ĐẶT VẤN ĐỀ Loét cùng cụt do tỳ đè là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ cao trong các loại tổn thƣơng do nhiều nguyên nhân khác nhau của loét mạn tính [1], [2]. Loét cùng cụt do tỳ đè chiếm đến 25% trên tổng số vị trí loét [2], [3]. Loét cùng cụt đƣợc Hội đồng tƣ vấn điều trị loét tại Hoa Kỳ phân loại thành bốn mức độ từ nhẹ đến nặng. Tổn thƣơng độ III, độ IV là tổn thƣơng mạn tính có đặc điểm: tổn thƣơng nhiều ngóc ngách, nhiều giả mạc, dịch tiết hôi thối, lan rộng qua cân sâu gây viêm xƣơng cùng cụt có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết và có thể dẫn đến tử vong [4].
Loét mạn tính vùng cùng cụt đƣợc điều trị qua nhiều giai đoạn điều trị nhƣ: cắt lọc tổ chức hoại tử, loại bỏ xƣơng viêm, liệu pháp hút áp lực âm tạo nền tổn thƣơng sạch, dễ tiếp nhận các vạt da tạo hình che phủ kết hợp với điều trị toàn thân nhƣ nâng cao thể trạng và điều trị bệnh lý nền [4]. Trong đó, hút áp lực âm là liệu pháp sử dụng hệ thống hút chân không nhằm loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, tăng mô hạt tại vết loét. Liệu pháp này lần đầu tiên đƣợc giới thiệu bởi hai bác sĩ Louis Argenta và Micheal Morykwas (Hoa Kỳ, 1993) và sau đó đƣợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị vết loét cùng cụt mạn tính [5], [6], [7], [8]. Trên thế giới và trong nƣớc đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng vạt da cơ mông lớn có thể dùng để che phủ ổ loét vùng cùng cụt do nguồn cấp máu cho vạt phong phú, vạt da cơ dày đảm bảo mô đệm tốt cho vùng cùng cụt ở tƣ thế chịu trọng lực, tuy nhiên vẫn còn có vài hạn chế nhƣ có thể gây mất máu trong phẫu thuật hay ảnh hƣởng đến chức năng thẩm mỹ vùng mông của những bệnh nhân đi lại đƣợc.
Trong hơn hai thập niên qua các nhà phẫu thuật trên thế giới tập trung nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp chuyển vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên để điều trị cho loét vùng cùng cụt nhằm giảm các hạn chế 2 của các phƣơng pháp điều trị trƣớc [4], [10], [11], [12]. Ở Việt Nam, một số tác giả đã công bố trên các tạp chí chuyên ngành về kết quả nghiên cứu sử dụng vạt nhánh xuyên của ĐMMT đã cho kết quả khả quan nhƣ: Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2010), Trần Vân Anh (2011) đã sử dụng vạt da cân vùng mông có cuống nuôi là nhánh xuyên ĐMMT điều trị cho ổ loét cùng cụt cho kết quả tốt [13], [14]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về điều trị loét mạn trính vùng cùng cụt còn ít và riêng lẻ, đặc biệt là có rất ít các nghiên cứu về giải phẫu nhánh xuyên của động mạch mông trên ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành. Trong phƣơng pháp điều trị vẫn chƣa có công trình nghiên cứu vạt da cân nhánh xuyên của động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm chuẩn bị nền vạt.
Với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an toàn, hiệu quả, phù hợp nhất cho bệnh nhân ngƣời Việt Nam bị loét vùng cùng cụt mạn tính mức độ nặng (độ III, IV), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch vạt nhánh xuyên động mạch mông trên. Đánh giá hiệu quả vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị loét mạn tính cùng cụt. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH 1. Đại cƣơng Có nhiều định nghĩa khác nhau về vết thƣơng mạn tính dựa vào tuổi và tính chất của vết thƣơng [15]. Theo định nghĩa kinh điển của “Hiệp hội điều trị liền vết thƣơng” (Wound Healing Society) năm 1994, một vết thƣơng đƣợc cho là mạn tính khi quá trình liền vết thƣơng kéo dài hơn sinh lý do rối loạn tái cấu trúc của các tế bào tại chỗ [16]. Vào năm 2009, Hội đồng tƣ vấn châu Âu về loét do tỳ đè và Hội đồng tƣ vấn quốc gia của Mỹ về loét do tỳ đè cho xuất bản một bảng hƣớng dẫn lâm sàng, trong đó có đề cập đến định nghĩa về vết thƣơng mạn tính [17].
Trong định nghĩa này, một vết thƣơng đƣợc xem là mạn tính khi không tiến triển theo các giai đoạn của sự liền vết thƣơng mà ngừng lại ở một giai đoạn nào đó và giữ nguyên trạng thái này hoặc có những biến chứng tại chỗ hay toàn thân. Theo y văn thực hành điều dƣỡng cũng nhƣ các báo cáo quốc tế về chuyên ngành vết thƣơng thì một vết thƣơng mạn tính còn đƣợc gọi là vết loét [18], [19]. Phân loại vết thƣơng mạn tính Vết thƣơng mạn tính đƣợc phân ra thành các loại sau [20]: - Loét do tỳ đè. - Loét bàn chân do tiểu đƣờng.
- Loét chi dƣới do suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch. - Loét do bệnh lý thần kinh ngoại biên. - Loét đầu chi do thiểu giảm chức năng hệ động mạch. - Loét do thành động mạch, cơ hay lớp dƣới da có nhiều calci bám (Calci-phylaxis, thƣờng gặp ở bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối).
- Loét mạn tính do ảnh hƣởng bệnh lý toàn thân: suy giảm hệ miễn dịch, ung thƣ, lạm dụng thuốc, suy dinh dƣỡng. 4 - Loét do biến chứng của bỏng. - Loét do thiểu năng mạch bạch huyết. - Loét ở các vết mổ nhiễm khuẩn hay tắc mạch máu cục bộ.
Khi BN có nhiều bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính, nguyên nhân của vết loét mạn tính đƣợc phân loại dựa vào bệnh lý toàn thân bởi đó là nguyên nhân gây ra quá trình chậm liền vết thƣơng. Ngoài ra, phân loại vết thƣơng mạn tính giúp việc điều trị hiệu quả và có kế hoạch phòng ngừa sự tái phát [21]. Sinh lý bệnh của vết thƣơng 1. Quá trình liền vết thương: Quá trình liền vết thƣơng diễn ra theo 2 hình thức khác nhau: - Tổn thƣơng biểu bì (có thể tới phần nông của lớp trung bì): sự liền vết thƣơng bằng quá trình tái sinh biểu bì, bắt nguồn từ tế bào mầm, sự tái tạo trung bì bắt đầu từ tế bào biểu mô còn sót lại ở các phần phụ của da, kết hợp với biểu mô hóa từ mép vết thƣơng.
- Tổn thƣơng toàn bộ (lớp biểu bì, lớp trung bì và hạ bì): có thể tổn thƣơng cả tổ chức mô bên dƣới thì quá trình liền vết thƣơng bình thƣờng diễn ra qua 4 giai đoạn nhƣ sau [22], [23], [24]: Giai đoạn I: giai đoạn đông máu. Giai đoạn II: giai đoạn viêm. Giai đoạn III: giai đoạn tăng sinh tạo đệm gian bào. Giai đoạn IV: giai đoạn tái lập mô.
Trong giai đoạn đông máu và giai đoạn viêm của quá trình liền vết thƣơng, các tế bào máu nhƣ bạch cầu, đại thực bào, tiểu cầu, Lympho bào, các dƣỡng bào đóng vai trò quan trọng. Các kiểu liền vết thương căn bản - Liền vết thƣơng thì đầu: vết thƣơng liền trong 7 - 10 ngày và ít khi để lại sẹo lồi. Loại này thƣờng gặp ở các vết mổ sạch, vết cắt nông, hay những 5 tổn thƣơng rất nông ở bề mặt da. Liền vết thƣơng thì đầu không trải qua quá trình tái tạo các tế bào mô hạt ở giai đoạn thứ ba - tái tạo mạch máu và tế bào biểu mô [25].
- Liền vết thƣơng thì hai: vết thƣơng liền trong 7 - 14 ngày. Loại này cần trải qua quá trình tái tạo các tế bào mô hạt. Thƣờng ở vết thƣơng có tổn thƣơng đến tế bào biểu mô ở sâu [25]. - Liền vết thƣơng thứ phát: là sự liền vết thƣơng nhờ sự tái tạo mô hạt theo quá trình sinh lý bệnh ở những vết thƣơng nguyên phát phải cắt chỉ sớm do biến chứng, cắt lọc do hoại tử và nhiễm khuẩn [25].
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình liền vết thƣơng nhƣ tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, các chất dinh dƣỡng. - Tuổi: ảnh hƣởng tới nhiều khía cạnh của quá trình liền vết thƣơng. Tuổi càng cao thì quá trình liền vết thƣơng càng chậm [26]. - Nhiễm khuẩn: thƣờng đi kèm với quá trình liền vết thƣơng.
Nhiễm tụ cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) là hai tác nhân hàng đầu gây ra chậm liền vết thƣơng [26]. - Các chất dinh dƣỡng: Thiếu protein gây chậm liền hoặc không liền vết thƣơng.
Một số vitamin có vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo mô nhƣ vitamin C và vitamin A. Vitamin C cần thiết cho quá trình tổng hợp collagen. Không có vitamin C, quá trình tổng hợp collagen bị dừng lại, trong khi collagenase vẫn tiếp tục phân cắt collagen. Vitamin A làm tăng tổng hợp collagen, tăng biệt hóa tế bào sợi.
Nếu cung cấp một lƣợng lớn vitamin A bằng đƣờng uống cũng nhƣ sử dụng vitamin A đắp tại chỗ sẽ giúp vết thƣơng nhanh liền hơn. Các yếu tố vi lƣợng cần thiết cho chức năng của các enzyme: sắt cần thiết cho quá trình hydroxyl hóa, kẽm là yếu tố cần thiết cho khoảng 6 120 phản ứng của enzyme, cần thiết cho sự hình thành và phát triển của các phân tử collagen… Oxy: rất cần thiết cho quá trình liền vết thƣơng. Những vết thƣơng ở vùng nghèo mạch máu nuôi dƣỡng thƣờng chậm liền do thiếu oxy. Oxy có tác dụng làm tăng cƣờng chức năng thực bào của đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính thông qua các gốc oxy tự do [27].
- Ngoài ra còn có những yếu tố khác nhƣ: Giảm mức độ hoạt động của yếu tố tăng trƣởng: vết loét mạn tính làm giảm số lƣợng yếu tố tăng trƣởng so với vết thƣơng cấp tính. Yếu tố tăng trƣởng có thể bị thoái biến bởi các enzyme phân hủy protein quá mức dẫn đến không liền vết thƣơng [28]. Sự mất cân bằng giữa proteinase và yếu tố ức chế proteinase: hoạt động vƣợt quá mức bình thƣờng của proteinase ở vết thƣơng mạn tính dẫn đến sự thoái biến bất thƣờng của cấu trúc ngoại bào [28]. Những tế bào lão hóa: nguyên bào sợi có sự suy giảm tiềm năng phát triển liên quan đến tuổi thọ của chúng.
Nguyên bào sợi trong vết thƣơng mạn tính có sự suy giảm đáp ứng với hormone tăng trƣởng, có thể dẫn đến sự gia tăng về số lƣợng các tế bào lão hóa [28].
