ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề đƣợc quan tâm tại các khoa hồi sức của các bệnh viện. Việc xuất hiện các chủng kháng thuốc và ngày càng có xu hƣớng tăng lên cũng là mối lo ngại trong bối cảnh không có thêm các kháng sinh mới hiệu quả. Colistin là một kháng sinh đƣợc dùng từ những năm 1960 nhƣng đã sớm không đƣợc sử dụng trên lâm sàng bởi nguyên nhân gây lo ngại do khả năng gây độc tính trên thận [60]. Tuy nhiên, với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, hoặc thậm chí toàn kháng thuốc đồng thời ngày càng khan hiếm các dòng kháng sinh mới nên có thể nói bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó điều trị hơn.
Hiện nay việc colistin đƣợc áp dụng sử dụng lại trong lâm sàng có thể đƣợc coi là cứu cánh cho các bác sĩ để điều trị những vi khuẩn đa kháng đặc biệt là các chủng Gram âm đƣợc quan tâm nhƣ Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumonniae. Tƣơng tự các kháng sinh khác, chế độ liều là yếu tố chính quyết định hiệu quả điều trị của colistin [32], [47], [69] nhƣng chƣa có sự thống nhất trong việc xác định chế độ liều đảm bảo hiệu quả điều trị nhƣng giảm thiểu độc tính của kháng sinh này. Các nghiên cứu dƣợc động học/dƣợc lực học (PK/PD) gần đây đƣợc thực hiện trên bệnh nhân nặng tại khoa HSTC cho thấy cần thiết phải thay đổi chế độ liều của colistin để đảm bảo hiệu quả điều trị [33], [69]. Dựa trên các kết quả nghiên cứu đó, chế độ liều cao (tƣơng đƣơng 9MUI/ngày) đã đƣợc đề xuất, đƣợc thông qua bởi Cơ quan quản lý thuốc Châu Âu (EMA) cuối năm 2014 và bƣớc đầu đƣợc áp dụng trong một số nghiên cứu lâm sàng cho kết quả khích lệ về hiệu quả điều trị cũng nhƣ độc tính của thuốc [13], [27], [32].
Tại Việt Nam, hiện chƣa có nghiên cứu nào tổng kết việc sử dụng chế độ liều cao này của colistin. Tuy nhiên, khi sử dụng chế độ liều cao colistin thì hiệu quả điều trị và độc tính trên thận của chế độ liều này liệu có đƣợc xem xét một cách thỏa đáng trên thực tế lâm sàng. Để 1 Luan van thac si giải quyết câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích hiệu quả và độc tính trên thận của chế độ liều cao colistin trên bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh colistin của các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập tại khoa Hồi sức tích cực trong thời gian từ năm 2012 đến 2015 2.
Phân tích hiệu quả điều trị và độc tính trên thận của chế độ liều cao colistin trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. 2 Luan van thac si CHƢƠNG 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang là một trong những vấn đề gây lo ngại hàng đầu của Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới do khả năng đề kháng cao của các vi khuẩn thƣờng trú tại bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là các nhiễm khuẩn xuất hiện khi bệnh nhân đã và đang nằm điều trị tại các bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện đang có xu hƣớng gia tăng trên toàn cầu ở thế kỷ 21 và thậm chí ở mức báo động khi mà tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và lan rộng. Quan trọng hơn, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng đã làm ảnh hƣởng đáng kể đến ngƣời bệnh, gia đình và xã hội do việc kéo dài thời gian điều trị, suy giảm chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân và tăng gánh nặng về chi phí chăm sóc y tế [5]. Trên thế giới nhiễm khuẩn bệnh viện đang gia tăng ở hầu hết các châu lục và đang là vẫn đề thách thức về chất lƣợng khám chữa bệnh ở các bệnh viện.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), các quốc gia phát triển có tới 5 – 10% bệnh nhân nằm viện bị mắc ít nhất một loại nhiễm trùng bệnh viện. Một cuộc khảo sát dƣới sự bảo trợ của tổ chức y tế thế giới (WHO) đƣợc thực hiện tại 55 bệnh viện của 14 nƣớc thuộc 4 vùng (Châu âu, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình dƣơng) cho thấy trung bình có tỷ lệ 8,7% số ngƣời mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nhất đƣợc báo cáo từ các bệnh viện này là vùng Đông Địa Trung Hải và Đông Nam Á với tỷ lệ tƣơng ứng là 11,8% và 10,0%, Châu Âu và Tây Thái Bình dƣơng chiếm tỷ lệ là lần lƣợt là 7,7% và 9,0%. Các nhiễm trùng thƣờng gặp là nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn hô hấp dƣới [58].
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện cũng đang là thách thức lớn do hậu quả của nó gây ra cho toàn xã hội về chi phí y tế và thời gian điều trị kéo 3 Luan van thac si dài. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng, Trƣơng Anh Thƣ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tính chung ở bệnh viện Bạch Mai năm 2012 là 5,4% trong đó khối hồi sức cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất là 17,4% và có ba loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất là nhiễm khuẩn phổi (51,1%), nhiễm khuẩn hô hấp trên (16,3%) và nhiễm khuẩn tiết niệu (9,8%) [10]. Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện là một nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh mắc phải trong bệnh viện. Thời gian ủ bệnh của đa số các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng là 48 giờ hoặc lâu hơn do vậy nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng xảy ra trên lâm sàng sau 48 giờ nhập viện [59].
Tƣơng tự nhƣ vậy, Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập viện. Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện ngƣời ta thƣờng dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí và thời gian nhiễm khuẩn (Hình 1. Hiện nay CDC đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang đƣợc áp dụng để giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trên toàn cầu.
Thời gian nằm viện 48 giờ t Vào viện Ra viện Nhiễm khuẩn bệnh viện Hình 1. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện 4 Luan van thac si Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng hơn 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện. Trong một vài thập kỷ gần đây hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc đều cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng liên quan đến khoa điều trị tích cực. Các nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất đƣợc ghi nhận bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn khi đặt catheter, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn vết mổ.
CDC và WHO đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán từng loại loại nhiễm khuẩn này (bảng 1. Phân loại một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn Nhiễm khuẩn hô hấp Có tối thiểu 02 triệu chứng viêm nhiễm đƣờng hô hấp xuất hiện trong thời gian nhập viện: - Ho - Có đờm mủ - Có hỉnh ảnh viêm phổi trên phim X-Quang Nhiễm khuẩn huyết Sốt hoặc rét và có kết quả cấy máu dƣơng tính với ít nhất một tác nhân gây bệnh Nhiễm khuẩn khi đặt Có biểu hiện viêm, nổi hạch hoặc có mủ chảy ra catheter từ vị trí đặt catheter Nhiễm khuẩn tiết niệu Nuôi cấy dƣơng tính (1 hoặc 2 vi khuẩn) với nồng độ > 105 VK/ml, có hoặc không có các triệu chứng lâm sàng Nhiễm khuẩn vết mổ Có dịch chảy ra từ vết mổ, áp xe hoặc viêm mô lan tỏa tại vết mổ trong tháng đầu tiên sau khi phẫu thuật Một trong những lƣu ý là bên cạnh vi khuẩn các nguyên nhân khác cũng có thể gây nhiễm trùng bệnh viện nhƣ vi rút, vi nấm hay ký sinh trùng. Đặc 5 Luan van thac si điểm của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng khác nhau giữa các khu vực điều trị, các chuyên khoa điều trị, và ở các điều kiện khác nhau. Những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng có khả năng kháng kháng sinh cao và đa kháng nên đã trở thành những thách thức rất lớn đối với lực lƣợng điều trị.
Tình hình đề kháng kháng sinh Theo nguyên tắc chung kháng sinh có khả ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc diệt khuẩn. Tuy nhiên, nếu trong môi trƣờng kháng sinh ở nồng độ thƣờng dùng mà vi khuẩn vẫn phát triển đƣợc thì đƣợc coi là đề kháng. Đề kháng đƣợc chia làm hai loại là đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện tƣợng có biểu hiện đề kháng nhƣng bản chất không phải do di truyền.
Đề kháng thật có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng mắc phải. Đề kháng tự nhiên khi vi khuẩn bản chất không chịu tác dụng của một số loại kháng sinh nhất định. Đề kháng mắc phải xảy ra do một biến cố di truyền nhƣ đột biến hoặc nhận đƣợc gen đề kháng để một vi khuẩn chuyển từ nhạy cảm trở thành có đề kháng với kháng sinh [2]. Có nhiều định nghĩa khác nhau cho vi khuẩn kháng thuốc đƣợc sử dụng trong các y văn nhƣ đa kháng thuốc (MDR), vi khuẩn siêu kháng thuốc (XDR) và vi khuẩn toàn kháng thuốc (PDR).
Khi kháng sinh đồ đƣợc thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài vi khuẩn phải đƣợc thử nghiệm với với một số kháng sinh đại diện thì mức độ đề kháng của vi khuẩn đƣợc định nghĩa nhƣ sau: Đa kháng (MDR) là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh đƣợc thử; Vi khuẩn kháng mở rộng (XDR) là không nhạy với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhƣng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm đƣợc thử; Vi khuẩn toàn kháng thuốc (PDR) là không nhạy với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm đƣợc thử [5]. Tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện và cả trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn nằm tại bệnh viện là các vi khuẩn thuộc nhóm ESKAPE có tình trạng và khuynh hƣớng đa 6 Luan van thac si kháng đó là Enterococcus faecium kháng vancomycin, S.