Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Nguyễn Duy Trinh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Cộng Hưởng Từ Trong Chẩn Đoán Và Đánh Giá Điều Trị Ung Thư Gan Bằng Nút Mạch Hóa Dầu
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỀU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não
• 1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
• 1.2.1. Phân chia giai đoạn nhồi máu não
• 1.2.2. Nguyên nhân nhồi máu não
• 1.3. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não
• 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não
• 1.4.1. Cắt lớp vi tính
• 1.4.2. Cộng hưởng từ trong nhồi máu não cấp tính
• 1.4.3. Chụp PET CT
• 1.4.4. Chụp mạch máu số hóa, xóa nền (DSA)
• 1.4.5. Siêu âm Doppler
• 1.5. Các phương pháp điều trị thiếu máu não cấp
• 1.5.1. Các phương pháp điều trị nhằm tái thông lòng mạch tắc
• 1.5.2. Điều trị nội khoa
• 1.5.3. Mở hộp sọ giảm áp
• 1.6. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới và trong nước
• 1.6.1. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới
• 1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp
• 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 2.2.3.2. Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
• 2.2.4. Một số tiêu chí và cách đánh giá tổn thương thực hiện trong đề tài
• 2.2.4.1. Đánh giá diện nhồi máu
• 2.2.4.2. Đánh giá tắc mạch não trên xung mạch TOF
• 2.2.4.3. Tính toán vùng nguy cơ nhồi máu
• 2.2.4.4. Đánh giá kết quả chụp MRI lần 2
• 2.2.5. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
• 3.2.1. Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CHT
• 3.2.2. Vị trí nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ
• 3.2.3. Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy trên xung khuyếch tán (DW) trên CHT lần 1 (lúc nhập viện)
• 3.2.4. Thể tích nhồi máu não ban đầu
• 3.2.5. Liên quan giữa thể tích nhồi máu cấp và thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CHT
• 3.2.6. Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và thể tích vùng nhồi máu ở BN nhồi máu động mạch não giữa
• 3.2.7. Vị trí mạch tắc động mạch não
• 3.3. Vai trò của CHT trong chẩn đoán và tiên lượng vùng nhồi máu não cấp
• 3.3.1. Vai trò chẩn đoán nhồi máu não cấp tính
• 3.3.2. Vai trò CHT trong tiên lượng tiến triển của nhồi máu
• 3.3.3. Vai trò phối hợp giữa chuỗi xung DW và PW trong đánh giá tiến triển nhồi máu
• 3.3.4. Vai trò CHT trong tiên lượng lâm sàng
• 3.4. Một số đặc điểm chung và đặc điểm hình ảnh CHT nhóm bệnh nhân biến chứng chảy máu não có triệu chứng
• 3.5. So sánh một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh MRI nhồi máu não cấp tính
• 4.3. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não
• 4.4. Nhận xét các trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ sớm
• 4.5. So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm không tử vong sau 3 tháng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan

Cộng hưởng từ (CHT) là một công nghệ y tế tiên tiến, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh. Đối với ung thư gan, CHT cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc và đặc điểm của khối u, giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt giữa các loại ung thư gan và các tổn thương lành tính. CHT cũng hỗ trợ đánh giá mức độ lan rộng của khối u đến các mạch máu và cơ quan lân cận, từ đó giúp lập kế hoạch điều trị chính xác.

1.1. Vai trò của CHT trong chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm là yếu tố quyết định trong điều trị ung thư gan. CHT với độ phân giải cao giúp phát hiện các tổn thương nhỏ mà các phương pháp khác có thể bỏ sót. Đặc biệt, CHT sử dụng các chuỗi xung đặc biệt như T1, T2 và DWI (Diffusion-Weighted Imaging) để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán. Nhờ đó, bác sĩ có thể xác định giai đoạn bệnh sớm, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

1.2. So sánh CHT với các phương pháp chẩn đoán khác

So với siêu âm và cắt lớp vi tính (CT), CHT có ưu điểm vượt trội trong việc cung cấp hình ảnh chi tiết và đa chiều. CHT không sử dụng tia X, an toàn hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là những người cần chụp nhiều lần. Ngoài ra, CHT có thể kết hợp với các kỹ thuật như chụp mạch máu (MRA) để đánh giá tình trạng mạch máu xung quanh khối u, giúp lập kế hoạch điều trị chính xác hơn.

II. Đánh giá điều trị ung thư gan bằng nút mạch hóa dầu

Nút mạch hóa dầu (TACE) là một phương pháp điều trị phổ biến cho ung thư gan, đặc biệt là ở giai đoạn không thể phẫu thuật. CHT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của TACE. Sau điều trị, CHT giúp xác định mức độ hoại tử của khối u và phát hiện các tổn thương còn sót lại. Điều này giúp bác sĩ quyết định có cần điều trị bổ sung hay không. CHT cũng hỗ trợ theo dõi tiến triển của bệnh và phát hiện tái phát sớm.

2.1. Vai trò của CHT trong theo dõi sau điều trị

Sau khi thực hiện nút mạch hóa dầu, CHT được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. Các hình ảnh CHT giúp xác định mức độ hoại tử của khối u và phát hiện các tổn thương còn sót lại. Đặc biệt, CHT có thể phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Ngoài ra, CHT cũng hỗ trợ đánh giá tác dụng phụ của điều trị, như tổn thương gan hoặc các biến chứng khác.

2.2. Ứng dụng CHT trong lập kế hoạch điều trị

CHT không chỉ giúp đánh giá hiệu quả của nút mạch hóa dầu mà còn hỗ trợ lập kế hoạch điều trị tiếp theo. Dựa trên hình ảnh CHT, bác sĩ có thể xác định các khối u còn hoạt động và quyết định phương pháp điều trị phù hợp, như phẫu thuật, xạ trị hoặc điều trị toàn thân. CHT cũng giúp đánh giá khả năng đáp ứng của bệnh nhân với các phương pháp điều trị khác nhau, từ đó tối ưu hóa kế hoạch điều trị.

III. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư gan

Ngoài CHT, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, CT và PET-CT cũng được sử dụng trong chẩn đoán ung thư gan. Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng của bệnh nhân. Trong điều trị, ngoài nút mạch hóa dầu, các phương pháp như phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân cũng được áp dụng. CHT đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và theo dõi hiệu quả điều trị.

3.1. So sánh các phương pháp chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán đầu tiên thường được sử dụng do chi phí thấp và dễ thực hiện. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ. CT cung cấp hình ảnh chi tiết hơn, nhưng có nguy cơ phơi nhiễm tia X. PET-CT giúp đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, nhưng chi phí cao và không phổ biến. CHT kết hợp ưu điểm của các phương pháp trên, cung cấp hình ảnh chi tiết và an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Các phương pháp điều trị hiện đại

Ngoài nút mạch hóa dầu, các phương pháp điều trị hiện đại như liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. CHT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp này. Đặc biệt, CHT giúp theo dõi sự thay đổi của khối u và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát, từ đó giúp bác sĩ điều chỉnh kế hoạch điều trị kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tai biến mạch máu não là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự thiếu sót chức năng thần kinh xuất hiện đột ngột, khu trú hoặc lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn tới tử vong trong vòng 24 giờ mà không do nguyên nhân chấn thương (theo định nghĩa năm 1990 của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO). Trong các thể bệnh tai biến mạch máu não, nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) chiếm khoảng 85% tổng số các trường hợp. Bệnh lý mạch máu não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu: số liệu thống kê năm 1990 ghi nhận 4,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu; tại Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh ghi nhận trên 795.000 ca/năm, đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và tiêu tốn chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp lên tới 38,6 tỷ USD vào năm 2009.

Tế bào thần kinh nhu mô não đặc biệt nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy do không có năng lượng dự trữ. Khi mạch máu não bị tắc nghẽn hoàn toàn, nguồn năng lượng tế bào chỉ có thể duy trì sự sống trong khoảng 2–3 phút. Nhu mô não thiếu máu gồm hai thành phần: vùng trung tâm hoại tử không hồi phục (vùng lõi nhồi máu - core) và vùng ngoại vi bao quanh được cấp máu bù từ tuần hoàn bàng hệ nhưng đang bị đe dọa hoại tử (vùng nguy cơ hay vùng tranh tối tranh sáng - penumbra). Hiệu quả của các can thiệp tái thông lòng mạch (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, đường động mạch, hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học) phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian cấp cứu, đòi hỏi phương tiện chẩn đoán hình ảnh xác định chính xác tổn thương, đánh giá tính sống còn của mô não và vị trí mạch tắc nhằm nới rộng cửa sổ điều trị từ 3 giờ lên 4,5–6 giờ hoặc hơn. Tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu, các công trình khảo sát chuyên sâu và toàn diện bằng cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong nhồi máu não cấp tính còn hạn chế. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Duy Trinh được thực hiện với 02 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não giai đoạn cấp tính.
2. Đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não cấp.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai (với sự phối hợp của Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Cấp cứu, Khoa Thần kinh, Viện Tim Mạch và Phòng Kế hoạch tổng hợp) dưới sự hướng dẫn của Trường Đại học Y Hà Nội, hoàn thành và nghiệm thu năm 2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống mạch máu não bao gồm hệ tuần hoàn trước (hệ động mạch cảnh trong) và hệ tuần hoàn sau (hệ động mạch sống nền), liên kết qua đa giác Willis và mạng lưới bàng hệ màng mềm quanh vỏ não. Các nhánh nông vỏ não có hệ thống nối thông bàng hệ giúp duy trì vùng tranh tối tranh sáng khi tắc mạch, trong khi các nhánh sâu (như động mạch thị vân nuôi nhân xám trung ương) là các nhánh tận không có vòng nối nên nhanh chóng hoại tử không hồi phục khi bị tắc.

Tác giả phân tích các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não cục bộ:

• Cắt lớp vi tính (CLVT): Kỹ thuật không tiêm thuốc đối quang có độ nhạy từ 40–60% trong giai đoạn 3–6 giờ đầu. Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch do huyết khối chỉ xuất hiện trong khoảng 30% trường hợp tắc động mạch não giữa và 24% trường hợp tắc động mạch cảnh trong. Các dấu hiệu giảm tỷ trọng sớm (xóa bờ nhân bèo sau 2 giờ, dấu hiệu ruy-băng thùy đảo, mất phân biệt chất xám - chất trắng, xóa rãnh cuộn não) thường biểu thị mô não đã hoại tử. Kỹ thuật thu hẹp cửa sổ (W 8 HU, L 32 HU) giúp tăng độ nhạy phát hiện tổn thương lên 71% so với cửa sổ chuẩn (W 80 HU, L 20 HU, độ nhạy 50%). CLVT tưới máu (CTP) cho phép tính toán lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV) và thời gian lưu chuyển trung bình (MTT); xác định vùng lõi khi CBV < 2 ml/phút/100g và CBF < 30%, vùng nguy cơ khi CBV > 2 ml/phút/100g và MTT > 145%.
• Cộng hưởng từ (CHT):
  • Chuỗi xung thường quy (T1W, T2W) và FLAIR: Giai đoạn tối cấp (< 6 giờ), độ nhạy của T2W chỉ đạt 18% và FLAIR đạt 29%; tỷ lệ âm tính trên FLAIR trong 4,5 giờ đầu là 46%. Dấu hiệu bất tương xứng giữa DW và FLAIR (mismatch DW-FLAIR: tổn thương tăng tín hiệu trên DW nhưng chưa hiện rõ trên FLAIR) chỉ điểm đột quỵ xảy ra trong vòng 4,5–6 giờ. FLAIR còn phát hiện tăng tín hiệu dòng chảy chậm trong lòng mạch tắc ở 65% trường hợp.
  • Chuỗi xung T2*: Phát hiện huyết khối giảm tín hiệu trong lòng động mạch não giữa ở 82% trường hợp tắc M1. Tác giả trích dẫn nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có dấu hiệu giảm tín hiệu T2* trong lòng mạch có tỷ lệ tái thông bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch sau 30 phút là 0/13, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có dấu hiệu này (20/35, đạt 57,1%, $p = 0{,}0002$). Xung T2* nhạy bén trong phát hiện vi chảy máu và hiện tượng giảm tín hiệu của các tĩnh mạch vỏ não/tĩnh mạch não xuyên do ứ trệ deoxyhemoglobin – một chỉ điểm thiếu máu nặng và nguy cơ chuyển dạng chảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Chuỗi xung khuếch tán (DW) và bản đồ ADC: Ghi nhận tình trạng phù độc tế bào do suy bơm Na+/K+ làm hạn chế khuếch tán phân tử nước. DW có độ nhạy 88–100%, độ đặc hiệu 86–100%, phát hiện tổn thương sớm từ 11–30 phút sau khởi phát. Vùng nhồi máu tăng tín hiệu trên DW và giảm tín hiệu trên ADC, đạt đỉnh sau 2 ngày. Giá trị ADC thấp (< $550 \times 10^{-6}\text{ mm}^2/\text{s}$) và thể tích DW > 70–100 cm³ liên quan tới nguy cơ chảy máu và tiên lượng xấu.
  • Chuỗi xung tưới máu (PW) và CHT mạch não (3D TOF): Bất tương xứng PW-DW (PW - DW > 20%) xác định vùng nguy cơ (penumbra) có khả năng cứu sống khi tái thông mạch. Xung 3D TOF không tiêm thuốc có độ chính xác 91% trong đánh giá hẹp mạch $\ge 50%$ và đạt độ chính xác 100% so với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) đối với tắc các mạch lớn.

Luận án điểm lại các thử nghiệm lâm sàng quốc tế lớn về điều trị tái thông: NINDS, ECASS I-II-III, ATLANTIS, DIAS, DIAS 2, DEDAS, DEFUSE, EPITHET, cũng như các kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học (Merci, Penumbra, Solitaire trong thử nghiệm SWIFT, Trevo). Phân tích tổng hợp 53 nghiên cứu của Joung-Ho Rha ghi nhận nhóm tái thông sớm có tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt đạt 58,1% (so với 24,8% ở nhóm không tái thông, OR = 4,43) và tỷ lệ tử vong giảm xuống 14,4% (so với 41,6%).

Vị trí của luận án là giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc ứng dụng đồng bộ các chuỗi xung CHT 1,5 Tesla nhằm lượng hóa thể tích tổn thương, thang điểm ASPECTS, pc-ASPECTS, đánh giá vị trí mạch tắc, vùng bất tương xứng và xây dựng mô hình tiên lượng kết cục lâm sàng 3 tháng (theo thang điểm Rankin sửa đổi - mRs).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên các cơ sở lý thuyết và thang điểm chuẩn hóa quốc tế:

• Phân loại nguyên nhân nhồi máu não: Áp dụng phân loại TOAST (5 nhóm: xơ vữa mạch lớn, thuyên tắc từ tim, tắc mạch nhỏ/ổ khuyết, nguyên nhân hiếm gặp, nguyên nhân chưa xác định).
• Phân chia giai đoạn: Tối cấp (< 6 giờ), cấp (6–24 giờ), bán cấp (24 giờ – 1 tuần), bán cấp muộn (1 tuần – 2 tháng), mạn tính (> 2 tháng).
• Mô hình tổn thương: Vùng lõi nhồi máu (tăng tín hiệu trên DW, giảm tín hiệu trên ADC) và vùng bất thường tưới máu (trên bản đồ MTT, TTP, CBF, CBV của PW). Vùng nguy cơ nhồi máu = Thể tích PW – Thể tích DW.
• Hệ thống thang điểm đánh giá:
  • Lâm sàng: Thang điểm đột quỵ Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) lúc vào viện; Thang điểm Rankin sửa đổi (mRs) đánh giá phục hồi chức năng sau 3 tháng (mRs 0–2: hồi phục tốt, tự chủ sinh hoạt; mRs 3–6: hồi phục kém hoặc tử vong).
  • Hình ảnh học: Thang điểm ASPECTS (10 điểm cho diện cấp máu động mạch não giữa); Thang điểm pc-ASPECTS (10 điểm cho hệ tuần hoàn sau: trừ 2 điểm cho mỗi tổn thương ở cầu não, trung não; trừ 1 điểm cho mỗi tổn thương ở đồi thị, động mạch não sau và tiểu não hai bên); Thang điểm TIMI đánh giá mức độ tái thông mạch máu.

Tiêu chí	Cắt lớp vi tính (CLVT)	Cộng hưởng từ (CHT 1,5 Tesla)
Độ nhạy giai đoạn sớm (< 6h)	40–60%	> 90% (chuỗi xung DW phát hiện từ 11–30 phút)
Đo thể tích lõi hoại tử	Khó xác định ranh giới giai đoạn sớm	Đo chính xác thể tích trên chuỗi xung DW
Đánh giá vùng nguy cơ (Penumbra)	CTP (nhiễm xạ, trường cắt hẹp ở máy cũ)	PW (chuỗi xung tưới máu không nhiễm xạ)
Khảo sát mạch máu não	CTA (phải tiêm thuốc cản quang)	3D TOF (không cần tiêm thuốc đối quang từ)
Phát hiện xuất huyết / vi xuất huyết	Rất tốt với chảy máu lớn, hạn chế với vi xuất huyết	T2*, FLAIR phát hiện tốt cả chảy máu cũ và vi xuất huyết

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu.
• Địa điểm và thời gian: Triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai, thu thập dữ liệu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được chụp CHT 1,5 Tesla.
• Quy trình kỹ thuật:
  • Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện.
  • Chụp CHT sọ não cấp cứu trên máy 1,5 Tesla với các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR, T2*, DW (b-value 0 và 1000 s/mm², tái tạo bản đồ ADC), 3D TOF khảo sát động mạch nội sọ, và PW (tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch khảo sát động học tưới máu).
  • Đánh giá hình ảnh: Xác định vị trí tổn thương theo vùng giải phẫu và diện cấp máu động mạch; đo thể tích tổn thương trên DW bằng phương pháp thủ công/bán tự động; tính điểm ASPECTS/pc-ASPECTS; đánh giá vị trí mạch tắc trên TOF và đối chiếu với DSA ở nhóm can thiệp lấy huyết khối; xác định sự tồn tại của vùng nguy cơ (bất tương xứng PW-DW); đánh giá các dấu hiệu chuyển dạng chảy máu và giảm tín hiệu tĩnh mạch não trên T2*.
  • Chụp CHT lần 2 để theo dõi tiến triển tổn thương, thể tích nhồi máu sau điều trị và mức độ tái thông mạch.
• Xử lý số liệu: Thu thập và xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học: kiểm định so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, phân tích đường cong ROC (xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong AUC của thể tích nhồi máu và thang điểm ASPECTS trong tiên lượng phục hồi lâm sàng), mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố độc lập dự báo kết cục mRs sau 3 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu hệ động mạch não, các cơ chế sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ và nguyên lý hoạt động của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Tác giả phân tích cơ chế ngừng trệ chuỗi hô hấp tế bào khi thiếu oxy, dẫn tới suy giảm ATP, bất hoạt bơm ion màng tế bào, ứ đọng Na+ nội bào kéo theo nước gây phù nhiễm độc tế bào (cytotoxic edema) – nền tảng tạo nên sự thay đổi tín hiệu trên chuỗi xung khuếch tán DW.

Chương 1 cũng tổng thuật các phương pháp điều trị tái thông bao gồm tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase (liều chuẩn 0,9 mg/kg theo khuyến cáo quốc tế và liều 0,6 mg/kg áp dụng tại các nước châu Á và Bệnh viện Bạch Mai), tiêu sợi huyết đường động mạch trong cửa sổ 6 giờ, và các biện pháp can thiệp lấy huyết khối cơ học (dụng cụ Merci, Penumbra, Solitaire). Tác giả tổng kết các công trình nghiên cứu trên thế giới về vai trò của mismatch PW-DW, thể tích lõi nhồi máu, thang điểm ASPECTS, pc-ASPECTS và các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết não sớm (giá trị ADC thấp, thể tích nhồi máu > 70–100 cm³, hình ảnh giảm tín hiệu tĩnh mạch não trên T2*).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu (bệnh nhân nhồi máu não cấp được chụp CHT 1,5 Tesla) và tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định CHT như cấy ghép kim loại/máy tạo nhịp, bệnh nhân kích thích không hợp tác, xuất huyết não nguyên phát).

Phương pháp nghiên cứu nêu rõ quy trình chụp CHT cấp cứu, thông số các chuỗi xung (T1W, T2W, FLAIR, T2*, DW, ADC, PW, TOF 3D), phương pháp tính thể tích vùng tổn thương nhồi máu trên DW, phương pháp chấm điểm ASPECTS trên 10 vùng cấp máu động mạch não giữa và pc-ASPECTS trên 8 vùng thuộc tuần hoàn sau. Quy trình tính toán vùng bất tương xứng (mismatch) giữa PW và DW được chuẩn hóa để xác định vùng mô não có thể cứu sống. Chương này cũng thiết lập các tiêu chí phân loại mức độ tái thông mạch máu (thang điểm TIMI), đánh giá biến chứng chảy máu có triệu chứng, và phác thảo phương pháp phân tích thống kê y học (kiểm định tham số/phi tham số, phân tích ROC, hồi quy logistic).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày qua hệ thống 34 bảng số liệu và 14 biểu đồ, tập trung vào các nhóm phát hiện chính:

1. Đặc điểm chung và hình ảnh CHT nhồi máu não cấp

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, phân bố thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chụp CHT (Bảng 3.1, 3.3; Biểu đồ 3.1, 3.2), các yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường đi kèm (Bảng 3.2).
• Vị trí và số lượng tổn thương: Phân bố tổn thương theo vùng cấp máu động mạch não (động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất, động mạch não trước, động mạch não sau, hệ thân nền) và vị trí giải phẫu cụ thể (vỏ não, dưới vỏ, nhân bèo, bao trong, đồi thị, thân não, tiểu não) (Bảng 3.4, 3.5). Đa số bệnh nhân quan sát thấy tổn thương nhồi máu cấp đơn ổ hoặc đa ổ trên xung DW (Biểu đồ 3.3).
• Thể tích nhồi máu và mối liên quan: Khảo sát thể tích nhồi máu ban đầu trên DW theo vị trí giải phẫu (Bảng 3.6, 3.7); mối liên quan giữa thể tích nhồi máu trung bình với khoảng thời gian từ khi khởi phát đến lúc chụp CHT (Bảng 3.8). Tương quan nghịch có ý nghĩa giữa thể tích nhồi máu động mạch não giữa và thang điểm ASPECTS: điểm ASPECTS càng thấp thì thể tích tổn thương càng lớn (Bảng 3.9, Biểu đồ 3.4).

2. Vai trò của CHT trong chẩn đoán và đánh giá tắc mạch

• Khả năng phát hiện tổn thương: Chuỗi xung DW đạt độ nhạy vượt trội trong chẩn đoán nhồi máu não cấp so với T1W, T2W, FLAIR và T2* (Bảng 3.11, Biểu đồ 3.5). Độ nhạy của các chuỗi xung thường quy và FLAIR tăng lên theo độ lớn của thể tích nhồi máu nhưng vẫn thấp ở giai đoạn tối cấp (Bảng 3.13).
• Đánh giá tắc mạch trên 3D TOF: Xác định phân bố các vị trí tắc mạch (động mạch cảnh trong, M1/M2 động mạch não giữa, động mạch thân nền, động mạch não sau) (Bảng 3.10). Có sự liên quan chặt chẽ giữa tổn thương nhồi máu trên DW, diện giảm tưới máu trên PW với vị trí tắc mạch trên TOF (Bảng 3.12, 3.14, Biểu đồ 3.6, 3.7).
• Đối chiếu TOF với DSA: Xung 3D TOF cho thấy sự tương đồng cao với chụp mạch số hóa xóa nền DSA ở nhóm bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối (Bảng 3.17). Các chuỗi xung FLAIR và T2* cũng có khả năng phát hiện huyết khối trong lòng mạch, đặc biệt đối với các tắc mạch lớn (Bảng 3.18, 3.19).

Thông số hình ảnh CHT 1,5 Tesla	Đặc điểm quan sát được trong nghiên cứu	Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng
Chuỗi xung khuếch tán (DW / ADC)	Tăng tín hiệu trên DW, giảm tín hiệu trên ADC	Phát hiện sớm mô hoại tử không hồi phục; thể tích DW tương quan nghịch với ASPECTS
Chuỗi xung tưới máu (PW)	Vùng giảm tưới máu (kéo dài MTT/TTP, giảm CBF/CBV)	Xác định vùng nguy cơ (Mismatch PW-DW); tồn tại chủ yếu trong những giờ đầu
Xung mạch không thuốc (3D TOF)	Mất tín hiệu dòng chảy động mạch nội sọ	Xác định vị trí tắc mạch lớn, tương đương DSA; chỉ điểm can thiệp lấy huyết khối
Chuỗi xung T2*	Giảm tín hiệu dạng dải trong lòng mạch hoặc tĩnh mạch não	Phát hiện huyết khối lòng mạch, vi chảy máu; chỉ điểm nguy cơ chuyển dạng chảy máu
Chuỗi xung FLAIR	Tăng tín hiệu nhu mô muộn; tăng tín hiệu mạch máu tắc	Mismatch DW-FLAIR giúp ước lượng thời gian khởi phát; nhận diện hoại tử mô muộn

3. Vai trò của CHT trong tiên lượng tiến triển và kết cục lâm sàng

• Vùng nguy cơ (Mismatch PW-DW) và tiến triển nhồi máu: Khảo sát sự tồn tại của vùng nguy cơ theo thời gian khởi bệnh (Bảng 3.15) và mối liên quan giữa tắc mạch, thời gian với vùng nguy cơ (Bảng 3.16). Phối hợp xung DW và PW giúp đánh giá tiến triển thể tích nhồi máu: so sánh CHT lần 1 và lần 2 cho thấy ở nhóm không được tái thông mạch, vùng nguy cơ có xu hướng chuyển thành mô nhồi máu hoại tử khiến thể tích nhồi máu sau điều trị tăng lên rõ rệt so với thể tích ban đầu (Bảng 3.20, 3.21, 3.22, 3.23; Biểu đồ 3.8, 3.9).
• Tiên lượng hồi phục lâm sàng sau 3 tháng (mRs):
  • Bệnh nhân có thể tích nhồi máu ban đầu nhỏ có tỷ lệ hồi phục tốt (mRs 0–2) cao hơn nhóm có thể tích nhồi máu lớn (Bảng 3.24, Biểu đồ 3.11). Phân tích ROC xác định điểm cắt thể tích nhồi máu dự báo tiên lượng xấu (mRs 3–6) sau 3 tháng (Bảng 3.25, Biểu đồ 3.10).
  • Điểm ASPECTS và pc-ASPECTS cao lúc nhập viện liên quan có ý nghĩa với khả năng hồi phục lâm sàng tốt (Bảng 3.26, 3.28; Biểu đồ 3.13, 3.14). Phân tích ROC chỉ ra giá trị của ASPECTS trong dự báo tiên lượng tốt (Bảng 3.27, Biểu đồ 3.12).
  • Tình trạng tái thông mạch sớm và mức độ tái thông (theo phân độ TIMI) là yếu tố quyết định cải thiện lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có tắc mạch (Bảng 3.29, 3.30, 3.31).
  • Phân tích hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố độc lập dự báo tiên lượng tốt sau 3 tháng (Bảng 3.32).
• Biến chứng chảy máu và tử vong: Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhân xuất hiện biến chứng chuyển dạng chảy máu có triệu chứng (Bảng 3.33) và so sánh các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học giữa nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong sau 3 tháng (Bảng 3.34).

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính tương đồng của đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và phân bố tổn thương nhồi máu não theo vùng cấp máu động mạch.
• Phân tích sự vượt trội của CHT so với CLVT trong phát hiện nhồi máu não giai đoạn tối cấp; vai trò của chuỗi xung DW trong việc lượng hóa tổn thương và thang điểm ASPECTS trên CHT. Tác giả so sánh thể tích nhồi máu trung bình lúc nhập viện với số liệu từ các công bố quốc tế (Bảng 4.1).
• Đánh giá sâu sắc vai trò của việc kết hợp DW, PW và TOF 3D trong việc chọn lọc bệnh nhân điều trị tái thông; phân tích hiện tượng mismatch PW-DW như một tiêu chuẩn khách quan để mở rộng cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối cơ học.
• Bàn luận về mối tương quan giữa tỷ lệ tái thông mạch sớm và mức độ phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng, so sánh với các thử nghiệm lâm sàng can thiệp mạch trên thế giới (Bảng 4.2).
• Phân tích các yếu tố hình ảnh học liên quan đến biến chứng chảy máu nội sọ sớm (như diện nhồi máu rộng, giá trị ADC thấp, dấu hiệu giảm tín hiệu tĩnh mạch não trên T2*) và các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong sau 3 tháng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã rút ra các kết luận khoa học và đóng góp mới cho chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Thần kinh học:

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Khẳng định giá trị chẩn đoán xác định sớm và chính xác của cộng hưởng từ 1,5 Tesla (với chuỗi xung DW) trong nhồi máu não cấp tính, vượt trội so với các chuỗi xung thường quy và cắt lớp vi tính.
2. Chứng minh giá trị sinh học của mô hình bất tương xứng tưới máu - khuếch tán (PW-DW mismatch) trên CHT trong việc nhận diện vùng nhu mô não thiếu máu còn khả năng hồi phục (penumbra), cung cấp bằng chứng hình ảnh học giải thích cơ chế tiến triển của vùng nhồi máu khi không được tái thông mạch.
3. Xác lập mối tương quan có ý nghĩa giữa các thông số hình ảnh CHT định lượng (thể tích nhồi máu trên DW, thang điểm ASPECTS, pc-ASPECTS, tình trạng tắc/tái thông mạch trên TOF) với mức độ phục hồi chức năng thần kinh (mRs) sau 3 tháng.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Xây dựng và ứng dụng quy trình chụp CHT đa chuỗi xung (DW, ADC, PW, 3D TOF, T2*, FLAIR) nhanh, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân đột quỵ não cấp tính tại cơ sở y tế tuyến cuối.
2. Cung cấp bộ tiêu chí hình ảnh học phục vụ chỉ định điều trị tái thông mạch máu (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch/động mạch, can thiệp lấy huyết khối cơ học) và hỗ trợ quyết định mở rộng cửa sổ thời gian điều trị dựa trên mô hình mô não sống còn thay vì chỉ dựa vào mốc thời gian cơ học.
3. Nhận diện các dấu hiệu hình ảnh CHT cảnh báo nguy cơ biến chứng chuyển dạng chảy máu nội sọ có triệu chứng (thể tích nhồi máu lớn, tổn thương ASPECTS diện rộng, giảm tín hiệu tĩnh mạch não trên T2*), giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc chỉ định và theo dõi sát bệnh nhân.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đột quỵ tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai) trên hệ thống máy CHT 1,5 Tesla; quy trình chụp CHT cấp cứu chưa thể áp dụng cho các bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối (mang dị vật kim loại, máy tạo nhịp tim), bệnh nhân trong tình trạng suy hô hấp tuần hoàn không ổn định hoặc kích thích vật vã nặng.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Ứng dụng các chuỗi xung CHT trên các hệ thống máy từ lực cao hơn (3,0 Tesla) nhằm nâng cao độ phân giải không gian và thời gian.
  • Tích hợp các phần mềm tự động hóa xử lý bản đồ tưới máu (perfusion software) để định lượng thể tích lõi và vùng nguy cơ theo thời gian thực.
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi dọc dài hạn hơn để đánh giá các phác đồ can thiệp nội mạch thế hệ mới dựa trên hướng dẫn của hình ảnh CHT.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng học thuật và thực hành lâm sàng:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình thực hiện và đọc kết quả CHT đa chuỗi xung trong đột quỵ cấp, kỹ thuật đo thể tích nhồi máu, cách chấm điểm ASPECTS và pc-ASPECTS trên CHT, nhận diện huyết khối trên 3D TOF, T2* và phân tích bất tương xứng PW-DW.
• Bác sĩ Thần kinh và Hồi sức Cấp cứu: Có thêm cơ sở hình ảnh học để chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối, đánh giá tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh (mRs sau 3 tháng) và dự phòng các biến chứng xuất huyết não.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu khoa học y học thực chứng, cách thiết kế nghiên cứu hình ảnh học thần kinh định lượng, phân tích đường cong ROC và hồi quy đa biến trong nghiên cứu y học lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chuỗi xung khuếch tán (DW) có ưu thế gì so với cắt lớp vi tính và các chuỗi xung thường quy trong chẩn đoán nhồi máu não cấp?

Chuỗi xung DW có độ nhạy từ 88–100% và độ đặc hiệu 86–100%, có khả năng phát hiện tổn thương nhồi máu não sớm từ 11 đến 30 phút sau khi khởi phát nhờ ghi nhận hiện tượng phù nhiễm độc tế bào (hạn chế khuếch tán phân tử nước). Trong khi đó, CLVT không tiêm thuốc chỉ đạt độ nhạy khoảng 40–60% trong 3–6 giờ đầu; các chuỗi xung T2W và FLAIR có độ nhạy rất thấp trong giai đoạn tối cấp (< 6 giờ), tương ứng là 18% và 29%.

2. Ý nghĩa lâm sàng của khái niệm bất tương xứng tưới máu - khuếch tán (PW-DW mismatch) là gì?

Vùng bất thường trên chuỗi xung tưới máu (PW) bao gồm cả vùng lõi hoại tử và vùng giảm tưới máu xung quanh; vùng tổn thương trên chuỗi xung khuếch tán (DW) đại diện cho lõi nhồi máu hoại tử không hồi phục. Hiệu số giữa thể tích PW và DW chính là vùng nguy cơ nhồi máu (penumbra / mismatch). Vùng này còn khả năng hồi phục nếu được tái thông mạch kịp thời; nếu tỷ lệ bất tương xứng > 20%, bệnh nhân có chỉ định điều trị tái thông để cứu vãn nhu mô não và có thể được xem xét nới rộng cửa sổ điều trị.

3. Thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS được tính toán như thế nào trên hình ảnh cộng hưởng từ?

Thang điểm ASPECTS đánh giá diện cấp máu động mạch não giữa trên 10 vùng (nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo và 6 vùng vỏ não M1–M6); trạng thái bình thường là 10 điểm, mỗi vùng tổn thương trên DW bị trừ 1 điểm (ASPECTS < 7 điểm tương ứng tổn thương > 1/3 diện cấp máu động mạch não giữa). Thang điểm pc-ASPECTS đánh giá hệ tuần hoàn sau với tổng điểm 10 trên 8 vùng giải phẫu: trừ 2 điểm cho mỗi tổn thương ở cầu não hoặc trung não, và trừ 1 điểm cho mỗi tổn thương ở đồi thị, động mạch não sau và tiểu não hai bên.

4. Những dấu hiệu hình ảnh CHT nào chỉ điểm nguy cơ cao xảy ra biến chứng chuyển dạng chảy máu sau điều trị tái thông?

Các yếu tố hình ảnh CHT chỉ điểm nguy cơ xuất huyết não bao gồm: thể tích lõi nhồi máu trên DW lớn (> 70–100 cm³), thang điểm ASPECTS thấp (< 7 điểm), hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) trong vùng lõi giảm thấp (< $550 \times 10^{-6}\text{ mm}^2/\text{s}$), và sự xuất hiện của dấu hiệu giảm tín hiệu của các tĩnh mạch vỏ não/tĩnh mạch não xuyên trên chuỗi xung T2*.

5. Chuỗi xung mạch máu 3D TOF không tiêm thuốc có giá trị như thế nào trong đánh giá tắc mạch não?

Chuỗi xung 3D TOF sử dụng kỹ thuật dòng chảy (time of flight) giúp khảo sát hệ thống động mạch nội sọ mà không cần tiêm thuốc đối quang từ. Chuỗi xung này có độ nhạy từ 70–100% trong chẩn đoán tắc các gốc động mạch lớn (động mạch cảnh trong, đoạn M1 động mạch não giữa, động mạch thân nền), đạt độ chính xác 91% đối với các trường hợp hẹp $\ge 50%$ và đạt độ chính xác 100% khi đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trong can thiệp lấy huyết khối cơ học.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Duy Trinh đã hệ thống hóa và chứng minh vai trò của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán xác định và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính. Việc phối hợp các chuỗi xung DW, ADC, PW, 3D TOF, T2* và FLAIR cho phép xác định sớm mô não hoại tử, phân định vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) và phát hiện chính xác vị trí tắc các mạch máu lớn. Các chỉ số thể tích tổn thương trên DW, thang điểm ASPECTS, pc-ASPECTS và tình trạng tái thông dòng chảy trên CHT có giá trị dự báo đối với sự hồi phục chức năng thần kinh sau 3 tháng cũng như nguy cơ chuyển dạng chảy máu có triệu chứng. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho việc xây dựng phác đồ chẩn đoán và cá thể hóa chỉ định điều trị tái thông mạch máu não cấp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau [3]. Mỗi bên có một động mạch cảnh trong và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau.

Bình thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng (hình 1.1: Hình chụp mạch DSA của BN bị tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 (mũi tên đen), có các nhánh tuần hoàn bàng hệ từ ĐM não trước (các mũi tên trắng). Nguồn [4] 4 Hai hệ động mạch này cho các nhánh tận, các nhánh tận này chia ra nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong. Các nhánh nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối bàng hệ.

Giữa các nhánh sâu không có vòng nối với nhau và chịu áp lực cao hơn nên dễ chảy máu do tăng huyết áp. Các nhánh nông chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay bị nhồi máu não khi huyết áp hạ đặc biệt là các vùng chuyển tiếp. Khác với các nhánh sâu, các nhánh nông có hệ thống vòng nối với nhau ở các vùng chuyển tiếp, do vậy khi tắc mạch nhánh sâu thường hoại tử sớm và không hồi phục, tắc nhánh nông có thể còn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để điều trị tái thông sớm sẽ mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 2.

Định nghĩa: Nhồi máu não [5] là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II) 2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não: Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [6] Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng 5 Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng 2.

Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [7], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não. Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút.

Phần trung tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậy hoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thể được cấp máu bù do có tuần hoàn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác và các nhánh màng não (hình 1. Do vậy vùng nhu mô não thiếu máu có hai phần, phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên bao quanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ (hình 1. Sự chuyển từ thiếu máu não tới nhồi máu thực sự không hồi phục tùy thuộc các yếu tố sau: mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, tái thông mạch… Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc điểm giải phẫu là các động mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ do đó nhồi máu là không hồi phục. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não.

Có hai vùng: vùng lõi trung tâm (core) là vùng mô não hoại tử được bao quanh bởi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra). Nguồn: [8] Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xẩy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ từ nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn thương. Đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối, theo đó có khoảng 20% tự tái thông trong vòng 24h. Theo Joung- Ho [9] có khoảng 24,1% tái thông tự nhiên sau 24h.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não 4. Cắt lớp vi tính 4. Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang quang: Phương pháp này được áp dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc đối quang. Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [10], [11].

Ưu điểm của CLVT không tiêm thuốc đối quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trừ chảy máu. Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt là giai đoạn sớm, không đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá được tính sống còn của nhu mô não và đây là phương pháp sử dụng tia X. 7 Đối với thiếu máu não CLVT có độ nhạy khoảng 40- 60% trong giai đoạn từ 3-6h [12].1 Các dấu hiệu chẩn đoán. Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não.

- Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: Do huyết khối mới trong lòng mạch. Ý nghĩa của dấu hiệu này là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó (hình 1. Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa tuy nhiên độ nhạy không cao, tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa chỉ thấy trong 30% trường hợp [13], khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong [14]. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu này, biểu hiện là chấm tăng tỷ trọng [15].

Đối với máy đa dãy đầu dò, có thể tái tạo lát mỏng làm tăng độ nhạy chẩn đoán huyết khối trong lòng mạch [16]. Phân biệt: Tăng tỷ trọng tự nhiên do tăng Hematocrit máu, tăng tỷ trọng động mạch tương đối ở bệnh nhân teo não (thường hai bên), hoặc vôi hóa thành động mạch (mở rộng cửa sổ có thể dễ dàng phân biệt). Trường hợp hiếm, tắc mạch do mỡ thì tỷ trọng động mạch giảm so với bên đối diện [8] Hình 1.3: Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên). Nguồn [8] 8 - Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng giảm 2,5HU [12], sau 4h nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước.

Người ta thấy rằng khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục. Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: + Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2h bị nhồi máu do phù nề nhiễm độc tế bào [17]. Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân của động mạch não giữa do vậy không có vòng nối. Khi bị tắc động mạch não giữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.4: Nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên).

Nguồn [12] + Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (Insular ribbon sign): Giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo. Điều này giải thích do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa não trước- não giữa hay não giữa- não sau do vậy khi tắc động mạch não giữa thì vùng này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn cả và biểu hiện hoại tử sớm hơn so với các vùng khác.5: Nhồi máu não tối cấp. Bệnh nhân nam 73 tuổi, đột qụy 2,5h. Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa ruyban thùy đảo phải (mũi tên đen), giảm tỷ trọng và xóa bờ phần sau nhân bèo phải.

Nguồn [8] + Mất phân biệt chất xám và chất trắng: Khi nhu mô não bị thiếu máu gây nên phù nề làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất xám do nhu cầu oxy ở đó lớn hơn gây nên xóa ranh giới chất xám- chất trắng. Dấu hiệu này thường không quan sát thấy trong vòng 3h từ khi có triệu chứng. + Xóa các rãnh cuộn não: Khi bị nhồi máu dẫn tới phù nề gây xóa các rãnh cuộn não.6: Nhồi máu não cấp thái duơng trái, xóa các rãnh cuộn não thùy đảo và thái dương trái, mất phân biệt chất xám và chất trắng vùng tổn thương (mũi tên). Khi có các dấu hiệu của nhồi máu sớm tăng nguy cơ hồi phục lâm sàng kém, đối với các Bs điện quang không chuyên sâu, sai tới 20% [13].

- Do sự thay đổi tỷ trọng rất ít ở giai đoạn nhồi máu sớm, do đó để quan sát rõ hơn vùng nhồi máu, tăng khả năng phát hiện tổn thương, người ta thu hẹp cửa sổ. Với cửa sổ chuẩn, W 80 HU, L 20 HU, có độ nhạy khoảng 50%, nếu thu hẹp cửa sổ W 8HU, L 32HU, độ nhạy tăng lên đến 71% [12] Hình 1.7: Nhồi máu nhân bèo phải, trên cửa số thông thường (a) và cửa sổ thu hẹp (b).2 Đánh giá diện nhồi máu Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng lâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là chống chỉ định của điều trị TSH tĩnh mạch do tiên lượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [19], [20], [21], [22], [23].