phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau: Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu: Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii) Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận 7 dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn.
Hạn chế của nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở địa bàn nghiên cứu Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên quan gồm: (i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại địa bàn nghiên cứu Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ thể chế chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ. 8 Chƣơng 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ 1.
Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng và các chính sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức đó cho thấy một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp cận DVYT. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các DVYT cơ bản.
Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế.
Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ CSSK toàn 9 dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong tiếp cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013. Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này không làm cho người sử dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health Organization, 2010. Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các DVYT (bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số.
Để làm được điều đó cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến gần dân nhất và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả các vùng sâu, vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những nhóm dân cư có nhu cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo chiều sâu, hay còn gọi là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông đảo người dân trong điều kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là đảm bảo khả năng người dân được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà họ cần và được đo lường dưới nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để thực hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc 10 thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi trả trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân phải chi trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013).
Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng. Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94 đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng năm cho các cơ sở KCB công.
Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT cho người dân mà còn bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của BHYT toàn dân. Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011. Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT xã hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản.