Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt, mang lại hiệu quả điều trị cao.

• Tác giả: Hoàng Lương
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt
• Loại tài liệu: luận án

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu sơ lược hoắc mắt, ống thị giác, thần kinh thị và các xoang cảnh hoắc mắt
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu hoắc mắt
• 1.3. Ống thị giác
• 1.4. Động mạch mắt
• 1.5. Xoang sàng
• 1.6. Giải phẫu và sinh lý thần kinh thị giác
• 1.6.1. Thần kinh thị giác
• 1.6.2. Bệnh thần kinh thị sau chấn thương
• 1.6.3. Đặc điểm dịch tễ bệnh thần kinh thị sau chấn thương
• 1.6.4. Cơ chế bệnh sinh
• 1.6.5. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương
• 1.6.6. Các biểu hiện cần lâm sàng
• 1.6.7. Diễn biến và tiên lượng
• 1.6.8. Phẫu thuật nội soi mũi xoang
• 1.6.8.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi mũi xoang
• 1.6.8.2. Kỹ thuật não sàng bướm toàn phần
• 1.6.8.3. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
• 1.6.8.4. Các mốc giải phẫu dùng trong phẫu thuật nội soi
• 1.6.9. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
• 1.6.9.1. Đường mở giải áp thần kinh thị giác kinh điển
• 1.6.9.2. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở nước ngoài
• 1.6.9.3. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam
• 1.7. Tai biến và biến chứng do phẫu thuật giải áp thần kinh thị
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu mốc giải phẫu trên xác
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5. Nghiên cứu trên xác và số liệu
• 2.6. Định nghĩa biến số và cách đo
• 2.7. Xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn
• 2.8. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp trên bệnh nhân
• 2.8.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.8.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.8.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
• 2.9. Các biến số
• 2.10. Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Vấn đề ý đức
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên xác
• 3.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.3. Các giá trị khảo sát trên xác đắp formol
• 3.4. Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị
• 3.5. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên bệnh nhân khi mở giải áp
• 3.6. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân mở giải áp
• 3.7. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
• 3.8. Chẩn đoán và choáng chấn đoán phẫu thuật
• 3.9. Qui trình phẫu thuật giải áp
• 3.9.1. Cắt 2/3 cuốn mũi giữa giúp cho phẫu trường rộng
• 3.9.2. Lấy bỏ các xoang sàng vỏ tủy máu, bóc lộ động mạch sàng
• 3.9.3. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên
• 3.9.4. Mở ống thị giác
• 3.9.5. Rạch giảm áp thần kinh thị
• 3.10. Đánh giá kết quả thị lực sau mở giải áp
• 3.10.1. Thị lực trước mở
• 3.10.2. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm thị lực ST (+)
• 3.10.3. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm mất thị lực hoàn toàn
• 3.11. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp
• 3.12. Tổn thương phát hiện khi mở và biến chứng sau mở
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về các mốc giải phẫu dùng trong mở giải áp
• 4.2. Lý do chọn mốc giải phẫu nghiên cứu
• 4.3. Bàn về kết quả đo các mốc giải phẫu
• 4.4. Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” để phòng nhầm lẫn khi mở ống thị
• 4.5. Vùng an toàn trong mở giải áp
• 4.6. Bàn về kết quả đo chiều dài ống thị và chiều cao lỗ thị giác
• 4.7. Bàn về đặc điểm lâm sàng và cần lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương
• 4.8. Bàn về dịch tễ học
• 4.9. Bàn về đặc điểm lâm sàng
• 4.10. Bàn về hình ảnh X quang
• 4.11. Bàn về chẩn đoán và choáng chấn đoán phẫu thuật
• 4.12. Bàn về phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
• 4.13. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
• 4.14. Bàn về thực hiện qui trình mở giải áp
• 4.15. Bàn về kết quả phẫu thuật giải áp
• 4.16. Cải thiện thị lực 100% ca ở nhóm thị lực ST (+)
• 4.17. Cải thiện thị lực gấp ở 26,3% ca sau mở giải áp ở nhóm mù hoàn toàn
• 4.18. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
• 4.19. Tổn thương do chấn thương và tai biến khi mở giải áp
• 4.20. Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa
• KẾT LUẬN
• ĐỀ XUẤT
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC - DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp thần kinh thị giác

Phẫu thuật nội soi mũi xoang là phương pháp hiện đại được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý liên quan đến thần kinh thị giác sau chấn thương đầu mặt. Phương pháp này tập trung vào việc giải áp thần kinh thị giác, giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân. Chấn thương đầu mặt thường dẫn đến tổn thương thần kinh thị giác, gây mù lòa nếu không được điều trị kịp thời. Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, phục hồi nhanh và giảm thiểu biến chứng.

1.1. Giải phẫu và sinh lý thần kinh thị giác

Thần kinh thị giác là cấu trúc quan trọng trong hệ thống thị giác, dẫn truyền tín hiệu từ võng mạc đến não. Sau chấn thương đầu mặt, thần kinh thị giác có thể bị chèn ép, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và hoại tử sợi trục. Giải áp thần kinh là phương pháp loại bỏ áp lực, giúp phục hồi chức năng thị giác. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, phẫu thuật nội soi kết hợp với corticoid liều cao mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn lẻ.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi mũi xoang

Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được ứng dụng từ những năm 1990, đặc biệt trong điều trị bệnh thần kinh thị giác sau chấn thương. Các nghiên cứu tại Đức và Hoa Kỳ đã chứng minh hiệu quả của phương pháp này, với tỷ lệ cải thiện thị lực lên đến 46.6%. Tại Việt Nam, phương pháp này cũng đã được áp dụng và mang lại kết quả khả quan, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương đầu mặt do tai nạn giao thông.

II. Phương pháp nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định các mốc giải phẫu trên xác và bệnh nhân, nhằm tối ưu hóa quy trình phẫu thuật nội soi. Các bước thực hiện bao gồm: xác định vùng giải áp an toàn, sử dụng kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần và mở ống thị giác. Phẫu thuật nội soi được thực hiện qua đường mũi, giúp giảm thiểu xâm lấn và tăng độ chính xác.

2.1. Xác định mốc giải phẫu trên xác

Nghiên cứu sử dụng xác ướp để đo đạc các mốc giải phẫu như chiều dài ống thị giác và chiều cao lỗ thị giác. Kết quả cho thấy, việc xác định chính xác các mốc này giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình phẫu thuật giải áp. Các mốc giải phẫu được sử dụng làm cơ sở để thiết kế quy trình phẫu thuật an toàn và hiệu quả.

2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi giải áp

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm các bước: cắt 2/3 cuốn mũi giữa, loại bỏ các xoang sàng vỡ, mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên và mở ống thị giác. Giải áp thần kinh được thực hiện bằng cách rạch bao thần kinh, giúp giảm áp lực và cải thiện thị lực. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ cải thiện thị lực sau phẫu thuật đạt 63.3%.

III. Kết quả nghiên cứu và đánh giá hiệu quả

Nghiên cứu đã tiến hành trên 63 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác sau chấn thương, với kết quả cải thiện thị lực đáng kể. Phẫu thuật nội soi kết hợp với corticoid liều cao mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn lẻ. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực bao gồm: thời gian phẫu thuật, mức độ tổn thương và tuân thủ điều trị sau phẫu thuật.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có đặc điểm lâm sàng chung là mất thị lực hoàn toàn sau chấn thương đầu mặt. Các biểu hiện cận lâm sàng bao gồm: vỡ xoang sàng, tụ máu xoang bướm và tổn thương ống thị giác. Phẫu thuật nội soi giúp loại bỏ các tổn thương này, cải thiện thị lực cho bệnh nhân.

3.2. Đánh giá kết quả phục hồi thị lực

Kết quả nghiên cứu cho thấy, 63.3% bệnh nhân cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp. Trong đó, nhóm bệnh nhân có thị lực ST(+) cải thiện 100%, nhóm mất thị lực hoàn toàn cải thiện 26.3%. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm: thời gian phẫu thuật, mức độ tổn thương và tuân thủ điều trị sau phẫu thuật.

IV. Bàn luận và đề xuất

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang trong điều trị bệnh thần kinh thị giác sau chấn thương. Phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, phục hồi nhanh và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình phẫu thuật và nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi giải áp

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, phục hồi nhanh và giảm thiểu biến chứng. Phương pháp này giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác sau chấn thương, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương nặng.

4.2. Đề xuất phác đồ điều trị

Nghiên cứu đề xuất phác đồ điều trị kết hợp phẫu thuật nội soi và corticoid liều cao, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Phác đồ này cần được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện chuyên khoa, nhằm giảm tỷ lệ mù lòa do chấn thương đầu mặt.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương đầu - mặt (Traumatic Optic Neuropathy - TON) là một cấp cứu ngoại khoa và nhãn khoa, để lại hậu quả nghiêm trọng là mất chức năng thị giác hoặc mù vĩnh viễn. Theo các y văn quốc tế được tác giả dẫn giải, tỷ lệ tổn thương thần kinh thị trong chấn thương đầu kín và chấn thương mặt dao động từ 0,5% đến 5% tại Hoa Kỳ, 0,5% đến 3% tại Ấn Độ, 2% đến 5% tại Đài Loan (Trung Quốc) và khoảng 0,5% đến 3% tại Đức. Tại Việt Nam, số liệu của Phạm Thanh Dũng (2004) tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 47 ca bệnh thần kinh thị trong tổng số 14.627 ca chấn thương đầu mặt, chiếm tỷ lệ 0,32%, với nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông xe gắn máy (chiếm trên 80%).

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế: điều trị nội khoa đơn thuần bằng liệu pháp corticoid liều cao có tỷ lệ phục hồi thị lực còn hạn chế (từ 25% đến 36,8%); trong khi các phương pháp phẫu thuật giải áp kinh điển (mở nắp sọ trán, mở qua hốc mắt, mở xoang sàng ngoài) có phẫu trường hẹp, tổn thương mô lành lớn, để lại sẹo mặt và nguy cơ tai biến cao. Mặc dù phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát triển trên thế giới, nhưng tại Việt Nam thời điểm nghiên cứu, các thông số nhân trắc học giải phẫu vùng xoang sàng - bướm - ống thị trên người Việt chưa được xác lập đầy đủ, quy trình kỹ thuật giải áp nội soi hoàn toàn qua đường mũi chưa được chuẩn hóa và các yếu tố tiên lượng phục hồi thị lực chưa được phân tích hệ thống.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

1. Xác định các mốc giải phẫu trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác.
2. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh thần kinh thị chấn thương; chuẩn hóa các bước thực hiện quy trình phẫu thuật.
3. Đánh giá kết quả điều trị: kết quả cải thiện thị lực; ghi nhận biến chứng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Đối tượng giải phẫu: 44 xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành (14 nữ, 30 nam) và 33 xương sọ khô nguyên vẹn vùng ống thị tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Đối tượng lâm sàng: 63 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương đầu - mặt được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi giải áp tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thực nghiệm giải phẫu và can thiệp lâm sàng tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo dõi kết quả sau mổ tại các thời điểm xuất viện (1 tuần), 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Bệnh lý thần kinh thị sau chấn thương đã được ghi nhận từ thời Hippocrates (cách đây hơn 2400 năm), Morgagni (1682-1771), Battle (1890) và Pringle (1916). Về phương diện dịch tễ và chẩn đoán cận lâm sàng, các tác giả quốc tế như Fukado (1972) tại Nhật Bản khảo sát 353 trường hợp tăng áp lực ống thị sau chấn thương; Wohlrab (Đức) tổng kết 19 ca bệnh thần kinh thị điều trị qua xoang bướm trong 16 năm; Ganapathy K. (Ấn Độ) nghiên cứu gãy ống thị và chèn ép thần kinh thị; Dietrich, Lopez Sanchez, và Tao Hai Lo nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán (CT scan) đa lát cắt và tái tạo không gian ba chiều (3D) trong chẩn đoán tổn thương đỉnh hốc mắt và ống thị giác.

Về phương pháp phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác qua nội soi mũi xoang:

• Wigand (1978), Stammberger và Kennedy (giữa thập niên 1980) đặt nền móng cho phẫu thuật nội soi mũi xoang và kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần từ sau ra trước.
• Graz (1991, 2002) tại Đức thực hiện giải áp nội soi kết hợp corticoid liều cao cho 15 bệnh nhân, đạt tỷ lệ cải thiện thị lực 46,6%.
• Kountakis S.E. và cộng sự (1994-1998) tại Hoa Kỳ phẫu thuật nội soi cho 17 ca thất bại với điều trị nội khoa, đạt tỷ lệ phục hồi 82%.
• Wohlrab phẫu thuật qua xoang bướm đạt cải thiện 42% (8/19 ca); Nayak S.R. đạt 57% (4/7 ca); X. Chen và cộng sự (2001) tại An Huy đạt tỷ lệ 57,4% (15 ca); Matsu Zaki báo cáo thành công 36,4% (4/11 ca).
• Các tác giả nghiên cứu mốc giải phẫu nội soi: Rouvier (10 mốc), Anand (9 mốc), Nguyễn Thị Quỳnh Lan (6 mốc đo từ gai mũi trước), Nguyễn Hữu Dũng (khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông xoang bướm là 65,5 mm, đến thành sau xoang bướm là 78,94 mm).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu điều trị nội khoa bằng corticoid liều cao được công bố bởi Lê Minh Thông (1990) tại Bệnh viện Mắt TP.HCM (cải thiện 25%), Đinh Hữu Vân Quỳnh (1999) tại Bệnh viện Chợ Rẫy (96 ca), Nguyễn Thị Đợi và cộng sự (2002) tại Bệnh viện Mắt Trung ương (133 ca), Phạm Thanh Dũng (2004) tại Bệnh viện Chợ Rẫy (cải thiện 31,9%), Tạ Thị Kim Vân (2005) tại Bệnh viện Mắt TP.HCM (cải thiện 36,8%). Về phẫu thuật, Hoàng Lương, Trần Minh Trường, Võ Tấn (1997, 1999) đã thực hiện phẫu thuật giải áp qua đường ngoài kết hợp nội soi cho 30 ca tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đạt tỷ lệ cải thiện 63,3% chung và 18% ở nhóm đã thất bại với corticoid.

Khoảng trống mà luận án giải quyết là xây dựng hệ thống số liệu nhân trắc học giải phẫu định lượng trên người Việt Nam; xác định vùng giải phẫu an toàn và mốc "Tứ giác xương giấy"; đồng thời hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi giải áp hoàn toàn qua đường nội mũi, đánh giá hiệu quả trên nhóm mất thị lực hoàn toàn và nhóm còn cảm nhận ánh sáng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học định khu và sinh lý bệnh học thần kinh thị giác:

• Về giải phẫu: Dây thần kinh thị giác dài khoảng 45-50 mm, chia làm 4 đoạn: đoạn trong sọ (khoảng 10 mm), đoạn trong ống thị giác (dài 8-10 mm, đường kính 5-6 mm, đi qua xương bướm), đoạn trong hốc mắt (dài 24-30 mm, hình chữ S) và đoạn trong nhãn cầu (dài 1 mm). Động mạch mắt đi vào ống thị ở lỗ sọ, nằm ở phía dưới - ngoài của thần kinh thị. Màng cứng dính chặt vào màng xương trong ống thị, tạo thành điểm cố định dễ bị giằng xé hoặc chèn ép khi có chấn thương.
• Về sinh lý bệnh: Tổn thương gián tiếp do cơ chế sóng chấn động (va đập vùng trán, gò má dồn lực về đỉnh hốc mắt làm vỡ xoang sàng, xoang bướm, ống thị) và cơ chế tăng tốc - giảm tốc (lực giằng xé quán tính làm tổn thương sợi trục lan tỏa, rách cầu tĩnh mạch, xuất huyết dưới màng cứng và thiếu máu nuôi võng mạc). Thiếu máu kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào hạch võng mạc và teo gai thị sau tuần thứ 3.
• Tiêu chuẩn khám nghiệm lâm sàng: Đánh giá phản xạ đồng tử, phát hiện tổn thương đường hướng tâm qua dấu hiệu đồng tử Marcus-Gunn bằng nghiệm pháp chiếu đèn luân phiên (Swinging flashlight test); phân loại mức độ giảm thị lực theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (OMS/WHO).

Phương pháp nghiên cứu gồm hai hợp phần:

Hợp phần	Đối tượng & Cỡ mẫu	Phương tiện & Công cụ	Biến số & Kỹ thuật đo lường
Nghiên cứu giải phẫu	- 44 xác ướp formol (14 nữ, 30 nam) phẫu tích hai bên (N = 88 bên). - 33 xương sọ khô người trưởng thành.	- Ống nội soi cứng Olympus 0°, 30°, 70° (đường kính 4 mm). - Thước đo chuẩn Bộ môn Giải phẫu ĐHYD TP.HCM (0-150 mm). - Thước cặp chuẩn. - Kim chọc dò chuẩn hóa (3 - 6 mm). - Ống hút Karl Storz chia vạch 1 mm.	- Khoảng cách từ gai mũi trước đến: ống ĐM sàng trước, ống ĐM sàng sau, lỗ thông xoang bướm, bờ trong lỗ thị. - Chiều dài ống thị giác (từ bờ trong lỗ thị đến bờ trong lỗ sọ). - Chiều cao lỗ thị giác (vị trí 6 giờ - 12 giờ). - Đo lặp lại 3 lần lấy trung bình cộng.
Nghiên cứu lâm sàng	63 bệnh nhân chấn thương đầu - mặt có tổn thương thần kinh thị giác được phẫu thuật giải áp.	- Dàn máy phẫu thuật nội soi mũi xoang, camera độ phân giải cao. - Kìm phẫu thuật xoang, thìa nạo, dao mổ, ống hút. - Mũi khoan kim cương mài xương. - Máy chụp CT scan (lát cắt Axial và Coronal). - Máy đo điện thế gợi thị giác (VEP).	- Đặc điểm dịch tễ, cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng. - Tổn thương trên CT scan, biểu đồ sóng P100 trên VEP. - Tổn thương ghi nhận trong mổ. - Đánh giá thị lực trước mổ và sau mổ: lúc xuất viện (1 tuần), 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. - Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) và biến chứng.

Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn y đức trong nghiên cứu y sinh học, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật chi tiết các cấu trúc giải phẫu liên quan trực tiếp đến phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác:

• Đặc điểm bốn thành xương của hốc mắt, trong đó thành trong liên quan mật thiết với xoang sàng, xoang bướm và là thành mỏng nhất dễ vỡ khi chấn thương; trần hốc mắt ngăn cách với hố não trước; nền hốc mắt mỏng (0,5-1 mm) dễ sụp vỡ trong chấn thương gò má.
• Ống thị giác có lỗ ngoài (lỗ thị giác) đường kính 5-6,5 mm và lỗ trong (lỗ sọ) kích thước 6 x 4,5 mm. Động mạch mắt phân nhánh thành động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và động mạch trung tâm võng mạc (nuôi dưỡng tận cùng các vùng võng mạc). Xoang sàng có 5-15 tế bào, trong đó tế bào Onodi xuất hiện ở phần sau trên xoang bướm, có 12% trường hợp thần kinh thị giác băng ngang qua tế bào này.
• Xoang bướm có hai cấu trúc lồi quan trọng là lồi thần kinh thị (chiếm 6% trường hợp bộc lộ phơi trần trong lòng xoang) và lồi động mạch cảnh trong (chiếm 25% trường hợp phơi trần không có vỏ xương che phủ theo Kennedy và Graz).
• Bệnh học chấn thương: phân tích cơ chế gián tiếp qua sóng chấn động và gia tốc - giảm tốc gây tụ máu bao thần kinh, chèn ép đoạn trong ống thị và đứt mạch máu màng nuôi. Triệu chứng đặc trưng gồm giảm/mất thị lực, đồng tử Marcus-Gunn (+), teo gai thị muộn.
• Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng: CT scan cho phép khảo sát đường vỡ xương, tụ máu xoang và đỉnh hốc mắt (tuy nhiên y văn ghi nhận khoảng 20-25% trường hợp tổn thương thần kinh thị không phát hiện được đường gãy trên CT scan). Kỹ thuật đo điện thế gợi thị giác (VEP) ghi nhận sự suy giảm hoặc mất sóng P100.
• Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi mũi xoang từ Messerklinger, Wigand đến Stammberger, Kennedy; phân tích ưu thế của phẫu thuật nội soi (ít xâm lấn, phẫu trường quan sát rõ dưới độ phóng đại, không để lại sẹo ngoài mặt) so với các đường mổ mở kinh điển (mở sọ, mở qua bờ ngoài hốc mắt, mở qua xoang sàng ngoài).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết các bước triển khai nghiên cứu giải phẫu trên xác và quy trình phẫu thuật trên lâm sàng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn xác: người Việt Nam trưởng thành ≥ 18 tuổi, vùng sàng bướm và thần kinh thị nguyên vẹn. Sử dụng thước đo chuyên dụng và ống hút chia vạch đã chuẩn hóa để xác định khoảng cách từ gai mũi trước đến các mốc: ống ĐM sàng trước, ống ĐM sàng sau, lỗ thông xoang bướm, bờ trong lỗ thị. Trên 33 sọ khô, tiến hành đo chiều dài ống thị giác và chiều cao lỗ thị giác (tại vị trí 6 giờ - 12 giờ).
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: chấn thương đầu - mặt có tổn thương thần kinh thị giác (giảm thị lực hoặc mù), đã điều trị corticoid liều cao không hồi phục hoặc có hình ảnh chèn ép thần kinh thị trên lâm sàng và CT scan. Chống chỉ định ở bệnh nhân mất tri giác hoặc đứt rời thần kinh thị giác hoàn toàn.
• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi giải áp gồm 5 bước kỹ thuật chính:
  1. Gây tê/co mạch ngách mũi; thực hiện cắt 2/3 cuốn mũi giữa (hoặc cắt phần đuôi) nhằm mở rộng tối đa phẫu trường tiếp cận tầng sau.
  2. Nạo xoang sàng trước và sàng sau, lấy sạch các mảnh xương vỡ và máu tụ; bộc lộ rõ ống động mạch sàng trước và động mạch sàng sau trên trần xoang sàng.
  3. Mở rộng xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên nằm ở ngách bướm sàng.
  4. Xác định mốc "Tứ giác xương giấy" để định vị chính xác thành trong ống thị giác; sử dụng mũi khoan kim cương mài mỏng và bóc tách thành xương ống thị giác mà không làm tổn thương màng cứng.
  5. Rạch bao màng cứng thần kinh thị giác theo trục dọc để giải phóng hoàn toàn áp lực nội bao.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ thực nghiệm giải phẫu và điều trị lâm sàng:

1. Số đo các mốc giải phẫu trên xác và sọ khô:

• Kết quả đo khoảng cách từ gai mũi trước đến các cấu trúc giải phẫu trên xác ướp formol (Bảng 3.4, 3.5, 3.6 trong văn bản) được ghi nhận chi tiết theo giới tính và tính chung: đến ống ĐM sàng trước, ống ĐM sàng sau, lỗ thông xoang bướm và bờ trong lỗ thị giác.
• Trên 30 tiêu bản xác khảo sát đặc điểm động mạch sàng (Bảng 3.7) và ống thị giác (Bảng 3.8).
• Kết quả đo trên 33 sọ khô (Bảng 3.9): chiều dài ống thị giác trung bình và đường kính dọc (chiều cao) lỗ thị giác.
• So sánh số đo các mốc giải phẫu trên xác và đo trực tiếp trên bệnh nhân trong lúc phẫu thuật giải áp (Bảng 3.10) cho thấy sự tương đồng cao.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng mẫu bệnh nhân (N = 63):

• Đặc điểm dịch tễ (Bảng 3.11): phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông xe máy.
• Đặc điểm lâm sàng (Bảng 3.12): biểu hiện vỡ xương vùng gò má - hốc mắt, chảy máu khe mũi trên/khe mũi giữa, giãn đồng tử và dấu hiệu Marcus-Gunn (+). Phân bố thị lực trước mổ (Biểu đồ 3.1): 6 ca còn thị lực nhận thức sáng tối dương tính [ST(+)] và 57 ca mất thị lực hoàn toàn [ST(-)].
• Hình ảnh CT scan (Bảng 3.13): ghi nhận vỡ trần hốc mắt, vỡ thành ngoài hốc mắt, vỡ xoang sàng - xoang bướm, tụ máu đỉnh hốc mắt và hình ảnh chèn ép ống thị giác.

3. Kết quả phẫu thuật và phục hồi thị lực:

• Tổn thương ghi nhận trong mổ (Bảng 3.15, 3.16, 3.17): vỡ lún xương giấy, vỡ ống thị giác (khảo sát chi tiết ở 29 ca), máu tụ trong bao thần kinh thị, phù nề đỉnh hốc mắt.
• Kết quả ở nhóm còn thị lực trước mổ ST(+) (N = 6 ca): 100% bệnh nhân (6/6 ca) có cải thiện thị lực sau mổ (Bảng 3.18, 3.19, 3.20 và Biểu đồ 3.2, 3.3).
• Kết quả ở nhóm mất thị lực hoàn toàn ST(-) (N = 57 ca): có 15 ca phục hồi thị lực sau mổ, đạt tỷ lệ 26,3% (Bảng 3.21, 3.22, 3.23 và Biểu đồ 3.4, 3.5). Tính chung toàn bộ 63 ca, số ca cải thiện thị lực là 21 ca (33,3%).

Nhóm bệnh nhân trước mổ	Tổng số ca (N)	Số ca cải thiện thị lực sau mổ	Tỷ lệ cải thiện (%)
Còn nhận biết sáng tối ST(+)	6	6	100,0%
Mất thị lực hoàn toàn ST(-)	57	15	26,3%
Tổng cộng mẫu nghiên cứu	63	21	33,3%

• Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi thị lực tại thời điểm 6 tháng (Bảng 3.24): thời gian phẫu thuật can thiệp sớm (đặc biệt trong 48 giờ đầu), mức độ thị lực trước mổ [ST(+) có tiên lượng tốt hơn ST(-)] và mức độ tổn thương phối hợp trên CT scan.
• Tổn thương do chấn thương và biến chứng phẫu thuật (Bảng 3.25, 3.26): theo dõi tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng ghi nhận các biến chứng nhẹ như viêm dính ngách mũi, chảy máu nhẹ tự cầm, không có ca nào tử vong hay tổn thương rách động mạch cảnh trong.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với y văn:

• Giá trị của các mốc giải phẫu: Khẳng định gai mũi trước là mốc cố định, đáng tin cậy nhất để đo khoảng cách vào xoang sàng trước, sàng sau, xoang bướm và lỗ thị. Việc ứng dụng khái niệm "Tứ giác xương giấy" cho phép phẫu thuật viên xác định ranh giới an toàn, định vị chính xác ống thị giác ở thành sau ngoài xoang bướm, tránh nhầm lẫn với lồi động mạch cảnh trong hoặc sàn sọ.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Việc cắt 2/3 cuốn mũi giữa giúp mở rộng tối đa phẫu trường, cho phép thao tác dụng cụ hai tay thuận lợi ở vùng sâu. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên là đường tiếp cận an toàn nhất. Sử dụng mũi khoan kim cương với tưới rửa liên tục giúp bào mỏng xương ống thị mà không sinh nhiệt gây tổn thương thần kinh, đồng thời việc rạch bao thần kinh theo trục dọc giúp giải phóng hoàn toàn sự chèn ép do phù nề và khối máu tụ nội bao.
• Phân tích kết quả hồi phục thị lực:
  • Tỷ lệ cải thiện 100% ở nhóm ST(+) khẳng định chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật giải áp khi thần kinh chưa đứt rời và sợi trục còn khả năng dẫn truyền.
  • Tỷ lệ 26,3% cải thiện ở nhóm mù hoàn toàn [ST(-)] là minh chứng cho thấy ngay cả khi mất nhận thức ánh sáng, việc giải phóng chèn ép sớm vẫn cứu vãn được một phần các tế bào hạch võng mạc chưa hoại tử hoàn toàn (tương đồng với kết quả của Wohlrab 26,3% ở nhóm mù hoàn toàn).
  • So sánh với các tác giả quốc tế: tỷ lệ cải thiện chung của luận án (33,3% trên mẫu đa số là mù tuyệt đối 57/63 ca) tương thích với các báo cáo của Wohlrab (42%), Nayak (57%), X. Chen (57,4%), Graz (46,6%).
• Các yếu tố tiên lượng và tai biến: Can thiệp sớm trước 48 giờ kết hợp phẫu thuật giải áp và corticoid liều cao mang lại cơ hội phục hồi cao nhất. Luận án phân tích các nguy cơ rách màng não chảy dịch não tủy, tổn thương động mạch cảnh trong và đề xuất các biện pháp phòng ngừa chuẩn xác.
• Xây dựng phác đồ xử trí: Luận án đề xuất một phác đồ xử trí ngoại khoa hệ thống cho bệnh thần kinh thị sau chấn thương đầu - mặt (trang 131), kết hợp chặt chẽ giữa khám chuyên khoa Mắt, Tai Mũi Họng, chẩn đoán hình ảnh CT scan và can thiệp nội soi cấp cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học giải phẫu:

   • Cung cấp bộ dữ liệu nhân trắc học định lượng đầy đủ về các mốc giải phẫu từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, ống thị giác và kích thước ống thị/lỗ thị trên người Việt Nam trưởng thành.
   • Xác lập khái niệm và giá trị định vị của "Tứ giác xương giấy", phân định rõ vùng giải phẫu an toàn ở tầng sau xoang sàng và xoang bướm, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương động mạch cảnh trong và nền sọ.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp thần kinh thị giác hoàn toàn qua đường nội mũi, gồm các bước từ cắt cuốn mũi giữa, nạo sàng bướm, mài ống thị bằng khoan kim cương đến rạch bao thần kinh thị.
   • Chứng minh hiệu quả lâm sàng qua tỷ lệ phục hồi thị lực 100% ở nhóm còn cảm nhận ánh sáng [ST(+)] và 26,3% ở nhóm mất thị lực hoàn toàn [ST(-)].
   • Đề xuất hoàn chỉnh "Phác đồ xử trí ngoại khoa bệnh thần kinh thị sau chấn thương", tạo cơ sở cho sự phối hợp liên chuyên khoa Cấp cứu - Tai Mũi Họng - Mắt - Ngoại thần kinh.

3. Kiến nghị và đề xuất:

   • Phối hợp điều trị corticoid liều cao và phẫu thuật giải áp nội soi càng sớm càng tốt (tốt nhất trong vòng 48 giờ đầu sau chấn thương).
   • Trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi với ống soi các góc độ và máy khoan kim cương chuyên dụng tại các trung tâm ngoại khoa chấn thương đầu mặt.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế được ghi nhận trong nghiên cứu: Mẫu bệnh nhân lâm sàng tập trung phần lớn vào nhóm tổn thương rất nặng (57/63 ca mất thị lực hoàn toàn trước mổ), phản ánh tình trạng chuyển viện muộn trong thực tế; kỹ thuật phẫu thuật ở vùng sâu đòi hỏi trang thiết bị chuyên sâu và kỹ năng phẫu thuật nội soi vi phẫu cao; hình ảnh CT scan thông thường có tỷ lệ âm tính giả nhất định đối với các đường rạn nứt nhỏ ở thành ống thị giác.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Ứng dụng hệ thống định vị không gian ba chiều (Navigation/IGS) trong phẫu thuật nội soi giải áp đỉnh hốc mắt; mở rộng nghiên cứu theo dõi đánh giá chức năng thị trường và điện thế gợi thị giác (VEP) dài hạn sau 1 năm trên các bệnh nhân phục hồi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng:

• Bác sĩ Tai Mũi Họng và Ngoại thần kinh: Tham khảo chi tiết các thông số nhân trắc học giải phẫu vùng sàng bướm, các mốc khoảng cách an toàn từ gai mũi trước, kỹ thuật nhận diện "Tứ giác xương giấy" và thao tác khoan mài thành xương ống thị giác bằng mũi khoan kim cương.
• Bác sĩ Nhãn khoa và Cấp cứu: Ứng dụng các dấu hiệu lâm sàng (phản xạ Marcus-Gunn qua nghiệm pháp chiếu đèn luân phiên), tiêu chuẩn phân loại thị lực và quy trình chẩn đoán hình ảnh để chỉ định can thiệp ngoại khoa kịp thời.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa nhân trắc học giải phẫu thực nghiệm trên xác và nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu có đối chứng mốc giải phẫu.

Câu hỏi thường gặp

1. Các mốc giải phẫu chính được đo từ gai mũi trước trong luận án gồm những vị trí nào?
Luận án tiến hành đo khoảng cách từ gai mũi trước đến 4 mốc định khu: ống động mạch sàng trước, ống động mạch sàng sau, điểm giữa bờ dưới lỗ thông tự nhiên xoang bướm, và bờ trước trong của lỗ thị giác.

2. Khái niệm "Tứ giác xương giấy" có vai trò gì trong phẫu thuật giải áp?
"Tứ giác xương giấy" là cấu trúc ranh giới được xác định ở phần sau của thành trong hốc mắt, đóng vai trò mốc dẫn đường giúp phẫu thuật viên định vị chính xác ống thị giác ở góc trên ngoài xoang bướm, tránh xâm phạm vào ống động mạch cảnh trong và sàn sọ.

3. Tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ giải áp nội soi ở các nhóm bệnh nhân đạt kết quả như thế nào?
Ở nhóm bệnh nhân còn nhận biết sáng tối trước mổ [ST(+)], tỷ lệ cải thiện thị lực sau phẫu thuật đạt 100% (6/6 ca). Ở nhóm bệnh nhân mất thị lực hoàn toàn trước mổ [ST(-)], tỷ lệ cải thiện thị lực đạt 26,3% (15/57 ca). Tỷ lệ cải thiện chung trên toàn bộ mẫu nghiên cứu là 33,3% (21/63 ca).

4. Tại sao CT scan không thể loại trừ hoàn toàn tổn thương ống thị giác sau chấn thương?
Theo y văn và thực tế nghiên cứu, có khoảng 20% đến 25% trường hợp vỡ ống thị hoặc chèn ép thần kinh thị do máu tụ nội bao không thể hiện rõ trên phim CT scan do các hạn chế về góc cắt dọc và kích thước mảnh vỡ nhỏ. Do đó, hình ảnh CT scan bình thường không loại trừ tổn thương thần kinh thị nếu triệu chứng lâm sàng rõ rệt.

5. Bước kỹ thuật rạch bao thần kinh thị giác trong luận án được thực hiện nhằm mục đích gì?
Rạch bao màng cứng thần kinh thị giác theo trục dọc giúp giải phóng áp lực tăng cao trong bao thần kinh do ứ trệ phù nề và khối máu tụ nội bao, tái lập tuần hoàn nuôi dưỡng của các nhánh động mạch màng mềm cho sợi trục tế bào hạch võng mạc.

Kết luận

Luận án của tác giả Hoàng Lương đã khảo sát hệ thống các thông số nhân trắc học giải phẫu vùng xoang sàng, xoang bướm và ống thị giác trên người Việt Nam, xác lập mốc định vị "Tứ giác xương giấy" bảo đảm an toàn phẫu trường. Nghiên cứu đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp thần kinh thị giác và chứng minh hiệu quả phục hồi thị lực đạt 100% ở nhóm còn cảm nhận sáng tối và 26,3% ở nhóm mù hoàn toàn sau chấn thương đầu - mặt. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học và phác đồ xử trí ngoại khoa hoàn chỉnh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bảo tồn chức năng thị giác trong chuyên ngành Tai Mũi Họng và Ngoại khoa đầu mặt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Kyù teân Hoaøng Löông MUÏC LUÏC Trang Trang phuï bìa Lôøi cam ñoan Muïc luïc Baûng ñoái chieáu thuaät ngöõ Vieät-Anh Danh muïc caùc töø vieát taét Danh muïc baûng, danh muïc hình, danh muïc bieåu ñoà MÔÛ ÑAÀU 1 Chöông 1 TOÅNG QUAN 4 1. Giaûi phaãu sô löôïc hoác maét, oáng thò giaùc, thaàn kinh thò vaø caùc xoang caïnh hoác maét 4 1.

Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoác maét 4 1. OÁng thò giaùc 5 1. Ñoäng maïch maét 6 1. Xoang saøng 7 1.

Giaûi phaãu vaø sinh lyù thaàn kinh thò giaùc 9 1. Thaàn kinh thò giaùc 9 1. Beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 16 1. Ñaëc ñieåm dòch teã beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 16 1.

Cô cheá beänh sinh 19 1. Bieåu hieän laâm saøng cuûa beänh thaàn kinh thò sau chaán thöông 23 1. Caùc bieåu hieän caän laâm saøng 23 1. Dieãn bieán vaø tieân löôïng 25 1.

Phaãu thuaät noäi soi muõi xoang 26 1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi muõi xoang 26 1. Kyõ thuaät naïo saøng böôùm toaøn phaàn 26 1. Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi 26 1.

Caùc moác giaûi phaãu duøng trong phaãu thuaät noäi soi 27 1. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc 28 1. Ñöôøng moå giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc kinh ñieån 28 1. Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò ôû nöôùc ngoaøi 29 1.

Phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò giaùc ôû Vieät Nam 31 1. Tai bieán vaø bieán chöùng do phaãu thuaät giaûi aùp thaàn kinh thò 31 Chöông 2 ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 33 2. Nghieân cöùu moác giaûi phaãu treân xaùc 33 2. Phöông phaùp nghieân cöùu 33 2.

Ñoái töôïng nghieân cöùu 33 2. Phöông tieän nghieân cöùu 34 2. Nghieân cöùu treân xaùc vaø soï 35 2. Ñònh nghóa bieán soá vaø caùch ño 36 2.

Xaùc ñònh vuøng phaãu thuaät giaûi aùp an toaøn 38 2. Nghieân cöùu phaãu thuaät giaûi aùp treân beänh nhaân 39 2. Ñoái töôïng nghieân cöùu 39 2. Phöông phaùp nghieân cöùu 39 2.

Phương tiện và lật liệu nghiên cứu 41 2. Caùc bieán soá 42 2. Qui trình thu thaäp soá lieäu nghieân cöùu 45 2. Xöû lyù soá lieäu 58 2.

Vaán ñeà y ñöùc 58 Chöông 3 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 59 3. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân xaùc 59 3. Ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu 59 3. Caùc giaù trò khaûo saùt ñöôïc treân xaùc öôùp formol 59 3.

Ño chieàu daøi oáng thò, ño chieàu cao loã thò: 63 3. Keát quaû ño caùc moác giaûi phaãu treân beänh nhaân khi moå giaûi aùp 64 3. Keát quaû nghieân cöùu treân beänh nhaân moå giaûi aùp 64 3. Ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng 64 3.

Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät 71 3. Qui trình phaãu thuaät giaûi aùp 71 3. Caét 2/3 cuoán muõi giöõa giuùp cho phaãu tröôøng roäng 72 3. Laáy boû caùc xoang saøng vôõ tuï maùu, boäc loä oáng ñoäng maïch saøng 72 3.

Môû xoang böôùm qua loã thoâng töï nhieân 75 3. Môû oáng thò giaùc 75 3. Raïch giaûm aùp thaàn kinh thò 77 3. Ñaùnh giaù keát quaû thò löïc sau moå giaûi aùp 78 3.

Thò löïc tröôùc moå 78 3. Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm thò löïc ST (+). Keát quaû caûi thieän thò löïc ôû nhoùm maát thò löïc hoaøn toaøn 81 3. Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû phuïc hoài thò löïc sau phaãu thuaät giaûi aùp 84 3.

Toån thöông phaùt hieän khi moå vaø bieán chöùng sau moå 86 Chöông 4 BAØN LUAÄN 89 4. Baøn luaän veà caùc moác giaûi phaãu duøng trong moå giaûi aùp 89 4.