CHƯƠNG 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin [4]. Tuy nhiên, theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng : ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [25]. Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế ban hành năm 2015, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “ Là một rối loạn mạn tính có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [6]. Dịch tễ học ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn giàu năng lượng và ít chất xơ [3]. Theo ước tính của WHO có khoảng 171 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ và dự kiến sẽ tăng lên 366 triệu người vào năm 2030.
Tuy nhiên đến năm 2014 số người mắc ĐTĐ đã lên tới 387 triệu người chiếm khoảng 9% dân số và khoảng 178 triệu ca chưa được chẩn đoán ĐTĐ. Theo ước tính của IDF năm 2014, chi phí điều trị ĐTĐ khoảng hơn 600 tỉ đô la [40], [60]. Khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất thế giới là Bắc Mỹ và Caribe (khoảng 11,5%), khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ thấp nhất là châu Phi (khoảng 5,1%). Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Châu Âu là khoảng 7,9%, Trung Đông và Bắc Phi là 9,72%, Nam và Trung 3 Luan van thac si Mỹ là 8,1%, Nam và Đông Á là 8,3%, Tây Thái Bình Dương là 8,45%.
Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở hai giới (nam và nữ) trong các khu vực đều xấp xỉ nhau [40]. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, ĐTĐ là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do các bệnh không lây nhiễm. Trong năm 2012, toàn thế giới có khoảng 1,5 triệu người chết do ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4% trong số các ca tử vong do bệnh không lây nhiễm. Số lượng người gặp biến chứng do ĐTĐ lên tới 89 triệu người [62].
Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Theo nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở Việt Nam năm 2002 – 2003 của Tạ Văn Bình và cộng sự thì tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc là 2,7% dân số [2]. Nhưng theo thống kê của IDF, năm 2014 có hơn 3,3 triệu người mắc ĐTĐ chiếm 5,71% dân số. Trong đó có đến 50% số người mắc bệnh nhưng không được chẩn đoán.
Như vậy, từ năm 2002 đến nay số người mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam đã tăng lên trên 200% [40]. Mặt khác, theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [19]. Trong đó, bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 90 – 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [25]. Phân loại ĐTĐ Theo ADA năm 2016, ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau: ĐTĐ týp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
Gồm có: - ĐTĐ qua trung gian miễn dịch - ĐTĐ không rõ nguyên nhân ĐTĐ týp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuỵ trên nền tảng đề kháng với insulin. ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh. 4 Luan van thac si ĐTĐ týp đặc biệt do những nguyên nhân khác như : khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp.), thuốc hoặc hóa chất ( Hormon tuyến giáp, Glucocorticoid…). Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau.
Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin.
Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin. Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [5], [3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015, là khi có 1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: Bảng 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [6] Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương HbA1c - Lúc đói ≥ 7 mmol/L (8 giờ sau khi ăn) (≥ 126mg/dl) - Bất kỳ ≥ 6,5% Đái tháo đường - Hoặc 2 giờ sau ≥ 11,1 mmol/L nghiệm pháp dung (≥ 200mg/dl) nạp glucose 5 Luan van thac si Rối loạn - 2 giờ sau nghiệm dung nạp 7,8 - 11,0 mmol/L pháp dung nạp glucose (140 – 200 mg/dl). Các biến chứng của ĐTĐ 1. Biến chứng cấp tính Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton [8]. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [8], [14].
Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) [14]. Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô [14]. Biến chứng mạn tính Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2 [14].
Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [14]. 6 Luan van thac si 1. Các biến chứng khác Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng chân, u vàng hiếm gặp. Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [8]. Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 1. Mục tiêu điều trị Mục đích điều trị ĐTĐ týp 2 là duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Trong những hướng dẫn điều trị gần đây, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 không chỉ là kiểm soát tốt glucose huyết mà phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với người không béo).
Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (THA, RLLP máu) và biến chứng. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015, mục tiêu điều trị là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng [6]. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [6] Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu mmol/L - Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 - Sau ăn 4,4 – 7,8 >7,8 – ≤9,0 > 9,0 HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5 ≤ 130/80** Huyết áp mmHg 130/80 – 140/90 > 140/90 ≤140/80 BMI kg/m2 18,5 – 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/L < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL – C mmol/L >1,1 ≥ 0,9 < 0,9 7 Luan van thac si Triglycerid mmol/L 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 LDL – C mmol/L < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 Non – HDL mmol/L 2,5 3,4 – 4,1 > 4,1 * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh mắc kèm nên giữ mức HbA1c ở mức 6,5%.
Người bệnh lớn tuổi,bị ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh mắc kèm nên giữ mức HbA1c 7,5%. ** Người có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg, Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤140/80mmHg *** Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL) Bảng 1.