Tổng quan nghiên cứu

Kháng sinh là công cụ thiết yếu trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, tuy nhiên việc sử dụng không hợp lý đã dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, trở thành thách thức lớn trong y tế toàn cầu. Theo ước tính của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), mỗi năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc, đồng thời gánh nặng kinh tế lên đến 1,5 tỷ Euro. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đứng thứ hai, chiếm 16,7%, chỉ sau bệnh lý tim mạch. Đặc biệt, tình trạng kháng thuốc tại các bệnh viện đang ở mức báo động, gây khó khăn trong lựa chọn kháng sinh điều trị.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, với quy mô 550 giường bệnh, ghi nhận số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn tăng cao trong những năm gần đây, đặc biệt là viêm phổi bệnh viện (VPBV) tại khoa Điều trị tích cực - Chống độc (ĐTTC-CĐ). Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng tăng cao dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí và nguy cơ tử vong. Nghiên cứu này nhằm phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2015-2018 và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV tại khoa ĐTTC-CĐ giai đoạn 2017-2018. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng để xây dựng các biện pháp quản lý và sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần giảm thiểu đề kháng và nâng cao hiệu quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, trong đó nổi bật là Chương trình Quản lý Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS). AMS được CDC khuyến cáo gồm 7 yếu tố chính: sự hỗ trợ của lãnh đạo, bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình, dược sĩ chuyên môn, can thiệp kê đơn, theo dõi kê đơn và đề kháng, báo cáo thông tin và đào tạo nhân viên y tế. Ngoài ra, các hướng dẫn điều trị VPBV/VPTM của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS 2016) được áp dụng làm chuẩn mực đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị.

Các khái niệm chính bao gồm:

  • Đề kháng kháng sinh: khả năng vi khuẩn chống lại tác dụng của thuốc.
  • Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD): liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc.
  • Viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi thở máy (VPTM): các bệnh lý nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện hoặc thở máy.
  • Điểm APACHE II: thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo hai mục tiêu chính:

  1. Phân tích định lượng tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015-2018 dựa trên dữ liệu DDD/100 ngày nằm viện. Dữ liệu được thu thập từ phần mềm quản lý thuốc và phần mềm quản lý bệnh nhân của bệnh viện. Phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh được thực hiện bằng kiểm định Mann-Kendall với mức ý nghĩa p<0,05.
  2. Nghiên cứu hồi cứu bệnh án 116 bệnh nhân VPBV tại khoa ĐTTC-CĐ giai đoạn 2017-2018. Tiêu chuẩn lựa chọn dựa trên chẩn đoán theo IDSA/ATS 2016, loại trừ bệnh nhân dưới 18 tuổi, thời gian điều trị dưới 2 ngày. Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm nhân khẩu, vi sinh, phác đồ điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm SPSS 22, trình bày số liệu dưới dạng tỷ lệ %, trung bình ± SD hoặc trung vị (tứ phân vị 25%, 75%).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tiêu thụ kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015-2018:

    • Mức tiêu thụ kháng sinh tăng 27,6% từ năm 2015 đến 2018.
    • Nhóm cephalosporin chiếm hơn 1/3 tổng tiêu thụ, tiếp theo là penicillin và fluoroquinolon (FQ).
    • Tiêu thụ penicillin và FQ tăng rõ rệt (p<0,0001), trong khi cephalosporin giảm nhẹ (p=0,006).
    • Fluoroquinolon dạng tiêm tăng gấp đôi trong khi dạng uống ổn định.

  2. Tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng:

    • Khối hồi sức cấp cứu tiêu thụ cao nhất, trung bình 124 DDD/100 ngày nằm viện, gấp 1,5 lần toàn viện.
    • Khoa phẫu thuật gây mê và khoa ĐTTC-CĐ là hai khoa tiêu thụ nhiều nhất, lần lượt gấp 2,5 và 1,5 lần trung bình toàn viện.
    • Các khoa có xu hướng tăng tiêu thụ gồm phụ sản, ngoại, nội tổng hợp, tai mũi họng, lão-tim mạch, ung bướu (p<0,0001). Khoa cấp cứu có xu hướng giảm (p=0,018).

  3. Đặc điểm bệnh nhân VPBV tại khoa ĐTTC-CĐ:

    • 116 bệnh nhân, tuổi trung bình 47,5, 57,7% nam.
    • 70,6% mắc VPTM, trong đó 52,6% khởi phát sớm.
    • Bệnh lý nền phổ biến: thần kinh (37,9%), tăng huyết áp (31,9%), đái tháo đường (11,2%).
    • 20,7% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (GFR < 60 ml/ph/1,73m2).
    • Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10,5 ngày, thời gian nằm viện 17 ngày.
    • Tỷ lệ tử vong cả đợt điều trị là 30,2%.

  4. Đặc điểm vi sinh và kháng sinh đồ:

    • 83,6% bệnh nhân được lấy mẫu nuôi cấy, 47,7% mẫu dương tính.
    • Vi khuẩn chủ yếu là gram âm: Klebsiella pneumoniae (53,8%), Acinetobacter baumannii (25%), Pseudomonas aeruginosa (19,2%).
    • Độ nhạy cảm với imipenem thấp: K. pneumoniae 55,6%, A. baumannii 23,1%, P. aeruginosa 30%.
    • Kháng sinh nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon có độ nhạy cảm thấp, đặc biệt A. baumannii dưới 10% với ceftazidim.

  5. Sử dụng kháng sinh và phác đồ điều trị:

    • Ciprofloxacin (83,6%) và ceftazidim (69,8%) là hai kháng sinh được sử dụng nhiều nhất.
    • Phác đồ ban đầu chủ yếu phối hợp 2-3 kháng sinh, phổ biến là ceftazidim hoặc carbapenem kết hợp fluoroquinolon.
    • Tỷ lệ phác đồ ban đầu phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS 2016 chỉ đạt 24,1%.
    • 48,3% bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị, chủ yếu do diễn tiến lâm sàng không cải thiện.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên tăng đáng kể trong giai đoạn 2015-2018, phản ánh xu hướng sử dụng kháng sinh ngày càng cao trong điều trị bệnh nhân nội trú. Sự gia tăng tiêu thụ penicillin và fluoroquinolon có thể do nhu cầu điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và bệnh viện tăng lên, trong khi cephalosporin giảm nhẹ có thể liên quan đến các biện pháp quản lý sử dụng thuốc.

Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh cao tại khoa ĐTTC-CĐ và khoa phẫu thuật gây mê phù hợp với đặc điểm bệnh nhân nặng, nhiều bệnh nền và nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Tỷ lệ tử vong 30,2% ở bệnh nhân VPBV/VPTM phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, tương đồng với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

Đặc điểm vi sinh cho thấy sự chiếm ưu thế của vi khuẩn gram âm đa kháng, đặc biệt là K. pneumoniae, A. baumannii và P. aeruginosa, với mức độ kháng thuốc cao, nhất là với carbapenem và aminoglycosid. Điều này làm tăng thách thức trong lựa chọn kháng sinh điều trị và đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ.

Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp thấp (24,1%) cho thấy việc áp dụng hướng dẫn điều trị còn hạn chế, có thể do thiếu thông tin vi sinh kịp thời hoặc thói quen kê đơn. Việc thay đổi phác đồ điều trị thường xuyên phản ánh sự khó khăn trong kiểm soát nhiễm khuẩn và cần thiết phải nâng cao chất lượng quản lý sử dụng kháng sinh.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo nhóm và khoa, bảng phân bố vi khuẩn và độ nhạy cảm, cũng như tỷ lệ phù hợp phác đồ điều trị, giúp minh họa rõ nét thực trạng và hỗ trợ phân tích sâu hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường triển khai chương trình quản lý kháng sinh (AMS)

    • Thiết lập đội ngũ AMS gồm bác sĩ, dược sĩ chuyên môn tại bệnh viện.
    • Thực hiện can thiệp "thời gian xem xét đơn kê kháng sinh" để cải thiện kê đơn.
    • Thời gian: trong vòng 12 tháng tới.
    • Chủ thể: Ban giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và các khoa lâm sàng.

  2. Nâng cao năng lực chẩn đoán vi sinh và kháng sinh đồ

    • Đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân viên phòng xét nghiệm để rút ngắn thời gian trả kết quả.
    • Thời gian: 6-12 tháng.
    • Chủ thể: Phòng xét nghiệm, khoa ĐTTC-CĐ.

  3. Xây dựng và cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo tình hình đề kháng tại bệnh viện

    • Áp dụng các phác đồ điều trị dựa trên khuyến cáo IDSA/ATS và dữ liệu vi sinh địa phương.
    • Thời gian: 3-6 tháng.
    • Chủ thể: Hội đồng thuốc và điều trị, khoa Lâm sàng.

  4. Tổ chức đào tạo, nâng cao nhận thức cho cán bộ y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý

    • Tổ chức các khóa tập huấn định kỳ về quản lý kháng sinh và phòng chống đề kháng.
    • Thời gian: hàng quý.
    • Chủ thể: Trung tâm DI & ADR Quốc gia, khoa Dược.

  5. Giám sát và báo cáo định kỳ tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng

    • Thiết lập hệ thống giám sát, báo cáo để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp.
    • Thời gian: liên tục, báo cáo hàng năm.
    • Chủ thể: Ban quản lý bệnh viện, khoa Dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia hồi sức cấp cứu

    • Lợi ích: Cập nhật thông tin về tình hình vi khuẩn đa kháng và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phù hợp.
    • Use case: Điều chỉnh phác đồ điều trị VPBV/VPTM dựa trên dữ liệu thực tế.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược

    • Lợi ích: Hiểu rõ xu hướng tiêu thụ kháng sinh, hỗ trợ xây dựng chương trình quản lý kháng sinh hiệu quả.
    • Use case: Thiết kế can thiệp giảm lạm dụng kháng sinh, tối ưu hóa liều dùng.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và cán bộ y tế phụ trách kiểm soát nhiễm khuẩn

    • Lợi ích: Cơ sở khoa học để xây dựng chính sách quản lý sử dụng kháng sinh và phòng chống đề kháng.
    • Use case: Lập kế hoạch triển khai AMS và giám sát hiệu quả.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học

    • Lợi ích: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu sử dụng kháng sinh và phân tích vi sinh trong bệnh viện.
    • Use case: Phát triển đề tài nghiên cứu liên quan đến đề kháng kháng sinh và quản lý thuốc.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc sử dụng kháng sinh không hợp lý lại gây ra đề kháng?
    Việc sử dụng kháng sinh không đúng liều, kéo dài hoặc không cần thiết tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển khả năng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ lây lan vi khuẩn đa kháng.

  2. Phương pháp DDD có ưu điểm gì trong đánh giá tiêu thụ kháng sinh?
    DDD chuẩn hóa liều dùng, cho phép so sánh lượng kháng sinh sử dụng giữa các thời điểm và cơ sở khác nhau, giúp đánh giá xu hướng và mức độ tiêu thụ một cách khách quan.

  3. Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp thấp có ảnh hưởng thế nào đến kết quả điều trị?
    Phác đồ không phù hợp có thể dẫn đến điều trị không hiệu quả, kéo dài thời gian bệnh, tăng nguy cơ tử vong và thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn đa kháng.

  4. Làm thế nào để cải thiện việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp?
    Cần tăng cường đào tạo, cập nhật hướng dẫn điều trị dựa trên dữ liệu vi sinh, đồng thời áp dụng chương trình quản lý kháng sinh để giám sát và can thiệp kịp thời.

  5. Tại sao vi khuẩn gram âm đa kháng lại phổ biến trong VPBV/VPTM?
    Vi khuẩn gram âm như K. pneumoniae, A. baumannii có khả năng sinh men kháng thuốc và tồn tại trong môi trường bệnh viện, đặc biệt ở các khoa hồi sức, tạo điều kiện cho sự phát triển và lây lan vi khuẩn đa kháng.

Kết luận

  • Mức tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên tăng 27,6% trong giai đoạn 2015-2018, với cephalosporin, penicillin và fluoroquinolon là nhóm sử dụng nhiều nhất.
  • Bệnh nhân VPBV/VPTM tại khoa ĐTTC-CĐ có tỷ lệ tử vong cao (30,2%) và đa số mắc vi khuẩn gram âm đa kháng với độ nhạy cảm thấp.
  • Phác đồ điều trị ban đầu chủ yếu phối hợp kháng sinh nhưng chỉ 24,1% phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS 2016.
  • Cần triển khai chương trình quản lý kháng sinh toàn diện, nâng cao năng lực chẩn đoán vi sinh và đào tạo nhân viên y tế để cải thiện việc sử dụng kháng sinh.
  • Các bước tiếp theo bao gồm xây dựng hướng dẫn điều trị cập nhật, giám sát liên tục và đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm giảm thiểu đề kháng và nâng cao chất lượng điều trị.

Hành động ngay hôm nay để bảo vệ hiệu quả của kháng sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân!