Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt 1. Bệnh lý thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu (TM) là sự mất quân bình sinh lý giữa mất máu và bù đắp máu của cơ thể. Máu được sinh ra từ tủy xương, ở người trưởng thành, hằng ngày cơ thể bị mất đi từ 40 - 50ml máu và tủy xương sẽ tái tạo lại đủ số lượng đã mất, nói thiếu máu là thiếu hồng cầu.
Trong chẩn đoán thiếu máu người ta xác định các yếu tố sinh học của máu là chính, còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau các yếu tố sinh học. Thiếu máu là giảm sự khả năng mang ôxy của máu khi mà nồng động hemoglobin (Hb) giảm, số lượng hồng cầu (HC) giảm, Dung tích hồng cầu (Hct) giảm. Nhưng nồng độ Hb giảm là xác định thiếu máu chính xác nhất [3]. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai (PNMT) cao hơn ở phụ nữ không mang thai một cách rõ rệt và tuổi thai càng cao thì tỷ lệ thiếu máu càng nhiều [20].
Thiếu máu là sự giảm sút lượng Hb <12g/dl ở nữ và <11g/dl ở người mang thai [65]. Số lượng hồng cầu và hematocrit cũng có ý nghĩa tương đương với Hb. Trong đa số trường hợp ngoại trừ thiếu máu nhược sắt nặng và thiếu máu hồng cầu khổng lồ [3]. Phụ nữ mang thai thiếu máu chiếm tỷ lệ rất cao, đặt biệt là các nước đang phát triển.
Tỷ lệ này trên 50% ở Châu Á. Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu sắt. Lượng sắt hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể. Phụ nữ tuổi sinh đẻ đặc biệt là phụ nữ mang thai có nguy cơ thiếu máu rất lớn.
Thiếu máu ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, tăng tỷ lệ chết chu sinh và nguy cơ trẻ sinh ra nhẹ cân. 4 Do sự biến đổi sinh lý trong thai kỳ, thể tích huyết tương gia tăng nhiều hơn thể tích huyết cầu vì vậy sẽ gây ra hiện tượng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ mang thai. Trị số sinh lý bình thường của hemoglobin ở phụ nữ mang thai sẽ thay đổi từ 11,5 - 13g/dl và thiếu máu ở phụ nữ mang thai được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 11g/dl [65] và được phân độ nặng nhẹ như sau: Bảng 1. Mức độ thiếu máu theo Hb và Hct ở phụ nữ có thai Mức độ thiếu máu Hb (g/dl) Hct (%) Nhẹ 10-10,9 34-37 Trung bình 7-9,9 24-33 Nặng 4-6,9 13-23 Rất nặng <4 < 13 Nguồn: Illustrated Obstetric (1995) [52] Khi nồng độ hemoglobin <5g/dl nguy cơ tử vong cho mẹ và thai tăng lên.
Ở Miền Nam Châu Á và Châu Phi, tỷ lệ tử vong do thiếu máu nặng đứng sau tỷ lệ tử vong tiền sản giật, băng huyết và nhiễm trùng. Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ (CDC: Center of Disease Control) năm 1990, thiếu máu trong thai kỳ được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin <11g/dl ở tam cá nguyệt thứ I và III, và <10,5 g/dl ở tam cá nguyệt thứ II [40]. Một số tác giả khác khi định nghĩa thiếu máu trong thai kỳ khi nồng độ hemoglobin dưới 10g/dl hoặc khi Hematocrit thấp hơn 30% ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt 1.
Lâm sàng thiếu máu thiếu sắt Thiếu sắt là nguyên nhân gây thiếu máu, bệnh tiến triển rất từ từ cho nên bệnh nhân thường chịu đựng tốt, đến khi bệnh nhân bị thiếu máu có 5 những biểu hiện như tim đập nhanh dồn dập, ngất xỉu, khó thở khi gắng sức. Thường thai phụ bị ăn mất ngon, uể oải, chóng mặt, khó thở, mất tập trung. Trong trường hợp bệnh nặng: bệnh nhân bị xanh xao, niêm nhợt, da khô, lưỡi bị nứt nẽ, móng tay chân mất bóng [1], [3]. TMTSTK làm tăng nguy cơ sanh nhẹ cân lên 1,9 lần và nguy cơ sanh non đến 4 lần so với thai kỳ bình thường [54].
Theo một số nghiên cứu, thiếu máu thiếu sắt thai kỳ làm tăng tỷ lệ tử vong cho mẹ gấp 3 lần. Tăng nguy cơ sanh non, sanh nhẹ cân [50], [52], [53]. Điều trị sắt sớm trong bệnh lý thiếu máu thiếu sắt thai kỳ là biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả, được sử dụng bằng đường uống, giá thành không cao, cải thiện tình trạng thiếu máu, sữa chữa thiếu hụt do dinh dưỡng, phòng ngừa các rối loạn do thiếu máu gây nên [35]. Cận lâm sàng thiếu máu thiếu sắt Khảo sát máu ngoại vi cho thấy số lượng HC giảm, dung tích HC giảm, nồng độ huyết sắc tố giảm, HC nhỏ-nhược sắc, các chỉ số CMV, MCHC đều giảm, nồng độ Hb dưới 11g/dl.
Định lượng nồng độ ferritin huyết thanh cho thấy nồng độ này giảm dưới 12µg/l, siderophilin tăng. Khi mang thai có thể thiếu máu sinh lý do tăng không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng HC, nồng độ Hb giảm 0,5g/dl chủ yếu ở 3 tháng đầu thai kỳ, tình trạng này không gây nên bệnh lý nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của thai phụ [63]. Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ 1. Định nghĩa Ở phụ nữ mang thai, khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 11g/dl và nồng độ ferritin huyết thanh dưới 12ng/ml thì được xác định là thiếu máu thiếu sắt [3], [4], [43].
Vai trò của sắt Sắt là yếu tố cần thiết để tạo Hb, tổng lượng sắt trong cơ thể chiếm khoảng 4,5g. Chu kỳ chuyển hóa sắt xem như khép kín, lượng sắt hấp thu hàng ngày tương đương lượng sắt thải trừ khoảng 1mg, sắt trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng là sắt heme và sắt không heme [3]. Sắt heme:Nồng độ sắt được chứa trong Hb chiếm khoảng 65% trọng lượng sắt của cơ thể, trong thành phần myoglobin chứa khoảng 4% và lượng sắt trong các enzyme chiếm khoảng 0,3%, lượng sắt này có vai trò quan trọng trong quá trình sinh lý tế bào [3]. Sắt không heme:Là sắt vận chuyển hay sắt huyết thanh, gắn kết với protein như: siderophilin hay transferin được sản xuất từ gan, bình thường chỉ một số protein có gắn chất sắt, chỉ số bão hòa của siderophilin khoảng 30%.Transferin chứa hàm lượng sắt từ 3-4mg, chiếm khoảng 0,1% lượng sắt trong cơ thể, có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo HC và thu hồi lượng sắt giải phóng từ các HC bị phá hủy, cuối cùng transferin tham gia vào việc điều hòa hấp thu sắt của cơ thể [3], [42].
Sắt dự trữ:Lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 30% trong tổng lượng sắt của cơ thể, sắt dự trữ ở gan, lách và tủy xương. Sắt được dự trữ dưới hai dạng là ferritin và hemosiderin: hemosiderin không hòa tan, hầu như cố định, mất đi theo thời gian, còn ferritin hòa tan trong nước, dễ huy động. Tuy lượng ferritin trong huyết thanh rất ít, nhưng là chỉ số được sử dụng khá tin cậy để đánh giá tổng lượng dự trữ sắt toàn cơ thể, tình trạng thiếu sắt hoặc thừa sắt thực sự. Phương pháp định lượng có thể sử dụng phương pháp miễn dịch enzym, miễn dịch huỳnh quang…Bình thường ferritin huyết thanh ở nam 23-300ng/ml, ở nữ là 12-150ng/ml.
Khi thiếu sắt ferritin giảm dưới chỉ số bình thường. Khi thừa sắt ferritin tăng >150ng/ml với nữ, >300ng/ml với nam [2]. Khi lượng sắt trong cơ thể giảm dưới 200mg thì 7 tương ứng nồng độ ferritin trong huyết thanh giảm dưới 25µg [3], [33], [64]. Nhu cầu sắt Nhu cầu về sắt rất thay đổi tùy theo lứa tuổi, lượng sắt mất theo bề mặt bên trong cũng như bên ngoài cơ thể, chu kỳ kinh nguyệt và sự phát triển của cơ thể kể cả trong thai kỳ, chế độ ăn giàu chất sắt rất quan trọng trong việc bổ sung lượng sắt căn bản bị mất [11].
Nhu cầu trung bình ở phụ nữ 55kg khoảng 1.040mg, khi mang thai nhu cầu sắt và folate tăng gấp 6 lần, phần lớn cần thiết cho tam cá nguyệt cuối, nhu cầu này tăng lên từ 1-1,5mg/ngày và có thể tăng đến 6mg/ngày [4]. Chế độ ăn hằng ngày thông thường không đủ cung cấp mà chủ yếu nhờ vào lượng sắt dự trữ [54]. Ước tính tổng lượng sắt cần trong suốt thời kỳ mang thai là 1. Ba tháng đầu mang thai, nhu cầu sắt không cao vì khi đó sắt không bị mất theo máu kinh, nhu cầu cho sự phát triển của thai trong thời gian này không nhiều.
Thông thường sắt được dự trữ ngay ở thời điểm có thai, trẻ sanh nhẹ cân có liên quan đến khả năng dự trữ sắt ban đầu. Trong suốt thời gian mang thai có sự gia tăng khối lượng HC, tăng thể tích tuần hoàn cùng với sự phát triển của nhau và thai từ đó nguồn dự trữ sắt trong cơ thể bị thiếu hụt. Trong khi ăn kiêng theo thói quen, thời gian nghén kéo dài sẽ làm cho tình trạng thiếu hụt sắt càng tăng thêm. Trong thai kỳ nhu cầu sắt gia tăng, do đó ở những thai phụ bị TMTS nặng cần 200mg sắt nguyên tố mỗi ngày [54].
Đa số lượng sắt được chuyển cho thai vào 3 tháng cuối thai kỳ và lượng sắt dự trữ cho thai sẽ tăng dần trong thời kỳ này. Hai phần ba số sắt được chuyển qua nhau thai được kết hợp thành Hb, phần còn lại được dự trữ dưới dạng Ferritin ở gan thai nhi để sử 8 dụng trong năm đầu tiên của cuộc đời. Vì vậy trẻ sanh non sẽ bị giảm lượng sắt dự trữ. Hấp thu sắt Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu chất sắt Hấp thu sắt heme: Tùy thuộc vào một số yếu tố như số lượng sắt heme đặc biệt như thịt, số lượng canxi trong buổi ăn, cách chế biến, thời gian và nhiệt độ khi chế biến thức ăn.
Hấp thu sắt không heme: sự hấp thu sắt nonheme phụ thuộc vào sự hiện diện của chất sắt có trong thức ăn, số lượng sắt nonheme sẵn có, phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các yếu tố gia tăng và sự ức chế sự hấp thu sắt [1], [53], [64]. Các yếu tố làm tăng hấp thu sắt Các chất có ảnh hưởng làm gia tăng sự hấp thu sắt khi đi kèm như: acid ascorbic, thịt, cá, trứng, các loại thức ăn biển, vài loại rau, đậu. Vì vậy khi điều trị các yếu tố trên cần được quan tâm nhằm giúp gia tăng nồng độ hấp thu sắt [1], [53], [64]. Các yếu tố ức chế hấp thu sắt Một số thuốc và các chất làm hạn chế sự hấp thu sắt như: tetracyline, cimetidin, phylate có trong cà phê và các inositol phosphate, tannins có trong trà, sắt gắn kết với phenolic, hiện diện canxi.
Khi có thai tình trạng TMTS dễ xảy ra do tăng nhu cầu cho mẹ và thai.