quả

Liệu pháp hút chân không (VAC) là một phương pháp điều trị hiệu quả cho tổn thương khuyết phần mềm. Phương pháp này sử dụng áp lực âm để loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, kích thích sự phát triển của mô hạt và thúc đẩy quá trình liền thương. VAC thường được sử dụng cho các vết thương lớn, sâu hoặc khó liền.

4.3. Ghép Da và Vạt Da Tái Tạo Mô Mềm Bị Mất

Ghép da và vạt da là các phương pháp phẫu thuật được sử dụng để tái tạo mô mềm bị mất do tổn thương khuyết phần mềm. Ghép da là việc lấy một lớp da mỏng từ một vùng khác trên cơ thể và ghép vào vùng bị tổn thương. Vạt da là việc chuyển một phần da và mô dưới da từ một vùng khác trên cơ thể đến vùng bị tổn thương, mang theo mạch máu nuôi dưỡng. Lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào kích thước, vị trí và độ sâu của vết thương.

V. Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Đà Nẵng Phân Tích Hướng Xử Trí

Nghiên cứu của Trần Nhật Quang tại Bệnh viện Đà Nẵng đã phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và phục hồi chức năng toàn diện để đạt được kết quả tốt nhất.

5.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Phân Loại Theo Nguyên Nhân và Vị Trí

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đà Nẵng đã phân loại các tổn thương khuyết phần mềm theo nguyên nhân gây ra (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bệnh lý nền) và vị trí tổn thương (cẳng chân, bàn chân, gót chân). Việc phân loại này giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

5.2. Cận Lâm Sàng Vai Trò Của Nuôi Cấy và Siêu Âm Doppler

Nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng như nuôi cấy vi khuẩn và siêu âm Doppler mạch máu trong việc chẩn đoán và điều trị tổn thương khuyết phần mềm. Nuôi cấy vi khuẩn giúp xác định tác nhân gây nhiễm trùng và lựa chọn kháng sinh phù hợp, trong khi siêu âm Doppler giúp đánh giá lưu thông máu đến vùng tổn thương.

5.3. Hướng Xử Trí Bậc Thang Tạo Hình và Cắt Cụt Chi

Nghiên cứu đã mô tả các hướng xử trí tổn thương khuyết phần mềm tại Bệnh viện Đà Nẵng, bao gồm chăm sóc vết thương, điều trị theo bậc thang tạo hình (ghép da, vạt da) và trong một số trường hợp cần thiết phải cắt cụt chi. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

VI. Phòng Ngừa và Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật Cẳng Bàn Chân

Phòng ngừa tổn thương khuyết phần mềm bao gồm đảm bảo an toàn giao thông, an toàn lao động và kiểm soát tốt các bệnh lý nền như đái tháo đường. Chăm sóc sau phẫu thuật rất quan trọng để đảm bảo quá trình liền thương diễn ra thuận lợi và phục hồi chức năng chi thể. Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm thay băng, kiểm soát nhiễm trùng, tập vật lý trị liệu và sử dụng các dụng cụ hỗ trợ vận động.

6.1. An Toàn Giao Thông và Lao Động Biện Pháp Phòng Ngừa Hiệu Quả

Đảm bảo an toàn giao thông và an toàn lao động là các biện pháp phòng ngừa hiệu quả tổn thương khuyết phần mềm. Tuân thủ luật giao thông, sử dụng các thiết bị bảo hộ lao động và tuân thủ các quy trình an toàn là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tai nạn.

6.2. Kiểm Soát Bệnh Lý Nền Giảm Nguy Cơ Biến Chứng

Kiểm soát tốt các bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh lý mạch máu và suy dinh dưỡng là rất quan trọng để giảm nguy cơ tổn thương khuyết phần mềm và các biến chứng liên quan. Bệnh nhân cần tuân thủ chế độ ăn uống, tập luyện và sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.

6.3. Phục Hồi Chức Năng Tái Hòa Nhập Cộng Đồng

Phục hồi chức năng là một phần quan trọng trong quá trình điều trị tổn thương khuyết phần mềm. Tập vật lý trị liệu giúp cải thiện sức mạnh cơ bắp, tăng cường khả năng vận động và giảm đau. Sử dụng các dụng cụ hỗ trợ vận động như nạng, xe lăn hoặc giày dép chỉnh hình có thể giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân là bệnh lý ngoại khoa phức tạp, thường diễn biến nặng nề với nguy cơ biến chứng cao do chậm liền thương, nhiễm trùng và hoại tử tổ chức. Vùng cẳng - bàn chân có đặc điểm giải phẫu đặc thù: ở vùng gối, 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và mu chân chỉ có lớp da mỏng bao phủ trực tiếp lên gân và xương; ở 2/3 trên cẳng chân, mặt trước trong xương chày nằm sát da, các khối cơ che phủ xương chỉ tập trung ở khu sau và khu ngoài. Do đó, các tác động chấn thương hoặc bệnh lý tại khu vực này rất dễ làm lộ gân, xương, khớp, mạch máu và thần kinh. Khi không được xử trí đúng cách, tổn thương có thể dẫn đến mất chức năng vận động hoặc buộc phải cắt cụt chi thể. Thêm vào đó, các bệnh lý mạn tính đi kèm như đái tháo đường, suy tuần hoàn mạch máu chi dưới, hoặc biến chứng loét tì đè ở bệnh nhân bất động kéo dài làm suy giảm quá trình liền thương, gây loét tái phát và kéo dài thời gian điều trị.

Xuất phát từ thực tiễn điều trị ngoại khoa và phẫu thuật tạo hình, khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y đa khoa của tác giả Trần Nhật Quang (Khoa Y - Dược, Đại học Đà Nẵng, niên khóa 2016–2022) thực hiện đề tài "Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân tại Bệnh viện Đà Nẵng".

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài được xác định cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân.
2. Tìm hiểu hướng xử trí tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân có tổn thương khuyết hổng da và mô dưới da làm lộ xương, khớp, gân, dây chằng vùng cẳng - bàn chân không thể khâu kín kỳ đầu.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Ngoại bỏng – Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện Đà Nẵng.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu từ ngày 01/01/2022 đến ngày 01/06/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên nền tảng lý thuyết giải phẫu ngoại khoa, sinh lý liền thương và các nguyên tắc phẫu thuật tạo hình kinh điển:

• Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh: Cấu trúc vi thể của da (biểu bì, trung bì, hạ bì, các thành phần phụ thuộc da); cấu trúc các khoang cơ cẳng chân (khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông, khoang sau sâu), giải phẫu vùng gan chân (4 lớp cơ) và mu chân; hệ thống trục mạch cấp máu chính (động mạch chày trước, động mạch chày sau, động mạch mác, động mạch mu chân).
• Hệ thống phân loại vết thương: Phân loại theo độ sâu (nông và sâu); phân loại tổn thương bỏng 5 độ của Lê Thế Trung (1965); phân loại theo thời gian liền thương (vết thương cấp tính dưới 4 tuần, vết thương mạn tính trên 4 tuần); phân loại theo tình trạng tại chỗ (sạch, nhiễm bẩn, nhiễm trùng, hoại tử khô, hoại tử ướt).
• Nguyên tắc tạo hình và cứu chi: Mô hình "Bậc thang tạo hình" (Reconstructive Ladder); các thang điểm đánh giá chỉ định bảo tồn hay cắt cụt chi (MESS, LSI, HFS-97, NISSSA); tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo Hướng dẫn của Bộ Y tế; tiêu chuẩn đánh giá suy dinh dưỡng (Albumin < 3,3 g/dL, Prealbumin < 16 mg/dL).
• Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ tất cả bệnh nhân nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu (quy mô cỡ mẫu n > 30).
• Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu: Khám lâm sàng trực tiếp, đo đạc kích thước khuyết hổng và diện tích lộ gân xương, chụp ảnh thương tổn, thu thập dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú theo bệnh án mẫu thống nhất (phiếu điều tra) và phân tích thống kê y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận giải phẫu, bệnh học và các tiến bộ kỹ thuật trong điều trị tổn thương khuyết phần mềm chi dưới:

• Giải phẫu da và cẳng - bàn chân: Phân tích chi tiết chức năng hàng rào bảo vệ, điều hòa thân nhiệt, miễn dịch của 3 lớp da. Mô tả định khu các khoang cẳng chân, màng gian cốt, mạc giữ gân duỗi mu chân và cân gan chân.
• Bệnh sinh các nhóm nguyên nhân gây khuyết hổng:
  • Tai nạn giao thông và lao động: Gây tổn thương năng lượng cao, dập nát mô mềm, gãy xương hở và nhiễm bẩn dị vật.
  • Bỏng: Trình bày bảng phân độ 5 mức độ tổn thương bỏng theo Lê Thế Trung (1965), phân định ranh giới giữa bỏng nông (tự biểu mô hóa) và bỏng sâu (bắt buộc can thiệp phẫu thuật cắt lọc, ghép da hoặc chuyển vạt).
  • Bàn chân đái tháo đường: Cơ chế giảm tổng hợp collagen, tăng men protease, giảm cytokine tăng sinh, tổn thương vi mạch và giảm chức năng thực bào của bạch cầu.
  • Loét do tì đè và bệnh mạch máu: Cơ chế thiếu máu cục bộ tại các điểm tì đè xương (gót chân chiếm 30%, cổ chân 7%, gối 3%); cơ chế ứ trệ tĩnh mạch mạn tính và xơ vữa gây tắc hẹp động mạch ngoại biên.
  • Khuyết hổng do u và sẹo: Tổn thương sau cắt rộng tổn thương ác tính, tổn thương mô do xạ trị và di chứng sẹo co rút khớp.
• Giá trị của các phương pháp cận lâm sàng: Đánh giá tổn thương gãy xương và viêm xương tủy bằng X-quang; định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ từ mẫu cấy mô sâu; khảo sát huyết động và tắc hẹp mạch bằng siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA); sinh thiết mô làm giải phẫu bệnh để loại trừ tổn thương ác tính (ung thư hóa trên nền loét sẹo mạn tính Marjolin).
• Các phương pháp điều trị và bậc thang tạo hình:
  • Chăm sóc chuẩn bị nền vết thương: Cắt lọc mô hoại tử (debridement), kiểm soát dịch tiết tạo độ ẩm lý tưởng, ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm (VAC/NPWT) giúp kích thích mô hạt, giảm nề và giảm tải lượng vi khuẩn.
  • Bậc thang tạo hình: Phân tích chỉ định khâu kín kỳ đầu (trong 4–6 giờ đầu), khâu kỳ đầu trì hoãn, liền thương kỳ hai, kéo căng da từ từ, ghép da (mỏng, dày, hỗn hợp) và chuyển vạt tổ chức (vạt tại chỗ, vạt lân cận có cuống mạch liền, vạt tự do vi phẫu nối mạch máu).
  • Chỉ định cắt cụt chi: So sánh các thang điểm tiên lượng (MESS, LSI, NISSSA) và phân tích các chỉ định cắt cụt tuyệt đối (thiếu máu chi trên 6 giờ, đa chấn thương đe dọa tính mạng) so với bảo tồn cứu chi.
• Tổng quan nghiên cứu trong và ngoài nước: Điểm lại các cột mốc lịch sử tái tạo vi phẫu (Alexis Carrel 1902, Marko Godina 1986, Koshima & Soeda 1989 với vạt nhánh xuyên, Taylor với hệ thống angiosomes, Fleischmann 1993 với liệu pháp VAC) và các nghiên cứu tạo hình tại Việt Nam (Trần Xuân Thạch 2012, Võ Tiến Huy 2013, Phạm Văn Đôi 2017, Dương Mạnh Chiến 2018, Nguyễn Thế Anh 2020, Lê Hồng Phúc 2021).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế và quy trình thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đà Nẵng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Ngoại bỏng – Phẫu thuật tạo hình có vết thương khuyết da, mô dưới da làm lộ xương, khớp, gân, dây chằng vùng cẳng - bàn chân không thể khâu kín kỳ đầu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Nội dung thu thập số liệu:
  • Đặc điểm dịch tễ và toàn thân: Tuổi (<18, 18–60, >60), giới tính, địa dư cư trú (thành thị/nông thôn), bệnh lý kèm theo (đái tháo đường type 2, suy dinh dưỡng với albumin < 3,3 g/dL, sa sút trí tuệ/tâm thần kinh, tình trạng liệt/bất động chi).
  • Đặc điểm lâm sàng tại chỗ: Căn nguyên gây tổn thương, vị trí khuyết hổng (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới cẳng chân; các mặt cổ chân; gót chân, mu chân, gan chân, ngón chân), diện tích phần lộ gân/xương/dây chằng, tình trạng nhiễm trùng lâm sàng, tính chất hoại tử mô (hoại tử khô/hoại tử ướt).
  • Đặc điểm cận lâm sàng: X-quang xương khớp, kết quả cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, siêu âm Doppler mạch máu, chụp CTA chi dưới, kết quả giải phẫu bệnh lý.
  • Hướng xử trí ghi nhận: Phương pháp chăm sóc vết thương tại chỗ (thay băng, cắt lọc, đặt VAC) và phương pháp che phủ khuyết hổng theo bậc thang tạo hình (chờ liền sẹo kỳ hai, ghép da, chuyển vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt vi phẫu tự do) hoặc chỉ định đoạn chi.
• Xử lý số liệu và Đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu được mã hóa, bảo mật thông tin người bệnh, phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

(Theo cấu trúc danh mục bảng và biểu đồ số liệu được xác lập trong khóa luận):

• Phân bố dịch tễ học và bệnh kèm: Tỷ lệ bệnh nhân phân theo nhóm tuổi và giới tính cho thấy nhóm tuổi lao động (18–60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao trong nhóm chấn thương, trong khi nhóm trên 60 tuổi chiếm ưu thế ở các tổn thương loét mạn tính do đái tháo đường và bệnh mạch máu. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh nền chuyển hóa và suy dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian liền vết thương.
• Đặc điểm lâm sàng tổn thương:
  • Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là nguyên nhân hàng đầu gây tổn khuyết cấp tính; các vết loét mạn tính chủ yếu do đái tháo đường và bệnh lý mạch máu.
  • Vị trí khuyết hổng tập trung nhiều ở 1/3 dưới cẳng chân, vùng cổ chân và mu chân – những vị trí có lớp mô đệm mỏng, khi khuyết hổng dễ để lộ diện tích lớn gân và màng xương.
  • Mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng hoại tử (đặc biệt là hoại tử ướt) với biểu hiện nhiễm trùng lâm sàng tại chỗ.
• Kết quả cận lâm sàng:
  • Hình ảnh X-quang phản ánh tỷ lệ gãy xương kết hợp trong chấn thương cấp tính và hình ảnh tiêu xương, viêm xương tủy ở bệnh nhân loét mạn tính kéo dài.
  • Mối liên hệ giữa dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng với tỷ lệ nuôi cấy dương tính và chủng vi khuẩn phân lập tại đáy vết thương.
  • Kết quả siêu âm Doppler và CTA phát hiện các tổn thương hẹp/tắc mạch do xơ vữa hoặc huyết khối, làm cơ sở quyết định can thiệp tái thông hoặc lựa chọn cuống mạch cho vạt tạo hình.
  • Kết quả giải phẫu bệnh giúp xác định nguyên nhân loét đặc hiệu và loại trừ tổn thương ác tính.
• Bàn luận về hướng xử trí:
  • Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm (VAC) và cắt lọc nhiều lần trong việc làm sạch nền vết thương, kích thích mô hạt phát triển che phủ các cấu trúc nhạy cảm trước khi can thiệp tạo hình.
  • Mối liên quan giữa kích thước khuyết hổng, mức độ lộ gân xương với việc lựa chọn bậc thang tạo hình: khuyết hổng nhỏ không lộ gân xương ưu tiên ghép da hoặc liền thương kỳ hai; khuyết hổng lộ gân, xương, mạch máu bắt buộc phải chuyển vạt cuống liền hoặc vạt tự do vi phẫu. Đánh giá tỷ lệ bảo tồn cứu chi và các trường hợp bất khả kháng phải chỉ định cắt cụt.

---

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các biến số phân tích và hướng xử trí khuyết hổng phần mềm

Nhóm nội dung	Các tiêu chí / Phân loại trong nghiên cứu	Ý nghĩa định hướng lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng	• Nguyên nhân: TNGT, TNLĐ, TNSH, Bỏng, ĐTĐ, Mạch máu, Sẹo. • Vị trí: 1/3 trên/giữa/dưới cẳng chân; Cổ chân; Bàn chân. • Mức độ: Diện tích khuyết hổng, diện tích lộ gân/xương. • Tình trạng: Sạch, nhiễm bẩn, nhiễm trùng; Hoại tử khô/ướt.	Xác định mức độ mất tổ chức và nguy cơ hoại tử lan rộng để phân tầng điều trị cấp cứu hoặc trì hoãn.
Đặc điểm cận lâm sàng	• X-quang: Gãy xương, viêm xương tủy xương, tiêu xương. • Vi sinh: Nuôi cấy vi khuẩn đáy vết thương, kháng sinh đồ. • Mạch máu: Siêu âm Doppler, Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA). • Giải phẫu bệnh: Sinh thiết loại trừ tổn thương ác tính/đặc hiệu.	Đánh giá nền xương, tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng tưới máu trục mạch để lựa chọn vạt che phủ thích hợp.
Hướng xử trí tại chỗ	• Cắt lọc, làm sạch (Debridement) cơ học/ngoại khoa. • Thay băng kiểm soát dịch tiết, duy trì độ ẩm tối ưu. • Liệu pháp hút áp lực âm (VAC / NPWT).	Chuẩn bị nền vết thương sạch, kích thích tăng sinh mô hạt và giảm phù nề trước phẫu thuật tạo hình.
Bậc thang tạo hình & Cứu chi	• Thay băng chờ tự liền thương kỳ hai. • Ghép da (mỏng, dày, hỗn hợp). • Chuyển vạt tổ chức: Vạt tại chỗ, vạt lân cận có cuống mạch liền, vạt tự do vi phẫu. • Đoạn chi (cắt cụt bảo tồn chiều dài).	Che phủ triệt để vùng lộ gân xương, phục hồi chức năng vận động chi thể và hạn chế tối đa nguy cơ tàn tật.

Đóng góp của khóa luận

• Về mặt học thuật và thực tiễn: Khóa luận đã hệ thống hóa quy trình tiếp cận toàn diện đối với tổn thương khuyết phần mềm vùng cẳng - bàn chân tại một trung tâm chấn thương và tạo hình lớn (Bệnh viện Đà Nẵng), kết hợp chặt chẽ giữa khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh mạch máu (CTA, Doppler) và xét nghiệm vi sinh.
• Đóng góp so với nghiên cứu trước: Khác với phần lớn các công trình nghiên cứu trước đây tại Việt Nam vốn chỉ tập trung sâu vào một kỹ thuật tạo hình chuyên biệt (như vạt da nhánh xuyên, vạt đùi trước ngoài tự do hay khung kéo da tự chế), khóa luận này cung cấp cái nhìn tổng quan đa chiều. Công trình phân tích logic từ căn nguyên bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ, tổn thương giải phẫu đến việc phân bậc chỉ định điều trị từ mức độ cơ bản (chăm sóc, cắt lọc, đặt VAC) đến mức độ chuyên sâu (ghép da, các loại vạt tổ chức và chỉ định cắt cụt chi).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang đơn trung tâm tại một khoa lâm sàng trong khoảng thời gian 5 tháng (từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022) với cỡ mẫu chọn toàn bộ tương đối nhỏ (n > 30). Đề tài chủ yếu tập trung vào mô tả đặc điểm tiếp nhận và hướng chỉ định can thiệp ban đầu, chưa theo dõi dọc đánh giá kết quả liền thương dài hạn, tỷ lệ sống của từng loại vạt và mức độ phục hồi chức năng vận động của chi thể sau xuất viện.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế nghiên cứu can thiệp tiến cứu có nhóm chứng, theo dõi dài hạn đánh giá kết quả sống của vạt tạo hình, biến chứng muộn, chức năng đi lại của người bệnh và đánh giá chi phí - hiệu quả của các giải pháp che phủ khuyết hổng phần mềm chi dưới.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng sử dụng: Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên đại học ngành Y đa khoa, bác sĩ nội trú, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, cũng như các bác sĩ ngoại khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh.
• Nội dung giá trị nhất:
  • Phần tổng quan chi tiết về giải phẫu định khu 4 khoang cẳng chân, hệ thống mạch máu bàn chân và bảng phân loại bỏng 5 độ Lê Thế Trung.
  • Phân tích nguyên tắc ứng dụng Bậc thang tạo hình và chỉ định liệu pháp hút áp lực âm (VAC) trong quản lý vết thương khuyết hổng lộ gân xương.
  • Tổng hợp tiêu chuẩn chỉ định bảo tồn chi và các thang điểm tiên lượng cắt cụt chi (MESS, LSI, NISSSA).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận nghiên cứu trên đối tượng nào và được tiến hành trong thời gian bao lâu?
Khóa luận nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân có tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân làm lộ gân, xương, khớp, dây chằng (không thể khâu kín kỳ đầu) điều trị tại Khoa Ngoại bỏng – Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện Đà Nẵng từ ngày 01/01/2022 đến ngày 01/06/2022.

2. Vết thương khuyết hổng phần mềm được phân chia theo độ sâu như thế nào trong tài liệu?
Tổn thương được chia làm 2 mức độ:

• Nông: Tổn thương mất toàn bộ da và tổ chức dưới da, lộ mỡ nhưng chưa chạm đến lớp gân, xương, dây chằng; mô hoại tử chưa ăn sâu vào cơ.
• Sâu: Mất toàn bộ da và mô dưới da, làm lộ cơ, xương, gân hoặc dây chằng; đáy vết thương có thể có mô hoại tử khô/ướt hoặc xuất hiện đường hầm, lỗ rò.

3. Khóa luận áp dụng thang phân loại độ sâu tổn thương bỏng nào?
Khóa luận sử dụng bảng phân loại 5 độ sâu tổn thương bỏng của Lê Thế Trung (1965), bao gồm: Độ I (viêm cấp đỏ da), Độ II (bỏng biểu bì), Độ III (bỏng trung bì gồm IIIa nông và IIIb sâu), Độ IV (bỏng toàn bộ da đến hạ bì), Độ V (bỏng toàn bộ da và mô dưới da phạm đến cân cơ, gân, xương, mạch máu, thần kinh).

4. Bậc thang tạo hình trong xử trí khuyết hổng phần mềm cẳng - bàn chân gồm những bước nào?
Bậc thang tạo hình đi từ can thiệp đơn giản đến phức tạp: Khâu kín vết thương kỳ đầu $\rightarrow$ Khâu da kỳ đầu trì hoãn $\rightarrow$ Thay băng chờ tự liền thương kỳ hai $\rightarrow$ Căng kéo da từ từ $\rightarrow$ Ghép da (mỏng, dày, hỗn hợp) $\rightarrow$ Chuyển vạt tổ chức (vạt tại chỗ, vạt lân cận có cuống mạch, vạt tự do vi phẫu). Khi các biện pháp cứu chi thất bại hoặc đe dọa tính mạng, chỉ định cắt cụt chi sẽ được thực hiện.

5. Liệu pháp hút chân không (VAC / NPWT) có vai trò gì trong phác đồ điều trị của tác giả?
Liệu pháp VAC sử dụng áp lực âm giúp loại bỏ dịch rỉ viêm, máu tụ và mô hoại tử vi thể; giảm phù nề mô; tăng cường tưới máu tại chỗ; kích thích nhanh quá trình sinh mô hạt và kéo mép vết thương lại gần nhau, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ghép da hoặc chuyển vạt.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Nhật Quang đã phân tích một cách có hệ thống các đặc điểm lâm sàng, giá trị chẩn đoán của cận lâm sàng và các phương án xử trí khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân tại Bệnh viện Đà Nẵng. Đề tài nhấn mạnh vai trò của việc đánh giá toàn diện căn nguyên chấn thương, tình trạng mạch máu chi dưới và tải lượng vi khuẩn để xây dựng kế hoạch điều trị chuẩn xác. Việc ứng dụng linh hoạt các biện pháp chăm sóc tại chỗ kết hợp với các kỹ thuật trong bậc thang tạo hình giúp tối ưu hóa khả năng bảo tồn chi thể và phục hồi chức năng vận động cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu da và mô dưới da 4, 5 Da là một màng mô dai, mềm dẻo che phủ toàn cơ thể người, có diện tích lớn nhất cơ thể (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,25m², ở người lớn khoảng 1,6- 2,0 m²), chiếm đến 4 - 6% trọng lượng cơ thể, kể cả lớp mỡ dưới da thì chiếm 16 - 17,77%. Da được cấu tạo bởi 2 lớp chính: biểu bì, trung bì. Hình minh họa cấu trúc các lớp của da 4 1.

Lớp biểu bì (thượng bì) Về cấu tạo: Là lớp mỏng, nằm ngoài cùng của da, được tái tạo sau mỗi 4-6 tuần. Lớp này bao gồm nhiều lớp tế bào dẹt sắp xếp trên màng đáy. Tùy thuộc vào vị trí mà lớp biểu bì bao gồm 4 hoặc 5 lớp nhỏ hơn, sắp xếp từ ngoài vào trong gồm: lớp sừng, lớp sáng, lớp hạt, lớp gai và lớp đáy. 3 Lớp này chủ yếu bao gồm các tế bào keratine, chiếm 90% tổng số tế bào; ngoài ra còn có các tế bào Melanine, Langerhans, Merkel và các tế bào viêm.

Các mao mạch nằm bên dưới lớp biểu bì, liên kết với các tiểu động tĩnh mạch. Về chức năng: - Hàng rào bảo vệ cơ thể: chống lại các vi sinh vật gây bệnh, chống tia UV, các chất hóa học và các sang chấn nhỏ. - Chống mất nước nhờ sự sắp xếp các tế bào lớp sừng tạo thành rào ngăn cản sự mất nước qua biểu bì. - Tái tạo, tổng hợp vitamin D.

- Chứa các tế bào sắc tố quyết định màu sắc da. Lớp trung bì Về cấu tạo: Trung bì là một lớp da nằm giữa biểu bì và hạ bì. Collagen chiếm 75% thành phần cấu tạo của trung bì 6. Dày 2-4mm, nhiều đầu tận mạch máu, thụ cảm thần kinh và những thành phần phụ của da (móng, lông, tóc, các tuyến bã, tuyến mồ hôi).

Gồm hai lớp: lớp trung bì nhú, lớp trung bì lưới. Về chức năng: - Nuôi biểu bì qua lớp nhú. - Bài tiết mồ hôi, chất nhờn, đào thải chất bã và chất độc. - Điều chỉnh thân nhiệt bằng thoát mồ hôi, co giãn lưới mao mạch.

- Tiếp nhận cảm giác cảm nhận xúc giác, nhiệt. - Tạo lớp đệm cho cơ thể khỏi chấn thương và lực căng kéo. Đảm bảo tính đàn hồi, dẻo của da. - Hấp thu thuốc qua ống tuyến, chân lông và lớp nhú của cơ thể.

- Hàng rào miễn dịch nhờ dưỡng bào, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho. Lớp hạ bì Về cấu tạo: 4 Còn được gọi là mô dưới da. Chủ yếu bao gồm các tế bào mỡ và mô liên kết lỏng lẻo, chứa các mạch máu lớn, mạch bạch huyết và dây thần kinh lớn từ đó phân nhánh vào lớp trung bì. Về chức năng: - Nuôi trung bì bằng mạng lưới mạch máu phong phú.

- Giúp da di động trên cơ, gân và xương. - Hấp thu thuốc, chất hòa tan. - Lớp mỡ dày đệm đỡ, tạo hình dáng - Nguồn dự trữ, cung cấp năng lượng cho cơ thể. Các thành phần phụ thuộc da (Hình 1.

2): Một số các cấu trúc biểu mô của da cũng có nguồn gốc là biểu bì như: nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi ly tiết, tuyến mồ hôi ngoại tiết. Những cấu trúc này đều giữ những chức năng và tham gia về sinh lý của da. Răng, móng cũng là các phần phụ có nguồn gốc từ vùng nối tiếp biểu bì – trung bì. Hình ảnh minh họa các thành phần phụ thuộc da 4 1.

Giải phẫu cẳng - bàn chân 1. Cẳng chân 1, 7 Về giới hạn: ở trên: đường vòng qua dưới lồi củ chày và ở dưới: đường vòng qua dưới hai mắt cá. Cẳng chân được cấu tạo bởi 2 xương dài xếp song song là xương chày và xương mác.