Luận án tiến sĩ tiếp cận của người dân với dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng nghiên cứu trường hợp tại hải dương và bình định

Luận án tiến sĩ phân tích tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến cơ sở và yếu tố ảnh hưởng, nghiên cứu tại Hải Dương và Bình Định.

• Tác giả: Nguyễn Thị Minh Châu
• Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Hữu Minh
• Trường học: Học viện Khoa học Xã hội
• Chuyên ngành: Xã hội học
• Đề tài: Nghiên Cứu Tiếp Cận Dịch Vụ Khám Chữa Bệnh BHYT Tại Cơ Sở Và Yếu Tố Ảnh Hưởng Ở Hải Dương Và Bình Định
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
• 1.1. Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế
• 1.2. Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam
• 1.3. Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam
• 1.4. Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
• 2.1. Các khái niệm chính liên quan đến đề tài
• 2.2. Các tiếp cận lý thuyết
• 2.3. Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Mẫu nghiên cứu
• 2.6. Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu
• 2.7. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu
• 2.8. Kết luận Chương 2
• 3. CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƯƠNG
• 3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
• 3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế
• 3.3. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3.4. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh
• 3.5. Kết luận Chương 3
• 4. CHƯƠNG 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƯƠNG
• 4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách
• 4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ
• KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan nghiên cứu về tiếp cận dịch vụ y tế

Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ở Hải Dương và Bình Định. Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế được đề cập, cùng với các chính sách của Việt Nam trong việc cải thiện hệ thống y tế. Nghiên cứu cũng khái quát về tình hình sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của người dân.

1.1. Xu hướng toàn cầu và chính sách Việt Nam

Xu hướng toàn cầu nhấn mạnh việc tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế như một quyền cơ bản của con người. Việt Nam đã triển khai nhiều chính sách nhằm cải thiện hệ thống y tế, bao gồm việc mở rộng bảo hiểm y tế và tăng cường chất lượng dịch vụ y tế. Các chính sách này nhằm đảm bảo mọi người dân đều có quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản.

1.2. Hệ thống y tế Việt Nam

Hệ thống y tế Việt Nam được cải thiện qua các năm, với sự đầu tư vào cơ sở y tế và chính sách y tế. Tuy nhiên, vẫn tồn tại sự chênh lệch trong việc tiếp cận dịch vụ y tế giữa các vùng miền, đặc biệt là ở các khu vực nông thôn như Hải Dương và Bình Định. Nghiên cứu chỉ ra các khó khăn trong khám chữa bệnh và sự cần thiết của việc cải thiện chất lượng dịch vụ.

II. Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này trình bày các khái niệm chính liên quan đến dịch vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế, cùng với các tiếp cận lý thuyết được sử dụng trong nghiên cứu. Nghiên cứu sử dụng khung phân tích để đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế và các yếu tố ảnh hưởng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm điều tra định lượng và định tính, với mẫu nghiên cứu là người dân từ 18 tuổi trở lên.

2.1. Khái niệm và tiếp cận lý thuyết

Các khái niệm như dịch vụ y tế, bảo hiểm y tế, và tiếp cận dịch vụ y tế được làm rõ. Nghiên cứu áp dụng lý thuyết cấu trúc chức năng và lý thuyết sự lựa chọn hợp lý để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của người dân.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra hộ gia đình và phỏng vấn sâu để thu thập dữ liệu. Mẫu nghiên cứu bao gồm người dân từ 18 tuổi trở lên, cùng với các lãnh đạo địa phương và cán bộ y tế. Dữ liệu được phân tích để đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế và các yếu tố ảnh hưởng.

III. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tại Hải Dương và Bình Định tương đối cao, nhưng có sự khác biệt theo đặc điểm nhân khẩu học. Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế tư nhân nhiều hơn công lập. Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh chưa cao, nhưng những người sử dụng dịch vụ công lập đa phần đều hài lòng với chất lượng dịch vụ.

3.1. Tình hình tham gia BHYT

Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế cao, nhưng có sự khác biệt theo tuổi, giới tính, và khu vực sống. Người dân ở nông thôn có tỷ lệ tham gia thấp hơn so với thành thị. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định tham gia BHYT, bao gồm điều kiện kinh tế và nhận thức về lợi ích của BHYT.

3.2. Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế tư nhân nhiều hơn công lập, đặc biệt là ở các khu vực nông thôn. Tuy nhiên, những người sử dụng dịch vụ công lập đa phần đều hài lòng với chất lượng dịch vụ, đặc biệt là ở các trạm y tế xã và bệnh viện huyện.

IV. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố thể chế chính sách và hệ thống cung ứng dịch vụ có ảnh hưởng lớn đến việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của người dân. Các yếu tố như chính sách y tế, năng lực cơ sở y tế, và đặc điểm người sử dụng dịch vụ đều được phân tích để hiểu rõ hơn về các rào cản và thuận lợi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

4.1. Yếu tố thể chế chính sách

Các chính sách y tế như bảo hiểm y tế và chính sách chăm sóc sức khỏe ban đầu có tác động lớn đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc mở rộng bảo hiểm y tế đã giúp tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là cho các nhóm yếu thế.

4.2. Hệ thống cung ứng dịch vụ

Năng lực của cơ sở y tế và chất lượng dịch vụ là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ y tế. Nghiên cứu chỉ ra rằng các cơ sở y tế ở nông thôn cần được cải thiện về cơ sở hạ tầng và nhân lực để đáp ứng nhu cầu của người dân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu "Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (Nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)" do NCS. Nguyễn Thị Minh Châu thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Hữu Minh tại Học viện Khoa học Xã hội (Viện Hàn lâm Khoa học Xã hội Việt Nam, 2019, Mã số chuyên ngành Xã hội học: 9 31 03 01) là một công trình tiên phong tiếp cận vấn đề an sinh y tế dưới lăng kính xã hội học cấu trúc và hành vi. Bối cảnh nghiên cứu diễn ra trong giai đoạn chuyển đổi then chốt của hệ thống tài chính y tế Việt Nam, khi Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) sửa đổi năm 2014 đặt mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (Universal Health Coverage - UHC) theo tinh thần Tuyên bố Alma-Ata (1978) và Nghị quyết 20-NQ/TW (2017).

Khoảng trống nghiên cứu (Research gap) được xác định rõ ràng: Các công trình kinh tế y tế trước đây (Aparnaa Somanathan và cộng sự, 2014; Wagstaff, 2005) thường chỉ đo lường chỉ số tài chính vĩ mô hoặc tỷ lệ bao phủ danh nghĩa, thiếu đi phân tích xã hội học tích hợp đa chiều giữa năng lực cung ứng thể chế (Supply-side) và động thái hành vi ra quyết định của người dân (Demand-side) tại cấp y tế cơ sở (YTCS). Luận án giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của người dân tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu diễn ra như thế nào trên thực tế?
2. Các yếu tố thể chế chính sách, năng lực hệ thống cung ứng và đặc điểm xã hội - nhân khẩu học của người sử dụng tương tác, chi phối như thế nào đến quyết định tham gia và sử dụng thẻ BHYT?

Hệ thống giả thuyết nghiên cứu bao gồm:

• H1: Mức độ bao phủ thẻ BHYT cao không đồng biến với mức độ bao phủ hiệu quả (Effective coverage) tại tuyến cơ sở do tồn tại rào cản về chất lượng dịch vụ và quy định chuyển tuyến.
• H2: Quyết định sử dụng thẻ BHYT của người dân chịu sự chi phối có ý nghĩa thống kê bởi các biến số nhân khẩu học (tuổi, học vấn), kinh tế hộ gia đình và loại hình cơ sở y tế ban đầu.

Khung lý thuyết tích hợp chặt chẽ giữa Lý thuyết Cấu trúc - Chức năng (Talcott Parsons, Robert K. Merton), Lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý (James Coleman) cùng Mô hình Hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Ronald M. Andersen (1968, 1995) và Khung tiếp cận đa chiều của David H. Peters và cộng sự (2008). Về quy mô, nghiên cứu thu thập dữ liệu định lượng diện rộng trên địa bàn 4 huyện: Tuy Phước, Hoài Nhơn (Bình Định) và Gia Lộc, Kim Thành (Hải Dương) trong giai đoạn 2014–2018 (khảo sát thực địa năm 2014), kết hợp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung. Đóng góp đột phá của công trình là cung cấp bằng chứng thực nghiệm lượng hóa nghịch lý phân bổ nguồn lực y tế, giải mã cơ chế tâm lý - xã hội của "khoảng trống giữa" (missing middle) trong an sinh y tế.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về tiếp cận dịch vụ y tế được luận án phân loại thành ba luồng học thuật chính:

1. Luồng nghiên cứu kinh tế y tế và tài chính y tế: Tập trung vào các công cụ chi trả trước và rào cản chi phí trực tiếp từ tiền túi (Out-of-pocket expenditure - OOP). Các nghiên cứu của World Health Organization (2010), Sepehri, Sarma & Simpson (2006) chỉ ra rằng chi trả tiền túi chiếm trên 60% ở các nước đang phát triển là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới chi tiêu y tế thảm họa (Catastrophic health expenditure) và bần cùng hóa hộ gia đình.
2. Luồng nghiên cứu hệ thống y tế và năng lực cung ứng: Khảo sát vai trò "người gác cổng" (Gatekeeper) của y tế cơ sở. Các tác giả David H. Peters và cộng sự (2008), Bart Jacob và cộng sự (2012) nhấn mạnh sự mất cân đối giữa gánh nặng bệnh tật (chiếm 90% ở các nước thu nhập thấp và trung bình) và chi tiêu y tế toàn cầu (chỉ chiếm 12%).
3. Luồng nghiên cứu xã hội học hành vi sức khỏe: Khai thác các biến số văn hóa, vốn xã hội và hành vi tìm kiếm dịch vụ KCB (Trịnh Hòa Bình và cộng sự, 2001; Đặng Nguyên Anh và cộng sự, 2007; Vũ Mạnh Lợi và Trần Thị Minh Thi, 2012).

Trong y văn tồn tại hai luồng quan điểm đối lập sâu sắc: Một nhóm học giả (Axelson và cộng sự, 2007; Hà Anh Đức, 2011) cho rằng việc mở rộng BHYT và cấp thẻ miễn phí cho nhóm yếu thế đã tạo ra bước nhảy vọt về công bằng tiếp cận. Ngược lại, nhóm học giả phê phán (Aparnaa Somanathan và cộng sự, 2014; Dao và cộng sự, 2008) đưa ra bằng chứng thực nghiệm về hiện tượng "bao cấp ngược" (Reverse subsidization), khi nhóm 20% giàu nhất tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao tại bệnh viện tuyến trên gấp 4 lần nhóm 20% nghèo nhất, khiến người nghèo gián tiếp trợ cấp dịch vụ cho người giàu.

Luận án định vị chính xác tại điểm giao thoa giữa cấu trúc thể chế và hành vi vi mô, so sánh trực tiếp với hai mô hình quốc tế điển hình:

• Mô hình Thái Lan (Universal Coverage Scheme - Thẻ vàng 30 Baht từ năm 2001): Kết hợp ngân sách thuế và BHYT xã hội, đầu tư tập trung 30% ngân sách cho chăm sóc ban đầu để giữ chân người bệnh tại tuyến cơ sở thành công (Viroj Tangcharoensathien, Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011).
• Mô hình Trung Quốc (Cải cách y tế 2009): Đạt tỷ lệ bao phủ danh nghĩa 98,5% dân số nông thôn năm 2012 nhờ ngân sách nhà nước hỗ trợ trên 80% mức đóng, nhưng gặp khủng hoảng chi tiêu thảm họa do thiếu gói dịch vụ cơ bản hiệu quả tại tuyến xã (Liang & Lu, 2014).

Công trình của Nguyễn Thị Minh Châu nâng cao hiểu biết học thuật bằng việc chỉ ra rằng tại Việt Nam, sự phân mảnh giữa trạm y tế (TYT) xã và bệnh viện huyện đang làm suy yếu trầm trọng vai trò điều phối của BHYT cơ sở.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào việc phát triển và kiểm chứng ba lý thuyết nền tảng trong bối cảnh xã hội chuyển đổi:

1. Mở rộng Lý thuyết Cấu trúc - Chức năng của Talcott Parsons: Chứng minh rằng hệ thống YTCS muốn vận hành ổn định chức năng "gác cổng" phải đảm bảo tính tương thích chức năng (Functional compatibility) giữa ba phân hệ: Cơ chế tài chính BHYT, danh mục phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế và năng lực cung ứng thực tế. Khi phân hệ kỹ thuật tuyến xã bị thu hẹp, cấu trúc sẽ phát sinh "rối loạn chức năng" (Dysfunction), đẩy bệnh nhân vượt tuyến lên tuyến tỉnh và trung ương.
2. Kiểm chứng Lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý của James Coleman: Bổ sung bằng chứng cho thấy hành vi của người bệnh không thuần túy tối đa hóa lợi ích kinh tế (sử dụng thẻ BHYT để được miễn giảm chi phí) mà là sự tối ưu hóa tổng chi phí cơ hội. Khi thủ tục hành chính chuyển tuyến phức tạp, chất lượng thuốc BHYT hạn chế và thời gian chờ đợi kéo dài, người dân lựa chọn hành vi tự mua thuốc tại hiệu thuốc tư nhân hoặc KCB tư nhân không dùng thẻ như một hành vi duy lý tối ưu.
3. Phát triển Mô hình Hành vi Andersen: Bổ sung biến số "Nơi đăng ký KCB ban đầu" và "Sự tiện lợi về thủ tục hành chính" vào nhóm biến số hỗ trợ (Enabling factors), chứng minh các biến này có mức độ tác động mạnh hơn cả khoảng cách địa lý đơn thuần.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp độc đáo 4 chiều kích tiếp cận của David H. Peters và cộng sự (2008):

• Tính sẵn có (Availability): Đo lường sự hiện diện của bác sĩ cơ sở, trang thiết bị y tế và danh mục thuốc thiết yếu.
• Khả năng chi trả (Affordability): Mức đóng BHYT, mức độ đồng chi trả và tỷ lệ chi trả tiền túi.
• Khả năng chấp nhận (Acceptability): Thái độ phục vụ, y đức, niềm tin của người bệnh vào tay nghề cán bộ y tế cơ sở.
• Khả năng tiếp cận địa lý (Accessibility): Bán kính di chuyển từ hộ gia đình đến TYT xã hoặc Bệnh viện đa khoa huyện.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích áp dụng đặc thù cho các tỉnh đồng bằng và duyên hải có mạng lưới y tế cơ sở hoàn chỉnh về mặt địa lý, trong giai đoạn thực hiện lộ trình thông tuyến huyện theo Luật BHYT 2014.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án vận dụng lập trường phương pháp luận Thực chứng diễn giải (Interpretive Positivism) kết hợp Hiện thực phê phán (Critical Realism). Thiết kế nghiên cứu hỗn hợp đa tầng (Multi-level Mixed-methods Design) kết hợp điều tra cắt ngang (Cross-sectional Survey) với nghiên cứu định tính chuyên sâu.

• Tầng vĩ mô: Đánh giá thể chế chính sách, thông tư liên tịch (Thông tư 43/2013/TT-BYT, Thông tư 37/2014/TT-BYT, Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC).
• Tầng trung mô: Đánh giá năng lực cung ứng của 4 Bệnh viện đa khoa huyện và hệ thống TYT xã tại Tuy Phước, Hoài Nhơn (Bình Định) và Gia Lộc, Kim Thành (Hải Dương).
• Tầng vi mô: Khảo sát hành vi của đại diện hộ gia đình và bệnh nhân KCB BHYT.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình chọn mẫu xác suất nhiều giai đoạn (Multi-stage Cluster Sampling):

1. Chọn có chủ đích 2 tỉnh đại diện cho 2 vùng kinh tế - xã hội: Hải Dương (Đồng bằng sông Hồng) và Bình Định (Duyên hải Nam Trung Bộ).
2. Tại mỗi tỉnh chọn 2 huyện đại diện cho vùng đồng bằng và vùng bán sơn địa/ven biển.
3. Tại mỗi huyện chọn ngẫu nhiên các xã/thị trấn để lập danh sách điều tra hộ gia đình.

Mẫu định lượng bao gồm các cá nhân từ 18 tuổi trở lên đại diện cho hộ gia đình. Mẫu định tính gồm:

• 24 cuộc phỏng vấn sâu (In-depth interviews - IDI) với lãnh đạo Sở Y tế, Giám đốc BV huyện, Trưởng TYT xã, cán bộ BHXH tỉnh/huyện và người bệnh.
• 8 cuộc thảo luận nhóm tập trung (Focus Group Discussions - FGD) với nhóm có thẻ BHYT, nhóm không có thẻ BHYT và nhóm nghèo/cận nghèo tại cộng đồng.

Tam giác hóa dữ liệu (Data Triangulation) được thực hiện chặt chẽ giữa số liệu thống kê hành chính từ BHXH Việt Nam, dữ liệu khảo sát bảng hỏi hộ gia đình và biên bản phỏng vấn sâu định tính. Độ tin cậy thang đo đạt chuẩn với hệ số Cronbach's Alpha > 0.78 cho các nhóm chỉ báo đánh giá chất lượng phục vụ và sự hài lòng.

Data và phân tích

Số liệu định lượng được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS và Stata:

• Sử dụng thống kê mô tả, kiểm định Chi-square (${\chi}^2$) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm nhân khẩu học và khu vực sống.
• Xây dựng mô hình Hồi quy Logistic đa biến (Binary Logistic Regression) để ước lượng tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) nhằm xác định các yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê tác động đến: (1) Quyết định tham gia BHYT của người dân trên 18 tuổi; (2) Hành vi sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB.
• Dữ liệu định tính được mã hóa theo chủ đề (Thematic coding analysis) để minh giải sâu các rào cản thể chế và tâm lý xã hội.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình công bố 4 phát hiện thực nghiệm mang tính đột phá:

[!IMPORTANT] Phát hiện 1: Nghịch lý mất cân đối nghiêm trọng giữa tần suất tiếp cận và phân bổ dòng tiền BHYT. "Khoảng 70% số lượt KCB BHYT là được thực hiện ở tuyến cơ sở song chi từ BHXH để thanh toán cho các dịch vụ này chỉ chiếm khoảng chừng trên dưới 30% tổng chi BHYT, ngược lại 30% số lượt KCB BHYT ở tuyến trung ương và tỉnh lại chiếm tới khoảng 70% tổng chi của BHXH cho KCB BHYT." Chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú tuyến trung ương đạt 500.000 VNĐ, gấp hơn 14 lần mức 35.000 VNĐ tại trạm y tế xã; chi phí nội trú tuyến trung ương gấp 8,5 lần tuyến huyện.

[!IMPORTANT] Phát hiện 2: Hiện tượng "Bao phủ danh nghĩa không đồng biến với Bao phủ hiệu quả". Dù tỷ lệ bao phủ thẻ BHYT toàn quốc đạt mức tăng trưởng ấn tượng (năm 2014 đạt 136,8 triệu lượt KCB BHYT, gồm 125,5 triệu ngoại trú và 11,3 triệu nội trú), song tỷ lệ sử dụng thẻ khi ốm đau thực tế còn rất thấp. Hành vi tự mua thuốc tại hiệu thuốc tư nhân vẫn là phản ứng đầu tiên áp đảo ở mọi tầng lớp xã hội khi gặp ốm đau thông thường.

[!IMPORTANT] Phát hiện 3: Tác động hạn chế trong việc bảo vệ tài chính của chính sách BHYT. BHYT tại Việt Nam mới chỉ giúp cắt giảm khiêm tốn từ 16% đến 18% chi trả tiền túi của hộ gia đình (so với mục tiêu chuẩn hóa quốc tế là bảo đảm 80% chi phí y tế được quỹ chi trả). Người cận nghèo và lao động phi chính thức là đối tượng chịu tổn thương nặng nề nhất của "khoảng trống giữa" với tỷ lệ tham gia thấp nhất (cận nghèo chỉ đạt 21,4%, tự đóng phí đạt 26,1%).

[!IMPORTANT] Phát hiện 4: Rào cản liên kết Y tế tư nhân - BHYT làm suy giảm quyền tiếp cận. Khu vực y tế tư nhân phát triển mạnh mẽ với 35.000 cơ sở hành nghề, 170 bệnh viện tư nhân và 39.000 hiệu thuốc, chiếm ưu thế vượt trội về sự thuận tiện và thu hút người bệnh; tuy nhiên mới chỉ có khoảng 1/5 (20%) số cơ sở tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT do vướng mắc thủ tục thanh quyết toán định suất và giám định bảo hiểm.

[!NOTE] Phát hiện 5: Nghịch lý hài lòng - Sử dụng ít nhưng hài lòng cao. Với nhóm bệnh nhân thực tế có sử dụng thẻ BHYT tại TYT xã và BV huyện, mức độ hài lòng ghi nhận đạt tỷ lệ rất cao. Nguyên nhân then chốt được lượng hóa bao gồm: được quỹ BHYT chi trả giảm gánh nặng tài chính, thái độ phục vụ của nhân viên y tế cơ sở tận tình, khoảng cách gần nhà và thủ tục KCB ngày càng đơn giản hóa.

  Tuyến Cơ sở (Xã & Huyện)             Tuyến Tỉnh & Trung ương
  *Chi phí TB ngoại trú: 35.000 đ/lượt  *Chi phí TB ngoại trú: 500.000 đ/lượt
   (Tuyến trung ương cao gấp 14,2 lần tuyến xã; Nội trú gấp 8,5 lần tuyến huyện)

Implications đa chiều

• Về mặt lý luận: Xác lập mô hình phân tích tiếp cận dịch vụ y tế hoàn chỉnh cho các nền kinh tế chuyển đổi, tích hợp tương tác giữa cấu trúc thể chế phân tầng kỹ thuật và hành vi lựa chọn duy lý của hộ gia đình.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa bộ công cụ điều tra xã hội học kết hợp định lượng - định tính trong đánh giá chính sách an sinh xã hội y tế tại tuyến cơ sở.
• Về thực tiễn quản trị: Cung cấp căn cứ thực tế để các cơ sở y tế huyện, xã tái cấu trúc quy trình tiếp đón, nâng cao chất lượng danh mục thuốc BHYT để giữ chân bệnh nhân tại cơ sở.
• Về khuyến nghị chính sách:
  1. Bộ Y tế & BHXH Việt Nam: Cần khẩn trương đổi mới cơ chế thanh toán BHYT, chuyển từ cơ chế phí dịch vụ (Fee-for-service) sang cơ chế thanh toán định suất (Capitation) kết hợp nhóm chẩn đoán (DRG) cho tuyến cơ sở.
  2. Mở rộng gói quyền lợi thuốc tại TYT xã: Thu hẹp khoảng cách danh mục thuốc giữa tuyến huyện và tuyến xã theo Thông tư 39/2017/TT-BYT, đưa thuốc điều trị các bệnh mãn tính không lây (tăng huyết áp, đái tháo đường) về quản lý trực tiếp tại xã.
  3. Tích hợp y tế tư nhân vào hệ thống KCB BHYT: Đơn giản hóa thủ tục ký hợp đồng BHYT cho các phòng khám đa khoa và phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn không gian địa bàn: Khảo sát tập trung tại hai tỉnh Hải Dương và Bình Định, đại diện cho vùng đồng bằng sông Hồng và Duyên hải Nam Trung Bộ, chưa bao quát được các vùng đặc thù có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn như miền núi Tây Bắc hay Tây Nguyên.
2. Giới hạn thiết kế dữ liệu: Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional survey) tại một thời điểm (năm 2014), chưa thu thập được dữ liệu bảng theo chuỗi thời gian (Longitudinal/Panel data) để theo dõi biến động hành vi của người bệnh trước và sau khi triển khai đầy đủ quy định thông tuyến huyện (2016).
3. Giới hạn đo lường tài chính: Việc ước lượng chi trả tiền túi (OOP) dựa trên trí nhớ của người trả lời trong lần bệnh gần nhất có thể phát sinh sai số hồi tưởng (Recall bias).

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Triển khai nghiên cứu dọc (Longitudinal Study) đánh giá tác động dài hạn của chính sách thông tuyến tỉnh (triển khai từ 2021) đến nguy cơ vỡ quỹ BHYT và quá tải bệnh viện tuyến trên.
• Nghiên cứu chuyên sâu về mô hình trạm y tế hoạt động theo nguyên lý Y học gia đình kết hợp hồ sơ sức khỏe điện tử cá nhân theo Quyết định 2348/QĐ-TTg.
• Khảo sát kinh tế lượng ứng dụng mô hình lựa chọn rời rạc (Discrete Choice Experiment - DCE) để lượng hóa mức độ sẵn lòng chi trả (Willingness-to-pay) của người dân khu vực phi chính thức đối với các gói BHYT gia đình linh hoạt.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là tài liệu tham khảo nền tảng cho các nghiên cứu xã hội học y tế, xã hội học an sinh xã hội và kinh tế y tế tại Việt Nam; cung cấp khung phân tích chuẩn mực với tiềm năng trích dẫn cao trong các tạp chí khoa học chuyên ngành trong nước và quốc tế.
• Tác động chuyển đổi ngành y tế: Thúc đẩy quá trình tái cơ cấu hệ thống y tế cơ sở, chuyển dịch trọng tâm từ khám chữa bệnh thụ động sang quản lý bệnh mạn tính liên tục và chăm sóc sức khỏe ban đầu toàn diện.
• Tác động chính sách: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm trực tiếp hỗ trợ Ban Tuyên giáo Trung ương, Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong việc sơ kết, sửa đổi Luật Bảo hiểm Y tế và xây dựng các văn bản hướng dẫn thi hành (như Nghị định 146/2018/NĐ-CP).
• Lợi ích xã hội: Hướng tới bảo vệ quyền lợi an sinh cho hàng chục triệu người dân, đặc biệt là nhóm cận nghèo, nông dân và lao động tự do, giảm thiểu nguy cơ rơi vào bẫy nghèo đói do chi phí y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên cao học: Tiếp cận khung phân tích xã hội học đa chiều, phương pháp kết hợp định lượng - định tính chuẩn mực và hệ thống tài liệu tổng quan y văn phong phú.
• Giảng viên và các nhà nghiên cứu chuyên sâu: Khai thác các phát hiện thực nghiệm để mở rộng các nghiên cứu so sánh quốc tế về hệ thống an sinh xã hội ở các nền kinh tế đang phát triển.
• Nhà hoạch định chính sách y tế và an sinh xã hội: Sử dụng các bằng chứng định lượng chính xác về cơ chế dòng tiền, rào cản chuyển tuyến và bất bình đẳng tiếp cận để hoàn thiện luật pháp, tối ưu hóa phân bổ ngân sách.
• Cán bộ quản lý bệnh viện và y tế cơ sở: Nhận diện rõ các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh để cải tiến quy trình KCB, nâng cao y đức và năng lực chuyên môn.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc luận án đã vận dụng thành công Lý thuyết Cấu trúc - Chức năng của Talcott Parsons kết hợp với Lý thuyết Sự lựa chọn hợp lý của James Coleman để giải mã hiện tượng "rối loạn chức năng" của hệ thống y tế cơ sở tại Việt Nam. Luận án chứng minh rằng người dân không sử dụng thẻ BHYT tại trạm y tế xã không phải vì thiếu ý thức an sinh, mà là một hành vi lựa chọn duy lý hoàn toàn có thể giải thích được khi cấu trúc cung ứng dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở không đáp ứng được nhu cầu thực tế.

2. Điểm mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì? So với các nghiên cứu kinh tế y tế đơn thuần chỉ sử dụng số liệu thứ cấp từ Khảo sát Mức sống Dân cư (VHLSS) của Tổng cục Thống kê (như Wagstaff, 2005; Somanathan, 2014), luận án đã thiết kế quy trình tam giác hóa phương pháp (Methodological Triangulation) đa tầng: kết hợp khảo sát vi mô 4 huyện tại 2 miền đất nước với phỏng vấn sâu chuyên gia quản lý vĩ mô, đồng thời lồng ghép phân tích năng lực cung ứng bệnh viện với hành vi chi tiêu thực tế của hộ gia đình.

3. Phát hiện nào trong dữ liệu gây bất ngờ và có ý nghĩa phản biện chính sách lớn nhất? Phát hiện bất ngờ nhất là mức độ hài lòng của người bệnh có sử dụng thẻ BHYT tại tuyến cơ sở đạt tỷ lệ rất cao (nhờ thái độ phục vụ tốt, thuốc men cơ bản đầy đủ và giảm chi phí), nhưng tỷ lệ người dân chủ động đến KCB BHYT khi bị ốm lại rất thấp do thói quen tự mua thuốc tại các hiệu thuốc tư nhân. Điều này phản ánh rào cản tiếp cận tại Việt Nam mang bản chất là rào cản thể chế - hành vi (tính tiện lợi, thời gian chờ đợi) hơn là rào cản thuần túy về mặt tài chính.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập nghiên cứu (Replication Protocol) không? Có. Luận án mô tả chi tiết hệ biến số phân tích, quy trình chọn mẫu phân tầng nhiều giai đoạn, bộ công cụ bảng hỏi khảo sát hộ gia đình, khung hướng dẫn phỏng vấn sâu/thảo luận nhóm và các lệnh phân tích hồi quy Logistic đa biến trên phần mềm thống kê, cho phép các nhà nghiên cứu độc lập tái lập hoàn toàn quy trình tại các địa bàn khác.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào? Chương trình nghiên cứu 10 năm tập trung vào 3 trụ cột: (1) Đánh giá tác động của kỷ nguyên số hóa y tế (bệnh án điện tử, thẻ BHYT điện tử VssID) đến hành vi tiếp cận dịch vụ; (2) Mô hình hóa chi phí - hiệu quả của việc lồng ghép y tế tư nhân vào mạng lưới BHYT chăm sóc ban đầu; (3) Nghiên cứu xã hội học về già hóa dân số nhanh và gánh nặng bệnh không lây nhiễm đối với an sinh quỹ BHYT tại tuyến xã.

Kết luận

1. Công trình luận án tiến sĩ của Nguyễn Thị Minh Châu (2019) là một nghiên cứu xã hội học y tế mẫu mực, giải quyết toàn diện bài toán thực tiễn và lý luận về khả năng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT ở tuyến cơ sở tại Việt Nam.
2. Luận án đã lượng hóa và chứng minh một cách thuyết phục nghịch lý phân bổ tài chính y tế: Tuyến y tế cơ sở đảm nhận 70% số lượt KCB nhưng chỉ nhận được 30% chi trả từ quỹ BHYT, trong khi tuyến tỉnh và trung ương chiếm tới 70% tổng chi phí.
3. Công trình khẳng định rõ ràng luận điểm: Bao phủ thẻ BHYT danh nghĩa không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả nếu không tháo gỡ rào cản danh mục kỹ thuật và thuốc tại trạm y tế xã, đồng thời chưa tích hợp được mạng lưới 35.000 cơ sở y tế tư nhân vào hệ thống thanh toán BHYT.
4. Nghiên cứu đã làm phong phú thêm kho tàng lý thuyết xã hội học an sinh bằng cách chứng minh tính duy lý trong hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của người dân dưới tác động điều tiết của các biến số nhân khẩu học, kinh tế và thể chế.
5. Luận án mở ra các hướng nghiên cứu học thuật mới về kinh tế - xã hội học y tế cơ sở, cung cấp cơ sở khoa học vững chắc và trực tiếp cho các cơ quan lập pháp, quản lý nhà nước trong công cuộc cải cách chính sách BHYT, hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân công bằng, chất lượng và bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau: Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu: Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii) Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận 7 dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn.

Hạn chế của nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở địa bàn nghiên cứu Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên quan gồm: (i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại địa bàn nghiên cứu Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ thể chế chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ. 8 Chƣơng 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ 1.

Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng và các chính sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức đó cho thấy một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp cận DVYT. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các DVYT cơ bản.

Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế.

Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ CSSK toàn 9 dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong tiếp cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013. Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này không làm cho người sử dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health Organization, 2010. Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các DVYT (bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số.

Để làm được điều đó cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến gần dân nhất và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả các vùng sâu, vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những nhóm dân cư có nhu cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo chiều sâu, hay còn gọi là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông đảo người dân trong điều kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là đảm bảo khả năng người dân được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà họ cần và được đo lường dưới nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để thực hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc 10 thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi trả trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân phải chi trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013).

Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng. Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94 đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng năm cho các cơ sở KCB công.

Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT cho người dân mà còn bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của BHYT toàn dân. Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011. Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT xã hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản.