CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1. Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối Theo Hội Thận học Quốc tế bệnh thận mạn (BTM) được xác định khi có ít nhất một biểu hiện bất thường về cấu trúc và/ hoặc chức năng thận xuất hiện và tồn tại từ 3 tháng trở lên do mọi nguyên nhân. BTM cũng được xác định khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m 2 da từ 3 tháng trở lên ngay cả khi không tổn thương cấu trúc thận.
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây BTM tính, bao gồm bệnh thận nguyên phát và bệnh thận thứ phát. Tiến triển của bệnh thận mạn là một quá trình không thể đảo ngược, tuần tự theo các giai đoạn, diễn biến nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố nội tại của bệnh nhân, nguyên nhân BTM và hiệu quả của các biện pháp điều trị [8], [51]. Bên cạnh bệnh thận mạn tiên phát như bệnh cầu thận mạn tính tiên phát, viêm thận - bể thận mạn tính, viêm khe thận mạn, bệnh thận bẩm sinh, bệnh mạch máu thận không ngừng gia tăng trong những năm gần đây do nhiều nguyên nhân chưa hoàn toàn được biết rõ thì nhiều bệnh có biến chứng thận được quan niệm là bệnh thận thứ phát xuất hiện và gia tăng nhanh chóng, nguyên nhân đứng hàng đầu là đái tháo đường (ĐTĐ) kế đến là tăng huyết áp (THA) [20]. Tại các nước đã và đang phát triển, đây là hai nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối (GĐC).
Hiện nay, nhờ các tiến bộ y học trong điều trị nội khoa song song với các phương pháp điều trị thay thế thận như ghép thận, thận nhân tạo chu kỳ (TNT CK) hay thẩm phân phúc mạc liên tục, ngày nay tuổi thọ của bệnh nhân BTM GĐC càng ngày càng tăng [8], [9]. Khái niệm và phân chia giai đoạn của BTM đã được Hội Thận học Quốc tế nêu ra năm 2002 được xem là cô đọng nhưng đầy đủ và dễ hiểu nhất. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế 2002 Giai Độ lọc cầu Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn thận Độ lọc cầu thận Chẩn đoán, điều trị các bệnh 1 bình thường, hoặc ≥ 90 đi kèm, các yếu tố nguy cơ tăng. Giảm nhẹ độ lọc Kiểm soát các yếu tố nguy 2 60 - 90 cầu thận.
Giảm trung bình Chẩn đoán, điều trị các biến 3 30 - 59 độ lọc cầu thận. chứng do bệnh thận gây ra. Giảm nghiêm Chuẩn bị các phương pháp 4 trọng độ lọc cầu 15 - 29 điều trị thay thế thận. < 15 Bắt buộc điều trị thay thế.
(hoặc thay thế thận) * Nguồn: theo Eknoyan G. và cs (2002) [51] Theo quan niệm và khái niệm “rộng” về BTM đã làm gia tăng tỷ lệ của bệnh trong cộng đồng. Tần suất BTM trong cộng đồng theo NC NHANES III tiến hành trên 15.625 người trên 20 tuổi (2007) là 13% [8]. Từ năm 2007 đến 2009, ở Canada có 12,5% người lớn bị BTM [36].
Năm 2010, hơn 2 triệu người trên thế giới đã được điều trị thay thế thận. Số bệnh nhân (BN) cần điều trị thay thế thận sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao, điều trị thay thế thận chỉ áp dụng cho BN 5 tại các nước phát triển, tại các nước đang phát triển chỉ 10 – 20% BN được điều trị thay thế thận, hơn 1 triệu người chết mỗi năm do BTM GĐC [8], [90]. Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.
Biểu hiện lâm sàng Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh có biểu hiện tổn thương hệ thống, ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan [8]. Thay đổi ở da và niêm mạc là những biểu hiện bên ngoài rất dễ nhận biết. Tình trạng thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa làm da xanh, niêm mạc nhợt kèm theo rối loạn sắc tố gây sạm da, nhiều nốt thâm đen do lắng đọng canxi và urê trên mặt da. Lông, tóc rụng nhiều, móng chân tay khô, dễ gãy do giảm nuôi dưỡng.
Ngứa là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân BTM và có thể kéo dài ngay sau khi đã được điều trị với TNT chu kỳ. Nguyên nhân của ngứa có thể do ứ đọng phospho trong máu [8]. Biểu hiện tim mạch ở BN BTM GĐC bao giờ cũng có, biểu hiện dưới các dạng rất khác nhau và đôi khi thầm lặng, khó phát hiện. THA là biểu hiện hay gặp nhất.
THA ở BN BTM GĐC có đặc điểm là tăng cả HA tâm thu lẫn tâm trương, thường ở mức rất cao, hay có biểu hiện của THA kịch phát hoặc THA kháng trị. Vì là quá trình mạn tính nên BN có khả năng dung nạp, thích nghi cao, tuy vậy lại là nguyên nhân thường gây biến chứng cấp tính như đột quỵ não, suy tim trái cấp tính [8], [9]. Bệnh cơ tim do urê huyết cao cũng là một biểu hiện rất thường gặp ở bệnh nhân BTM GĐC. Mức độ nặng nhất của bệnh cơ tim do urê huyết cao là biểu hiện suy tim trái cấp tính, có thể xuất hiện viêm màng ngoài tim khô hoặc có tràn dịch, thường là dịch máu [8].
Suy tim cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN BTM GĐC. Suy chức năng tim bao gồm cấp hoặc mạn tính, thường xuất hiện do phối hợp rất nhiều nguyên nhân, cơ chế khác nhau. Rối loạn nhịp tim cũng hay gặp liên 6 quan đến suy tim hoặc tăng kali máu. Tổn thương van tim thường do vôi hóa van, tổ chức dưới van, biểu hiện chủ yếu là hở van [8], [108].
Bệnh động mạch vành thường gặp > 50% trường hợp do nhiều nguyên nhân khác nhau, song thường biểu hiện thầm lặng, không điển hình, khó chẩn đoán [85], [120]. Tổn thương hệ tiêu hóa với nhiều triệu chứng lâm sàng, BN thường có biểu hiện rầm rộ. Cùng với tình trạng nhiễm độc urê, hệ tiêu hóa bị tổn thương với các triệu chứng viêm - loét niêm mạc, đau bụng vùng thượng vị, xuất huyết tiêu hóa, chán ăn (khi độ lọc cầu thận còn 50 – 60 ml/ph/1,73 m 2 da), nấc cục, buồn nôn và nôn do hội chứng urê huyết cao [8]. Trong điều kiện bình thường cơ thể sinh ra khoảng 1mmol/kg/ngày H + và acid không bay hơi sẽ được bài tiết qua thận.
Khi bị bệnh thận mạn, lượng acid bài tiết bị khống chế trong khoảng 30 – 40 mmol/ngày, nên dễ bị dư H + từ 30 – 40 mmol/ngày. Toan chuyển hóa trở nên nặng khi tăng lượng acid nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc tăng mất bicarbonate [8]. Loãng xương ở BN BTM giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân chủ yếu do giảm canxi, tăng phospho, PTH, và β2 - microglobulin. Cường tuyến cận giáp thứ phát kích thích gây tăng chu chuyển xương dẫn đến viêm xương xơ nang, đặc trưng bằng hình ảnh tạo xương bất thường, xơ hóa tủy xương, tạo nang trong xương.
Biểu hiện lâm sàng dễ gãy xương bệnh lý, xơ hóa tủy xương gây thiếu máu đáp ứng kém với điều trị erythropoietin [8], [15]. Biến chứng tim của bệnh thận mạn giai đoạn cuối Phì đại thất trái là quá trình thích nghi để đáp ứng với sự gia tăng hoạt động cơ tim, gây ra bởi quá tải áp lực và thể tích thất trái, từ sự tương tác giữa kích thích cơ học, yếu tố tăng trưởng tại chỗ, các chất hoạt mạch. Những YTNC gây phì đại thất trái ở BN điều trị với TNT CK gồm: THA, tuổi, thiếu máu, thừa nước – muối, lỗ rò động – tĩnh mạch. Phì đại thất trái là yếu tố độc lập ảnh hưởng tiên lượng sống của BN điều trị với TNT chu kỳ [2].
7 Rối loạn chức năng tâm trương xuất hiện ở BN TNT CK khi tâm thất trái không thể thư giãn, tạo nên áp lực vào cuối thời kỳ tâm trương. Sự bất thường đổ đầy thất xảy ra khi BN chỉ hơi thừa nước và muối, hiếm khi nào có biểu hiện suy tim khi thể tích dịch thể bình thường [2]. Rối loạn chức năng tâm thu xuất hiện ở BN trước khi áp dụng thay thế thận thường do bệnh cơ tim giãn nở hoặc ở những BN quá tải dịch kéo dài và đáng kể, thường BN có biểu hiện về lâm sàng bằng suy tim ứ huyết. Với BN điều trị với TNT CK, BN thường tụt huyết áp khi lọc máu, loạn nhịp tim, hậu quả làm giảm tiên lượng sống của BN điều trị với TNT CK [2].
Suy tim thường gặp ở BN BTM GĐC cuối điều trị với TNT CK. Do tình trạng quá tải dịch hoặc tăng áp lực thất trái tạo một áp lực lớn lên mao mạch phổi gây khó thở và cuối cùng dẫn đến phù phổi cấp. Khoảng 2/3 BN điều trị với TNT CK có suy tim sẽ tử vong trong vòng bốn năm [2], [8]. Vôi hóa van ĐM chủ được tìm thấy ở 25 đến 55% BN điều trị với TNT CK, tổn thương thường xảy ra sớm hơn 10 đến 20 năm so với dân số chung.
Hẹp van ĐM chủ trong BTM tiến triển từ van xơ cứng, chính nó đã được công nhận có liên hệ với gia tăng tỷ lệ tử vong tim mạch. Tuổi, thời gian đã điều trị với TNT CK, mức tăng phospho, các sản phẩm canxi - phospho cao là các YTNC quan trọng nhất đối với sự phát triển của hẹp van ĐM chủ [108]. Vôi hóa van hai lá được tìm thấy ở 10 đến 50% BN BTM GĐC. Hầu hết các NC đã xác định được những bất thường trong quá trình trao đổi canxi, phospho là YTNC chủ yếu, các yếu tố bổ sung bao gồm giãn nhĩ trái, thời gian THA tâm thu và thời gian điều trị với TNT CK [108].
Ở bệnh nhân bệnh thân mạn cũng có vôi hóa van ba lá và van động mạch phổi nhưng điều này rất hiếm [108]. Dày van tim mà phổ biến là van ĐM chủ và van hai lá, thường gặp ở những bệnh nhân điều trị với thận nhân tạo chu kỳ. Sinh bệnh học của dày 8 van tim không rõ. Tuy nhiên, cường cận giáp, urê huyết, và nhiễm trùng chưa có biểu hiện lâm sàng là các cơ chế có thể [108].
Ở BN bệnh thận mạn điều trị với TNT CK, hẹp van động mạch chủ là phổ biến nhất, hẹp van hai lá, hẹp van ba lá cũng hay gặp và van động mạch phổi rất hiếm. Nguyên nhân hẹp van tim ở những BN này phổ biến nhất do cường cận giáp và chỉ số canxi x phospho huyết thanh cao [108]. Hở van tim thường thấy ở BN TNT CK, hở van hai lá, van ba lá và van ĐM chủ chiếm tỷ lệ cao, trong đó hở van hai lá là phổ biến nhất [108].