ĐẶT VẤN ĐỀ Thống kê năm 2010 về bệnh tim của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) đã cho số liệu 17,6 triệu ngƣời Mỹ có bệnh ĐMV, bao gồm 8,5 triệu ngƣời từng bị NMCT và 10,2 triệu ngƣời có đau thắt ngực. Tỉ lệ hiện mắc này tăng theo tuổi ở cả hai phái[61]. Trong thời gian qua tỉ lệ mới mắc của bệnh ĐMV đã giảm. Trái với các nƣớc đã phát triển, tình hình BMV có xu hƣớng tăng ở các nƣớc đang phát triển và đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nƣớc này.
Ở các quốc gia đang phát triển, dự tính bệnh ĐMV sẽ tăng 29% ở nữ và 48% ở nam giới trong khoảng thời gian từ 1990 đến 2020.[82] Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của nền kinh tế-xã hội thì tỉ lệ BMV có xu hƣớng tăng nhanh. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, trong các năm 1994, 1995, 1996 tỉ lệ BMV lần lƣợt là 3,4%, 5%, 6%; đến năm 2003 tỉ lệ này là 11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [18]. Thống kê của Sở Y Tế Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy chỉ riêng năm 2000 đã có 3.222 bệnh nhân bị NMCT và trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1.725 bệnh nhân bị NMCT.[13] Các khuyến cáo quốc tế đang đƣợc sử dụng rộng rãi tại Việt Nam nhƣ các khuyến cáo của Trƣờng Môn Tim Mạch /Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ và Hội Tim Học Châu Âu về điều trị hội chứng động mạch vành cấp luôn đƣợc cập nhật dựa trên kết quả của các nghiên cứu lâm sàng gần đây. Trong đó thuốc chẹn bêta đƣợc xem nhƣ là liệu pháp hòn đá tảng trong điều trị HCĐMVC.
Nhiều công trình nghiên cứu ở bệnh nhân HCĐMVC đã chỉ ra rằng chẹn bêta có lợi trong giai đoạn cấp của bệnh nhƣ giảm tỉ lệ tử vong, đột tử do tim, tái nhồi máu, các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Do đó AHA khuyến cáo sử dụng sớm chẹn bêta cho bệnh nhân nhập viện vì HCĐMVC (mức khuyến cáo loại I). 2 Giảm tần số tim là một trong những cơ chế giúp chẹn bêta phát huy hiệu quả trong HCĐMVC. Tần số tim ảnh hƣởng đến cán cân cung-cầu oxy của cơ tim.
Nhịp tim càng chậm thì công của tim càng thấp, do đó tiêu thụ oxy bởi cơ tim càng ít. Mặt khác, nhịp tim càng chậm thì thời gian tƣới máu cho tim trong thời tâm trƣơng càng dài. Do đó tần số tim thấp có lợi đối với ngƣời BMV nói chung và HCĐMVC nói riêng. Tuy nhiên, chƣa có sự thống nhất các khuyến cáo quốc tế về tần số tim trong HCĐMVC.
Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2012 về điều trị ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên khuyến cáo nên đƣa nhịp tim về 50-60 lần/phút. [56] Trên thực tế, việc sử dụng chẹn bêta trong HCĐMVC vẫn còn nhiều hạn chế và kiểm soát tần số tim vẫn chƣa đƣợc các bác sĩ lâm sàng quan tâm đ ng mức. Nghiên cứu của Herman và cộng sự (2009) cho thấy 99,6% bệnh nhân HCĐMVC đƣợc sử dụng chẹn bêta nhƣng chỉ có 5,3% bệnh nhân có tần số tim đạt 50-60 lần/phút theo khuyến cáo của AHA 2007[47]. Tại Việt Nam, một số công trình NC trong nƣớc ghi nhận tỉ lệ sử dụng chẹn bêta trong HCĐMVC còn thấp so với các nƣớc khác trên thế giới.
Nghiên cứu đa trung tâm MEDI-ACS (2009) cho thấy chỉ có 55% bệnh nhân HCĐMVC đƣợc sử dụng chẹn bêta lúc xuất viện [20]. Hiện tại, chƣa có NC nào đánh giá tần số tim trên BN HCĐMVC và việc sử dụng thuốc chẹn bêta nhằm đạt đƣợc tần số tim mục tiêu nhƣ thế nào. Đó là lý do chúng tôi muốn thực hiện đề tài “Khảo sát tần số tim và sự sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân HCĐMVC”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tần số tim và sự sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân HCĐMVC tại khoa nội tim mạch, BV Chợ Rẫy thời gian từ 01/2016 đến 06/2016.
Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát tần số tim lúc nhập viện và xuất viện trên bệnh nhân HCĐMVC. Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta tại các thời điểm: 24 giờ đầu nhập viện, sau 24 giờ nhập viện đến l c xuất viện, toa xuất viện. Khảo sát các loại thuốc chẹn bêta đƣợc sử dụng, liều lƣợng trung bình, thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc chẹn bêta.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Định nghĩa và phân loại Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) là thuật ngữ để chỉ những biểu hiện lâm sàng sau cùng của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính [3],[4],[19]. Về mặt lâm sàng, HCĐMVC bao gồm tất cả các dạng biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL).
ĐTNKOĐ và NMCTKSTCL đƣợc xếp vào nhóm HCĐMVC không ST chênh lên để phân biệt với NMCTSTCL. Định nghĩa ĐTNKOĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng [54]: - Đau thắt ngực điển hình: là cảm giác khó chịu sâu trong ngực dƣới xƣơng ức hoặc khó định vị, cƣờng độ thay đổi tùy bệnh nhân nhƣng ở mức chịu đựng đƣợc, có thể lan ra tay hay lên cổ, xảy ra có sự liên quan với gắng sức về thể chất hay tinh thần và giảm đi trong vòng 5 tới 15 phút khi nghỉ ngơi hay ngậm Nitroglycerin. - ĐTNKOĐ: là đau thắt ngực điển hình với ít nhất một trong ba đặc điểm sau: Xảy ra lúc nghỉ (hay gắng sức tối thiểu) và thƣờng kéo dài trên 20 phút nếu không ngậm Nitroglycerin. Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện với cƣờng độ từ CCS3 trở lên.
Cơn đau thắt ngực có xu hƣớng gia tăng về cƣờng độ, thời gian hay tần suất so với trƣớc. 5 Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của ĐTNKOĐ kèm theo bằng chứng sinh hóa về hoại tử cơ tim (tăng men tim Troponin hoặc hs Troponin ) mà không có đoạn ST chênh lên thì đƣợc gọi là NMCTKSTCL.[11] NMCTSTCL: theo tiêu chuẩn kinh điển của WHO, chẩn đoán NMCTSTCL khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài > 30 phút. ST chênh lên ≥ 1 mm ở hai chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥2 mm ở ít nhất hai chuyển đạo trƣớc ngực liên tiếp và/hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. Men tim tăng có động học.
Hình 1-1:Phân loại HCĐMVC. 6 Năm 2012, nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCT tiếp tục liên kết với ESC/ACC/AHA để hợp nhất kiến thức các dữ liệu mới về NMCT.[78] Cụm từ NMCT cấp nên đƣợc sử dụng khi có chứng cứ về tình trạng hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Khi có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau đây sẽ chẩn đoán xác định NMCT. Xác định có tăng hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (khuyến khích nên sử dụng men Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu) và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem nhƣ mới), hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. - Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng mới về sự mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. - Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, nhƣng tử vong xảy ra trƣớc khi lấy đƣợc mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trƣớc khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng. NMCT do CTĐMVQD đƣợc định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị cTn (>5 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thƣờng (≤99% bách phân vị giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (I) triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (II) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc (III) kết quả chụp mạch. 7 vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (IV) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
NMCT do huyết khối trong stent khi đƣợc xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tăng hay giảm chất chỉ điểm sinh học với tối thiểu một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. NMCT do mổ bắc cầu động mạch vành đƣợc định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thƣờng. Ngoài ra cần phải có một trong các điều kiện sau (I) sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, hoặc (II) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy sự tắc nghẽn cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (III) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng. Bệnh sinh HCĐMVC Hội chứng động mạch vành cấp thƣờng do huyết khối trên nền xơ vữa gây giảm tƣới máu cơ tim.
Trong đó cục huyết khối phát triển từ một mảng xơ vữa bị rách gây tắc cấp hoàn toàn động mạch vành gây ra NMCTSTCL, tắc nghẽn nặng nhƣng chƣa hoàn toàn lòng mạch gây ra ĐTNKOĐ hay NMCTKSTCL. ĐTNKOĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL là những trạng thái liên quan mật thiết với nhau với cùng biểu hiện lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, nhƣng với độ nặng khác. [2],[8],[19],[24],[27],[64],[67] Cơ chế bệnh sinh của HCĐMVC là do mảng xơ vữa không ổn định ở thành ĐMV. Quá trình hình thành mảng xơ vữa đã hình thành từ nhiều thập niên trƣớc đó, bắt đầu từ rối loạn chức năng lớp nội mạc, tập trung bạch cầu đến hình thành mảng xơ vữa ổn định.
Một số yếu tố làm mất ổn định của mảng xơ vữa nhƣ: lipid trong mảng xơ vữa nhiều quá, quá trình viêm tại chỗ làm vỡ chỗ nhô ra của mảng xơ vữa, co thắt mạch vành ở vị. 8 trí có mảng xơ vữa, các lực xé tại chỗ, sự hoạt hóa tiểu cầu, tình trạng của hệ đông máu.