Nghiên Cứu Về Điểm Lâm Sàng Của Viêm Phổi Tại Khoa Hồi Sức

Viêm phổi bệnh viện (VAP) xảy ra sau 48 giờ nhập viện, không có dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp trước đó. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) phát triển sau 48-72 giờ thở máy. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VAP-LQYT) xảy ra khi bệnh nhân được chăm sóc y tế và sau đó bị viêm phổi. VAP nặng có các tiêu chuẩn như PaO2/FiO2 < 250, suy hô hấp, cần dùng thuốc vận mạch, thiểu niệu, hoặc tổn thương phổi lan rộng.

Tình trạng VAP xảy ra ở bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc vào sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2005, VAP là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. VAP khởi phát sớm (thời gian khởi phát < 4 ngày), khởi phát muộn (thời gian ≥ 4 ngày). Một nghiên cứu đa trung tâm tại 31 bệnh viện cộng đồng từ năm 2007 - 2011 của Lee M.S và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VAP tỷ lệ nghịch với quy mô của Bệnh viện.

Theo ATS, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim X-quang phổi kèm theo một số tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 36°C hoặc ≥ 38°C), thay đổi bạch cầu (≤ 4G/l hoặc ≥ 11G/l), thay đổi tính chất đờm hoặc dịch hút phế quản. Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng tiết dịch phế quản, ho, khó thở, và có các rale mới khi nghe phổi.

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi. X-quang phổi là phương pháp thường được sử dụng, nhưng có thể bị hạn chế bởi các bệnh lý nền và tư thế bệnh nhân. CT scan phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, nhưng ít được sử dụng thường quy do chi phí và nguy cơ phơi nhiễm bức xạ. Siêu âm phổi là một phương pháp mới nổi, có thể giúp chẩn đoán viêm phổi tại giường bệnh, nhưng cần có kinh nghiệm để thực hiện và đọc kết quả.

CURB-65 là thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, dựa trên 5 yếu tố: Confusion (lú lẫn), Urea (ure máu), Respiratory rate (nhịp thở), Blood pressure (huyết áp), và Age (tuổi). APACHE II là thang điểm phức tạp hơn, dựa trên nhiều thông số sinh lý và xét nghiệm. SOFA là thang điểm đánh giá suy đa tạng, có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi và tiên lượng bệnh nhân.

Các xét nghiệm sinh hóa như CRP, procalcitonin có thể giúp đánh giá mức độ viêm và phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virus. Các xét nghiệm vi sinh như cấy đờm, dịch phế quản, và máu có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các xét nghiệm vi sinh có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng kháng sinh trước đó.

Tiên lượng viêm phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi, bệnh lý nền, mức độ nặng của bệnh, và tác nhân gây bệnh. Các yếu tố lâm sàng như suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, và suy đa tạng có liên quan đến tiên lượng xấu. Các xét nghiệm như PaO2/FiO2, CRP, và procalcitonin cũng có thể giúp tiên lượng bệnh nhân.

Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh và tình hình kháng kháng sinh tại địa phương. Đối với viêm phổi do vi khuẩn Gram âm, có thể sử dụng các kháng sinh như cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4, carbapenem, hoặc aminoglycoside. Đối với viêm phổi do vi khuẩn Gram dương, có thể sử dụng vancomycin hoặc linezolid. Đối với viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc, cần tham khảo ý kiến của chuyên gia về kháng sinh.

Hỗ trợ hô hấp là một phần quan trọng trong điều trị viêm phổi. Thở oxy có thể đủ cho các trường hợp nhẹ. Thở máy không xâm nhập có thể giúp cải thiện thông khí và giảm công thở. Thở máy xâm nhập có thể cần thiết cho các trường hợp nặng, nhưng cần lưu ý các biến chứng như VAP.

ARDS là một biến chứng nguy hiểm của viêm phổi, đặc trưng bởi suy hô hấp cấp và tổn thương phổi lan tỏa. Điều trị ARDS bao gồm hỗ trợ hô hấp, kiểm soát dịch, và sử dụng các thuốc như corticosteroid. Các biến chứng khác của viêm phổi bao gồm sốc nhiễm trùng, suy thận cấp, và suy đa tạng, cần được điều trị tích cực.

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy bao gồm thời gian thở máy kéo dài, đặt nội khí quản, hút dịch phế quản không đúng cách, và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Việc giảm thời gian thở máy và tuân thủ các biện pháp phòng ngừa VAP là rất quan trọng.

Vệ sinh tay là biện pháp đơn giản nhưng hiệu quả nhất để phòng ngừa viêm phổi. Nhân viên y tế cần rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, và sau khi tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. Kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm vệ sinh môi trường, khử khuẩn các dụng cụ y tế, và cách ly bệnh nhân nhiễm khuẩn.

Các biện pháp giảm thiểu biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy bao gồm nâng cao đầu giường, hút dịch phế quản thường xuyên, sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn, và sử dụng các biện pháp phòng ngừa VAP như súc miệng bằng chlorhexidine.

Các điểm lâm sàng viêm phổi quan trọng trong ICU bao gồm sốt, tăng bạch cầu, thay đổi tính chất đờm, suy hô hấp, và tổn thương phổi trên X-quang. Cần kết hợp nhiều yếu tố để chẩn đoán chính xác viêm phổi và phân biệt với các bệnh lý khác.

Hướng nghiên cứu dịch tễ học viêm phổi trong tương lai bao gồm việc xác định các yếu tố nguy cơ mới, đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa, và theo dõi tình hình kháng kháng sinh. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm để có cái nhìn toàn diện về tình hình viêm phổi tại Việt Nam.