Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta độ nhạy insulin và kết quả can thiệp bằng thay đổi lối sống ở người tiền đái tháo đường

Luận án tiến sĩ nghiên cứu thay đổi chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin và hiệu quả can thiệp lối sống ở người tiền đái tháo đường.

• Tác giả: Đỗ Đình Tùng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Tạ Văn Bình
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội tiết
• Đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin và kết quả can thiệp bằng thay đổi lối sống ở người tiền đái tháo đường
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• KẾT LUẬN
• KHUYẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI, LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tế bào beta và chức năng tế bào

Nghiên cứu tập trung vào chức năng tế bào beta trong bối cảnh tiền đái tháo đường. Tế bào beta đóng vai trò quan trọng trong việc tiết insulin, giúp kiểm soát chuyển hóa glucose. Ở người tiền đái tháo đường, chức năng tế bào beta bị suy giảm, dẫn đến rối loạn tiết insulin. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự thay đổi chức năng tế bào này là yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2. Các phương pháp đánh giá chức năng tế bào beta được sử dụng bao gồm đo lường nồng độ insulin và các chỉ số HOMA2.

1.1. Suy giảm chức năng tế bào beta

Sự suy giảm chức năng tế bào beta được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucose. Nghiên cứu cho thấy rằng ở người tiền đái tháo đường, tế bào beta không thể đáp ứng đủ nhu cầu insulin của cơ thể, dẫn đến tăng kháng insulin. Điều này làm tăng nguy cơ phát triển thành đái tháo đường thực thụ. Các yếu tố như tuổi tác, béo phì và rối loạn lipid máu cũng góp phần vào sự suy giảm này.

1.2. Phương pháp đánh giá chức năng tế bào beta

Nghiên cứu sử dụng các phương pháp như đo nồng độ insulin và chỉ số HOMA2 để đánh giá chức năng tế bào beta. Các chỉ số này giúp xác định mức độ suy giảm chức năng và kháng insulin. Kết quả cho thấy rằng người tiền đái tháo đường có chỉ số HOMA2 thấp hơn so với người bình thường, phản ánh sự suy giảm chức năng tế bào.

II. Độ nhạy insulin và kháng insulin

Độ nhạy insulin là khả năng của cơ thể phản ứng với insulin để kiểm soát chuyển hóa glucose. Ở người tiền đái tháo đường, độ nhạy insulin bị giảm, dẫn đến kháng insulin. Nghiên cứu chỉ ra rằng kháng insulin là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến rối loạn chuyển hóa và phát triển thành đái tháo đường. Các phương pháp can thiệp như thay đổi lối sống có thể cải thiện độ nhạy insulin và giảm kháng insulin.

2.1. Kháng insulin và rối loạn chuyển hóa

Kháng insulin là tình trạng cơ thể không thể sử dụng insulin hiệu quả, dẫn đến tăng chuyển hóa glucose và rối loạn chuyển hóa. Nghiên cứu cho thấy rằng kháng insulin phổ biến ở người tiền đái tháo đường và là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đái tháo đường. Các yếu tố như béo phì, rối loạn lipid máu và ít vận động làm tăng nguy cơ kháng insulin.

2.2. Cải thiện độ nhạy insulin

Nghiên cứu chỉ ra rằng can thiệp lối sống như tăng cường hoạt động thể lực và chế độ ăn lành mạnh có thể cải thiện độ nhạy insulin. Kết quả cho thấy rằng sau 24 tháng can thiệp, độ nhạy insulin được cải thiện đáng kể ở nhóm tuân thủ điều trị. Điều này giúp giảm nguy cơ phát triển thành đái tháo đường.

III. Can thiệp lối sống và hiệu quả

Can thiệp lối sống là phương pháp hiệu quả để phòng ngừa đái tháo đường ở người tiền đái tháo đường. Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua thay đổi lối sống như chế độ ăn và hoạt động thể lực. Kết quả cho thấy rằng can thiệp lối sống giúp cải thiện chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin và giảm kháng insulin. Điều này giúp kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ phát triển thành đái tháo đường.

3.1. Thay đổi lối sống và kiểm soát đường huyết

Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn lành mạnh và tăng cường hoạt động thể lực giúp kiểm soát đường huyết ở người tiền đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy rằng sau 24 tháng can thiệp, đường huyết được cải thiện đáng kể ở nhóm tuân thủ điều trị. Điều này giúp giảm nguy cơ phát triển thành đái tháo đường.

3.2. Hiệu quả can thiệp lối sống

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua việc đo lường các chỉ số chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin và kháng insulin. Kết quả cho thấy rằng can thiệp lối sống giúp cải thiện đáng kể các chỉ số này, giảm nguy cơ phát triển thành đái tháo đường. Điều này khẳng định tầm quan trọng của phòng ngừa đái tháo đường thông qua thay đổi lối sống.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả can thiệp bằng thay đổi lối sống ở người tiền đái tháo đường" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Đỗ Đình Tùng, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Tạ Văn Bình, thuộc chuyên ngành Nội tiết (Mã số: 62 72 01 45) tại Học viện Quân y.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), đặc biệt là đái tháo đường týp 2, đang trở thành một gánh nặng y tế và xã hội trên phạm vi toàn cầu. Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2015, toàn thế giới có khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040, trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm 91%, gây ra khoảng 5 triệu ca tử vong mỗi năm. Sự gia tăng nhanh chóng của đối tượng tiền đái tháo đường là nguồn bổ sung trực tiếp cho sự bùng nổ bệnh đái tháo đường trong tương lai. Thống kê của IDF năm 2013 cho thấy số người bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) là 316 triệu người (chiếm 6,9%) và dự báo tăng lên 471 triệu người (chiếm 8,0%) vào năm 2035. Tại Việt Nam, số liệu của IDF năm 2014 ghi nhận khoảng 3,299 triệu người mắc bệnh đái tháo đường; các điều tra dịch tễ học trước đó cho thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tại Huế năm 1996 là 1,45%, và điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2001 tại 4 thành phố lớn ghi nhận tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose chung là 5,9%.

Tiền đái tháo đường là tình trạng mức glucose máu tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường. Ngay tại thời điểm này, cơ thể đã xuất hiện các bất thường về tiết insulin và kháng insulin, đồng thời đối mặt với nguy cơ cao tiến triển thành đái tháo đường thực thụ cùng các biến chứng tim mạch. Nhiều thử nghiệm lâm sàng quốc tế lớn như nghiên cứu Daqing (Trung Quốc), Chương trình Phòng chống Đái tháo đường Mỹ (DPP), Nghiên cứu Can thiệp Đái tháo đường Phần Lan (DPS) đã chứng minh can thiệp thay đổi lối sống giúp làm chậm hoặc ngăn ngừa khởi phát đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các bằng chứng khoa học đánh giá tác động trực tiếp của can thiệp thay đổi lối sống đối với sự thay đổi chức năng tế bào bêta tụy và độ nhạy insulin ở người tiền đái tháo đường vẫn còn rất hạn chế. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ, đường huyết, chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kháng insulin ở người tiền đái tháo đường týp 2 tại Ninh Bình.
2. Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kháng insulin trên đối tượng tiền đái tháo đường týp 2 qua thay đổi lối sống sau 24 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Người trưởng thành được chẩn đoán tiền đái tháo đường týp 2 (bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói - IFG, rối loạn dung nạp glucose - IGT, hoặc phối hợp cả hai) và nhóm chứng người có glucose máu bình thường.
• Không gian nghiên cứu: Tỉnh Ninh Bình (khu vực đồng bằng Sông Hồng gồm 8 đơn vị hành chính: thành phố Ninh Bình, thành phố Tam Điệp và 6 huyện, với dân số 927.000 người).
• Thời gian nghiên cứu: Can thiệp theo dõi dọc trong khoảng thời gian 24 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu và khái niệm

Luận án điểm lại lịch sử phát triển y học từ năm 1550 trước Công nguyên qua các ghi chép cổ Ai Cập và thuật ngữ "diabetes" do Arateus đặt tên vào thế kỷ thứ nhất sau Công nguyên (AD 81-138). Các mốc lịch sử then chốt được tổng quan gồm:

• Năm 1869: Paul Langerhans phát hiện hệ thống tiểu đảo tụy.
• Năm 1920–1922: Frederick Banting, Best, James Collip tìm ra và tinh chế insulin; hãng Eli Lilly bắt đầu sản xuất thương mại.
• Năm 1956: Nhóm thuốc hạ đường huyết Sulfonylureas ra đời.
• Năm 1998: Công trình UKPDS tại Vương quốc Anh công bố kết quả theo dõi 20 năm, mở ra kỷ nguyên y học dự phòng đái tháo đường.

Về mặt khái niệm, luận án tổng hợp định nghĩa từ Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA, 2006), Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF, 2010) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2006). Khái niệm giảm dung nạp glucose được đưa ra năm 1979 thay thế thuật ngữ "đái tháo đường giới hạn"; thuật ngữ rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) xuất hiện năm 1999. Tháng 3 năm 2002, Cơ quan Dịch vụ Sức khỏe và Con người Hoa Kỳ (HHS) cùng ADA đưa ra khái niệm tiền đái tháo đường (Pre-diabetes), và đến năm 2008 được ADA cùng WHO chính thức chuẩn hóa để chỉ các hình thái rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT).

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tiền đái tháo đường

Luận án hệ thống hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng:

• Xét nghiệm glucose máu lúc đói (FPG): Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau nhịn ăn 8–14 giờ.
• Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT): Uống 75g glucose khan (hoặc 82,5g monohydrat), lấy máu tại thời điểm 0 giờ và 2 giờ. Mức bình thường sau 2 giờ là < 7,8 mmol/l.
• Xét nghiệm HbA1c: Được ADA khuyến cáo bổ sung từ năm 2009 và cập nhật năm 2012 (chuẩn hóa theo NGSP/DCCT).

Chỉ số / Tình trạng	ADA (2004, 2012)	WHO - IDF (2008, 2010)
Bình thường (NG)	Glucose lúc đói < 5,6 mmol/l (100 mg/dl)	Glucose lúc đói < 6,1 mmol/l
Rối loạn glucose lúc đói (IFG)	Glucose lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) và 2h-OGTT < 7,8 mmol/l	Glucose lúc đói 6,1 – 6,9 mmol/l (110–125 mg/dl)
Rối loạn dung nạp glucose (IGT)	2h-OGTT 7,8 – 11,0 mmol/l (140–198 mg/dl) và lúc đói < 7,0 mmol/l	2h-OGTT 7,8 – 11,0 mmol/l (140–198 mg/dl)
HbA1c tiền đái tháo đường	5,7% – 6,4%	Khuyến cáo sử dụng từ năm 2011

Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý chuyển hóa liên quan

Tác giả phân tích các yếu tố nguy cơ chính gồm:

• Tuổi tác: Người ≥ 45 tuổi; tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp 3–4 lần ở lứa tuổi ≥ 70 và khoảng 17% ở người ≥ 80 tuổi.
• Di truyền và gia đình: Có quan hệ huyết thống gần làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 4–6 lần; nếu cả bố và mẹ đều mắc ĐTĐ thì con có 40% nguy cơ mắc bệnh.
• Thừa cân, béo phì và béo bụng: Béo phì dạng nam có vai trò bệnh sinh quan trọng. Nghiên cứu tại Huế cho thấy béo phì chiếm 12,5% và béo phì dạng nam chiếm 35,42% ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Tăng huyết áp (THA): Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA phối hợp, làm gia tăng biến cố tim mạch và nhồi máu cơ tim.
• Tiền sử sản khoa: Sinh con nặng ≥ 3.800g, đái tháo đường thai kỳ, suy dinh dưỡng bào thai (kiểu gen "tiết kiệm").
• Lối sống: Thói quen ăn nhiều chất béo bão hòa, ít chất xơ; lạm dụng rượu bia làm giảm hấp thu glucose qua trung gian insulin và gây độc tế bào bêta; hút thuốc lá (nghiên cứu của Bray chỉ ra hút thuốc làm tăng 70% nguy cơ ĐTĐ týp 2 và cần trên 20 năm sau cai thuốc để đưa nguy cơ về mức bình thường); ít hoạt động thể lực; lối sống đô thị hóa và stress tâm lý liên quan đến trục glucocorticoid - leptin.
• Hội chứng chuyển hóa và Rối loạn lipid máu: Điểm lại từ mô tả của Morgagni, Kylin (1923), Vague (1943), khái niệm "Hội chứng X" của Reaven (1988), nghiên cứu tiền cứu Paris (Paris Prospective Study trên 5.042 nam giới) và nghiên cứu của Ilanne Parikka P. (tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở người IFG nam là 74%, nữ là 52,2%; ở người IGT béo phì nam là 84,8%, nữ là 65,4%). Các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Đức Ngọ (2006: 58,8% tăng triglyceride), Phạm Minh và Trần Hữu Dàng (2006), Cao Mỹ Phượng cũng được trích dẫn.

Chức năng tế bào bêta và đề kháng insulin

• Khái niệm đề kháng insulin xuất hiện từ nghiên cứu của Himsworth (1930s) và Benson & Yalow (1960). Đề kháng insulin xuất hiện trước khi chẩn đoán ĐTĐ từ 10–12 năm, biểu hiện ở cả gan (giảm ức chế sản xuất glucose) và cơ vân/mô mỡ (giảm thu nạp, vận chuyển glucose nội bào).
• Tuyến tụy nội tiết gồm các tế bào: tế bào A (tiết glucagon, GLP-1, GLP-2), tế bào B (tiết insulin, C-peptid, proinsulin, amylin, GABA), tế bào D (tiết somatostatin), tế bào F (tiết polypeptid tụy) và loại tế bào thứ năm tiết ghrelin.
• Khi xuất hiện đái tháo đường lâm sàng, chức năng tế bào bêta đã suy giảm khoảng 50%. Tình trạng tăng glucose máu kéo dài dẫn đến ngộ độc glucose, trơ thụ thể cảm ứng và kiệt quệ dự trữ tế bào bêta do stress oxy hóa.
• Luận án trích dẫn kết quả của Meyer C. và cs, Kanat M. và cs (172 người Mỹ gốc Mexico), Abdul-Ghani M. và cs (319 đối tượng), Ferrannini E. và cs (188 đối tượng theo dõi 6 năm) và Bock G. (2006, 32 người IFG vs 28 người bình thường) chứng minh sự suy giảm tiết insulin pha đầu và tăng đề kháng insulin diễn ra rõ rệt ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.

Các can thiệp tiền đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam

• Nghiên cứu Daqing (Trung Quốc): Theo dõi 6 năm, can thiệp chế độ ăn giảm tỷ lệ mắc tích lũy xuống 43,8%, luyện tập thể dục giảm còn 41,1%, kết hợp cả hai giảm còn 46,0% so với nhóm chứng là 67,7% (p < 0,05).
• Chương trình DPP (Mỹ, 1996): Can thiệp lối sống làm giảm 58% tỷ lệ mắc mới ĐTĐ, trong khi dùng Metformin làm giảm 31% so với nhóm chứng.
• Nghiên cứu DPS (Phần Lan): Can thiệp dinh dưỡng và hoạt động thể lực ≥ 30 phút/ngày giúp giảm 58% tỷ lệ mắc mới tích lũy sau 4 năm (nhóm can thiệp 11% so với nhóm chứng 23%).
• Thử nghiệm tại Nhật Bản: Giảm nguy cơ mắc đái tháo đường từ 28% đến 67%.
• Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương do Tạ Văn Bình và cs (2004, 2006) thực hiện trên 1.072 đối tượng (nhóm can thiệp truyền thông cộng đồng 599 người, nhóm chứng 473 người), theo dõi 18 tháng, làm giảm 45,9% nguy cơ phát triển thành ĐTĐ týp 2 ở nhóm rối loạn dung nạp glucose. Nghiên cứu tại Hậu Giang của Nguyễn Văn Lành và cs trên 1.100 người dân tộc Khmer cho thấy mô hình truyền thông trạm y tế xã làm giảm tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ từ 12,3% xuống 9,9% và giảm 7,2% tỷ lệ THA.

Vị trí và khoảng trống luận án lựa chọn

Mặc dù các can thiệp truyền thông cộng đồng đã bước đầu ghi nhận hiệu quả, nhưng các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây chưa theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của từng cá nhân và chưa định lượng đầy đủ sự biến đổi của chức năng tế bào bêta và độ nhạy insulin bằng các mô hình toán học chuẩn hóa (HOMA2) sau can thiệp 24 tháng. Luận án lựa chọn giải quyết cụ thể các khoảng trống này trên một quần thể dân cư tại tỉnh Ninh Bình.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và mô hình đánh giá

Luận án ứng dụng các khái niệm và công cụ lượng hóa chuyên sâu:

1. Phương pháp kẹp insulin (Insulin Clamp): Được xem là "tiêu chuẩn vàng" để đo độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta nhưng có tính chất xâm lấn, phức tạp.
2. Mô hình HOMA (Homeostatic Model Assessment):
   • HOMA1 (Turner R. 1976, David Matthews 1985): $$\text{HOMA1-IR (Kháng insulin)} = \frac{\text{FPI} \times \text{FPG}}{22,5}$$ $$\text{HOMA1-%B (Chức năng tế bào bêta)} = \frac{20 \times \text{FPI}}{\text{FPG} - 3,5}$$ (Trong đó FPI là insulin lúc đói tính bằng $\mu\text{U/ml}$, FPG là glucose lúc đói tính bằng $\text{mg/dl}$ hoặc chuyển đổi sang $\text{mmol/l}$).
   • Mô hình HOMA2 (Jonathan Levy 1998, phần mềm máy tính 2004): Giải phương trình phi tuyến tính, tích hợp sự biến thiên đề kháng ở gan và mô ngoại vi, mất glucose qua thận. Tính toán ra 3 chỉ số: Kháng insulin (HOMA2-IR), Độ nhạy insulin (HOMA2-%S) và Chức năng tế bào bêta (HOMA2-%B).
3. Chỉ số QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index): $$\text{QUICKI} = \frac{1}{\log(\text{FPI}) + \log(\text{FPG})}$$ (FPI tính bằng $\mu\text{U/ml}$, FPG tính bằng $\text{mmol/l}$, ngưỡng $\le 0,33$ hoặc dưới tứ phân vị được xem là có kháng insulin).
4. Chỉ số ISI (Insulin Sensitivity Index): Kết hợp BMI, triglycerid và insulin máu lúc đói.

Tiêu chuẩn phân loại lâm sàng sử dụng

• Phân loại tiền đái tháo đường: Áp dụng tiêu chuẩn ADA và WHO/IDF (IFG, IGT, kết hợp IFG + IGT).
• Phân loại huyết áp: Theo JNC 7.
• Đánh giá rối loạn lipid máu: Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS).
• Chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa: Dựa theo tiêu chuẩn ATPIII và IDF.

Phương pháp nghiên cứu và quy trình can thiệp

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, theo dõi dọc kết hợp mô tả cắt ngang.
• Nội dung can thiệp lối sống:
  • Chế độ dinh dưỡng: Tăng cường rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, cá, thịt gia cầm; giảm carbohydrate tinh chế và đường bổ sung trực tiếp; giảm chất béo bão hòa; giảm năng lượng khẩu phần ở người thừa cân - béo phì; hạn chế lượng muối ăn dưới 2,3 g/ngày.
  • Hoạt động thể lực: Luyện tập thể lực mức độ trung bình (đi bộ nhanh, chạy bộ, bơi lội, thể dục nhịp điệu) ít nhất 30 phút/ngày, đều đặn các ngày trong tuần.
  • Thói quen sinh hoạt: Hạn chế tối đa rượu bia, ngừng hút thuốc lá hoàn toàn.
• Đánh giá tuân thủ và xử lý số liệu: Phân loại đối tượng thành nhóm tuân thủ điều trị và nhóm không tuân thủ sau 24 tháng theo dõi để so sánh hiệu quả kiểm soát glucose máu, các thành phần lipid máu, chỉ số nhân trắc (BMI, vòng eo) và các chỉ số HOMA2. Dữ liệu được quản lý và xử lý theo các thuật toán thống kê y học; nghiên cứu đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống lý luận gồm 4 phần trọng tâm:

1. Tổng quan về tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ: Khái niệm, lịch sử chẩn đoán, tiêu chuẩn ADA/WHO, phân tích chi tiết tác động của các yếu tố nguy cơ (tuổi, di truyền, béo phì, THA, tiền sử sản khoa, dinh dưỡng, lối sống ít vận động, hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu).
2. Chức năng tế bào bêta và độ nhạy insulin: Sinh lý bệnh học của kháng insulin tại thụ thể và sau thụ thể ở mô gan và mô cơ; cơ chế suy kiệt tế bào bêta đảo tụy; các công cụ định lượng nồng độ insulin, nghiệm pháp kẹp insulin, chỉ số QUICKI, mô hình HOMA1 và phần mềm HOMA2 vi tính.
3. Can thiệp và điều trị tiền đái tháo đường: Cơ sở khoa học của tiếp cận nguy cơ và tiếp cận cộng đồng; can thiệp không dùng thuốc (dinh dưỡng, thể lực) và các can thiệp dùng thuốc (Metformin, Rosiglitazone, Pioglitazone, Acarbose, dẫn chất GLP-1, Orlistat); tổng hợp các kết quả thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới (Daqing, US DPP, DPS Phần Lan) và các mô hình can thiệp tại Việt Nam (Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Hậu Giang).
4. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu: Giới thiệu vị trí địa lý, cơ cấu 8 đơn vị hành chính của tỉnh Ninh Bình (với 2 thành phố Ninh Bình, Tam Điệp), quá trình chuyển đổi cơ cấu kinh tế từ nông nghiệp sang công nghiệp - dịch vụ - du lịch làm biến đổi lối sống của người dân (tăng tiêu thụ thức ăn xào rán nhiều dầu mỡ, ăn nhiều tinh bột, giảm lao động chân tay và giảm thói quen đi bộ/xe đạp).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình triển khai:

• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng mắc các thể tiền đái tháo đường (IFG, IGT, IFG + IGT) và tiêu chuẩn loại trừ các bệnh lý mạn tính nặng, đái tháo đường thực thụ hoặc bệnh nhân không có khả năng tham gia can thiệp.
• Phương pháp chọn mẫu, xác định cỡ mẫu nghiên cứu tại tỉnh Ninh Bình.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch lúc đói và thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống; quy trình đo các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng mông, huyết áp).
• Quy trình phân tích hóa sinh máu (glucose máu, nồng độ insulin, bộ mỡ máu gồm cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C).
• Cách thức ứng dụng phần mềm HOMA2 để tính toán HOMA2-IR, HOMA2-%S, HOMA2-%B.
• Nội dung chương trình can thiệp thay đổi lối sống, lịch trình tư vấn, giám sát, tiêu chí đánh giá tuân thủ sau 24 tháng và phương pháp kiểm soát sai số, bảo đảm đạo đức nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập qua các bảng và biểu đồ theo 3 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

   • Phân bố tuổi, giới tính, nhân khẩu học giữa nhóm tiền đái tháo đường và nhóm chứng.
   • Thống kê các chỉ số nhân trắc, thể lực, huyết áp theo JNC 7 và nồng độ sinh hóa máu ban đầu.
   • Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ về lối sống (ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống rượu bia), tỷ lệ béo bụng, tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu theo EAS và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo ATPIII/IDF.

2. Kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở người tiền đái tháo đường:

   • So sánh giá trị trung bình và phân bố nồng độ insulin lúc đói, các chỉ số HOMA2 (HOMA2-IR, HOMA2-%S, HOMA2-%B) giữa nhóm tiền đái tháo đường và nhóm chứng người bình thường.
   • Tỷ lệ kháng insulin, giảm độ nhạy insulin, suy giảm chức năng tế bào bêta ở các nhóm hình thái rối loạn glucose (IFG đơn thuần, IGT đơn thuần, phối hợp IFG + IGT).
   • Tương quan và mối liên quan giữa các chỉ số HOMA2 với tuổi, giới tính, tình trạng thừa cân - béo phì, béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa.

3. Kết quả can thiệp thay đổi lối sống sau 24 tháng:

   • Sự thay đổi các yếu tố nguy cơ về lối sống, tỷ lệ hoạt động thể lực, các chỉ số nhân trắc (BMI, tỷ lệ béo bụng) và nồng độ trung bình các thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu.
   • Hiệu quả kiểm soát nồng độ glucose máu trung bình, tỷ lệ đối tượng duy trì tiền đái tháo đường, trở về glucose máu bình thường (NG) hoặc tiến triển thành đái tháo đường thực thụ sau 24 tháng.
   • So sánh đối đầu giữa nhóm tuân thủ điều trị và nhóm không tuân thủ điều trị: sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ glucose máu, chỉ số lipid máu, nồng độ insulin, chỉ số HOMA2-IR, HOMA2-%S và HOMA2-%B.
   • Đánh giá nguy cơ phát triển thành đái tháo đường dựa trên nồng độ insulin và các chỉ số HOMA2 sau 24 tháng can thiệp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải các phát hiện thực nghiệm và so sánh đối chiếu với các y văn trong nước và quốc tế:

• Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm tuổi tác, giới tính, chỉ số nhân trắc và rối loạn cận lâm sàng ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình.
• Thảo luận sâu về cơ chế bệnh sinh của suy giảm chức năng tế bào bêta tụy và mức độ kháng insulin giữa các thể rối loạn đường huyết khác nhau (IFG phản ánh chủ yếu kháng insulin tại gan; IGT phản ánh rối loạn bài tiết insulin pha 2 và kháng insulin tại mô cơ).
• Đánh giá hiệu quả thực tế của can thiệp thay đổi lối sống sau 24 tháng trong việc cải thiện các chỉ số nhân trắc, lipid máu, bảo tồn chức năng tế bào bêta và hồi phục độ nhạy insulin.
• Bàn luận về vai trò then chốt của sự tuân thủ can thiệp: nhóm đối tượng tuân thủ đạt tỷ lệ chuyển về đường huyết bình thường cao hơn rõ rệt và giảm thiểu đáng kể nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường so với nhóm không tuân thủ.
• So sánh tỷ lệ tiến triển bệnh của nghiên cứu với kết quả từ các thử nghiệm quốc tế (Daqing, US DPP, DPS Phần Lan) và các mô hình tại Việt Nam (Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Hậu Giang).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án cung cấp bức tranh dữ liệu dịch tễ học lâm sàng toàn diện về tình trạng rối loạn glucose máu, các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa đi kèm (béo phì, béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa) ở người tiền đái tháo đường tại một tỉnh thuộc vùng đồng bằng Sông Hồng (Ninh Bình).
2. Công trình xác định và lượng hóa cụ thể mức độ suy giảm chức năng tế bào bêta (HOMA2-%B), mức độ đề kháng insulin (HOMA2-IR) và sự suy giảm độ nhạy insulin (HOMA2-%S) trên từng thể tiền đái tháo đường (IFG, IGT và kết hợp IFG + IGT) bằng mô hình HOMA2 cập nhật.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định can thiệp thay đổi lối sống (kết hợp tư vấn dinh dưỡng hợp lý, giảm muối, tăng cường hoạt động thể lực ≥ 30 phút/ngày, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia) duy trì trong 24 tháng có hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện các chỉ số nhân trắc, lipid máu, bảo tồn chức năng tế bào bêta tụy, nâng cao độ nhạy insulin và kiểm soát đường huyết.
2. Chứng minh vai trò mang tính quyết định của sự tuân thủ can thiệp lối sống: nhóm đối tượng tuân thủ điều trị đạt hiệu quả vượt trội trong việc đưa glucose máu về mức bình thường và ngăn ngừa tiến triển thành đái tháo đường thực thụ so với nhóm không tuân thủ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Triển khai sàng lọc thường quy phát hiện sớm tiền đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở thông qua xét nghiệm glucose máu lúc đói, nghiệm pháp dung nạp glucose hoặc HbA1c ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ (≥ 45 tuổi, thừa cân, béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình).
• Áp dụng rộng rãi mô hình can thiệp thay đổi lối sống không dùng thuốc làm biện pháp can thiệp đầu tay cho người tiền đái tháo đường trong cộng đồng.
• Xây dựng mạng lưới giám sát, hỗ trợ và truyền thông y tế liên tục tại trạm y tế xã/phường nhằm nâng cao và duy trì tỷ lệ tuân thủ điều trị của người dân.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi không gian nghiên cứu tập trung tại tỉnh Ninh Bình, mang đặc thù về kinh tế - xã hội, lối sống và thói quen dinh dưỡng của khu vực đồng bằng Sông Hồng, cần thận trọng khi ngoại suy tuyệt đối cho các vùng miền có đặc điểm nhân khẩu học và tập quán sinh hoạt khác biệt (miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số).
• Biện pháp can thiệp lối sống phụ thuộc nhiều vào tính tự giác, khả năng ghi nhớ và mức độ hợp tác của đối tượng; việc kiểm soát khẩu phần ăn và mức tiêu hao năng lượng thực tế trong sinh hoạt hàng ngày chủ yếu dựa trên tự báo cáo và tư vấn định kỳ.
• Thời gian theo dõi can thiệp dừng ở mốc 24 tháng (2 năm), chưa phản ánh toàn bộ tiến trình biến đổi tự nhiên của tế bào bêta trong chu kỳ dài hạn (5–10 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng theo dõi thuần tập sau can thiệp trong thời gian dài hơn (từ 5 đến 10 năm) để đánh giá độ bền vững của chức năng tế bào bêta và tỷ lệ tích lũy biến chứng tim mạch.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa can thiệp lối sống đơn thuần với can thiệp lối sống kết hợp thuốc (như Metformin, Acarbose) trên các nhóm tiền đái tháo đường có nguy cơ rất cao tại Việt Nam.
• Ứng dụng các công cụ theo dõi kỹ thuật số, nhật ký điện tử nhằm tối ưu hóa việc quản lý và giám sát sự tuân thủ thay đổi lối sống của bệnh nhân tại cộng đồng.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Chuyển hóa và Lão khoa: Cung cấp cơ sở lý luận và số liệu lâm sàng chi tiết về biến đổi của nồng độ insulin, HOMA2-IR, HOMA2-%S và HOMA2-%B trên từng phân nhóm rối loạn đường huyết để hỗ trợ chẩn đoán giai đoạn sớm và cá thể hóa phác đồ điều trị.
• Cán bộ Y tế công cộng và Y tế dự phòng: Tham khảo thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng, quy trình truyền thông thay đổi hành vi dinh dưỡng, thể lực và phương pháp đánh giá tỷ lệ tuân thủ can thiệp tại địa phương.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y: Cung cấp tài liệu tham khảo toàn diện về phương pháp luận ứng dụng phần mềm HOMA Calculator (HOMA2), quy trình thực hiện nghiệm pháp OGTT chuẩn và cách thức tổng quan các thử nghiệm can thiệp quốc tế (Daqing, DPP, DPS).
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi và hiệu quả của các biện pháp can thiệp không dùng thuốc, phục vụ việc xây dựng Chiến lược Quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng các tiêu chuẩn nào để chẩn đoán và phân loại tiền đái tháo đường?

Luận án tổng quan và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) và Tổ chức Y tế Thế giới / Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (WHO/IDF), bao gồm:

• Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói từ 5,6 đến 6,9 mmol/l (theo ADA) hoặc từ 6,1 đến 6,9 mmol/l (theo WHO/IDF), kèm mức glucose sau 2 giờ làm nghiệm pháp OGTT < 7,8 mmol/l.
• Rối loạn dung nạp glucose (IGT): Mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi uống 75g glucose từ 7,8 đến 11,0 mmol/l và glucose lúc đói < 7,0 mmol/l.
• Chỉ số HbA1c: Dao động trong khoảng từ 5,7% đến 6,4% (chuẩn hóa theo NGSP/DCCT).

2. Mô hình HOMA2 được sử dụng trong luận án nhằm mục đích gì và đo lường những chỉ số nào?

Mô hình toán học HOMA2 (Homeostasis Assessment Model cập nhật của Jonathan Levy) được cài đặt qua phần mềm chuyên dụng nhằm tính toán các chỉ số dựa trên cặp số liệu nồng độ glucose và insulin huyết tương lúc đói:

• HOMA2-IR: Đánh giá mức độ kháng insulin của cơ thể.
• HOMA2-%S: Đánh giá độ nhạy insulin (nghịch đảo của kháng insulin).
• HOMA2-%B: Đánh giá chức năng bài tiết insulin của tế bào bêta tuyến tụy.

3. Những công trình can thiệp tiền đái tháo đường lớn trên thế giới nào được tác giả tổng quan?

Luận án điểm lại các thử nghiệm lâm sàng can thiệp kinh điển:

• Nghiên cứu Daqing (Trung Quốc): Can thiệp chế độ ăn và luyện tập trong 6 năm làm giảm tỷ lệ mắc mới tích lũy từ 67,7% ở nhóm chứng xuống 41,1% – 46,0% ở nhóm can thiệp (p < 0,05).
• Chương trình DPP (Mỹ): Can thiệp lối sống làm giảm 58% tỷ lệ mắc mới đái tháo đường, vượt trội hơn liệu pháp dùng Metformin (giảm 31%).
• Nghiên cứu DPS (Phần Lan): Can thiệp dinh dưỡng ít năng lượng và hoạt động thể lực ≥ 30 phút/ngày giúp giảm 58% tỷ lệ mắc mới tích lũy sau 4 năm theo dõi.

4. Nội dung can thiệp thay đổi lối sống trong luận án gồm những giải pháp cụ thể nào?

Chương trình can thiệp bao gồm:

• Dinh dưỡng: Tăng cường chất xơ, rau củ, trái cây, cá, thịt gia cầm; hạn chế thực phẩm có đường pha trực tiếp, giảm carbohydrate tinh chế và chất béo bão hòa; kiểm soát mức tiêu thụ muối dưới 2,3 g/ngày; giảm tổng năng lượng nạp vào ở đối tượng thừa cân - béo phì.
• Hoạt động thể lực: Duy trì các bài tập rèn luyện thể lực mức độ trung bình (đi bộ nhanh, chạy, bơi lội, thể dục nhịp điệu) ít nhất 30 phút mỗi ngày.
• Thói quen sống: Ngừng hút thuốc lá hoàn toàn và hạn chế tối đa việc sử dụng bia rượu.

5. Sự tuân thủ điều trị có tác động như thế nào đến kết quả can thiệp sau 24 tháng?

Số liệu phân tích tại Chương 3 và Chương 4 cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai phân nhóm:

• Nhóm tuân thủ điều trị: Ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về các chỉ số nhân trắc (giảm BMI, giảm tỷ lệ béo bụng), kiểm soát tốt bộ mỡ máu (giảm triglycerid, tăng HDL-C), hạ mức glucose máu trung bình, cải thiện độ nhạy insulin (HOMA2-%S), phục hồi chức năng tế bào bêta (HOMA2-%B) và giảm tỷ lệ tiến triển thành đái tháo đường thực thụ.
• Nhóm không tuân thủ điều trị: Các yếu tố nguy cơ chuyển hóa duy trì ở mức cao, chỉ số kháng insulin (HOMA2-IR) tiếp tục gia tăng, chức năng tế bào bêta suy giảm dần và tỷ lệ phát triển thành đái tháo đường cao hơn đáng kể.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Đỗ Đình Tùng đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và cung cấp các bằng chứng thực nghiệm toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào bêta ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình. Thông qua việc ứng dụng mô hình HOMA2, công trình đã định lượng chi tiết sự suy giảm chức năng tế bào bêta và mức độ kháng insulin theo từng thể rối loạn glucose máu. Kết quả theo dõi dọc 24 tháng khẳng định can thiệp thay đổi lối sống đóng vai trò cốt lõi trong việc kiểm soát đường huyết, cải thiện các chỉ số chuyển hóa và làm chậm quá trình tiến triển thành bệnh đái tháo đường týp 2, trong đó mức độ tuân thủ của người bệnh là yếu tố quyết định hiệu quả can thiệp. Công trình mang lại giá trị tham khảo khoa học và thực tiễn thiết thực cho công tác đào tạo, nghiên cứu chuyên ngành Nội tiết và xây dựng các chương trình y tế dự phòng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ 1. Lịch sử và khái niệm tiền đái tháo đường 1.550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes). Trong những tài liệu được lưu trữ trên giấy viết của người Ai cập cổ đại có mô tả những bệnh, những triệu chứng có liên quan đến bệnh ĐTĐ ngày nay, điển hình là triệu chứng đái nhiều [134].

Thế kỷ thứ nhất sau Công nguyên, từ Diabetes được Aretaeus (AD 81- 138) dùng để mô tả những người mắc bệnh đái nhiều. Aretaeus cho rằng bệnh có thể là hậu quả của sự nén của các cơ quan trong cơ thể gây nên bệnh đái nhiều. Thời kỳ từ năm 100 đến 1800 sau công nguyên, các triệu chứng như đái nhiều và uống nhiều tiếp tục được ghi nhận. Phương pháp điều trị thường được sử dụng là dùng rượu vang đỏ, thuốc lợi niệu, tắm bồn nước nóng, rạch tĩnh mạch, các phương pháp dùng thảo mộc,.

Phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa vào kiểm tra nước tiểu có vị ngọt [134]. Năm 1869, Paul Langerhans, sinh viên y khoa người Đức đã phát hiện ra tuỵ có hai hệ thống tế bào; một tiết ra các enzyms tuỵ bình thường, còn hệ thống tế bào kia tiết ra một chất đặc biệt, tuy nhiên lúc đó ông nhầm đây là hệ thống lympho bào. Năm 1920, frederick Banting, đã tìm ra một chất gọi là “islestin” và được dùng cho bệnh nhân 14 tuổi, thấy có tác dụng làm giảm glucose máu. Sau đó James Collip, lần đầu tiên đã tinh chế ra insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh.

Từ năm 1922 Eli Lilly phối hợp với Banting và Best bắt đầu 4 sản xuất insulin để bán trên thị trường [134]. Năm 1956, thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm Sulfonylureas ra đời. Kể từ đó cho đến nay các loại thuốc uống và thuốc tiêm, cùng với các nghiên cứu về điều trị và dự phòng ĐTĐ liên tục ra đời. Trong số đó có công trình nghiên cứu tại vương quốc Anh, về bệnh ĐTĐ týp 2 kéo dài 20 năm (nghiên cứu UKPDS) được công bố năm 1998.

Nghiên cứu UKPDS đã mở ra một kỷ nguyên mới về quan điểm điều trị bệnh: Kỷ nguyên về dự phòng; dự phòng để hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh; hay còn gọi kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y tế dự phòng; dự phòng của chuyên sâu và chuyên sâu để phục vụ dự phòng [5],[27],[139]. Khái niệm Năm 2006, Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) định nghĩa ĐTĐ như sau: “Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”. Theo IDF năm 2010, định nghĩa ĐTĐ: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” [90].

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006, thì ĐTĐ “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc là có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và/hoặc giảm hoạt động của insulin” [148]. Khái niệm giảm dung nạp glucose được giới thiệu vào năm 1979 thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”; giảm dung nạp glucose được WHO 5 và ADA xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate. Theo phân loại của WHO vào năm 1985, những khái niệm tăng glucose máu khác chưa có nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ được xem như một thể lâm sàng của rối loạn dung nạp glucose. Rối loạn glucose máu lúc đói(IFG) là thuật ngữ được giới thiệu vào năm 1999 [148].

Sau đó, khái niệm tiền ĐTĐ đã được Cơ quan Dịch vụ Sức khỏe và Con người của Mỹ (HHS) và ADA đưa ra vào tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh ngày càng lan rộng này. Năm 2008, ADA có sự đồng thuận của WHO đã đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes). Các thuật ngữ khác trước đây cũng hay thường được dùng như “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để chỉ các trường hợp rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Ngày nay khái niệm “tiền đái tháo đường” được công nhận và sử dụng rộng rãi để chỉ các hình thái rối loạn chuyển hoá carbonhydrat của cơ thể là rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGF).

Dịch tễ học tiền đái tháo đường Bệnh ĐTĐ trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 thường được phát hiện muộn với những biến chứng nặng nề, chi phí điều trị và quản lý bệnh rất tốn kém; bệnh đang trở thành dịch bệnh nguy hiểm trên toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển [5],[91]. Ước tính của IDF số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2010 là 246 triệu người, năm 2015 là 415 triệu người, tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ là 55% mỗi năm. Dự kiến số người ĐTĐ sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [92]. Tiền ĐTĐ đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ thực thụ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch [88],[139].

Theo ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người 6 (8,0%) vào năm 2035. Năm 2014 theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số các quốc gia Đông Nam Á với 3,299 triệu người mắc ĐTĐ [91]. Tại Việt Nam, điều tra của Trần Hữu Dàng và cộng sự (cs) tại Thành phố Huế ở lứa tuổi >15 năm 1996 cho tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,45%. Năm 2001 Bệnh viện Nội tiết Trung ương điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP.HCM cho kết quả tỉ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose chung là 5,9% [3].

Như vậy bệnh ĐTĐ đang thực sự trở thành gánh nặng kinh tế cho cả xã hội, bản thân và gia đình người bệnh. Cần phải có những biện pháp điều trị và dự phòng hiệu quả ngay ở giai đoạn tiền ĐTĐ để làm giảm tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng. Chẩn đoán và phân loại tiền đái tháo đường. Các phương pháp chẩn đoán - Xét nghiệm glucose máu lúc đói: Các đối tượng được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, trong khoảng từ 8 đến 14 giờ sau nhịn ăn để định lượng glucose; tùy theo phương pháp mà người ta có thể lấy máu tĩnh mạch hoặc mao mạch để đo nồng độ glucose máu.

- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: Cách thực hiện: các đối tượng được lấy máu tĩnh mạch lần 1 vào buổi sáng sau 8 giờ nhịn ăn; sau khi lấy máu lần 1, cho đối tượng uống 75g đường glucose loại Anhydrite hoặc 82,5g đường glucose loại monohydrat. Đối tượng được nghỉ ngơi, không hoạt động mạnh, sau 2 giờ tiến hành lấy máu lần 2. Cơ sở của nghiệm pháp: Người ta có thể định lượng glucose máu ở nhiều thời điểm khác nhau trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, các thời điểm thường là (0, 30, 60, 90, 120 phút), kết quả nồng 7 độ glucose máu ở mỗi thời điểm có giá trị khác nhau. Để tiện cho quá trình sàng lọc bệnh ĐTĐ, WHO và IDF khuyến cáo lấy giá trị glucose máu ở thời điểm 0 và 120 phút sau khi uống glucose để chẩn đoán.

Ý nghĩa các chỉ số: kết quả nồng độ glucose máu thời điểm 0 (lúc đói) đánh giá việc sản xuất glucose qua đêm ở gan, vì khi đói, nồng độ insulin ở mức thấp nhất (mức nền) nên không ức chế hoàn toàn việc sản xuất glucose ở gan, giúp cơ thể không rơi vào tình trạng hạ glucose máu. Ngược lại kết quả glucose máu ở thời điểm sau 120 phút phản ánh CNTB bêta của tuỵ, vì khi đưa một lượng glucose lớn vào cơ thể, bình thường tế bào bêta tuỵ đáp ứng bằng tăng bài tiết insulin làm tăng vận chuyển glucose vào gan và cơ để dự trữ, ức chế quá trình phân giải glucogen, ức chế quá trình tân tạo đường nên làm giảm glucose máu. Mức glucose máu sau 2 giờ ở người bình thường phải trở về < 7,8mmol/l [64]. - Xét nghiệm chỉ số HbA1c: năm 1985 lần đầu tiên HbA1c được đề cập đến trong một báo cáo của WHO.

Năm 2009, HbA1c đã được Ủy ban Chuyên gia và ADA khuyến cáo sử dụng như một tiêu chí để chẩn đoán ĐTĐ. Sử dụng HbA1c sẽ tránh được sự dao động của xét nghiệm glucose máu, người bệnh sẽ không phải nhịn đói ít nhất 8 giờ, không phải chuẩn bị những điều kiện cần thiết, nghiêm ngặt như khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Tuy nhiên nồng độ HbA1c phụ thuộc vào một số yếu tố di truyền huyết học hoặc các bệnh lý liên quan đến thiếu máu do đó cần cân nhắc trong việc sử dụng HbA1c. Năm 2011, theo khuyến cáo của nhóm chuyên gia tư vấn của WHO thì có thể sử dụng chỉ số HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ [149].

Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tiền đái tháo đường. Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi glucose huyết tương tĩnh mạch từ 6,1mmol/l xuống 5,6mmol/l và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” pre - diabetes được quy 8 ước gồm Suy giảm dung nạp glucose và Rối loạn glucose máu lúc đói. Năm 2007, Trung tâm Kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính tiền ĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c để sàng lọc tiền ĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán.

Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose máu tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dưới 100mg/dl (dưới 5,5mmol/l) hoặc glucose máu toàn phần dưới 90mg/dl (dưới 5,0mmol/l). Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của ADA, chẩn đoán xác định khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau: Rối loạn dung nạp glucose (IGT): mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói <126mg/dl (7mmol/l).