Tổng quan luận án

Loét mạn tính vùng cùng cụt do tỳ đè là thương tổn thường gặp trên lâm sàng, chiếm khoảng 25% tổng số các vị trí loét do tỳ đè ở bệnh nhân nằm bất động hoặc hạn chế vận động kéo dài. Các tổn thương mức độ nặng (độ III và độ IV theo phân loại của Hội đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ - NPUAP) có đặc điểm giải phẫu bệnh học phức tạp: nền tổn thương xơ hóa, nhiều ngóc ngách, dịch tiết ứ đọng, giả mạc hoại tử, nhiễm khuẩn cục bộ và thường kèm viêm xương cùng cụt.

Trước đây, phương pháp phẫu thuật truyền thống sử dụng vạt da cơ mông lớn để che phủ khuyết hổng bộc lộ một số hạn chế như gây mất máu trong mổ, làm tổn thương cấu trúc và suy giảm chức năng vận động cơ mông lớn ở bệnh nhân còn khả năng đi lại. Việc ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior Gluteal Artery Perforator - SGAP) giúp bảo tồn nguyên vẹn cơ mông lớn nhưng đòi hỏi hiểu biết chính xác về giải phẫu cuống mạch nhánh xuyên. Tại Việt Nam, các công trình khảo sát giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trên người Việt trưởng thành còn rất ít và phân tán. Mặt khác, việc chuyển vạt da nhánh xuyên đơn thuần khi chưa chuẩn bị tốt nền vết thương thường dẫn đến tình trạng chậm liền thương, ứ dịch hoặc viêm dò dưới vạt.

Để giải quyết khoảng trống nghiên cứu và hoàn thiện quy trình điều trị, tác giả Nguyễn Văn Thanh đã thực hiện luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành Ngoại Bỏng (mã số 62 72 01 28) tại Học viện Quân y vào năm 2018 với đề tài: "Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt", dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trần Vân Anh.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

  1. Mô tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch vạt nhánh xuyên động mạch mông trên.
  2. Đánh giá hiệu quả vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị loét mạn tính cùng cụt.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu gồm hai phần:

  • Nghiên cứu giải phẫu trên xác: Thực hiện trên 30 tiêu bản mông của 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành được bảo quản trữ lạnh ở nhiệt độ -30°C tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 23/12/2014 đến ngày 10/05/2016.
  • Nghiên cứu can thiệp lâm sàng: Thực hiện trên 38 vạt nhánh xuyên động mạch mông trên ở 37 bệnh nhân loét cùng cụt độ III, IV được điều trị tại Viện Bỏng Quốc gia và Bệnh viện Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2013 đến tháng 08/2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và nghiên cứu thực nghiệm trong nước và quốc tế liên quan đến sinh lý bệnh vết thương mạn tính, liệu pháp hút áp lực âm và kỹ thuật tạo hình bằng vạt nhánh xuyên:

  • Sinh lý bệnh vết thương mạn tính và loét do tỳ đè: Quá trình liền sẹo sinh lý trải qua 4 giai đoạn (đông máu, viêm, tăng sinh tạo đệm gian bào và tái lập mô) theo mô tả của Wound Healing Society (1994) và bảng hướng dẫn của NPUAP/EPUAP (2007, 2009). Tổn thương loét tỳ đè xảy ra khi lực tỳ đè vượt quá áp lực mao mạch bình thường (32 mmHg) gây thiếu máu cục bộ, và chuyển sang giai đoạn mất bù không hồi phục khi áp lực đạt 70 mmHg kéo dài trên 2 giờ.
  • Liệu pháp hút áp lực âm (Vacuum Assisted Closure - VAC): Được Louis Argenta và Micheal Morykwas mô tả và ứng dụng lần đầu vào năm 1993. Các tác giả quốc tế như Weed chứng minh VAC làm giảm mật độ và chủng loại vi khuẩn trên mỗi gram mô từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7; Greer ghi nhận diện tích ổ loét giảm 42% sau 20 ngày áp dụng VAC; Pham C.T. chỉ ra sự suy giảm mật độ tế bào viêm mạn tính (đại thực bào, lympho bào) và thúc đẩy tăng sinh tân mạch qua phân tích mô bệnh học. Tại Việt Nam, Trần Đoàn Đạo (sau 10 ngày VAC giảm phù nề và tiết dịch), Nguyễn Trường Giang (vết thương sạch sau 5–12 ngày) và Trần Ngọc Diệp, Chu Anh Tuấn (vết loét sạch sau 7 ngày hút áp lực âm) đã khẳng định tác dụng chuẩn bị nền tổn thương của liệu pháp này.
  • Tiến trình kỹ thuật phẫu thuật vạt che phủ: Phẫu thuật đóng da trực tiếp hoặc ghép da mảnh tự thân bộc lộ tỷ lệ thất bại cao (Bauer ghi nhận tỷ lệ tái phát sau ghép da lên đến 70%). Vạt da cơ mông lớn được Stevenson T., Wong T. và các tác giả trong nước như Nguyễn Thái Sơn (2002 - điều trị 32 ổ loét cho kết quả tốt 84,4%), Lê Văn Đoàn và Nguyễn Việt Tiến (2010 - thực hiện 26 vạt da cơ, 2 vạt cơ và 4 vạt da cân) khẳng định tính hiệu quả nhưng vẫn tồn tại nguy cơ mất máu và hạn chế về chức năng vận động vùng mông. Khái niệm vạt da nhánh xuyên do Koshima I. đề xuất từ năm 1989 và được chuẩn hóa thuật ngữ tại Hội nghị Quốc tế lần thứ 5 tại Gent (Bỉ, 2001) dựa trên phân loại cấp máu của Nakajima và Hallock.
  • Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên (ĐMMT): Trên thế giới, Kankaya Y. (2006) ghi nhận trung bình 17 nhánh xuyên ở vùng mông với đường kính trung bình 1,1 mm và chiều dài cuống 6,4 cm; Tansatit T. (2008) phân định các ngành của nhánh nông ĐMMT; Lui K. (2009) dùng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D trên xác tươi xác định vị trí nhánh xuyên nằm ở 2/3 trong đường nối gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn xương đùi; Fade (2014) định vị nhánh xuyên qua tam giác giải phẫu; Georgantopoulou A. (2014) và Chang J. (2015) khảo sát cuống mạch và ứng dụng lâm sàng. Tại Việt Nam, Nguyễn Thái Sơn (2002) khảo sát 32 tiêu bản xác ướp formol ghi nhận ngành xuống ĐMMT có đường kính 1,8 ± 0,2 mm và chiều dài 4,0 ± 0,6 cm xuất hiện thường xuyên ở 100% tiêu bản; Trần Vân Anh (2011) xác định đường chuẩn đích định vị nhánh xuyên nằm trong vòng tròn bán kính 2,5 cm (đường kính 5 cm) có tâm là điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của đường nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt.

Vị trí của luận án: Luận án của Nguyễn Văn Thanh là công trình nghiên cứu đồng bộ đầu tiên tại Việt Nam kết hợp giữa việc khảo sát giải phẫu chi tiết cuống mạch nhánh xuyên ĐMMT trên xác tươi người Việt với việc áp dụng quy trình can thiệp lâm sàng hai thì: chuẩn bị nền ổ loét bằng liệu pháp VAC trước khi phẫu thuật che phủ bằng vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên ngành

Luận án vận dụng lý thuyết huyết động học vi tuần hoàn, cơ chế sinh bệnh học loét tỳ đè của NPUAP (2007), nguyên lý vạt nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp theo phân loại của Nakajima và Hallock, cùng nguyên lý khí động học và tế bào học của liệu pháp hút áp lực âm (áp lực âm ngắt quãng kích thích phân bào, giãn mạch vi thể, tăng sinh tổ chức hạt và giảm phù nề tổ chức).

Phương pháp nghiên cứu trên xác

  • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên thực nghiệm giải phẫu học kinh điển kết hợp chẩn đoán hình ảnh.
  • Mẫu nghiên cứu: 30 tiêu bản mông từ 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành (bảo quản trữ lạnh -30°C), không có bệnh lý hay tổn thương vùng mông và hệ mạch chậu trong.
  • Quy trình và phương tiện kỹ thuật: Phẫu tích động mạch chậu trong, đặt ống dẫn lưu bơm thuốc cản quang Barium sulfat 30v/w (Bamstar - Nhật Bản) và dung dịch xanh methylen vào ĐMMT; chụp X-quang tăng sáng bằng máy Nikon; phẫu tích từng lớp bộc lộ ngành xuống của ĐMMT và các nhánh xuyên theo đường rạch mốc giải phẫu; đo đạc đường kính và chiều dài các nhánh xuyên (đoạn ngoài cân cơ mông lớn và toàn bộ cuống) bằng thước kẹp Palmer điện tử (độ chính xác 0,1 mm), thước đo góc (độ chính xác 1°) và kính lúp phẫu thuật độ phóng đại 3 lần.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên một nhóm bệnh nhân (interventional study), không nhóm chứng, so sánh tự đối chiếu các chỉ số trước và sau điều trị.
  • Cỡ mẫu lâm sàng: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), $p = 0,926$ (dựa trên nghiên cứu của Meltem C. với tỷ lệ hoại tử vạt là 7,4%), độ sai số cho phép $d = 0,1$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 27$. Thực tế nghiên cứu đã thu thập 37 bệnh nhân (38 vạt). Trong đó:
    • 25 bệnh nhân được sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học nhuộm HE (50 tiêu bản trước và sau VAC).
    • 15 bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh định lượng và định danh vi khuẩn (30 mẫu xét nghiệm trước và sau VAC).
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân loét tỳ đè vùng cùng cụt độ III, IV theo tiêu chuẩn NPUAP; kích thước khuyết hổng từ 6 × 5 cm đến 14 × 15 cm; đủ điều kiện sức khỏe toàn thân để phẫu thuật; bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Loét độ I, II; bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối tham gia.
  • Phương tiện và quy trình can thiệp:
    • Cắt lọc sạch tổ chức hoại tử, loại bỏ xương cùng cụt viêm xơ, phá bỏ các khoang hang hốc.
    • Sử dụng hệ thống hút áp lực âm CURASYS cùng miếng xốp xốp Polyurethane (DW Medipharm Co. Korea), cài đặt áp lực hút từ 50 đến 125 mmHg theo chu trình ngắt quãng (2 phút đóng - 5 phút mở), thời gian hút duy trì từ 48 đến 72 giờ mỗi đợt.
    • Dò tìm và định vị cuống mạch nhánh xuyên ĐMMT trước mổ bằng máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 8 MHz.
    • Phẫu thuật chuyển vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT dạng vạt trượt V-Y hoặc vạt xoay cánh quạt (propeller flap) với sự hỗ trợ của kính lúp phẫu thuật 2,5 × 4 lần và bộ dụng cụ vi phẫu.
Hạng mục nghiên cứu Nghiên cứu trên xác Nghiên cứu lâm sàng
Đối tượng / Mẫu 30 tiêu bản mông (15 xác tươi) 37 bệnh nhân (38 vạt chuyển)
Địa điểm thực hiện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Viện Bỏng Quốc gia & BV Nhân dân 115
Thời gian thực hiện 23/12/2014 – 10/05/2016 06/2013 – 08/2016
Phương tiện chính Barium sulfat, X-quang Nikon, thước Palmer CURASYS (VAC), Doppler 8 MHz, kính lúp vi phẫu
Chỉ số theo dõi Số lượng, đường kính, chiều dài cuống mạch Vi khuẩn, mô bệnh học, tỷ lệ sống vạt, tái phát

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này phân tích tính cấp thiết của việc cải tiến phương pháp điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt do tỳ đè độ III, IV. Tác giả nhấn mạnh sự cần thiết của một phác đồ phối hợp giữa chuẩn bị nền loét bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC) nhằm khắc phục tình trạng nhiễm khuẩn, tiết dịch và xơ hóa mô hạt, kết hợp với việc phẫu tích chuyển vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT nhằm bảo tồn chức năng cơ mông lớn. Từ đó, xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể về giải phẫu học và đánh giá kết quả điều trị lâm sàng.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống gồm 4 phần chính:

  1. Vết thương mạn tính: Định nghĩa, phân loại các dạng loét mạn tính (do tỳ đè, đái tháo đường, suy tĩnh mạch, suy động mạch, calci-phylaxis, bỏng...), sinh lý bệnh 4 giai đoạn liền thương, các kiểu liền thương (thì đầu 7–10 ngày, thì hai 7–14 ngày, thứ phát) và các yếu tố cản trở liền thương (tuổi cao, vi khuẩn S. aureus, P. aeruginosa, thiếu hụt protein, vitamin A, C, kẽm, oxy tổ chức, mất cân bằng proteinase).
  2. Loét mạn tính vùng cùng cụt do tỳ đè: Phân độ tổn thương 4 giai đoạn theo NPUAP (2007); phân tích cơ chế bệnh sinh do áp lực tỳ đè vượt ngưỡng mao mạch 32 mmHg gây thiếu máu tổ chức, hoại tử mất bù khi áp lực đạt 70 mmHg kéo dài trên 2 giờ; các yếu tố nguy cơ (thân nhiệt, tư thế, ẩm ướt do phân và nước tiểu, rối loạn thần kinh thực vật sau tổn thương tủy sống).
  3. Các phương pháp điều trị: Điều trị toàn thân kết hợp oxy cao áp; điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật cắt lọc, liệu pháp hút áp lực âm (nguyên lý, chỉ định, chống chỉ định, biến chứng và hiệu quả lâm sàng); đánh giá ưu nhược điểm của đóng da trực tiếp, ghép da chẻ đôi tự thân, vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt da cơ mông lớn.
  4. Giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên ĐMMT: Cấu trúc giải phẫu vùng mông, nguyên ủy và đường đi của ĐMMT (nhánh sâu và nhánh nông; nhánh nông chia ngành lên và ngành xuống dài 8 cm); điểm luận các công trình nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt SGAP của các tác giả quốc tế (Kankaya Y., Tansatit T., Lui K., Vasile J., Blondeel P., Fade, Georgantopoulou A., Chang J., Verpaele A., Meltem C., Lin C., Hai H.) và trong nước (Nguyễn Thái Sơn, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, Trần Vân Anh).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu thực nghiệm trên 30 tiêu bản mông xác tươi người Việt và phương pháp can thiệp lâm sàng trên 37 bệnh nhân (38 vạt) loét cùng cụt độ III, IV. Luận án quy định rõ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, kỹ thuật bơm thuốc cản quang và phẫu tích xác, quy trình hút áp lực âm ngắt quãng bằng máy CURASYS (50–125 mmHg, chu trình 2 phút đóng - 5 phút mở), kỹ thuật sinh thiết mô bệnh học, cấy vi khuẩn định lượng, quy trình định vị nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler 8 MHz và các bước phẫu thuật chuyển vạt trượt V-Y hoặc xoay cánh quạt. Thiết kế nghiên cứu và quy trình xử lý số liệu thống kê y học được trình bày mạch lạc.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả tổng hợp toàn bộ các số liệu thu được từ hai phần nghiên cứu:

  • Kết quả giải phẫu cuống vạt nhánh xuyên ĐMMT: Xác định số lượng nhánh xuyên trên mỗi tiêu bản, phân bố đường kính nhánh xuyên, chiều dài nhánh xuyên đoạn ngoài cân cơ mông lớn và tổng chiều dài cuống vạt nhánh xuyên, quy luật phân nhánh và khẳng định sự xuất hiện hằng định của các nhánh xuyên xuất phát từ ngành xuống của nhánh nông ĐMMT nằm trong vòng tròn đường kính 5 cm (đường chuẩn đích).
  • Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: Phân bố về nhóm tuổi, giới tính, bệnh lý nền (chấn thương cột sống tổn thương tủy, tai biến mạch máu não...), tình trạng vận động của bệnh nhân và kích thước ổ loét trước khi can thiệp.
  • Kết quả hỗ trợ của liệu pháp VAC: Đánh giá sự thay đổi rõ rệt về đặc điểm lâm sàng ổ loét sau hút áp lực âm (giảm tiết dịch, sạch giả mạc hoại tử, thu hẹp diện tích tổn khuyết); biến đổi vi sinh vật học (giảm số lượng và chủng loại vi khuẩn); biến đổi mô bệnh học trên tiêu bản nhuộm HE (giảm thâm nhiễm tế bào viêm cấp và mạn, tăng sinh tổ chức liên kết và tân mạch).
  • Kết quả điều trị bằng vạt nhánh xuyên ĐMMT: Thống kê loại vạt sử dụng (vạt trượt V-Y, vạt cánh quạt), số lượng nhánh xuyên trên mỗi vạt, chiều dài cuống vạt phẫu tích, kích thước vạt, góc xoay của cuống mạch (lên đến 180° đối với vạt cánh quạt), tỷ lệ sống của vạt trên mẫu 38 vạt chuyển, thời gian phẫu thuật, thời gian liền vết thương, thời gian điều trị trung bình và đánh giá kết quả sớm cũng như kết quả xa theo các mốc theo dõi (1–3 tháng, 3–6 tháng, 7–12 tháng, 13–24 tháng, 25–36 tháng và 37–40 tháng).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, đối chiếu sâu sắc các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về đặc điểm giải phẫu: Bàn luận về tính tương đồng và khác biệt về số lượng, đường kính, chiều dài nhánh xuyên ĐMMT ở người Việt so với các nghiên cứu của Kankaya Y., Lui K., Fade, Nguyễn Thái Sơn; giá trị thực tiễn của đường chuẩn đích trong việc định vị nhanh và an toàn cuống mạch trên lâm sàng.
  • Về đặc điểm bệnh nhân và hiệu quả của VAC: Bàn luận mối liên quan giữa bệnh lý nền, mức độ tổn thương tủy sống với cơ chế loét tỳ đè; phân tích cơ chế tác động của VAC trong việc giảm lượng dịch tiết, giảm phù nề mô kẽ, giảm tải lượng vi khuẩn tại chỗ và kích thích tăng sinh mô hạt chất lượng cao trên tiêu bản mô bệnh học so với các nghiên cứu của Weed, Greer, Pham C.T., Trần Đoàn Đạo, Chu Anh Tuấn.
  • Về kỹ thuật và kết quả chuyển vạt: Bàn luận ưu thế của vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT so với vạt da cơ mông lớn truyền thống; kỹ thuật phẫu tích cuống mạch qua cơ mông lớn; so sánh vạt trượt V-Y và vạt cánh quạt; phân tích tỷ lệ sống của vạt, nguyên nhân và cách xử trí biến chứng trong mổ (xoắn cuống mạch, ứ trệ tĩnh mạch, hoại tử mép vạt); thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và kết quả theo dõi xa không tái phát sau 37–40 tháng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu học thực nghiệm hoàn chỉnh, có hệ thống về hệ thống nhánh xuyên của động mạch mông trên ở người Việt Nam trưởng thành trên xác tươi (số lượng, đường kính mạch máu, chiều dài đoạn ngoài cân và toàn bộ cuống mạch).
  • Khẳng định tính ổn định về mặt giải phẫu học của các nhánh xuyên thuộc ngành xuống của nhánh nông ĐMMT tập trung trong vùng "đường chuẩn đích" (vòng tròn đường kính 5 cm có tâm ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới đường nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt), làm cơ sở lý luận vững chắc cho thiết kế vạt.
  • Làm sáng tỏ trên tiêu bản mô bệnh học và xét nghiệm vi sinh về cơ chế tác động hỗ trợ của liệu pháp hút áp lực âm (VAC) trong việc chuyển đổi ổ loét mạn tính xơ chai sang tổn thương sạch, giàu tân mạch và mô hạt tiếp nhận vạt tốt.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình điều trị toàn diện 2 thì cho bệnh nhân loét mạn tính vùng cùng cụt nặng (độ III, IV):
    1. Thì 1: Phẫu thuật cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử, phá bỏ ngóc ngách, xử lý viêm xương kết hợp áp dụng liệu pháp hút áp lực âm (VAC) từ 48 đến 72 giờ mỗi chu kỳ nhằm làm sạch và tạo nền mô hạt đỏ.
    2. Thì 2: Sử dụng siêu âm Doppler 8 MHz định vị nhánh xuyên theo đường chuẩn đích và chuyển vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT (vạt trượt V-Y hoặc vạt xoay cánh quạt) để che phủ khuyết hổng.
  • Giúp bảo tồn hoàn toàn cấu trúc và chức năng của cơ mông lớn, giảm mất máu trong phẫu thuật, giảm đau đớn, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tối đa nguy cơ loét tái phát trong thời gian theo dõi dài hạn (đến 40 tháng).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu lâm sàng thực hiện theo thiết kế can thiệp một nhóm trước - sau, chưa có nhóm chứng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) do tính chất đặc thù của các ca bệnh loét tỳ đè nặng cần xử trí ngoại khoa cá thể hóa.
    • Số lượng mẫu xét nghiệm vi sinh học (15 bệnh nhân) và mô bệnh học (25 bệnh nhân) còn giới hạn trong tổng thể mẫu lâm sàng (37 bệnh nhân) do điều kiện kỹ thuật của cơ sở điều trị.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng ứng dụng vạt nhánh xuyên ĐMMT tự do hoặc cuống mạch liền cho các tổn khuyết phức tạp khác ở vùng chậu hông và cùng cụt do nguyên nhân sau xạ trị ung thư hoặc chấn thương.
    • Nghiên cứu sâu hơn về thay đổi áp lực tỳ đè bề mặt sau phẫu thuật chuyển vạt nhánh xuyên nhằm tối ưu hóa các biện pháp phục hồi chức năng và phòng chống tái phát lâu dài.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo cao đối với:

  • Bác sĩ phẫu thuật tạo hình, vi phẫu và ngoại bỏng: Cung cấp thông số giải phẫu định lượng chính xác, bản đồ phân bố mạch xuyên và kỹ thuật phẫu tích vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT an toàn, hiệu quả.
  • Bác sĩ ngoại khoa chung, phục hồi chức năng và điều dưỡng chuyên sâu: Tham khảo quy trình chỉ định, lắp đặt và theo dõi liệu pháp hút áp lực âm (VAC) trong kiểm soát vết thương mạn tính nhiễm khuẩn nặng.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa: Cung cấp mô hình nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa giải phẫu học thực nghiệm trên xác tươi với nghiên cứu ứng dụng can thiệp lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Đường chuẩn đích định vị nhánh xuyên động mạch mông trên được xác định như thế nào trong luận án?
Đường chuẩn đích được xác định trên da là một vòng tròn đường kính 5 cm (bán kính 2,5 cm) có tâm nằm tại điểm nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của đường thẳng nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt. Các nhánh xuyên chính của ngành xuống nhánh nông ĐMMT xuất hiện hằng định trong vùng này.

2. Liệu pháp hút áp lực âm (VAC) được cài đặt với thông số kỹ thuật nào trên lâm sàng?
Luận án sử dụng máy CURASYS với miếng xốp xốp Polyurethane, duy trì mức áp lực âm từ 50 đến 125 mmHg theo chế độ hút ngắt quãng (chu trình: 2 phút đóng - 5 phút mở), thời gian hút liên tục cho mỗi đợt kéo dài từ 48 đến 72 giờ trước khi tiến hành chuyển vạt.

3. Ưu điểm nổi bật của vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT so với vạt da cơ mông lớn truyền thống là gì?
Vạt nhánh xuyên ĐMMT được nuôi dưỡng bởi các mạch xuyên chui qua cơ mông lớn, cho phép bóc tách vạt da cân mà không cần cắt bỏ cơ mông lớn. Nhờ đó, phương pháp này bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc và chức năng vận động của cơ mông, giảm lượng máu mất trong mổ và giữ được hình thái thẩm mỹ vùng mông.

4. Kích thước tổn thương loét vùng cùng cụt được lựa chọn trong nghiên cứu lâm sàng là bao nhiêu?
Nghiên cứu lâm sàng lựa chọn các bệnh nhân có khuyết hổng loét cùng cụt độ III và IV với kích thước nhỏ nhất là 6 × 5 cm và kích thước lớn nhất đạt tới 14 × 15 cm.

5. Mẫu nghiên cứu giải phẫu trên xác tươi được tiến hành tại đâu và với số lượng bao nhiêu?
Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên 30 tiêu bản mông của 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành, bảo quản trữ lạnh ở -30°C tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Văn Thanh đã hoàn thành xuất sắc hai mục tiêu khoa học đề ra, cung cấp các số liệu giải phẫu chuẩn xác về cuống mạch nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt Nam và chứng minh hiệu quả vượt trội của quy trình kết hợp hút áp lực âm với vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT trong điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt độ III, IV. Kết quả nghiên cứu khẳng định liệu pháp VAC giúp chuẩn bị nền tổn thương sạch, giàu tân mạch và tạo điều kiện cho vạt chuyển sống tốt, đồng thời kỹ thuật vạt nhánh xuyên giúp che phủ an toàn các khuyết hổng lớn mà vẫn bảo tồn tối đa cấu trúc cơ mông lớn. Đây là công trình nghiên cứu y học có giá trị khoa học thực tiễn cao, đóng góp một phác đồ điều trị ngoại khoa hiệu quả cho chuyên ngành Ngoại Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình.