Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình thiếu máu ở trẻ em 1. Tình hình thiếu máu của trẻ em trên thế giới và ở Việt Nam 1. Tình trạng thiếu máu của trẻ em trên thế giới Theo Báo cáo tình hình trẻ em thế giới năm 2019 (Trẻ em, thực phẩm và dinh dưỡng) thì những trẻ em không phát triển khỏe mạnh là nạn nhân của ba loại hình thuộc gánh nặng ba dạng thức suy dinh dưỡng – thiếu dinh dưỡng, đói tiềm ẩn và thừa cân – xuất hiện ngày càng phổ biến ở các cộng đồng trên thế giới, bao gồm một số quốc gia nghèo nhất.
Gánh nặng của ba dạng thức suy dinh dưỡng đe dọa đến sự sống còn và phát triển của trẻ em, thanh thiếu niên, nền kinh tế và quốc gia. Thiếu các vitamin và khoáng chất thiết yếu cướp đi sức sống của trẻ em trong mọi giai đoạn của cuộc đời và hủy hoại sức khỏe và phúc lợi của phụ nữ, bà mẹ và trẻ em. Sự mất mát này càng nặng nề thêm một cách âm thầm vì đói tiềm ẩn thường hiếm khi được phát hiện, mãi tới khi đã quá muộn. Số trẻ em và phụ nữ bị ảnh hưởng bởi những dạng thức đói tiềm ẩn khiến chúng ta phải giật mình.
Theo UNICEF ước tính ít nhất 340 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu vi chất dinh dưỡng. Một phân tích được thực hiện trong khuôn khổ nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu cho thấy chế độ ăn uống thiếu chất dinh dưỡng trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trên toàn thế giới [19]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong năm 2011, ước tính có khoảng 43,0% trẻ em, 38,0% phụ nữ mang thai và 29,0% phụ nữ không mang thai và 29,0% của tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị thiếu máu trên toàn cầu, tương ứng với 273 triệu trẻ em, 496 triệu phụ nữ không mang thai và 32 triệu phụ nữ mang thai [51], [61]. 4 Một nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Esther Charlotte Evang và cộng sự ở 458 trẻ (209 trẻ ở vùng thành thị và 249 trẻ ở vùng nông thôn) có độ tuổi từ 6 đến 12 tuổi ở Kenya năm 2017 - 2018.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhẹ cân, gầy còm, thấp còi ở trẻ vùng thành thị so với trẻ vùng nông thôn lần lượt là 2,8% so với 23,5%; 0,0% so với 11,8% và 11,1% so với 17,7%. Tỷ lệ thiếu máu của trẻ ở thành thị và nông thôn lần lượt là 28,0% và 13,0% [32]. Theo tác giả Séverine Erismann và cộng sự nghiên cứu ở 385 trẻ có độ tuổi từ 8 - 14 tuổi tại vùng cao nguyên trung tâm và vùng trung tâm Burkina Faso năm 2015. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ suy SDD là 37,1%.
Tỷ lệ SDD thấp còi là 29,4%, SDD gầy còm là 11,2%. Tỷ lệ thiếu máu là 28,6% (trong đó thiếu máu nặng là 0,8%, thiếu máu trung bình là 11,2% và thiếu máu nhẹ là 16,6%). Nghiên cứu cho thấy thiếu dinh dưỡng, thiếu máu và nhiễm ký sinh trùng có liên quan mạnh mẽ [31]. Tình trạng thiếu máu của trẻ em Việt Nam Ở Việt Nam, tình hình thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin A và thiếu kẽm vẫn là các vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng.
Theo Báo cáo tóm tắt tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 của Viện Dinh dưỡng và UNICEF thì tỷ lệ chung thiếu máu và thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ dưới 5 tuổi trên toàn quốc là 29,2% và 14,2%, đều thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng: Đồng bằng Sông Hồng có tỷ lệ thiếu vitamin A ở mức nhẹ (9,1%), vùng núi Tây Bắc thiếu máu ở mức nặng (43,0%); Tây Nguyên thiếu vitamin A ở mức nặng (20,9%), còn lại các vùng khác đều thiếu ở mức trung bình cho cả 2 chỉ số. Nhóm trẻ 0- 23 tháng tuổi bị thiếu máu nhiều nhất (44,0 – 45,0%), sau đó tỷ lệ thiếu máu giảm dần theo tuổi, thấp nhất ở nhóm 48-59 tháng tuổi (14,2%). Nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi bi ṭ hiếu vitamin A ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Nhóm 24-36 thuộc mức nhẹ, còn lại các nhóm khác thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [21].
5 Một nghiên cứu được tác giả Nguyễn Thị Tiến và cộng sự tiến hành ở 600 trẻ em dân tộc Ê Đê năm 2012. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 28,8% (mức độ nhẹ là 84,4%, mức độ trung bình là 12,7% và mức độ nặng là 2,9%; nhóm tuổi từ 1-5 tuổi chiếm 78,6% và nhóm tuổi từ 6 - 15 tuổi chiếm 24,4%). Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu là nhóm tuổi, tình trạng dinh dưỡng của trẻ [17]. Theo tác giả Lê Nguyễn Bảo Khánh và cộng sự, khảo sát Dinh dưỡng Đông Nam Á Việt Nam, nghiên cứu được thực hiện ở một mẫu đại diện trên toàn quốc với 2.872 trẻ có độ tuổi từ 0.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thấp còi, nhẹ cân, gầy còm lần lượt là 14,0%, 8,6%, 4,4%. Tỷ lệ thấp còi cao hơn (15,6%) và thiếu cân (22,2%) được ghi nhận ở trẻ em trong độ tuổi đi học. SDD phổ biến ở nông thôn hơn ở thành thị. Ở trẻ em từ 6-11 tuổi, một tỷ lệ nhỏ có mức Hb thấp (11,0-14,0%) và vitamin A (5,0-10,0%), nhưng gần một nửa số trẻ em (48,0-53,0%) bị thiếu vitamin D [41].
Định nghĩa và phân loại thiếu máu 1. Định nghĩa thiếu máu Theo Bộ Y tế Việt Nam: Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi, cùng điều kiện sống. Người thiếu máu là người có các chỉ số trên thấp dưới 2SD so với quần thể cùng tuổi và giới [5]. Theo WHO (2014): Thiếu máu là tình trạng số lượng và kích thước của các tế bào hồng cầu, hoặc nồng độ huyết sắc tố, giảm dưới giá trị ngưỡng đã thiết lập, do đó làm suy giảm khả năng vận chuyển oxy đi khắp nơi cơ thể.
Thiếu máu là một chỉ số của cả dinh dưỡng kém và sức khỏe kém [60]. Phân loại thiếu máu Việc phân loại thiếu máu có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị thiếu máu [5]. * Phân loại theo mức độ thiếu máu 6 - Mức độ thiếu máu nhẹ (90 Hb < 120g/L) - Mức độ thiếu máu vừa (60 Hb < 90g/L) - Mức độ thiếu máu nặng (30 Hb < 60g/L) - Mức độ thiếu máu rất nặng (Hb < 30g/L). * Phân loại theo diễn biến thiếu máu Trong trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, giá trị chỉ số hematocrit sẽ phản ánh trung thành thể tích máu bị mất đi và thường được sử dụng để ước tính lượng máu cần truyền để cấp cứu.
Trong trường hợp thiếu máu mạn tính, mức độ thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố. * Phân loại theo nguyên nhân thiếu máu - Kém sản sinh hồng cầu: Do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn quá trình sinh các tế bào máu (suy tủy, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính,.), thiếu các yếu tố tạo máu (thiếu sắt, thiếu folat, thiếu vitamin B12,. Thiếu erythropoietin trong bệnh nhân bị bệnh thận đặc biệt là suy thận mạn). - Tan máu: Tăng quá trình phá hủy hồng cầu do các nguyên nhân tại hồng cầu (bất thường màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh Hemoglobin,…) hoặc ngoài hồng cầu (tan máu miễn dịch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,…).
- Mất máu: xuất huyết tiêu hóa trên và dưới, rong kinh, đái máu,… nhiều trường hợp chảy máu kín đáo khó nhận thấy. * Phân loại theo đặc điểm hồng cầu Đây là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu: - Dựa vào kích thước (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường (MCV bình thường 80- 100fl). - Dựa vào nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) để phân biệt hồng cầu bình sắc hay nhược sắc (MCH bình thường 320-360g/l). - Dựa vào chỉ số hồng cầu lưới để định hướng nguyên nhân thiếu máu tại tủy xương hay ở ngoại vi (giá trị bình thường là 0,5%-1%).
7 - Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) xác định độ đồng đều và kích thước của hồng cầu (RDW bình thường là 11 đến 14%). Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu (WHO 2011) [58]: Dựa vào nồng độ huyết sắt tố (Hb)(g/L) để chẩn đoán thiếu máu ở mực nước biển. Trẻ em từ 5 - 11 tuổi: Mức độ thiếu máu nhẹ (110 Hb 114g/L) Mức độ thiếu máu vừa (80 Hb 109g/L) Mức độ thiếu máu nặng (Hb < 80g/L). Nguyên nhân thiếu máu Thiếu máu có rất nhiều nguyên nhân: - Kém sản sinh hồng cầu: Do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn quá trình sinh các tế bào máu (suy tủy, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính,.), thiếu các yếu tố tạo máu (thiếu sắt, thiếu folat, thiếu vitamin B12,.
Thiếu erythropoietin trong bệnh nhân bị bệnh thận đặc biệt là suy thận mạn). - Tan máu: Tăng quá trình phá hủy hồng cầu do các nguyên nhân tại hồng cầu (bất thường màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh Hemoglobin,…) hoặc ngoài hồng cầu (tan máu miễn dịch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,…). - Mất máu: xuất huyết tiêu hóa trên và dưới, rong kinh, đái máu,… nhiều trường hợp cháy máu kín đáo khó nhận thấy [5]. Thiếu máu dinh dưỡng 1.
Định nghĩa thiếu máu dinh dưỡng Thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn mức bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể vì lý do gì [28]. Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em 8 1. Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng phổ biến ở Việt Nam. Nguyên nhân thiếu sắt có thể phân thành các nhóm nguyên nhân sau: - Không cung cấp đủ nhu cầu sắt: do tăng nhu cầu sắt (trẻ em tuổi dậy thì, phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt, phụ nữ có thai, cho con bú…); do cung cấp thiếu (ăn không đủ, ăn kiêng, chế độ ăn không cân đối,…); do cơ thể giảm hấp thu sắt (viêm dạ dày, viêm ruột, cắt đoạn dạ dày ruột,…); do ăn một số thức ăn làm giảm hấp thu sắt như trà, cà phê,…).
- Mất sắt do mất máu mạn tính: loét dạ dày tá tràng biến chứng chảy máu, nhiễm giun móc, viêm chảy máu đường tiết niệu, mất máu nhiều qua kinh nguyệt, tan máu trong lòng mạch,… - Rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh (cơ thể không tổng hợp được transferrin vận chuyển sắt) [4].