Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ xã hội học "Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (Nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)" được tác giả Nguyễn Thị Minh Châu thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Nguyễn Hữu Minh, bảo vệ năm 2019 tại Học viện Khoa học Xã hội thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Xã hội Việt Nam (Chuyên ngành: Xã hội học, Mã số: 9 31 03 01).
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu là quyền cơ bản của con người đã được khẳng định từ Tuyên bố Alma Ata (1978). Trong tiến trình phát triển kinh tế - xã hội, các rào cản về địa lý, kinh tế, thể chế và văn hóa tiếp tục tạo ra sự bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe giữa các nhóm dân cư, trong đó người nghèo và nhóm yếu thế chịu nhiều thiệt thòi. Tại Việt Nam, quá trình chuyển đổi từ cơ chế kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đã làm thay đổi sâu sắc hệ thống cung ứng và tài chính y tế. Nhiều chính sách mới về bảo hiểm y tế (BHYT) và y tế cơ sở được ban hành nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân.
Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình đánh giá một cách tổng hợp khả năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của người dân trong bối cảnh các chính sách mới được ban hành; đồng thời, các nghiên cứu trước đây chưa xem xét đầy đủ mối quan hệ tương tác đa chiều giữa ba yếu tố: thể chế chính sách, năng lực hệ thống cung ứng dịch vụ y tế và đặc điểm của người sử dụng dịch vụ tại tuyến cơ sở.
Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu
- Mục đích nghiên cứu: Tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ KCB BHYT tại tuyến cơ sở; phân tích các yếu tố liên quan từ góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ; từ đó đưa ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ KCB BHYT tại địa bàn nghiên cứu và tuyến cơ sở nói chung.
- Nhiệm vụ nghiên cứu:
- Xây dựng cơ sở lý luận để làm rõ thực trạng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT của người dân tại tuyến cơ sở dựa trên các khái niệm liên quan.
- Vận dụng các tiếp cận lý thuyết (lý thuyết cấu trúc chức năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý) và các mô hình phân tích dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực trạng.
- Tiến hành điều tra xã hội học kết hợp định lượng và định tính nhằm đánh giá thực trạng, phân tích sự khác biệt xã hội và lý giải các yếu tố ảnh hưởng.
- Đề xuất các giải pháp có tính khả thi nhằm tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT ở tuyến cơ sở.
- Câu hỏi nghiên cứu:
- Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
- Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Tiếp cận của người dân với dịch vụ KCB BHYT ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.
- Khách thể nghiên cứu:
- Điều tra hộ gia đình: Người dân từ 18 tuổi trở lên đại diện cho hộ gia đình.
- Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm: Người bệnh BHYT tại bệnh viện huyện; người dân có thẻ và không có thẻ BHYT tại cộng đồng; lãnh đạo địa phương, cán bộ đại diện ngành y tế các cấp (Sở Y tế, bệnh viện huyện, trạm y tế xã) và cán bộ cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH).
- Phạm vi không gian: Thực hiện tại 4 huyện thuộc 2 tỉnh: huyện Tuy Phước và huyện Hoài Nhơn (tỉnh Bình Định); huyện Gia Lộc và huyện Kim Thành (tỉnh Hải Dương).
- Phạm vi thời gian: Toàn bộ nghiên cứu thực hiện từ năm 2014 đến 2018, trong đó số liệu khảo sát thực địa được thu thập trong năm 2014.
- Phạm vi nội dung: Tập trung vào tình hình tham gia BHYT; nhu cầu chăm sóc sức khỏe và hành vi xử trí khi đau ốm; mô hình sử dụng dịch vụ y tế; thực trạng tiếp cận và mức độ hài lòng đối với dịch vụ KCB BHYT tuyến cơ sở.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu quốc tế
Tác giả điểm lại các nghiên cứu quốc tế theo các nhóm chủ đề:
- Về bất bình đẳng trong tiếp cận y tế: Tim Ensor và Stephanie Cooper (2004), David H. Peters và cộng sự (2008), Bart Jacob và cộng sự (2012) chỉ ra sự chênh lệch lớn giữa các quốc gia khi các nước thu nhập trung bình thấp gánh 90% gánh nặng bệnh tật nhưng chỉ chiếm 12% chi tiêu y tế toàn cầu. Roy Penchansky và William Thomas (1981) phân tích sự bất bình đẳng tiếp cận ngay trong quốc gia phát triển như Mỹ đối với các nhóm dân tộc thiểu số và người nghèo.
- Về bảo vệ tài chính và chi trả tiền túi: Sephehri, Sarma và Simpson (2006), World Health Organization (2010) chứng minh việc thiếu cơ chế chi trả trước khiến chi phí tiền túi chiếm trên 60% ở các nước nghèo, đẩy nhiều hộ gia đình vào bẫy nghèo hóa. Obermann và cộng sự (2006), Bonu và cộng sự (2009), WHO (2011b) phân tích gánh nặng chi phí y tế thảm họa ở nông thôn Thái Lan, Campuchia, Philippines, Ấn Độ.
- Về kinh nghiệm chính sách của các nước: Malaysia dùng nguồn thu từ thuế nhưng đối mặt tỷ lệ chi trả tiền túi 40,7% (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011); Thái Lan phối hợp tài chính từ thuế (chương trình Thẻ vàng 30 bạt từ năm 2001) và BHYT xã hội; Trung Quốc cải cách từ năm 2009 mở rộng 3 chương trình BHYT bao phủ 98,5% dân số nông thôn năm 2012 nhưng chi phí tiền túi còn lớn (Liang L., Bộ Y tế, 2013); Lào và Campuchia dùng mô hình Quỹ công bằng y tế; nhóm nước OECD đầu tư 30% ngân sách BHYT cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (WHO, 2018).
Các hướng nghiên cứu trong nước
- Về hành vi chăm sóc sức khỏe và tự điều trị: Trịnh Hòa Bình và cộng sự (2001), Đặng Bội Hương và cộng sự (2008), Trần Thị Mai Oanh và cộng sự (2012), Trương Xuân Trường và cộng sự (2016) chỉ ra tỷ lệ tự mua thuốc điều trị khi ốm đau ở người dân Việt Nam còn rất cao. Lê Bảo Châu và cộng sự (2012), Trần Thị Minh Ngọc (2012) xác nhận mức độ phụ thuộc vào thuốc tự mua giảm dần khi mức sống tăng.
- Về phân tầng xã hội và bất bình đẳng tham gia BHYT: Vũ Mạnh Lợi và Trần Thị Minh Thi (2012) chỉ ra người ở tầng lớp cao có tỷ lệ tham gia BHYT và sử dụng dịch vụ tuyến trên cao hơn. Đặng Nguyên Anh và cộng sự (2007), Aparnaa Somanathan và A. Tandon cùng cộng sự (2014) chỉ rõ hiện tượng "khoảng trống giữa" khi nhóm cận nghèo và lao động phi chính thức có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất (tương ứng 21,4% và 26,1% theo số liệu Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2013).
- Về tác động của BHYT và viện phí: Phạm Mạnh Hùng (2000, 2006), H. Dao và cộng sự (2008), Lương Ngọc Khuê và cộng sự (2012), Trần Thị Trung Chiến (2006) phân tích việc thu viện phí năm 1989 từng tạo ra rào cản với người nghèo và hiện tượng "bao cấp ngược". Sephehri và cộng sự (2006) cho thấy BHYT giúp giảm 16 - 18% chi trả tiền túi tại Việt Nam. Wagstaff (2005), Axelson và cộng sự (2007), Knowles và cộng sự (2007), Hà Anh Đức (2011), Hà Văn Thúy và Nguyễn Đình Thường (2012), Khương Anh Tuấn và cộng sự (2012), Hoang Van Minh và cộng sự (2013) nghiên cứu tác động của BHYT đến KCB của các đối tượng trẻ em, người nghèo và người có thu nhập thấp.
Khoảng trống luận án giải quyết
Luận án định vị nghiên cứu thông qua việc tổng hợp đồng thời cả ba chiều cạnh: (1) Khung khổ thể chế chính sách BHYT và y tế cơ sở; (2) Năng lực cung ứng thực tế của trạm y tế xã và bệnh viện huyện; (3) Hành vi, lựa chọn và sự hài lòng của người dân tại hai địa bàn đại diện cho vùng Đồng bằng sông Hồng (Hải Dương) và vùng Duyên hải Nam Trung Bộ (Bình Định).
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khung phân tích
Luận án vận dụng hai lý thuyết xã hội học và hai mô hình chuyên ngành:
- Lý thuyết Cấu trúc chức năng: Được sử dụng để phân tích hệ thống y tế cơ sở như một chỉnh thể gồm các cấu phần (bệnh viện huyện, trạm y tế xã, y tế thôn bản, y tế tư nhân) thực hiện chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu và KCB dưới sự chi phối của thể chế chính sách.
- Lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý: Được sử dụng để lý giải hành vi của người dân khi cân nhắc giữa chi phí (tiền bạc, thời gian, thủ tục, khoảng cách) và lợi ích (chất lượng KCB, mức chi trả BHYT, thái độ phục vụ) để đưa ra quyết định tham gia BHYT, lựa chọn cơ sở y tế và sử dụng thẻ BHYT.
- Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen: Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế thông qua ba nhóm yếu tố: yếu tố tiền đề (nhân khẩu, học vấn, nhận thức), yếu tố hỗ trợ (thu nhập, thẻ BHYT, khoảng cách) và yếu tố nhu cầu (tình trạng bệnh tật, mức độ ốm đau).
- Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự: Đánh giá tiếp cận trên bốn chiều kích: tính sẵn có (geographic accessibility/availability), khả năng chi trả (affordability), khả năng chấp nhận (acceptability), và sự phù hợp về chất lượng (adequacy).
Phương pháp nghiên cứu
Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional design), kết hợp phương pháp hỗn hợp định lượng và định tính:
- Phương pháp định lượng: Điều tra bằng bảng hỏi cấu trúc trên mẫu đại diện hộ gia đình tại 4 huyện thuộc Hải Dương và Bình Định. Đối tượng trả lời là chủ hộ hoặc thành viên từ 18 tuổi trở lên. Phân tích thống kê mô tả, kiểm định tương quan và mô hình hồi quy logistic để xác định các yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT và sử dụng thẻ BHYT khi KCB.
- Phương pháp định tính: Thực hiện phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) với các nhóm đối tượng: người bệnh điều trị BHYT tại bệnh viện huyện; người dân có thẻ và không có thẻ tại cộng đồng; cán bộ quản lý và nhân viên y tế tại Sở Y tế, Bệnh viện huyện, Trạm Y tế xã; cán bộ cơ quan BHXH.
Nguồn tư liệu và dữ liệu
- Dữ liệu sơ cấp: Thu thập từ cuộc điều tra thực địa năm 2014 tại 4 huyện: Tuy Phước, Hoài Nhơn (Bình Định) và Gia Lộc, Kim Thành (Hải Dương).
- Dữ liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Tổng cục Thống kê, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế qua các giai đoạn 2010 - 2016.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan nghiên cứu về tiếp cận dịch vụ y tế
Chương này khái quát các chủ trương quốc tế và hệ thống văn bản pháp lý của Việt Nam liên quan đến y tế cơ sở và BHYT. Luận án hệ thống hóa các cột mốc: Hiến pháp 1992 (Điều 39), Hiến pháp 2013 (Điều 38, 39, 58); Nghị quyết số 46-NQ/TW (2005), Nghị quyết số 20-NQ/TW (2017) của Bộ Chính trị; Quyết định 122/QĐ-TTg; Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật số 25/2008/QH12) và Luật BHYT sửa đổi 2014; Quyết định 2348/QĐ-TTg (2016) phê duyệt Đề án phát triển mạng lưới y tế cơ sở; Thông tư 39/2017/TT-BYT quy định gói dịch vụ y tế cơ bản; các Thông tư về đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến (Thông tư 10/2009/TT-BYT, Thông tư 14/2014/TT-BYT, Thông tư 40/2015/TT-BYT); các văn bản về giá dịch vụ và phân tuyến kỹ thuật (Thông tư 43/2013/TT-BYT, Thông tư Liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 15/2018/TT-BYT, Nghị định 146/2018/NĐ-CP).
Số liệu thứ cấp trong chương phản ánh sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ cung ứng dịch vụ và phân bổ ngân sách BHYT theo tuyến:
| Tuyến kỹ thuật |
Số lượt KCB BHYT 2010 (triệu lượt) |
Tỷ lệ lượt KCB 2010 (%) |
Chi trả BHYT 2010 (nghìn tỷ VNĐ) |
Tỷ lệ chi 2010 (%) |
Số lượt KCB BHYT 2014 (triệu lượt) |
Tỷ lệ lượt KCB 2014 (%) |
Chi trả BHYT 2014 (nghìn tỷ VNĐ) |
Tỷ lệ chi 2014 (%) |
| Tuyến Trung ương |
3,4 |
3,4 |
4,0 |
21,6 |
5,6 |
4,1 |
10,4 |
23,7 |
| Tuyến Tỉnh |
24,3 |
23,8 |
8,9 |
47,4 |
36,2 |
26,5 |
20,3 |
46,3 |
| Tuyến Huyện |
43,5 |
42,7 |
4,8 |
25,8 |
59,0 |
43,2 |
11,4 |
26,0 |
| Tuyến Xã |
30,7 |
30,1 |
1,0 |
5,3 |
35,9 |
26,2 |
1,6 |
3,7 |
| Tổng cộng |
102,1 |
100,0 |
18,7 |
100,0 |
136,7 |
100,0 |
43,8 |
100,0 |
(Nguồn: Số liệu BHXH Việt Nam 2016 tổng hợp trong luận án)
Bảng số liệu cho thấy nghịch lý phân bổ tài chính: Tuyến cơ sở (huyện và xã) gánh vác khoảng 70% tổng số lượt KCB BHYT của cả nước nhưng chỉ nhận được khoảng 30% tổng chi trả từ quỹ BHYT; ngược lại, tuyến tỉnh và trung ương chỉ chiếm khoảng 30% số lượt KCB nhưng chiếm tới 70% tổng chi phí.
Chương 2: Cơ sở lý luận và thực tiễn
Chương 2 trình bày hệ thống khái niệm công cụ, bao gồm: "tiếp cận dịch vụ y tế", "khám chữa bệnh BHYT", "y tế cơ sở", "bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân". Tác giả thiết lập khung phân tích liên kết giữa:
- Môi trường chính sách: Luật pháp, quy định danh mục thuốc, quy định chuyển tuyến, mức đóng và hỗ trợ đóng BHYT.
- Hệ thống cung ứng: Cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật, nguồn nhân lực y tế, thủ tục hành chính tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện.
- Bên cầu (người dân): Nhận thức, thu nhập, tình trạng bệnh tật, thói quen tự điều trị, chi phí đồng chi trả.
Chương này cũng mô tả quy trình chọn mẫu tại 4 huyện đại diện cho hai tỉnh Hải Dương và Bình Định, xây dựng hệ thống chỉ báo đo lường và quy trình xử lý số liệu định lượng bằng phần mềm thống kê chuyên ngành cùng quy trình mã hóa dữ liệu phỏng vấn sâu.
Chương 3: Thực trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến cơ sở tại Bình Định và Hải Dương
Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm tại địa bàn khảo sát:
- Tình hình tham gia BHYT: Tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn đạt mức tương đối cao, nhưng có sự phân hóa rõ rệt theo nhóm nghề nghiệp và điều kiện kinh tế. Nông dân có tỷ lệ tham gia khá cao nhờ chính sách hỗ trợ đóng phí cho hộ nghèo và cận nghèo của Nhà nước, trong khi lao động tự do, buôn bán nhỏ ở khu vực phi chính thức có tỷ lệ tham gia thấp hơn.
- Hành vi ứng xử khi ốm đau: Tỷ lệ người dân tự mua thuốc điều trị khi mắc các bệnh thông thường vẫn chiếm tỷ trọng đáng kể trước khi quyết định tìm đến các cơ sở y tế.
- Mô hình lựa chọn cơ sở y tế: Khu vực y tế tư nhân thu hút số lượng lớn người dân đến khám ban đầu do thủ tục nhanh gọn, vị trí gần và thời gian chờ đợi ngắn. Tuy nhiên, phần lớn cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn chưa ký hợp đồng KCB BHYT.
- Sử dụng thẻ BHYT và mức độ hài lòng: Khi đến các cơ sở y tế công lập (trạm y tế xã, bệnh viện huyện), đa số người dân có thẻ đều sử dụng thẻ BHYT. Tỷ lệ hài lòng của người bệnh khi KCB BHYT tại tuyến cơ sở đạt mức cao, các lý do chính gồm: được BHYT chi trả giảm chi phí tiền túi, thái độ phục vụ của nhân viên y tế tốt, thủ tục khám thuận tiện và vị trí gần nhà.
Chương 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Bình Định và Hải Dương
Chương 4 đi sâu phân tích cơ chế tác động của ba nhóm yếu tố chính:
- Ảnh hưởng của thể chế chính sách: Quy định về đăng ký KCB ban đầu, thủ tục chuyển tuyến, danh mục thuốc và danh mục kỹ thuật phân theo tuyến có tác động trực tiếp. Rào cản danh mục thuốc BHYT tại trạm y tế xã nghèo nàn khiến người dân có xu hướng vượt tuyến lên bệnh viện huyện hoặc sang y tế tư nhân.
- Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng: Năng lực chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ tại tuyến huyện và xã, mức độ đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm ảnh hưởng quyết định đến niềm tin của người dân. Sự thiếu hụt bác sĩ có chuyên môn sâu tại trạm y tế là rào cản kỹ thuật lớn.
- Ảnh hưởng từ đặc điểm người sử dụng: Kết quả phân tích hồi quy cho thấy các biến số nhân khẩu - xã hội như nhóm tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, mức sống hộ gia đình và nơi đăng ký KCB ban đầu có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê đối với quyết định tham gia BHYT và hành vi sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận
- Luận án xây dựng khung tiếp cận tổng thể, liên kết đồng thời ba thành tố: môi trường thể chế chính sách, năng lực hệ thống cung ứng dịch vụ y tế cơ sở và hành vi lựa chọn của người sử dụng dịch vụ.
- Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định tính ứng dụng của lý thuyết Cấu trúc chức năng và lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý trong việc giải thích các khác biệt xã hội và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của người dân tại Việt Nam.
Đóng góp mới về mặt thực tiễn
- Chỉ ra thực trạng: Mức độ bao phủ BHYT cao về mặt số lượng không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả, do tỷ lệ người dân thực tế sử dụng thẻ BHYT khi ốm đau tại tuyến cơ sở còn bị giới hạn bởi thói quen tự điều trị và xu hướng lựa chọn y tế tư nhân (nơi chưa liên kết BHYT).
- Chứng minh bằng số liệu thực tế về sự bất hợp lý trong phân bổ nguồn lực: Tuyến y tế cơ sở đảm nhận 70% số lượt KCB BHYT nhưng chỉ thụ hưởng khoảng 30% chi phí chi trả từ quỹ BHYT.
- Khẳng định mức độ hài lòng của người dân KCB BHYT tuyến cơ sở là rất cao ở các tiêu chí chi phí, thái độ nhân viên và tính tiện lợi, nhưng bị rào cản bởi danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật hạn chế.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Hoàn thiện thể chế chính sách: Mở rộng quyền lợi BHYT tại tuyến cơ sở; bổ sung danh mục thuốc và danh mục kỹ thuật cho trạm y tế xã (theo định hướng Thông tư 39/2017/TT-BYT); mở rộng ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện.
- Nâng cao năng lực cung ứng: Tiếp tục đầu tư trang thiết bị, chuyển giao kỹ thuật qua Đề án 1816, bác sĩ gia đình và luân phiên cán bộ y tế; cải thiện quản trị chất lượng bệnh viện theo Bộ 83 tiêu chí.
- Đổi mới cơ chế tài chính: Chuyển phương thức thanh toán sang khoán định suất cho gói dịch vụ y tế cơ bản; dịch chuyển ngân sách nhà nước hỗ trợ trực tiếp sang hỗ trợ mức đóng BHYT cho các nhóm cận nghèo, nông dân và lao động phi chính thức.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được giới hạn thực hiện tại 4 huyện thuộc 2 tỉnh đại diện (Hải Dương thuộc Đồng bằng sông Hồng và Bình Định thuộc Duyên hải Nam Trung Bộ). Do số liệu khảo sát thực địa cắt ngang thu thập chủ yếu trong năm 2014, kết quả chưa phản ánh hết tác động dài hạn của chính sách thông tuyến KCB BHYT theo Luật BHYT sửa đổi khi triển khai toàn diện những năm sau đó.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng khảo sát theo thiết kế nghiên cứu dọc (longitudinal) để đánh giá tác động sau thông tuyến huyện và tỉnh; triển khai nghiên cứu so sánh tại các vùng sinh thái đặc thù khác như miền núi Tây Bắc, Tây Nguyên hoặc các đô thị lớn; nghiên cứu sâu về cơ chế chi trả theo định suất và gói dịch vụ y tế cơ bản tại trạm y tế xã.
Giá trị tham khảo
- Đối với các cơ quan quản lý và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và Sở Y tế các địa phương trong việc điều chỉnh chính sách phân tuyến kỹ thuật, danh mục thuốc BHYT tuyến xã và hoàn thiện quy chế hợp đồng KCB BHYT với y tế tư nhân.
- Đối với các cơ sở y tế tuyến cơ sở: Giúp trung tâm y tế huyện, bệnh viện huyện và trạm y tế xã nhận diện các rào cản làm giảm tỷ lệ sử dụng dịch vụ của người dân để cải tiến quy trình đón tiếp, nâng cao thái độ phục vụ và năng lực chuyên môn.
- Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên: Là tài liệu tham khảo cho chuyên ngành Xã hội học y tế, Xã hội học xã hội, Quản lý y tế và Chính sách công về phương pháp kết hợp định tính - định lượng và vận dụng các lý thuyết lựa chọn hợp lý, cấu trúc chức năng vào nghiên cứu y tế.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án đã chỉ ra nghịch lý gì trong việc phân bổ chi phí KCB BHYT giữa các tuyến y tế?
Theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam năm 2014 được luận án tổng hợp, tuyến cơ sở (gồm tuyến huyện và tuyến xã) đảm nhận tới 69,4% tổng số lượt KCB BHYT của cả nước (huyện 43,2%, xã 26,2%), nhưng chỉ nhận được 29,7% tổng số tiền chi trả từ quỹ BHYT (huyện 26,0%, xã 3,7%). Ngược lại, tuyến tỉnh và tuyến trung ương chỉ phục vụ 30,6% số lượt KCB nhưng chiếm tới 70,0% tổng chi trả của quỹ BHYT.
2. Tại sao luận án nhận định "tỷ lệ bao phủ BHYT cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả"?
Tác giả lý giải rằng dù tỷ lệ người dân sở hữu thẻ BHYT tăng cao nhờ sự hỗ trợ của Nhà nước, nhưng khi phát sinh bệnh tật, nhiều người dân vẫn có thói quen tự mua thuốc điều trị hoặc lựa chọn các phòng khám y tế tư nhân không ký hợp đồng BHYT do thủ tục nhanh và gần nhà. Do đó, tỷ lệ người có thẻ thực tế sử dụng thẻ BHYT để tiếp cận các dịch vụ KCB được bảo vệ tài chính tại tuyến cơ sở chưa đạt mức tương xứng với tỷ lệ bao phủ danh nghĩa.
3. Những yếu tố nào thuộc về hệ thống cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở cản trở người dân KCB BHYT?
Các yếu tố cản trở chính bao gồm: danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán tại trạm y tế xã còn nghèo nàn; tình trạng thiếu hụt nhân lực bác sĩ có trình độ chuyên môn cao tại tuyến xã; trang thiết bị máy móc chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm tại bệnh viện huyện còn hạn chế so với tuyến trên; thủ tục hành chính chuyển tuyến còn phức tạp.
4. Luận án vận dụng những lý thuyết xã hội học nào để lý giải vấn đề nghiên cứu?
Luận án vận dụng hai lý thuyết cốt lõi:
- Lý thuyết Cấu trúc chức năng: Xem xét chức năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của mạng lưới y tế cơ sở và mối liên kết giữa các cấu phần y tế công - tư dưới sự điều tiết của thể chế.
- Lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý: Lý giải hành vi của người dân khi cân nhắc giữa lợi ích bảo vệ tài chính của thẻ BHYT với các chi phí về thời gian, đi lại, thủ tục và chất lượng phục vụ khi quyết định đi khám bệnh.
5. "Khoảng trống giữa" trong bao phủ BHYT tại Việt Nam được luận án đề cập là gì?
"Khoảng trống giữa" là hiện tượng tỷ lệ tham gia BHYT đạt mức cao ở nhóm thu nhập thấp (nhờ ngân sách nhà nước mua hoặc hỗ trợ phần lớn) và nhóm có thu nhập cao/khu vực chính thức (BHYT bắt buộc), nhưng lại đạt tỷ lệ rất thấp ở nhóm thu nhập trung bình, cận nghèo và lao động thuộc khu vực phi chính thức (tự đóng BHYT), do mệnh giá thẻ còn là gánh nặng tài chính đối với hộ gia đình của họ.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Minh Châu đã phân tích thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ KCB BHYT của người dân tại tuyến cơ sở thông qua nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định. Bằng việc kết hợp lý thuyết Cấu trúc chức năng, lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý và phương pháp nghiên cứu hỗn hợp, công trình đã làm rõ mối quan hệ giữa thể chế chính sách, năng lực cung ứng dịch vụ và đặc điểm kinh tế - xã hội của người sử dụng. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm về sự chênh lệch phân bổ nguồn lực y tế và chỉ ra các rào cản tiếp cận, từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện chính sách BHYT và tăng cường năng lực y tế cơ sở.
