Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về viêm phổi 1. Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe, mô kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [11], [25]. Viêm phổi được chia làm bốn loại theo nguồn gốc nhiễm khuẩn [8].
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) bao gồm các nhiễm trùng ở phổi xảy ra ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mờ mô kẽ trên phim X-quang phổi; nguyên nhân do tác nhân vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc do một số tác nhân gây bệnh khác (nhưng không phải do trực khuẩn Lao). Viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện trên 48 giờ được gọi là viêm phổi bệnh viện (HAP) (Với thể này, viêm phổi tiếp tục được phân thành hai nhóm khởi phát sớm, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi dưới 5 ngày và khởi phát muộn (khi thời điểm xuất hiện viêm phổi từ ngày thứ 5 trở đi). Viêm phổi mắc phải sau khi đặt nội khí quản thở máy trên 48 giờ được gọi là viêm phổi thở máy (VAP).
Sinh bệnh học Đường vào chủ yếu gây viêm phổi là nhiễm các vi sinh vật thường trú ở vùng hầu họng. Trên niêm mạc vùng mũi hầu ở những người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể có sự định cư của các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Sự hiện diện của các trực khuẩn Gram âm, hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người khỏe mạnh nhưng lại thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện rượu, đái tháo đường, có nhiều bệnh đi kèm và suy dinh dưỡng. Nguyên nhân có thể do gia tăng hoạt động tiêu đạm của tuyến nước bọt làm tiêu hủy fibronectin, một loại glycoprotein bao phủ bề mặt niêm mạc và là thụ thể cho các chủng vi khuẩn Gram dương thường trú ở hầu họng.
Các trực khuẩn Gram âm này có thể bắt nguồn từ đường tiêu hóa của chính bệnh nhân đó nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ bên ngoài. Ngoài ra, bệnh nhân có thể hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí. Các hạt có đường kính nhỏ từ 3 – 5 µm nên thường vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được các tiểu phế quản thậm chí đến phế nang và khởi phát nhiễm khuẩn. Các trường hợp viêm phổi do Haemophilus influenzae, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường này.
Trong một số trường hợp đặc biệt vi khuẩn có thể lan truyền theo đường máu như Staphylococcus aureus. Bệnh nhân thường có viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, tiêm chích ma túy hoặc bị nhiễm khuẩn từ các đường truyền (catheter) tĩnh mạch hoặc động mạch. Các trường hợp viêm phổi do nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản hoặc từ các vết thương thấu ngực hoặc theo đường tiếp cận từ nhiễm khuẩn như ở vùng bụng, cơ hoành… thì rất hiếm gặp [9]. Ở người khoẻ mạnh, tất cả các cơ chế bảo vệ phổi chống lại sự xâm nhập và gây bệnh của các tác nhân vi sinh.
Khi phản ứng viêm tạo ra được đủ mức, bệnh nhân sẽ xuất hiện triệu chứng viêm phổi. Lúc này một hay nhiều khu vực phổi (khu trú hay lan tỏa) sẽ có hiện tượng kết đặc. Hiện tượng kết 5 đặc phổi là do có sự xâm nhập bất thường của dịch viêm, tế bào viêm và các thành phần bong tróc của phổi vào khu vực trao đổi khí, làm cho nhu mô phổi trở nên chắc, đặc [8]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi 1.
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng hô hấp thường gặp nhất là ho, có thể gặp 80% bệnh nhân, nhưng lại ít gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền kèm theo hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Ho có thể kèm khạc đàm, điển hình có màu gỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đàm như mủ, đàm có thể có mùi hôi hoặc thối. Một số bệnh nhân có biểu hiện đau ngực kiểu màng phổi, thường đau ở vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện khó thở ở nhiều mức độ nặng.
Một số trường hợp có thể có biểu hiện triệu chứng như lo lắng, suy nhược hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo như suy tim xung huyết… [20], [61],[65]. Triệu chứng thực thể Các triệu chứng thực thể bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy), các triệu chứng của hội chứng đông đặc (rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh tăng). Bệnh nhân có thể có dấu hiệu của tràn dịch màng phổi (rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh giảm). Ở bệnh nhân viêm phổi, dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát, vì dấu hiệu này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng.
Khi tần số thở tăng trên 30 lần/phút, là một trong những yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi. Người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện. Trường hợp viêm phổi nặng bệnh nhân có hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và có thể đi vào sốc rất nhanh, nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo có gan lách to, mấp mé bờ sườn [62]. Xét nghiệm dấu ấn chỉ điểm viêm Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi là một trong những cận lâm sàng thường qui ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.
Số lượng bạch cầu trong máu và tính tỷ lệ công thức bạch cầu giúp gợi ý và định hướng tác nhân gây bệnh. Tăng số lượng bạch cầu máu trên 10.000/mm3 và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, thường gợi ý bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn, trong đó có VPCĐ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhiễm trùng nặng hoặc có suy giảm miễn dịch bạch cầu máu có thể giảm dưới 4. C-Reactive Protein (CRP) được sản xuất ở tế bào nội mạc đường hô hấp với nồng độ thấp hơn trong máu nhưng có vai trò miễn dịch quan trọng, trong quá trình viêm có sự gia tăng tính thấm qua thành mao mạch phế nang.
CRP là dấu ấn chỉ điểm viêm, CRP tăng > 10mg/L biểu hiện tình trạng viêm cấp. Giá trị chẩn đoán viêm phổi của CRP cao hơn xét nghiệm tăng bạch cầu máu ngoại vi. Điểm cắt ở mức 33mg/L có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 44% trong chẩn đoán xác định viêm phổi, phân biệt với những bệnh nhân khác không mắc viêm phổi nhưng có triệu chứng lâm sàng tương tự [24]. Có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các chất chỉ điểm sinh học khác trong VPCĐ, thí dụ như Procalcitonin.
Các xét nghiệm này hiện nay còn chưa thuận tiện cho thực hành rộng rãi, giá thành lại cao [25]. Xét nghiệm urê máu, dễ thực hiện nhưng lại hỗ trợ cho việc đánh giá mức độ nặng của bệnh, dựa vào thang điểm CURB65. Xét nghiệm urê cùng với việc đánh giá độ bão hòa oxy của bệnh nhân có tầm ảnh hưởng quan trọng tới việc điều trị hỗ trợ đối với các bệnh nhân VPCĐ [21], [20]. Chụp X-quang phổi Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh năm 2009 khuyến cáo, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi cộng đồng khi nhập viện cần được chụp X-quang phổi càng sớm càng tốt để khẳng định chẩn đoán [69].
Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam khuyến cáo “Viêm phổi cộng đồng cần được chẩn 7 đoán khi có các biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp với các triệu chứng tổn thương nhu mô phổi, khu vực phế nang bằng lâm sàng và X-quang phổi” [20]. X-quang phổi có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, các dấu hiệu lan tỏa của hình ảnh X-quang sẽ giúp cho việc xác định mức độ nặng của viêm phổi và hỗ trợ cho các quyết định điều trị [60]. Tuy nhiên, không có hình ảnh đặc trưng trên x-quang phổi cho phép chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Tổn thương trong VPCĐ thường ở các thùy dưới của phổi với bất cứ nguyên nhân gì.
Viêm phổi do M. pneumococcus có nhiễm khuẩn máu thường có tổn thương nhiều thùy hơn so với các nhiễm khuẩn khác và tràn dịch màng phổi cũng thường thấy hơn trên các trường hợp này [25]. Các thay đổi trên phim chụp thẳng và nghiêng phổi ở các bệnh nhân VPCĐ có thể chia thành 4 dạng sau [61]. Hình ảnh phổ biến nhất là tổn thương phế nang với hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong (hình ảnh viêm phổi thùy điển hình).
Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết. Hình ảnh tổn thương phế quản phổi thường gặp sau tổn thương phế nang, biểu hiện bằng hình mờ lốm đốm không đồng nhất, các đám mờ có thể chồng lên nhau tạo thành những đám mờ đậm hơn. Hình ảnh tổn thương mô kẽ là dạng hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm thường xuất hiện ở thùy dưới, thường gặp do tác nhân không điển hình hay vi rút. Một số trường hợp ít gặp có thể có dạng thâm nhiễm dạng nốt như hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm.
Các hình ảnh tổn thương X-quang phổi không có giá trị định hướng tác nhân gây bệnh nhưng theo kết quả của một số nghiên cứu, tổn thương đa thùy phổi lại là yếu tố tiên lượng viêm phổi nặng và tử vong [43]. Vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh 1. Vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng Vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường rất đa dạng, phổ biến là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Tác nhân vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila cũng chiếm tỉ lệ khá cao.
Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gây VPCĐ khác nhau, tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị và các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh. Vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae là tác nhân hàng đầu gây VPCĐ, đặc biệt ở trẻ em, người lớn tuổi, người có các bệnh lý mạn tính [47].