Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị tân sinh đại trực tràng

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu ứng dụng kyc thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Tạ Quyết
• Người hướng dẫn: PTS. Lê Quang Nghĩa
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh của niêm mạc đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.1.1. Khái niệm
• 1.1.2. Dịch tễ học
• 1.1.3. Nguyên nhân
• 1.1.4. Sinh bệnh học
• 1.1.5. Tiến triển
• 1.2. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.2.1. Phân loại đại thể
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan
• 3.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi
• 3.4. Tai biến và biến chứng của cắt niêm mạc qua nội soi
• 3.5. Đánh giá thành công kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.6. Theo dõi sau cắt niêm mạc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung thương tổn niêm mạc đại trực tràng
• 4.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan
• 4.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi
• 4.4. Tỷ lệ thành công và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.5. Tai biến và biến chứng của CNMQNS
• 4.6. Tái phát sau cắt niêm mạc
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
• PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Kỹ thuật cắt niêm mạc

Kỹ thuật cắt niêm mạc là phương pháp điều trị tiên tiến được áp dụng trong nội soi y tế, đặc biệt hiệu quả với các thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng. Kỹ thuật này dựa trên việc tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc để tạo khoảng cách an toàn giữa niêm mạc và lớp cơ, từ đó sử dụng thòng lọng để cắt bỏ phần niêm mạc chứa thương tổn. Phương pháp này giúp giảm nguy cơ thủng đại tràng và được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị các bệnh lý đại trực tràng.

1.1. Nguyên lý kỹ thuật

Kỹ thuật cắt niêm mạc dựa trên cấu trúc mô liên kết lỏng lẻo của lớp dưới niêm mạc. Bằng cách tiêm dung dịch, khoảng cách giữa niêm mạc và lớp cơ được tăng lên, giúp thực hiện cắt bỏ an toàn. Phương pháp này đặc biệt hữu ích với các thương tổn tân sinh không cuống hoặc dạng phẳng, vốn khó xử lý bằng phương pháp truyền thống.

1.2. Ứng dụng lâm sàng

Kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trong điều trị các thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao khi phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp, giúp giảm đáng kể số ca phải phẫu thuật.

II. Nội soi ống mềm

Nội soi ống mềm là công cụ chính trong kỹ thuật cắt niêm mạc, cho phép quan sát và xử lý các thương tổn tân sinh một cách chính xác. Với ưu điểm linh hoạt và ít xâm lấn, nội soi ống mềm đã trở thành phương pháp tiêu chuẩn trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đại trực tràng.

2.1. Ưu điểm của nội soi ống mềm

Nội soi ống mềm cho phép tiếp cận các vị trí khó trong đại trực tràng, giúp phát hiện và xử lý các thương tổn tân sinh một cách hiệu quả. Phương pháp này ít gây đau và có thời gian phục hồi nhanh, phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân.

2.2. Hạn chế và thách thức

Mặc dù có nhiều ưu điểm, nội soi ống mềm cũng đòi hỏi kỹ thuật cao và trang thiết bị hiện đại. Các biến chứng như chảy máu hoặc thủng đại tràng tuy hiếm nhưng vẫn cần được theo dõi chặt chẽ.

III. Tân sinh đại trực tràng

Tân sinh đại trực tràng là các thay đổi về hình thái học và tế bào học, có khuynh hướng tiến triển thành ung thư. Việc phát hiện và điều trị sớm các thương tổn tân sinh này có ý nghĩa quan trọng trong việc ngăn ngừa ung thư đại trực tràng.

3.1. Phân loại và đặc điểm

Các thương tổn tân sinh được phân loại dựa trên hình dạng và mức độ nhô lên hoặc lõm xuống của niêm mạc. Phân loại Paris là hệ thống phổ biến nhất, giúp xác định các dạng thương tổn như polyp có cuống, không cuống hoặc dạng phẳng.

3.2. Tiến triển và nguy cơ

Theo giả thuyết u tuyến – ung thư, hầu hết các thương tổn tân sinh có nguy cơ tiến triển thành ung thư nếu không được điều trị kịp thời. Thời gian tiến triển trung bình từ 10-15 năm, đòi hỏi sự theo dõi và can thiệp sớm.

IV. Điều trị tân sinh

Điều trị tân sinh đại trực tràng bao gồm các phương pháp như cắt bỏ qua nội soi, phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc. Trong đó, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm được ưu tiên do tính hiệu quả và ít xâm lấn.

4.1. Phương pháp điều trị

Kỹ thuật cắt niêm mạc là phương pháp chính trong điều trị các thương tổn tân sinh, đặc biệt với các thương tổn không cuống hoặc dạng phẳng. Phương pháp này giúp loại bỏ hoàn toàn thương tổn mà không cần phẫu thuật lớn.

4.2. Theo dõi và tái phát

Sau điều trị, việc theo dõi định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Tỷ lệ tái phát thấp nhưng vẫn cần được quan tâm, đặc biệt với các thương tổn lớn hoặc có độ loạn sản cao.

V. Phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị hiện đại như kỹ thuật cắt niêm mạc và phẫu thuật nội soi đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị các bệnh lý đại trực tràng. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào đặc điểm thương tổn và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

5.1. So sánh các phương pháp

Kỹ thuật cắt niêm mạc được ưu tiên với các thương tổn nhỏ và không xâm lấn, trong khi phẫu thuật được chỉ định với các thương tổn lớn hoặc có nguy cơ cao. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, cần được cân nhắc kỹ lưỡng.

5.2. Xu hướng tương lai

Với sự phát triển của công nghệ, các kỹ thuật điều trị ngày càng trở nên chính xác và ít xâm lấn hơn. Nghiên cứu tiếp tục tập trung vào việc cải thiện hiệu quả và giảm thiểu biến chứng trong điều trị các bệnh lý đại trực tràng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh của niêm mạc đại trực tràng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Tạ Quyết, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Quang Nghĩa và PGS.TS. Nguyễn Thúy Oanh, bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62720125).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng bao gồm các thay đổi về cấu trúc mô học, bất thường tế bào học và mức độ biệt hóa tế bào, xuất phát từ các đột biến trong quá trình sao mã gen với xu hướng tiến triển thành ung thư xâm lấn và di căn. Tỷ lệ xuất hiện của các thương tổn này trong cộng đồng chiếm khoảng 27% đến 40%; trong đó thương tổn không cuống chiếm 11,9% đến 22,7%. Đa phần thương tổn niêm mạc là u tuyến với tỷ lệ loạn sản độ cao và ung thư dao động từ 14% đến 40%. Theo thuyết tiến triển u tuyến - ung thư biểu mô tuyến, phần lớn ung thư đại trực tràng bắt nguồn từ u tuyến lành tính qua thời gian tiến triển trung bình 10 đến 15 năm. Do đó, việc phát hiện và cắt bỏ triệt để các thương tổn tiền ung thư là giải pháp then chốt để ngăn chặn ung thư đại trực tràng tiến triển.

Trước đây, các thương tổn phẳng hoặc không cuống ở đại trực tràng thường phải xử trí bằng phẫu thuật cắt đoạn ruột mang thương tổn. Từ đầu thập niên 1990, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal Resection - EMR) phát triển tại Nhật Bản đã mở ra hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu: tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo nhằm nâng cao thương tổn, tạo khoảng cách an toàn với lớp cơ và dùng thòng lọng điện cắt trọn vẹn thương tổn mà không làm thủng thành ruột. Tại Việt Nam, kỹ thuật EMR đã được áp dụng ở dạ dày, nhưng đối với đại trực tràng còn gặp nhiều trở ngại do thành ruột mỏng và khung đại tràng gập góc phức tạp. Các công bố trước đó chủ yếu dừng lại ở các báo cáo loạt ca nhỏ, chưa có công trình nghiên cứu tiến cứu quy mô đầy đủ để đánh giá toàn diện tính khả thi, tỷ lệ thành công, các tai biến - biến chứng, kết quả lành sẹo và tỷ lệ tái phát theo thời gian.

Câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng đạt tỷ lệ thành công bao nhiêu; những biến chứng nào có thể xảy ra và với tỷ lệ như thế nào?

Trên cơ sở đó, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm nội soi, mô bệnh học và phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nội soi với mô bệnh học của thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng.
2. Đánh giá kết quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng và các yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng dạng không cuống (týp 0-Is), dạng phẳng (týp 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, kết hợp 0-IIa+IIc) và u lan sang bên (LST) có chỉ định can thiệp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.
• Phạm vi khảo sát: Đánh giá đặc điểm nội soi và mô bệnh học trên 121 thương tổn niêm mạc (gồm 108 thương tổn tân sinh), đánh giá kết quả can thiệp EMR và theo dõi dọc sau thủ thuật trên 112 thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng tại cơ sở điều trị thực hành thuộc Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực nghiệm quốc tế về cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng:

Các hướng nghiên cứu nền tảng

• Thuyết u tuyến - ung thư biểu mô tuyến và cơ chế sinh bệnh học: Luận án điểm lại các công trình thực nghiệm của Laqueur (1965), Enterline và Arvan (1967) chứng minh u tuyến và ung thư có cấu tạo nhiễm sắc thể tương đồng; nghiên cứu dịch tễ kinh điển của Bệnh viện St Mark (1957–1968) trên 1.961 ca ung thư đại trực tràng; các nghiên cứu của Morson trên 2.506 polyp và 2.305 ca ung thư ghi nhận tỷ lệ u tuyến kề cận khối ung thư xâm lấn; quan điểm của Shimoda (1984) chỉ ra 80% ung thư biểu mô tuyến bắt nguồn từ u tuyến. Đột biến gen K-RAS được ghi nhận xuất hiện ở 10% thương tổn dưới 10 mm, tăng lên 50% ở thương tổn trên 10 mm và duy trì 50% ở ung thư biểu mô tuyến.
• Phân loại hình thái học nội soi: Sự phát triển từ các bảng phân loại ban đầu của các tác giả Nhật Bản đến Hội nghị đồng thuận quốc tế Paris (2003) phân định các tổn thương dạng polyp nhô cao (týp 0-Ip, 0-Is) và thương tổn không polyp/phẳng/lõm (týp 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, 0-III, các dạng kết hợp 0-IIa+IIc, 0-IIc+IIa) cùng khái niệm u lan sang bên (Lateral Spreading Tumor - LST). Các công trình của Muto và Sawada (1984), Saitoh (2001), Rembacken (2000), Hurlstone (2003), Tsuda (2002) chỉ ra rằng thương tổn phẳng có phần lõm trung tâm (0-IIc) có tỷ lệ loạn sản độ cao và nguy cơ ung thư xâm lấn vượt trội so với polyp có cuống.
• Kỹ thuật chẩn đoán nội soi tăng cường: Nghiên cứu của Pohl (2008) và Togashi (2006) so sánh ánh sáng trắng với nhuộm màu niêm mạc bằng Indigo carmine (Brooker, 2002); công nghệ nội soi dải băng hẹp (NBI) ứng dụng bước sóng chọn lọc 415 nm và 540 nm của Sano (2001, 2004), từ đó phát triển các hệ thống phân loại Hiroshima, Showa, Jikei, NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) và JNET (Japan NBI Expert Team) giúp dự đoán chính xác độ xâm lấn mô học dưới niêm mạc (Machida, 2004).
• Lịch sử và tiến trình kỹ thuật EMR: Thực nghiệm đầu tiên của Deyhle (1973) trên động vật; nghiên cứu lâm sàng của Karita và cộng sự (1991) về kỹ thuật "sinh thiết mẫu lớn" (strip biopsy) trên 71 thương tổn; các cải tiến kỹ thuật như EMR tiêm - nâng - cắt 2 kênh (Karita, 1996), 3 kênh (Mukai, 2004), EMR có mũ chụp (cap-assisted EMR của Inoue, 1992; Bergmann, 2006), EMR dùng vòng thắt ligate (Chaves, 2000), EMR cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR của Seo, 2011; Hotta, 2010), cùng với sự xuất hiện của dao IT trong cắt tách dưới niêm mạc (ESD của Hosokawa và Yoshida, 1995; Tamegai, 2004).

Vị trí và khoảng trống giải quyết của luận án

Trong khi y văn quốc tế đã chuẩn hóa các quy trình EMR, thực tiễn tại Việt Nam năm 2019 vẫn thiếu các công trình nghiên cứu đầy đủ về việc ứng dụng EMR trên trang thiết bị sẵn có trong điều kiện giải phẫu đại trực tràng của bệnh nhân trong nước. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách xác lập quy trình thực hành, đánh giá tương quan chẩn đoán nội soi - mô bệnh học, tỷ lệ thành công cắt trọn/cắt mảnh, kiểm soát tai biến biến chứng và tỷ lệ tái phát qua theo dõi nội soi định kỳ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Đặc điểm giải phẫu học và sinh lý bệnh: Cấu trúc thành đại trực tràng gồm 4 lớp cơ bản (niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc hoặc mô liên kết ngoài phúc mạc). Lớp dưới niêm mạc cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo giàu vi mạch. Khi tiêm chất lỏng vào lớp này, áp lực dịch nâng lớp niêm mạc chứa thương tổn tách xa khỏi lớp cơ, tạo lớp đệm bảo vệ chống thủng khi phát dòng điện cắt bằng thòng lọng.
• Khung phân loại hình thái và nguy cơ ác tính:
  • Phân loại Paris: Týp 0-Is (không cuống, chiều cao $> 2$ lần độ dày niêm mạc), 0-IIa (gờ phẳng, chiều cao $< 2$ lần độ dày niêm mạc), 0-IIb (phẳng ngang niêm mạc), 0-IIc (lõm bề mặt), 0-IIa+IIc (phẳng kết hợp lõm), LST (u phẳng lan sang bên đường kính $\ge 10\text{ mm}$ hoặc $\ge 20\text{ mm}$).
  • Phân loại NICE: Đánh giá màu sắc, cấu trúc vi mạch và bề mặt qua NBI để xếp loại từ Týp 1 (tăng sản/không tân sinh), Týp 2 (u tuyến/loạn sản) đến Týp 3 (ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc).
  • Phân loại mô bệnh học WHO: U tuyến ống (tubular adenoma), u tuyến nhánh (villous adenoma), u tuyến ống-nhánh (tubulovillous adenoma), u tuyến răng cưa (serrated adenoma), polyp tăng sản (hyperplastic polyp); phân độ loạn sản thấp và loạn sản cao.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp mô tả cắt ngang có theo dõi dọc tiến cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phát hiện có polyp không cuống, u tuyến phẳng, u lan sang bên ở đại trực tràng qua nội soi có chỉ định cắt bỏ niêm mạc; nghiệm pháp tiêm phồng dưới niêm mạc dương tính (dấu hiệu nâng lên hoàn toàn - lifting sign dương tính).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thương tổn có dấu hiệu nâng lên âm tính (non-lifting sign do u đã xâm lấn sâu vào lớp cơ hoặc xơ hóa nặng); nghi ngờ ung thư xâm lấn sâu trên nội soi (NICE týp 3); bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng (chỉ số INR không cho phép) hoặc có chống chỉ định can thiệp nội soi.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  1. Quan sát và đánh giá: Nội soi ánh sáng trắng kết hợp NBI, xác định ranh giới, kích thước, hình thái theo Paris và phân loại NICE.
  2. Tiêm phồng dưới niêm mạc: Dùng kim tiêm nội soi tiêm dung dịch nước muối sinh lý $0,9%$ (có hoặc không pha Adrenaline $1/10.000$ và chất chỉ thị màu như xanh Methylene/Indigo carmine) vào rìa tổn thương để tách rời niêm mạc.
  3. Cắt thương tổn: Đưa thòng lọng (snare) đơn cực áp sát chu vi thương tổn, siết chặt và phát dòng điện cắt đông hỗn hợp. Sử dụng kỹ thuật cắt trọn 1 khối (en-bloc) cho thương tổn $\le 20\text{ mm}$ hoặc cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR) cho thương tổn lớn hơn; có thể phối hợp gắn mũ chụp (cap) ở đầu ống soi để tạo lực hút nâng mô đối với các vị trí khuất sau nếp gấp niêm mạc.
  4. Xử trí diện cắt và biến chứng: Kiểm tra diện cắt niêm mạc, cầm máu tức thì bằng chích adrenaline pha loãng, đốt điện hoặc kẹp hemoclip; kẹp clip đóng kín đáy diện cắt nếu nghi ngờ tổn thương lớp cơ hoặc phòng ngừa thủng.
  5. Xử lý bệnh phẩm: Trải phẳng mảnh niêm mạc trên bề mặt phẳng, ghim định vị, đo kích thước và khoảng cách từ bờ u đến mép cắt, cố định trong dung dịch Formol $10%$ và gửi xét nghiệm mô bệnh học vi thể.
• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Sử dụng bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục 1), phân tích số liệu thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình) và thống kê suy luận để kiểm định mối tương quan giữa kích thước, vị trí, hình ảnh nội soi với độ loạn sản và tỷ lệ thành công kỹ thuật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở sinh bệnh học, hình ảnh chẩn đoán, các biến thể kỹ thuật EMR và cơ sở theo dõi sau can thiệp:

• Cơ chế tiến triển: Mô tả chuỗi đột biến gen (K-RAS, bất ổn định nhiễm sắc thể) dẫn dắt từ biểu mô niêm mạc bình thường sang tăng sản khu trú, u tuyến nhỏ, u tuyến loạn sản và ung thư xâm lấn.
• Chẩn đoán tăng cường: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa nội soi ánh sáng trắng, nhuộm màu Indigo carmine và nội soi dải băng hẹp NBI. Luận án hệ thống hóa bảng phân loại NICE phục vụ phân tầng nguy cơ trước can thiệp.

Đặc điểm	Týp 1 (Tăng sản)	Týp 2 (U tuyến)	Týp 3 (Ung thư xâm lấn sâu)
Màu sắc	Tương tự niêm mạc xung quanh	Nâu, đậm hơn niêm mạc	Sẫm màu, vùng trắng không đều
Mao mạch	Không có hoặc mao mạch mảnh chạy xuyên	Màu nâu bao quanh cấu trúc trắng	Vùng gián đoạn màu hoặc vô mạch
Bề mặt	Đồng nhất, chấm đồng dạng	Ống hình oval hoặc phân nhánh	Vô định hình, mất cấu trúc mao mạch
Mô bệnh học	Polyp tăng sản	U tuyến (loạn sản thấp/cao)	Ung thư biểu mô xâm lấn sâu dưới niêm

• Tổng kết các phương pháp cắt niêm mạc: Phân tích ưu nhược điểm của các biến thể kỹ thuật EMR: EMR tiêm - cắt tiêu chuẩn, EMR tiêm - nâng - cắt (2 kênh/3 kênh), EMR có mũ chụp (cap-assisted), EMR dùng vòng thắt và EMR cắt nhiều mảnh (piecemeal). Đồng thời phân tích định nghĩa tai biến chảy máu theo Đồng thuận Tokyo 2003 (chảy máu kéo dài $>60$ giây cần can thiệp) và biến chứng chảy máu sau thủ thuật (tiêu máu, giảm $\text{Hb} \ge 2\text{ g/dL}$).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, trang thiết bị can thiệp và quy trình kỹ thuật:

• Trang thiết bị: Máy nội soi đại tràng ống mềm độ phân giải cao có kênh NBI, nguồn cắt đốt điện chuyên dụng, thòng lọng hình oval/bán nguyệt, kim tiêm dưới niêm mạc $23\text{G}-25\text{G}$, mũ chụp trong suốt chuyên dụng gắn đầu ống soi, kẹp clip kim loại và súng bắn clip.
• Kỹ thuật thu thập và đánh giá bệnh phẩm: Quy chuẩn hóa thao tác trải phẳng mảnh mô niêm mạc sau cắt, đo đạc kích thước bờ an toàn (margins) theo chiều ngang và chiều sâu đáy vết cắt, cố định formol $10%$ để giải phẫu bệnh đọc phân loại mô học và độ loạn sản theo tiêu chuẩn WHO.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu nhận từ nghiên cứu lâm sàng:

• Đặc điểm dịch tễ và phân bố thương tổn:
  • Khảo sát phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tỷ lệ thực hiện có hoặc không có gây mê tĩnh mạch (Biểu đồ 3.1 - 3.4; Bảng 3.1 - 3.4).
  • Khảo sát trên 121 thương tổn niêm mạc, xác định 108 thương tổn tân sinh niêm mạc (Bảng 3.5, 3.6).
  • Về phân loại mô bệnh học: Đa số là u tuyến ống, tiếp đến là u tuyến ống-nhánh, u tuyến răng cưa, polyp tăng sản và ung thư biểu mô tuyến.
  • Về độ loạn sản: Phân định rõ tỷ lệ loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao trong 108 thương tổn tân sinh (Bảng 3.6).
• Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi, kích thước, vị trí với mô bệnh học:
  • Liên quan giữa kích thước thương tổn và hình ảnh nội soi theo phân loại Paris (Bảng 3.8).
  • Mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hình ảnh nội soi với độ loạn sản: Các thương tổn phẳng có thành phần lõm (týp 0-IIc, 0-IIa+IIc) và u lan sang bên (LST) có tỷ lệ loạn sản độ cao và ung thư biểu mô cao hơn rõ rệt so với thương tổn gờ phẳng đơn thuần týp 0-IIa hay týp 0-Is (Bảng 3.9).
  • Mối liên quan giữa nhóm kích thước thương tổn với độ loạn sản (Bảng 3.10, 3.11): Kích thước thương tổn càng lớn thì tỷ lệ loạn sản độ cao càng tăng.
  • Mối liên quan giữa vị trí giải phẫu thương tổn (đại tràng phải, đại tràng trái, trực tràng) với độ loạn sản (Bảng 3.12).
• Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc (EMR):
  • Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình theo từng phương pháp cắt (Bảng 3.13).
  • Tỷ lệ thành công thủ thuật (Bảng 3.14, 3.15): Tỷ lệ cắt trọn nguyên khối (en-bloc) đạt mức cao ở nhóm thương tổn kích thước $\le 20\text{ mm}$; nhóm thương tổn kích thước lớn hơn chủ yếu thực hiện cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR).
  • Mối liên quan giữa vị trí, kích thước, hình thái nội soi với việc lựa chọn kỹ thuật cắt niêm mạc (Bảng 3.16 - 3.19).
• Tai biến, biến chứng và theo dõi:
  • Tỷ lệ chảy máu trong thủ thuật và sau thủ thuật được kiểm soát hoàn toàn bằng can thiệp nội soi (tiêm cầm máu, kẹp clip, đốt điện), không có trường hợp nào phải phẫu thuật cấp cứu vì chảy máu.
  • Tỷ lệ thủng đại tràng ở mức thấp, được phát hiện ngay trong thủ thuật và xử trí thành công bằng kẹp clip bịt lỗ thủng qua nội soi.
  • Kết quả theo dõi dọc sau cắt niêm mạc trên 112 thương tổn tân sinh (Bảng 3.20): Ghi nhận quá trình tạo sẹo niêm mạc, xác định tỷ lệ u tái phát tại vị trí sẹo cắt và kết quả điều trị thương tổn tái phát bằng cắt EMR bổ sung hoặc đốt điện đông.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Dịch tễ và đặc điểm thương tổn: So sánh độ tuổi, giới tính và tỷ lệ thương tổn không cuống phát hiện qua nội soi đại tràng với các tác giả quốc tế (Bảng 4.1, 4.2). Luận án khẳng định sự cần thiết phải soi toàn bộ khung đại tràng để tránh bỏ sót các thương tổn phẳng ở đại tràng phải.
• Tương quan nội soi - mô bệnh học: Bàn luận về tỷ lệ loạn sản cao trong các thương tổn phẳng (Bảng 4.3). Kết quả của tác giả tương đồng với nhận định của Muto, Saitoh, Hurlstone về tính chất ác tính tiềm tàng của tổn thương dạng lõm trung tâm (0-IIc).
• Đánh giá kỹ thuật và tỷ lệ thành công: So sánh tỷ lệ thành công kỹ thuật EMR tổng thể và tỷ lệ cắt trọn niêm mạc theo kích thước thương tổn (Bảng 4.4, 4.5). Bàn luận về vai trò hỗ trợ của mũ chụp (cap) giúp bộc lộ các thương tổn nấp sau nếp gấp niêm mạc đại tràng.
• An toàn kỹ thuật và biến chứng: So sánh tỷ lệ chảy máu trong và sau thủ thuật (Bảng 4.6), tỷ lệ thủng đại tràng (Bảng 4.7) với các nghiên cứu của Burgess, Uno, Seo. Luận án khẳng định tính an toàn cao của EMR khi tuân thủ kỹ thuật tiêm phồng dưới niêm đủ độ dày và ứng dụng hiệu quả kẹp hemoclip.
• Theo dõi và quản lý tái phát: Luận giải về sinh học lành sẹo niêm mạc (4-8 tuần), khuyến nghị thời điểm nội soi kiểm tra định kỳ (từ 3 đến 6 tháng sau cắt) và hiệu quả của EMR nhắc lại đối với các thương tổn tái phát tại chỗ (Bảng 4.6).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

1. Khẳng định tính ứng dụng và hiệu quả thực tế: Luận án chứng minh kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (EMR) là phương pháp can thiệp an toàn, khả thi và đạt tỷ lệ thành công cao trong điều trị các thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng không cuống, dạng phẳng và u lan sang bên (LST) tại Việt Nam, sử dụng các trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn.
2. Xác lập mối tương quan chẩn đoán - bệnh học: Cung cấp dữ liệu lâm sàng có giá trị về mối liên quan giữa hình ảnh nội soi (theo phân loại Paris và NICE) với độ loạn sản mô bệnh học; khẳng định thương tổn có vùng lõm (0-IIc, 0-IIa+IIc) và u lan sang bên có nguy cơ loạn sản cao và ung thư sớm vượt trội, giúp bác sĩ nội soi định hướng chính xác chỉ định điều trị.
3. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và xử trí biến chứng: Đúc kết quy trình tiêm phồng dưới niêm mạc, kỹ thuật sử dụng thòng lọng đơn thuần hoặc kết hợp mũ chụp trong suốt, kỹ thuật cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR) cho u kích thước lớn và quy trình kiểm soát chảy máu, vá lỗ thủng ngay trong thủ thuật bằng kẹp clip, giúp giảm thiểu phẫu thuật cắt đoạn đại tràng không cần thiết.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa kỹ thuật EMR thành quy trình kỹ thuật can thiệp thường quy tại các trung tâm nội soi tiêu hóa để điều trị triệt để các thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng.
• Kết hợp nội soi ánh sáng trắng với các kỹ thuật tăng cường hình ảnh (NBI, nhuộm màu Indigo carmine) trong nội soi tầm soát toàn bộ khung đại tràng để phát hiện sớm các u tuyến phẳng ở đại tràng phải.
• Thiết lập phác đồ nội soi kiểm tra định kỳ sau EMR tại thời điểm 3 đến 6 tháng (đặc biệt đối với các ca cắt nhiều mảnh hoặc có loạn sản độ cao) nhằm theo dõi quá trình lành sẹo và xử trí tái phát kịp thời.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Đối với các thương tổn kích thước lớn ($> 20\text{ mm}$ đến $30\text{ mm}$), kỹ thuật EMR chủ yếu phải thực hiện bằng phương pháp cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR), gây khó khăn cho nhà giải phẫu bệnh trong việc đánh giá toàn vẹn diện cắt mép bên và diện cắt đáy ($R_0$).
• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế chuyên sâu; thời gian theo dõi dọc sau can thiệp tập trung vào giai đoạn sớm và trung hạn, cần tiếp tục mở rộng thời gian theo dõi dài hạn hơn.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Nghiên cứu ứng dụng và so sánh kỹ thuật cắt tách dưới niêm mạc (Endoscopic Submucosal Dissection - ESD) bằng dao cắt chuyên dụng đối với các thương tổn phẳng kích thước lớn ($> 20\text{ mm}$) nhằm nâng cao tỷ lệ cắt trọn nguyên khối (en-bloc).
• Nghiên cứu thử nghiệm các dung dịch tiêm dưới niêm mạc có độ nhớt cao (Sodium Hyaluronate, Glycerol) giúp duy trì độ phồng bền vững hơn trong các can thiệp phức tạp.
• Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn và phân tích chi phí - hiệu quả giữa can thiệp nội soi và phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ nội soi tiêu hóa và phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành giá trị về chỉ định, chống chỉ định, thao tác kỹ thuật tiêm phồng, kỹ thuật cắt thòng lọng phối hợp mũ chụp và các phương pháp cầm máu, kẹp clip vá lỗ thủng đại tràng qua nội soi.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Tiêu hóa, Ngoại khoa, Giải phẫu bệnh: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về phân loại Paris, phân loại NICE trên NBI, phân loại mô bệnh học u tuyến răng cưa theo WHO và phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp nội soi.
• Đối với các nhà quản lý y tế và bệnh viện: Cung cấp căn cứ khoa học để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và định mức can thiệp nội soi xâm lấn tối thiểu, góp phần giảm chi phí điều trị, rút ngắn ngày nằm viện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) đại trực tràng là gì?

Kỹ thuật EMR dựa trên đặc điểm cấu trúc lớp mô liên kết lỏng lẻo ở tầng dưới niêm mạc đại trực tràng. Bằng cách tiêm dung dịch (nước muối sinh lý, có hoặc không pha Adrenaline và chất chỉ thị màu) vào lớp dưới niêm mạc, bác sĩ tạo nên một khối đệm dịch nâng cao lớp niêm mạc chứa thương tổn tách rời khỏi lớp cơ thành ruột. Nhờ đó, thòng lọng điện có thể siết và cắt trọn thương tổn mà không gây bỏng nhiệt hay làm thủng lớp cơ đại tràng.

2. Dấu hiệu nâng lên (lifting sign) có ý nghĩa như thế nào trong chỉ định EMR?

Dấu hiệu nâng lên hoàn toàn (positive lifting sign) sau khi tiêm phồng dưới niêm mạc xác nhận thương tổn còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc tầng nông của lớp dưới niêm mạc, là điều kiện tiên quyết để thực hiện EMR an toàn. Ngược lại, nếu thương tổn không nâng lên (non-lifting sign), điều này cảnh báo u đã xâm lấn sâu vào lớp dưới niêm/lớp cơ hoặc có hiện tượng xơ hóa nặng; khi đó EMR bị chống chỉ định do nguy cơ thủng cao và không thể cắt hết u, cần chuyển sang phẫu thuật.

3. Phân loại NICE qua nội soi NBI hỗ trợ đánh giá thương tổn đại trực tràng như thế nào?

Phân loại NICE chia thương tổn thành 3 týp dựa trên màu sắc, cấu trúc mao mạch và hình thái bề mặt:

• Týp 1: Màu sắc nhạt/tương tự niêm mạc, không có mao mạch bất thường, bề mặt đồng nhất $\rightarrow$ Polyp tăng sản lành tính (không cần can thiệp cắt bỏ nếu ở trực tràng).
• Týp 2: Màu nâu sẫm hơn niêm mạc, mao mạch bao quanh cấu trúc trắng, bề mặt dạng oval/phân nhánh $\rightarrow$ U tuyến tân sinh (chỉ định EMR/ESD).
• Týp 3: Sẫm màu, vùng trắng mất cấu trúc, mao mạch gián đoạn/vô mạch $\rightarrow$ Ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc (chỉ định phẫu thuật).

4. Các tai biến, biến chứng chính của EMR đại trực tràng và hướng xử trí qua nội soi là gì?

• Chảy máu: Bao gồm chảy máu trong thủ thuật (kéo dài $>60$ giây) và chảy máu thứ phát sau thủ thuật. Xử trí bằng tiêm dung dịch Adrenaline pha loãng $1/10.000$, đốt điện đông vi mạch bằng APC hoặc bấm kẹp clip cầm máu (hemoclip).
• Thủng đại tràng: Thường gặp ở thương tổn lớn, nằm ở đại tràng phải hoặc thương tổn có lõm. Xử trí bảo tồn ngay trong nội soi bằng cách dùng kẹp clip đóng kín lỗ thủng kết hợp hút sạch dịch khí trong lòng ruột và điều trị kháng sinh, hạn chế tối đa nguy cơ phải mổ mở.

5. Vì sao cần nội soi kiểm tra định kỳ sau EMR và thời điểm nào là thích hợp?

Quá trình lành sẹo niêm mạc sau EMR kéo dài từ 4 đến 8 tuần và có hiện tượng co rút mô. Đối với các thương tổn có loạn sản độ cao hoặc phải cắt nhiều mảnh (piecemeal EMR), nguy cơ còn sót tế bào u vi thể tại rìa vết cắt dẫn đến tái phát tại chỗ là từ $2,6%$ đến $5,9%$. Do đó, bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra lại sau 3 đến 6 tháng để đánh giá diện sẹo, sinh thiết kiểm tra và xử trí sớm bằng EMR bổ sung hoặc đốt điện đông nếu có u tái phát.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Tạ Quyết đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (EMR) trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng. Công trình đã làm rõ mối tương quan chặt chẽ giữa đặc điểm hình thái nội soi theo phân loại Paris, NICE với mức độ loạn sản mô bệnh học, đồng thời chứng minh EMR là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu an toàn, hiệu quả, có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp trên trang thiết bị nội soi sẵn có. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng EMR thường quy tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và dự phòng ung thư đại trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1. Khái niệm Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là các thay đổi về hình thái học bao gồm thay đổi cấu trúc và các bất thường trong tế bào học và độ biệt hóa của tế bào. Nó là kết quả của các thay đổi trong quá trình sao mã gen và mang khuynh hướng tiến triển đến xâm lấn và di căn [53].

Dịch tễ học Xuất độ polyp đại trực tràng nói chung hay thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng nói riêng khác nhau tùy theo mỗi quốc gia và tương ứng với tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Xuất độ trung bình của thương tổn tân sinh niêm mạc vào khoảng 4 - 25% đối với các trường hợp nội soi đại tràng tầm soát; trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 1% [33], [48], [114]. Nghiên cứu của Imperiale và cộng sự [66] thực hiện nội soi đại tràng tầm soát trên 904 trường hợp cho tỷ lệ phát hiện thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là 12,2%. Tác giả kết luận rằng đây là độ tuổi lý tưởng để thực hiện nội soi đại tràng tầm soát phát hiện các thương tổn tiền ung thư ở đại trực tràng.

Nghiên cứu khác của Soetikno và cộng sự [151] ghi nhận được tỷ lệ thương tồn tân sinh niêm mạc không cuống và dạng phẳng là 9%; đồng thời tỷ lệ ung thư biểu mô của thương tổn tân sinh dạng lõm cao hơn đáng kể so với các dạng còn lại. Nguyên nhân Nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng xảy ra đa số ở các cá nhân có sử dụng bia rượu, hút thuốc lá; ngược lại tỷ lệ này thấp ở các cá nhân có hoạt động thể lực hay có sử dụng thuốc kháng viêm. Phân tích đa biến ghi nhận được lạm dụng bia rượu có thể 5 làm tăng nguy cơ u tuyến ở nam lẫn nữ giới. Bên cạnh đó tỷ lệ u tuyến cũng tăng cao ở các cá nhân có hút thuốc lá [48].

Sinh bệnh học Cơ chế hình thành nên thương tổn tân sinh niêm mạc bao gồm: - Đột biến gen K-RAS; dẫn đến gen K-RAS tăng hoạt động mất kiểm soát và tế bào không chết theo quy trình. Cơ chế đột biến gen K- RAS thấy trong 10% thương tổn tân sinh niêm mạc nhỏ hơn 10mm, 50% trong thương tổn lớn hơn 10mm và 50% trong ung thư biểu mô tuyến. - Sự không ổn định của nhiễm sắc thể tạo nên đột biến của gen gây ung thư (oncogene) và gen ức chế ung thư (tumor suppressor genes). Về mặt phân tử chúng ta có thể ghi nhận các giai đoạn diễn tiến.

Khởi đầu với sự tăng sinh khu trú của niêm mạc đại tràng; sau đó là tạo thành một số u tuyến nhỏ lớn dần lên, trở nên loạn sản và cuối cùng thành ung thư xâm lấn. Tiến triển Theo giả thuyết u tuyến – ung thư biểu mô tuyến, Shimoda [146] cho rằng 80% ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ u tuyến. Trong các trường hợp có nhiều thương tổn ở đại trực tràng, thương tổn thứ hai có tỷ lệ ung thư có kèm u tuyến nhiều gấp 2 lần so với các trường hợp không có u tuyến đi kèm. Điều này gợi ý rằng thương tổn ung thư thứ hai có thể bắt nguồn từ u tuyến [106].

Theo một thống kê trên 2305 trường hợp ung thư biểu mô đại trực tràng, có 246 (10,7%) số trường hợp có mô u tuyến bên cạnh mô ung thư [107]. Các nhà mô bệnh học đã tìm thấy cấu trúc u tuyến lành tính trong các thương tổn ung thư và các cấu trúc ung thư xâm lấn trong các thương tổn u tuyến [107], [106]. Các thương tổn u tuyến nhiều khả năng tiến triển thành ung thư xâm lấn nếu không được điều trị. Thí nghiệm trên động vật (Laqueur, 1965) 6 cho thấy cả u tuyến và ung thư đều được tạo ra từ 1 loại gen sinh ung.

Enterline và Arvan (1967) chỉ ra rằng cấu tạo nhiễm sắc thể của u tuyến và ung thư tương tự nhau, và đây là bằng chứng rất có giá trị ủng hộ quan điểm thương tổn dạng u tuyến là một giai đoạn trong quá trình tiến triển ung thư [106]. Nếu các thương tổn lành tính được biết như u tuyến, u tuyến ống, u tuyến nhánh là do sự tân sinh quá mức của biểu mô tuyến thì chúng cũng có nhiều nguy cơ trở nên xâm lấn và gây tử vong nếu không được điều trị [106]. Nghiên cứu của Bệnh viện St Mark từ năm 1957 đến 1968 trên 1961 trường hợp ung thư đại trực tràng cho tỷ lệ 14,2% có hình ảnh u tuyến lành tính bên cạnh khối ung thư. Nghiên cứu khác trên 2305 trường hợp ung thư cho thấy tỷ lệ có hình ảnh mô học u tuyến lành tính có tỷ lệ cao trong các trường hợp ung thư xâm lấn lớp dưới niêm (56,6%) nhưng giảm xuống trong nhóm ung thư xâm lấn ra khỏi thành ống tiêu hóa (7,6%).

Điều này được lý giải là do sự phát triển lan rộng theo bề mặt niêm mạc, lấn át dần của mô ung thư đối với mô u tuyến; góp phần củng cố giả thuyết rằng đa số ung thư đại trực tràng xuất phát từ u tuyến [107]. Thời gian tiến triển từ thương tổn dạng u tuyến đến ung thư biểu mô trung bình khoảng 10-15 năm, không sớm hơn 5 năm hay lâu hơn 25 năm [107]. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1. Phân loại đại thể Khởi đầu bởi các tác giả Nhật Bản, hình ảnh nội soi các thương tổn tân sinh niêm mạc ống tiêu hóa được phân loại dựa vào hình dạng và mức độ nhô lên hay lõm xuống của thương tổn.

Về sau, dựa trên sự đồng thuận của các tác giả Nhật Bản và Phương Tây đã hình thành nên bảng phân loại thống nhất gọi là phân loại Paris [92], [126]. Theo phân loại Paris, hình ảnh nội soi các thương tổn niêm mạc ống tiêu hóa nói chung và đại trực tràng nói riêng được xác định: 7 Týp 0-Ip Týp 0-Is Týp 0-IIa Týp 0-IIb Týp 0-IIc Týp 0-III Hình 1. Minh họa các thương tổn niêm mạc đại trực tràng trên nội soi theo phân loại Paris [126]. Týp 0-I đây là thương tổn có dạng polyp, được nhìn thấy nhô lên rõ ràng so với bề mặt niêm mạc xung quanh.

Với đại trực tràng, thương tổn polyp còn được chia thành phân loại nhỏ hơn gồm týp 0-Ip (polyp có cuống), và týp 0-Is (polyp không cuống). Ngoài ra, tuy không thuộc bảng phân loại Paris, theo các tác giả Nhật Bản còn có dạng polyp bán cuống hay còn gọi là týp 0-Isp. Tuy nhiên, thương tổn này được đánh giá và xử trí như týp 0-Is. Polyp có cuống của đại trực tràng được mô tả như là thương tổn có phần đầu và phần cuống nhìn thấy rõ trên hình ảnh nội soi.

Hình ảnh nội soi polyp có cuống ở đại tràng với phần đầu (đầu mũi tên trắng) và phần cuống polyp (đầu mũi tên xanh) “Nguồn: Matsuda T. Thương tổn týp 0-Is được xác định khi chiều cao của thương tổn lớn hơn 2 lần so với độ dày của niêm mạc xung quanh [72], [77], [109]. Trong thực tế, týp 0-Is được xác định khi chiều cao của thương tổn lớn hơn ⅓ hay ½ đường kính, có dạng vòm. Týp 0-Is được xem như là thương tổn tân sinh không cuống.

Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-Is ở manh tràng (đầu mũi tên), “Nguồn: Matsuda T. Týp 0-II có dạng phẳng hay lõm; gồm có 3 phân loại nhỏ hơn là týp 0- IIa, 0-IIb và 0-IIc. Thương tổn týp 0-IIa nhô lên nhẹ so với niêm mạc bình thường xung 9 quanh. Theo phân loại Paris đây là thương tổn phẳng, được định nghĩa là có chiều cao nhỏ hơn 2 lần bề dày của niêm mạc xung quanh [110], [141].

Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa trên nội soi (đầu mũi tên) “Nguồn: Matsuda T. Hình ảnh mô bệnh học chiều cao thương tổn nhỏ hơn 2 lần bề dày niêm mạc bình thường. Thương tổn týp 0-IIb có chiều cao ngang bằng với niêm mạc xung quanh, rất ít gặp ở đại trực tràng. Qua nội soi, thương tổn týp 0-IIb được nhận biết nhờ sự thay đổi về màu sắc và cấu trúc bề mặt so với niêm mạc xung quanh.

Kỹ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng Indigo carmine giúp nhận biết rõ hình dạng thương tổn týp 0-IIb ở đại trực tràng đặc biệt là bờ của thương tổn. Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIb (đầu mũi tên) trên nội soi “Nguồn: Hurlstone D. Thương tổn týp 0-IIc lõm nhẹ với chiều cao thấp hơn so với bề mặt niêm mạc xung quanh, có thể có hình ảnh loét hay sẹo loét niêm mạc đi kèm. Đặc điểm này cảnh báo nguy cơ xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc và có di căn hạch.

Các thương tổn có hình ảnh loét niêm mạc thường không nâng lên khi tiêm phồng dưới niêm.7: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIc (đầu mũi tên) trên nội soi “Nguồn: Hurlstone D., 2003” [62] 11 Týp 0-III Hình ảnh thương tổn týp 0-III trên nội soi lõm xuống thấp hơn bề mặt niêm mạc xung quanh rõ rệt. Theo định nghĩa, vị trí sâu nhất của thương tổn thường lõm sâu hơn lớp dưới niêm mạc. Tuy nhiên, về khía cạnh nội soi hình ảnh này thường được mô tả như loét niêm mạc ống tiêu hóa. Ở đại trực tràng, ung thư biểu mô sớm của týp 0-III chưa được ghi nhận.

Thương tổn kết hợp Thương tổn týp 0-IIa+IIc dùng để mô tả hình ảnh dạng 0-IIa và 0-IIc trong đó phần thương tổn nhô lên chiếm ưu thế hơn phần lõm; hình dạng nội soi của thương tổn dạng này khác nhau tùy theo mỗi đoạn ống tiêu hóa. Đối với đại trực tràng, toàn bộ thương tổn nhô lên hẳn so với niêm mạc đại tràng xung quanh với phần lõm trung tâm cũng cao hơn bề mặt niêm mạc bình thường xung quanh. Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIa+IIc (đầu mũi tên) ở đại tràng “Nguồn: Matsuda T. Thương tổn týp 0-IIc+IIa ở đại trực tràng có phần lõm thường được bao quanh bởi bờ nhô lên nhẹ mà thành phần mô học gồm các tuyến tăng sản do phản ứng.

Đối với nhiều trường hợp, khi phần nhô lên chỉ là tối thiểu nên 12 thường được định danh như týp 0-IIc; chỉ khi phần nhô lên này là đáng kể thì mới được xác định như týp 0-IIc+IIa. U lan sang bên Đối với đại trực tràng, thương tổn týp 0-IIa có đường kính tính theo chu vi lớn hơn 10mm thỉnh thoảng được gọi là u lan sang bên [91], [92], [126], [141]. Tuy nhiên cũng có quan điểm cho rằng kích thước của thương tổn ≥ 20mm mới được xem như u lan sang bên [92].