ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch (VXĐM) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính trong năm 2012 trên toàn thế giới khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch (31%), riêng tại châu Âu bệnh tim mạch gây tử vong 4 triệu người (47%) [31], [57]. Theo thống kê, năm 2013 Việt Nam có 528 ngàn người tử vong trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch 29% (153,4 ngàn người) [58]. Tại Việt Nam, bệnh VXĐM với các biểu hiện lâm sàng như suy tim, ứ huyết, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
đang có xu hướng tăng nhanh. Có nhiều nguyên nhân tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh vữa xơ động mạch, trong đó rối loạn lipid máu (RLLPM) được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất. Nguy cơ bị bệnh động mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác tăng cao hơn nếu rối loạn lipid máu đi kèm với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), thói quen ít vận động, thừa cân, béo phì [35]. Rối loạn lipid máu được nghiên cứu bởi mối liên quan chặt chẽ với bệnh lý tim mạch.
Nghiên cứu rối loạn lipid máu ngoài việc phục vụ cho mục đích điều trị, còn mang một ý nghĩa dự phòng rất lớn đối với nguy cơ tim mạch. Điều trị rối loạn lipid máu sẽ giúp tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, các biến chứng khác do bệnh vữa xơ động mạch gây ra như tai biến mạch máu não, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống [19]. Một số bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, thuốc điều trị rối loạn lipid máu được sử dụng ngay khi bệnh nhân không có rối loạn lipid máu hoặc có rối loạn lipid máu nhẹ. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu được ưu tiên lựa chọn hàng đầu là statin.
Các nghiên cứu can thiệp cho thấy tính hiệu quả của statin trong phòng ngừa biến cố bệnh tim mạch. Statin có tác dụng làm chậm tiến triển vữa xơ động mạch, đồng thời còn thúc đẩy thoái triển mảng vữa xơ động mạch [30], [32]. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là một trong những bệnh viện lớn với đội ngũ bác sỹ chuyên sâu, luôn chú trọng đến nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Hiện nay, đối tượng bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, đái tháo đường, RLLPM đến 1 Luan van thac si phòng khám ngoại trú của bệnh viện ngày càng tăng.
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được triển khai để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, kết quả điều trị như thế nào. Việc phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu từ đó đưa ra các đánh giá, đề xuất giúp cho điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn, hợp lý tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An là thật sự cần thiết. Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, làm giảm biến cố tim mạch, vữa xơ động mạch, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An” với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu.
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu. 2 Luan van thac si CHƢƠNG I. CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU 1.
Lipid Lipid là sự kết hợp cơ bản giữa 1 alcol (glycerol, sterol mà chất quan trọng nhất là cholesterol .) và 1 acid béo (no hoặc không no) nhờ có liên kết este, có tính chất không hoà tan trong nước chỉ hoà tan trong các dung môi hữu cơ. Lipoprotein Cấu trúc lipoprotein Hình 1.1: Cấu trúc lipoprotein Lipoprotein ngoài thành phần protein còn có các thành phần khác như phospholipid, triglycerid, cholesterol. Lipoprotein có dạng hình cầu, các phân tử lipid và protein được liên kết với nhau chủ yếu bởi các liên kết Vander Wal. Trong phân tử lipoprotein, apolipoprotein và phospholipid chiếm phần vỏ ngoài, rồi đến cholesterol tự do ở phần sau.
Phần trung tâm gồm triglycerid và cholesterol ester hóa không phân cực. Chính phần vỏ gồm phospholipid và apolipoprotein phân cực, đảm bảo tính hòa tan của lipoprotein trong huyết tương [3], [29]. Vai trò lipoprotein - Chylomicron: được tạo ra trong quá trình tiêu hóa ở ruột non nhờ enzym lipase, có vai trò vận chuyển TG của thức ăn theo hệ thống bạch huyết vào đại tuần hoàn. Trong máu, chylomycron tương tác với lipoprotein lipase để thủy phân 3 Luan van thac si triglycerid thành acid béo tự do, được hấp thụ ở mô cơ, mô mỡ.
Qua quá trình trên, chylomycron mất dần TG gọi là chylomycron tồn dư, thanh thải nhanh ở gan. - VLDL: tổng hợp chủ yếu do gan, một phần nhỏ do ruột, là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch. VLDL chủ yếu vận chuyển triglycerid nội sinh. VLDL cũng tương tác với lipoprotein lipase để thủy phân bớt triglycerid làm cho kích thước VLDL giảm dần và được gọi là VLDL tồn dư hoặc IDL.
Khoảng một nửa số IDL được chuyển hóa ở gan, phần còn lại tiếp tục mất dần TG để trở thành LDL. - IDL: được tạo thành từ VLDL. Khi IDL chuyển thành LDL quá nhanh dẫn đến tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch. - LDL: là chất gây vữa xơ động mạch, chủ yếu vận chuyển cholesterol.
LDL chuyên chở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên và tương tác với receptor LDL trên màng tế bào. LDL được tế bào thâu tóm nhờ receptor LDL. Ngoài sự thoái hóa chủ yếu theo con đường receptor đặc hiệu, một phần nhỏ LDL thoái hóa theo con đường có sự tham gia của đại thực bào. Khi nồng độ cholesterol trong máu tăng cao thì sự thoái hóa theo con đường đại thực bào cũng tăng dẫn tới sự ứ đọng cholesterol ở đại thực bào.
Các đại thực bào thâu tóm LDL biến đổi thành các tế bào có bọt. Sự hình thành các tế bào có bọt là một trong những chặng đầu tiên hình thành mảng VXĐM. Do đó LDL gọi là cholesterol xấu. - HDL: được tổng hợp ở gan và ruột.
có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào về gan. Lượng cholesterol trong HDL được gọi là cholesterol tốt vì cholesterol dư thừa, ứ đọng được HDL vận chuyển từ các tế bào ngoại vi về gan để đào thải ra ngoài bằng đường mật. HDL được coi là yếu tố bảo vệ tim mạch, lượng HDL càng cao thì nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng thấp [3], [29], [35]. Các apolipoprotein Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein.
Các apolipoprotein, do cấu trúc petid của mình, có thể quyết định bản chất và lượng của lipid kết hợp. Apolipoprotein cũng quyết định sự nhận diện của một lipoprotein nhất định. Trong quá trình chuyển hóa lipid, các apolipoprotein có chức năng nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hóa hoặc ức chế hoạt động của một số 4 Luan van thac si enzyme. Những apolipoprotein tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hóa lipid gồm: Apo A1, A2, B100, B48, C, E [3], [29], [35].
ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1. Định nghĩa rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (như tăng cholesterol, triglycerid huyết tương, tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp LDL-C, giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao HDL – C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch. RLLPM thường phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết- chuyển hóa. Đồng thời RLLPM là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này.
Điều trị RLLPM góp phần điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh lý tim mạch, nội tiết [7], [23]. Phân loại rối loạn lipid máu 1. Phân loại theo Fredrickson/WHO (có bổ sung của WHO) Phân loại theo Fredrickson là phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLPM. Phân loại này thiếu thành phần quan trọng là HDL-C và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng [19].
Fredrickson phân loại rối loạn lipid máu thành 5 typ (I – V), sau đó tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb.1: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson/WHO [55] Type Thành phần lipoprotein tăng Thành phần lipid tăng I Chylomicron Triglycerid IIa LDL Cholesterol IIb LDL , VLDL Triglycerid và cholesterol III IDL Triglycerid và cholesterol IV VLDL Triglycerid V Chylomicron và VLDL Triglycerid và cholesterol 1. Phân loại theo hiệp hội tim mạch Châu Âu Phân loại RLLPM theo hiệp hội tim mạch Châu Âu đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn: CT, tăng TG, tăng cả CT và TG. Trong lâm sàng 99% trường 5 Luan van thac si hợp là tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV và 99% trường hợp VXĐM nằm trong các typ IIa, IIb, III, IV. Do đó, người ta thường sử dụng phân loại RLLPM theo hiệp hội tim mạch châu Âu vào mục đích điều trị.2: Phân loại rối loạn lipid máu theo hiệp hội tim mạch châu Âu [30] Loại Tăng cholesterol Tăng triglycerid Tăng lipid máu hỗn (Typ IIa) (Typ IV) hợp (typ IIb) Thành phần LDL VLDL LDL + VLDL lipoprotein tăng Thành phần lipid tăng CT TG CT + TG 1.
Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu Nguyên nhân gây RLLPM bao gồm nguyên nhân nguyên phát (do di truyền, các bệnh về gen) và nguyên nhân thứ phát (do thói quen ăn uống, sinh hoạt, bệnh tật hoặc do tác động của một số thuốc). Các nguyên nhân thứ phát có thể góp phần làm cho rối loạn lipid máu do nguyên nhân tiên phát biểu hiện ra hoặc nặng nề hơn. Nguyên nhân nguyên phát Do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặc thanh thải ít triglycerid hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá mức HDL. Lipoprotein bị rối loạn có thể là LDL, lipoprotein (a), lipoprotein VLDL tồn dư hoặc IDL (phần dư lại của VLDL sau khi thủy phân bớt triglyceride), lipoprotein giàu triglycerid (gồm chylomicron, chylomicron tồn dư và VLDL), HDL [2], [12].
Nguyên nhân thứ phát Nguyên nhân thứ phát có thể do lối sống (ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão hòa, cholesterol và mỡ động vật), do bệnh tật (một số bệnh gây rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu năng tuyến giáp.), hoặc do một số thuốc (thuốc tránh thai, thuốc chẹn β giao cảm, thuốc lợi tiểu thiazid.) 6 Luan van thac si Bảng 1.