Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Áp Lực Nội Sọ Của Natriclorua 7,5% Và Mannitol 20%

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7 5 và mannitol 20 sau phẫu thuật chấn, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất

• Tác giả: Vũ Văn Khâm
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Công Tô
• Trường học: Học viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Áp Lực Nội Sọ Của Natriclorua 7,5% Và Mannitol 20% Sau Phẫu Thuật Chấn Thương Sọ Não Nặng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
• 1.1.1. Các tổn thương tiên phát
• 1.1.2. Tổn thương thứ phát
• 1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
• 1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ
• 1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
• 1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não
• 1.2.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ
• 1.3. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG
• 1.3.1. Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu
• 1.3.2. Natriclorua ưu trương
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS
• 1.4.1. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua
• 1.4.2. Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và natriclorua ưu trương
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu
• 2.2.4. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.5. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
• 2.2.6. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.7. Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung
• 2.2.8. Xử lý số liệu
• 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG
• 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.1.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ
• 3.2. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ
• 3.2.1. Đặc điểm thay đổi ALNS
• 3.2.2. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg
• 3.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 3.3.1. Thay đổi về lâm sàng
• 3.3.2. Thay đổi cận lâm sàng
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về giới
• 4.1.2. Đặc điểm về tuổi
• 4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não
• 4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước nghiên cứu
• 4.1.5. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo thang điểm Glasgow
• 4.1.6. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.7. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật
• 4.1.8. Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
• 4.2. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ
• 4.2.1. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ
• 4.2.2. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ
• 4.2.3. Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới ngưỡng 20 mmHg
• 4.2.4. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm thấu của cả đợt điều trị
• 4.2.5. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và điểm GOS
• 4.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.3.1. Thay đổi lâm sàng
• 4.3.2. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Áp Lực Nội Sọ

Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng là một chủ đề quan trọng trong y học. Tăng áp lực nội sọ là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và di chứng nặng nề ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả để kiểm soát tình trạng này là rất cần thiết. Nghiên cứu này sẽ so sánh hiệu quả của hai dung dịch thẩm thấu, từ đó đưa ra những khuyến nghị cho lâm sàng.

1.1. Tình Hình Tăng Áp Lực Nội Sọ Trong Chấn Thương Sọ Não

Tăng áp lực nội sọ thường xảy ra sau chấn thương sọ não, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Các nghiên cứu cho thấy rằng áp lực nội sọ trên 20 mmHg có thể dẫn đến tổn thương não thứ phát. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

1.2. Tác Dụng Của Natriclorua Và Mannitol

Cả natriclorua và mannitol đều được sử dụng để giảm áp lực nội sọ. Natriclorua 7,5% có thể giúp ổn định huyết áp và cải thiện lưu lượng máu não, trong khi mannitol 20% thường được coi là thuốc đầu tay trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, mỗi loại dung dịch có những ưu nhược điểm riêng.

II. Vấn Đề Tăng Áp Lực Nội Sọ Sau Phẫu Thuật

Tăng áp lực nội sọ sau phẫu thuật chấn thương sọ não là một thách thức lớn trong điều trị. Nhiều bệnh nhân gặp phải tình trạng này do các yếu tố như phù não, chảy máu trong sọ, và tổn thương mô não. Việc kiểm soát áp lực nội sọ là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

2.1. Nguyên Nhân Gây Tăng Áp Lực Nội Sọ

Các nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ bao gồm khối máu tụ, phù não, và tổn thương mô não. Những yếu tố này có thể làm tăng thể tích trong sọ, dẫn đến áp lực nội sọ cao hơn mức bình thường.

2.2. Hệ Lụy Của Tăng Áp Lực Nội Sọ

Tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng như tổn thương não, suy hô hấp, và thậm chí tử vong. Việc phát hiện và điều trị kịp thời là rất cần thiết để bảo vệ chức năng não.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu So Sánh Natriclorua Và Mannitol

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp so sánh ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của natriclorua 7,5% và mannitol 20% trong việc giảm áp lực nội sọ. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm nhận một loại dung dịch khác nhau. Các chỉ số áp lực nội sọ sẽ được theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp ngẫu nhiên, có đối chứng. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận natriclorua hoặc mannitol, giúp đảm bảo tính khách quan trong kết quả nghiên cứu.

3.2. Các Chỉ Số Đánh Giá

Các chỉ số đánh giá bao gồm áp lực nội sọ, thời gian cần thiết để đạt được áp lực nội sọ dưới 20 mmHg, và các biến chứng liên quan đến điều trị. Những chỉ số này sẽ giúp xác định hiệu quả của từng loại dung dịch.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tác Dụng Giảm Áp Lực Nội Sọ

Kết quả nghiên cứu cho thấy natriclorua 7,5% có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn so với mannitol 20% trong việc giảm áp lực nội sọ. Thời gian cần thiết để đạt được áp lực nội sọ dưới 20 mmHg cũng ngắn hơn ở nhóm sử dụng natriclorua. Điều này cho thấy natriclorua có thể là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

4.1. Hiệu Quả Giảm Áp Lực Nội Sọ

Nghiên cứu cho thấy rằng nhóm bệnh nhân sử dụng natriclorua có mức giảm áp lực nội sọ nhanh hơn và ổn định hơn so với nhóm sử dụng mannitol. Điều này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

4.2. Biến Chứng Liên Quan Đến Điều Trị

Mặc dù cả hai loại dung dịch đều có thể gây ra một số biến chứng, nhưng natriclorua cho thấy ít tác dụng phụ hơn so với mannitol. Điều này làm tăng tính khả thi của natriclorua trong điều trị tăng áp lực nội sọ.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Áp Lực Nội Sọ

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng natriclorua 7,5% có thể là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tăng áp lực nội sọ. Kết quả cho thấy natriclorua không chỉ giúp giảm áp lực nội sọ mà còn có ít tác dụng phụ hơn so với mannitol. Điều này mở ra hướng đi mới trong điều trị tăng áp lực nội sọ.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của natriclorua trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Các nghiên cứu tiếp theo có thể giúp củng cố những phát hiện này và mở rộng ứng dụng của natriclorua trong lâm sàng.

5.2. Khuyến Nghị Cho Lâm Sàng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, khuyến nghị sử dụng natriclorua 7,5% như một lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Việc theo dõi chặt chẽ áp lực nội sọ và các biến chứng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương sọ não nặng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm và để lại di chứng thần kinh nặng nề. Trong diễn tiến bệnh lý, tăng áp lực nội sọ (ALNS) là biến chứng nguy hiểm nhất, chịu trách nhiệm cho khoảng 50% các trường hợp tử vong sớm nếu không được kiểm soát kịp thời. Phù não và rối loạn vận mạch sau va đập làm gia tăng thể tích trong hộp sọ cứng, gây tụt kẹt não, thiếu máu não cục bộ và tổn thương não thứ phát. Song song với phẫu thuật giải tỏa chèn ép, liệu pháp thẩm thấu là can thiệp nội khoa chủ đạo nhằm rút nước từ mô não vào lòng mạch.

Từ những năm 1960, dung dịch Mannitol 20% đã được sử dụng rộng rãi và được coi là thuốc điều trị đầu tay đối với tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, việc sử dụng Mannitol bộc lộ nhiều hạn chế lâm sàng, bao gồm nguy cơ tụt huyết áp do lợi niệu thẩm thấu quá mức, rối loạn điện giải, suy thận cấp khi áp lực thẩm thấu huyết tương vượt quá 320 mOsmol/l và hiện tượng tăng ALNS dội ngược (rebound) khi hàng rào máu não bị tổn thương. Để khắc phục các nhược điểm này, dung dịch Natriclorua ưu trương (HTS) với nhiều nồng độ khác nhau (3%, 7,5%, 10%, 23,4%) đã được nghiên cứu trên thế giới nhờ khả năng hạ ALNS, duy trì thể tích tuần hoàn và tối ưu hóa áp lực tưới máu não (ALTMN). Mặc dù vậy, tại Việt Nam thời điểm trước năm 2018, chưa có công trình nào nghiên cứu so sánh đối chứng trực tiếp hiệu quả hạ ALNS giữa dung dịch Natriclorua 7,5% liều nhỏ đẳng thẩm thấu với Mannitol 20% trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng được theo dõi ALNS liên tục bằng cảm biến nhu mô não.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Văn Khâm, chuyên ngành Gây mê Hồi sức (mã số: 62.22), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Hà Nội năm 2018 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng và PGS.TS. Nguyễn Công Tô, được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. So sánh tác dụng giảm áp lực nội sọ của Natriclorua 7,5% với Mannitol 20% trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần.
2. Đánh giá một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần có được điều trị bằng Natriclorua 7,5% và Mannitol 20%.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng đơn thuần có đặt catheter đo ALNS liên tục và xuất hiện các cơn tăng ALNS bệnh lý. Phạm vi không gian được triển khai tại Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng Hồi sức Ngoại khoa phối hợp cùng Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn xác định áp lực nội sọ bình thường ở người trưởng thành dao động dưới 15 mmHg. Khi ALNS vượt quá 20 mmHg trong thời gian trên 5 - 10 phút, tình trạng tăng ALNS bệnh lý được xác lập và đòi hỏi phải can thiệp điều trị tích cực nhằm duy trì áp lực tưới máu não ($\text{ALTMN} = \text{HATB} - \text{ALNS}$) đạt trên 60 mmHg. Mối liên quan chặt chẽ giữa mức tăng ALNS và tỷ lệ tử vong đã được Douglas Miller chứng minh qua số liệu thực nghiệm lâm sàng:

Mức áp lực nội sọ	Số bệnh nhân ($n$)	Bệnh nhân tử vong	Tỷ lệ tử vong (%)
$< 20\text{ mmHg}$	102	18	18%
$> 20\text{ mmHg}$	113	51	45%
$> 40\text{ mmHg}$	39	29	74%
$> 60\text{ mmHg}$	18	18	100%

Cơ sở sinh lý học của liệu pháp thẩm thấu bắt nguồn từ các công trình của Weed và McKibben (1919), sau đó Mannitol được đưa vào lâm sàng từ năm 1960. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận Mannitol có tác dụng nhanh trong vòng 15 phút, kéo dài từ 3 đến 8 giờ, nhưng làm tăng bài xuất nước tiểu và có thể gây tụt huyết áp động mạch trung bình (HATB).

Đối với dung dịch Natriclorua ưu trương, hàng loạt nghiên cứu quốc tế đã ghi nhận tác dụng kiểm soát ALNS:

• Suares và cộng sự (1998): Nghiên cứu hồi cứu trên 27 bệnh nhân phù não (trong đó có 8 ca chấn thương sọ não) sử dụng NaCl 3%, ghi nhận hiệu quả giảm phù não và giảm hiện tượng đè đẩy đường giữa mà không gây tác dụng phụ nghiêm trọng.
• Schwarz và cộng sự (2002): Đánh giá 22 liều điều trị tăng ALNS trên 8 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng 75 ml NaCl 10% truyền trong 15 phút; kết quả cho thấy ALNS giảm trên 10% và cải thiện phản xạ đồng tử mà không xuất hiện biến chứng chuyển hóa.
• Tseng (2003, 2007): Sử dụng các liều bolus NaCl 24,3% và 23,5% ghi nhận tỷ lệ hạ ALNS lần lượt đạt 74,7% và 93,1% tại thời điểm 60 phút sau truyền, đồng thời cải thiện tưới máu não và điểm kết cục lâm sàng.
• Bentsen và cộng sự (2006): Thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên mù đơn trên 22 bệnh nhân dùng NaCl 7,2% pha trong dung dịch Hydroxyethyl Starch (HES) 6%, ghi nhận mức giảm ALNS 37% tại phút thứ 64 kết hợp cải thiện chỉ số tim và huyết động.
• Al-Rawi và cộng sự (2010): Nghiên cứu tiến cứu trên 44 bệnh nhân dùng NaCl 23,5%, ghi nhận 64,7% trường hợp hạ ALNS tốt ở thời điểm 30 phút và cải thiện kết cục sau 12 tháng.
• Vialet và cộng sự (2003): So sánh đồng thể tích 2 ml/kg giữa Mannitol 20% (áp lực thẩm thấu 1160 mOsm/kg $\text{H}_2\text{O}$) và NaCl 7,5% (2400 mOsm/kg $\text{H}_2\text{O}$) trong điều trị tăng ALNS khó kiểm soát; kết quả cho thấy nhóm dùng NaCl 7,5% có tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn có ý nghĩa thống kê.
• Battison và cộng sự (2005): So sánh liều đẳng thẩm thấu giữa NaCl 7,5% và Mannitol 20% trên 9 bệnh nhân tổn thương não cấp (áp dụng phương pháp so sánh cặp), ghi nhận NaCl 7,5% hạ ALNS hiệu quả hơn và kéo dài hơn.
• Francony và cộng sự (2008): So sánh ngẫu nhiên trên 20 bệnh nhân dùng liều đẳng thẩm thấu gồm 100 ml NaCl 7,45% đối chứng với 231 ml Mannitol 20% trong 20 phút, cho thấy hiệu lực hạ ALNS tương đương giữa hai nhóm.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đó tập trung vào dung dịch Mannitol 20% hoặc NaCl 3%: Nguyễn Hữu Hoằng (2009) nghiên cứu Mannitol 20% trên 54 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Diệm Sơn (2012) so sánh NaCl 3% với Mannitol 20% trên 60 bệnh nhân chấn thương sọ não; Trần Quang Vinh (2012) khảo sát tác dụng của NaCl 3%; Nguyễn Văn Thái (2012) và Nguyễn Anh Tuấn (2014) khảo sát trên bệnh nhân tai biến mạch máu não.

Khoảng trống học thuật mà luận án của NCS. Vũ Văn Khâm giải quyết là thực hiện nghiên cứu so sánh có đối chứng giữa Natriclorua ưu trương nồng độ cao 7,5% (sử dụng thể tích nhỏ 100 ml tương đương 256 mOsmol) với phác đồ chuẩn Mannitol 20% liều 1 g/kg (tương đương 275 mOsmol ở người 50 kg) trên nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng, đánh giá chi tiết biến thiên ALNS qua cảm biến nhu mô não, huyết động xâm lấn và các chỉ số sinh hóa máu.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và sinh lý bệnh

Luận án dựa trên các nguyên lý sinh lý học và mô hình bệnh sinh kinh điển trong hồi sức thần kinh:

1. Học thuyết Monro-Kellie: Thể tích hộp sọ ở người trưởng thành là một khoang cố định có dung tích từ 1400 đến 1700 ml, bao gồm 3 thành phần: nhu mô não (80%), dịch não tủy (10%) và máu (10%). Mối quan hệ được xác lập bằng phương trình: $$V_{\text{máu}} + V_{\text{dịch não tủy}} + V_{\text{não}} = \text{Hằng định}$$ Khi xuất hiện khối choán chỗ mới (máu tụ, dập não) hoặc thể tích nhu mô não tăng do phù não, hệ thống bù trừ bằng cách dịch chuyển dịch não tủy và máu tĩnh mạch ra ngoài sọ. Khi cơ chế bù trừ cạn kiệt, ALNS sẽ tăng vọt theo hàm mũ.
2. Cơ chế phù não sau chấn thương: Phù não xuất hiện do nhiều cơ chế phối hợp (theo phân loại của Jean Pierre Sichez, 1988), bao gồm phù do tổn thương hàng rào máu não (phù vận mạch), phù nhiễm độc tế bào do suy bơm $\text{Na}^+/\text{K}^+\text{-ATP-ase}$, và phù do áp lực thủy tĩnh khi mất cơ chế tự điều hòa mạch não.
3. Cơ chế tác dụng của dung dịch thẩm thấu: Dựa trên gradient thẩm thấu qua màng tế bào và hàng rào máu não còn nguyên vẹn. Các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao tạo lực kéo nước tự do từ khoang gian bào và nội bào vào lòng mạch, làm co nhỏ tế bào não lành, tăng thể tích tuần hoàn hữu hiệu, giảm độ nhớt của máu và kích hoạt phản xạ co mạch não tự điều hòa, từ đó làm giảm thể tích máu trong sọ và hạ ALNS.

Dung dịch	Nồng độ chất tan	Áp lực thẩm thấu lý thuyết	Nồng độ Natri
Mannitol 20%	$20\text{ g}/100\text{ ml}$	$1100\text{ mOsmol/l}$	$0\text{ mmol/l}$
Natriclorua 0,9%	$0,9\text{ g}/100\text{ ml}$	$308\text{ mOsmol/l}$	$154\text{ mmol/l}$
Natriclorua 3%	$3,0\text{ g}/100\text{ ml}$	$1026\text{ mOsmol/l}$	$513\text{ mmol/l}$
Natriclorua 7,5%	$7,5\text{ g}/100\text{ ml}$	$2566\text{ mOsmol/l}$	$1283\text{ mmol/l}$
Natriclorua 23,4%	$23,4\text{ g}/100\text{ ml}$	$8008\text{ mOsmol/l}$	$4004\text{ mmol/l}$

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, can thiệp so sánh có nhóm đối chứng.
• Phương tiện theo dõi chuyên sâu:
  • Catheter cảm biến vi thể đặt trong nhu mô não (Camino microsensor).
  • Máy theo dõi áp lực nội sọ kỹ thuật số Integra Neurosciences.
  • Hệ thống theo dõi huyết động xâm lấn (huyết áp động mạch liên tục, áp lực tĩnh mạch trung tâm PVC).
• Phác đồ can thiệp:
  • Can thiệp được kích hoạt khi ALNS tăng $> 20\text{ mmHg}$ kéo dài tối thiểu 5 - 10 phút.
  • Nhóm nghiên cứu: Truyền tĩnh mạch nhanh 100 ml dung dịch Natriclorua 7,5% (cung cấp 256 mOsmol) qua catheter tĩnh mạch trung tâm trong thời gian 15 - 20 phút.
  • Nhóm đối chứng: Truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch Mannitol 20% với liều 1 g/kg trọng lượng cơ thể (cung cấp 275 mOsmol cho bệnh nhân 50 kg) trong 15 - 20 phút.
• Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả hạ ALNS (theo Ichai Carole, 2009):
  • Rất tốt: Sau truyền 30 phút, ALNS giảm $\ge 10\text{ mmHg}$ hoặc ALNS giảm xuống dưới ngưỡng $20\text{ mmHg}$.
  • Tốt: Sau truyền 30 phút, ALNS giảm từ $5\text{ đến }9\text{ mmHg}$.
  • Không tốt: Sau truyền 30 phút, ALNS giảm $< 5\text{ mmHg}$.
• Các mốc thời gian và chỉ số thu thập: Ghi nhận ALNS, HATB, ALTMN, nhịp tim tại thời điểm trước truyền ($T_0$), và các thời điểm sau truyền: $T_{15}$, $T_{30}$, $T_{60}$, $T_{120}$, $T_{180}$, $T_{240}$, $T_{300}$, $T_{360}$ phút. Theo dõi diễn biến điện giải máu ($\text{Na}^+, \text{K}^+, \text{Cl}^-$), áp lực thẩm thấu máu, creatinin máu, khí máu động mạch, thể tích nước tiểu 24 giờ, số ngày thở máy, thời gian nằm hồi sức và kết cục thần kinh theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS).
• Hồi sức chung nền tảng: Đặt bệnh nhân nằm đầu cao $30^\circ$, an thần liên tục, kiểm soát thông khí cơ học bảo vệ phổi ($V_t < 9\text{ ml/kg}$, duy trì $\text{PaCO}_2$ từ $35 - 40\text{ mmHg}$, tối ưu hóa PEEP), duy trì cân bằng dịch đẳng thể tích (áp lực thẩm thấu huyết tương $280 - 305\text{ mOsmol/l}$), kiểm soát thân nhiệt và dinh dưỡng sớm qua sonde dạ dày $25\text{ kcal/kg/24h}$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về sinh lý bệnh học thần kinh trong chấn thương sọ não, tập trung vào hai nhóm tổn thương:

• Tổn thương tiên phát: Vỡ xương vòm sọ, vỡ nền sọ, lún sọ; các tổn thương khu trú như dập não tại chỗ, dập não đối bên, khối máu tụ ngoài màng cứng (NMC), dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não, xuất huyết màng mềm; tổn thương sợi trục lan tỏa từ mức độ nhẹ đến nặng.
• Tổn thương thứ phát: Hậu quả của thiếu máu não, tụt huyết áp, giảm oxy máu, ứ trệ $\text{CO}_2$, và đặc biệt là phù não tiến triển dẫn đến tăng ALNS và thoát vị não qua các khe tự nhiên (thoát vị hồi hải mã qua lều tiểu não, thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm chèn ép hành tủy).

Chương này phân tích các kỹ thuật theo dõi sọ não tiên tiến: theo dõi ALNS qua não thất bên (tiêu chuẩn vàng, có khả năng dẫn lưu DNT nhưng tỷ lệ nhiễm trùng khoảng 11%), theo dõi qua đinh Richmond dưới màng cứng/khoang dưới nhện, theo dõi qua màng cứng và theo dõi trực tiếp trong nhu mô não bằng vi cảm biến; đồng thời điểm qua các phương pháp đo oxy não trực tiếp ($\text{PbtO}_2$, giá trị bình thường $35 - 50\text{ mmHg}$, thiếu máu khi $< 15\text{ mmHg}$), đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh ($\text{SjvO}_2$, bình thường $55 - 70%$), siêu âm Doppler xuyên sọ và điện não đồ (EEG).

Phần tổng quan điều trị trình bày các bậc điều trị tăng ALNS từ tư thế, an thần, kiểm soát thông khí, liệu pháp thẩm thấu, lợi tiểu quai (Furosemid $0,5 - 1\text{ mg/kg}$), thở máy tăng thông khí ngắn hạn, Barbiturat liều cao (Pentobarbital liều nạp $5 - 20\text{ mg/kg}$, duy trì $1 - 4\text{ mg/kg/h}$), hạ thân nhiệt chủ động đến phẫu thuật mở sọ giảm áp (mở xương sọ đơn thuần giảm 15% ALNS, mở màng cứng kèm theo giảm tới 70% ALNS). Cuối chương là tổng thuật chi tiết các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng so sánh giữa Mannitol và Natriclorua ưu trương ở các nồng độ khác nhau.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Viện 108:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn thuần sau phẫu thuật (lấy máu tụ, giải tỏa dập não, mở sọ giảm áp), có đặt catheter đo ALNS nhu mô não, có chỉ định sử dụng dung dịch thẩm thấu khi ALNS $> 20\text{ mmHg}$.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đa chấn thương phối hợp nặng, tổn thương suy thận cấp hoặc mạn từ trước, tiền sử suy tim, hoặc tử vong quá sớm trong 24 giờ đầu sau mổ.
• Quy trình kỹ thuật: Đặt catheter Camino microsensor qua lỗ khoan sọ vào nhu mô não trán bên tổn thương hoặc đối bên tùy vị trí phẫu thuật, chuẩn mốc zero trước khi đưa vào nhu mô, kết nối liên tục với máy theo dõi.
• Quy trình dùng thuốc: Phân chia nhóm nghiên cứu sử dụng dung dịch Natriclorua 7,5% ($100\text{ ml}$) và nhóm đối chứng sử dụng Mannitol 20% ($1\text{ g/kg}$). Thuốc được truyền qua máy tiêm điện hoặc bơm truyền dịch trong 15 - 20 phút.
• Thu thập dữ liệu và xử lý thống kê: Quản lý số liệu theo các bệnh án nghiên cứu mẫu, kiểm định tính tương đồng giữa hai nhóm, so sánh các biến số định lượng bằng các thuật toán thống kê y học phù hợp, so sánh tỷ lệ đáp ứng hạ ALNS theo tiêu chuẩn Ichai Carole, đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu thập được qua các bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Thể hiện sự tương đồng giữa hai nhóm về phân bố độ tuổi, giới tính (nam giới chiếm đa số do tai nạn giao thông), nguyên nhân tai nạn, điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện và trước can thiệp, đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (loại tổn thương máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập não) và loại phẫu thuật thần kinh đã thực hiện.
• Hiệu quả trên áp lực nội sọ:
  • Diễn biến ALNS trong 360 phút đầu: Cả hai dung dịch đều làm giảm ALNS rõ rệt sau khi truyền. Tuy nhiên, nhóm Natriclorua 7,5% cho thấy mức giảm ALNS duy trì ổn định hơn ở các thời điểm $T_{120}, T_{180}, T_{240}$ và $T_{360}$ so với nhóm dùng Mannitol 20%.
  • Mức độ đáp ứng theo tiêu chuẩn Ichai Carole: Tỷ lệ đạt mức "Rất tốt" và "Tốt" ở lần truyền đầu tiên cũng như ở tất cả các lần truyền trong đợt điều trị.
  • Thời gian tác dụng: Đánh giá khoảng thời gian cần thiết để ALNS hạ xuống dưới ngưỡng $20\text{ mmHg}$ và khoảng thời gian duy trì ALNS ổn định $< 20\text{ mmHg}$ giữa hai nhóm.
  • Hiệu quả theo nhóm phẫu thuật và mức điểm GCS: Phân tích sự đáp ứng hạ ALNS ở nhóm có mở sọ giải áp so với nhóm không mở sọ giải áp, và phân nhóm theo độ nặng của GCS.
• Biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Huyết động: Diễn biến HATB và áp lực tưới máu não (ALTMN). Nhóm Natriclorua 7,5% duy trì HATB và làm tăng ALTMN rõ rệt hơn nhờ duy trì thể tích lòng mạch; trong khi nhóm Mannitol 20% có xu hướng giảm nhẹ HATB ở các giờ sau do lợi niệu. Biến đổi nhịp tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC).
  • Thể tích nước tiểu: Lượng nước tiểu ở nhóm dùng Mannitol 20% tăng cao rõ rệt trong các giờ đầu sau truyền so với nhóm dùng Natriclorua 7,5%.
  • Xét nghiệm sinh hóa và điện giải: Diễn biến nồng độ $\text{Na}^+$, $\text{Cl}^-$, $\text{K}^+$, áp lực thẩm thấu máu và creatinin huyết thanh trước và sau điều trị trong 360 phút cũng như qua các ngày điều trị. Nồng độ Natri và áp lực thẩm thấu máu ở nhóm Natriclorua 7,5% có tăng nhẹ nhưng nằm trong giới hạn an toàn ($< 155\text{ mmol/l}$ và $< 320\text{ mOsmol/l}$). Không ghi nhận biến chứng suy thận cấp hay phù phổi cấp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện giải các kết quả thu được trong mối tương quan với y văn quốc tế và trong nước:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và tổn thương: Đánh giá tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu, ảnh hưởng của loại hình phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp mở sọ giải tỏa chèn ép lên độ đàn hồi của nhu mô não và mức ALNS nền trước điều trị.
• Bàn luận về hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ:
  • Khẳng định Natriclorua 7,5% liều nhỏ đẳng thẩm thấu ($100\text{ ml}$) có hiệu lực hạ ALNS nhanh, đạt đỉnh tác dụng tương đương Mannitol 20% nhưng có ưu thế vượt trội về thời gian duy trì kiểm soát ALNS $< 20\text{ mmHg}$.
  • Giải thích cơ chế kéo dài: Natri và Clo không dễ dàng vượt qua hàng rào máu não còn nguyên vẹn, hệ số phản xạ thẩm thấu của màng đối với muối cao hơn, do đó hạn chế hiện tượng cân bằng thẩm thấu nhanh và không gây tăng ALNS dội ngược như trường hợp Mannitol bị tích tụ ở khoang kẽ não tổn thương.
• Bàn luận về tác động huyết động và tưới máu não:
  • Phân tích sự vượt trội của Natriclorua 7,5% trong việc bảo tồn và nâng cao ALTMN. Do không gây lợi niệu thẩm thấu ồ ạt, Natriclorua 7,5% giúp làm đầy lòng mạch nhanh chóng, duy trì thể tích tuần hoàn hữu hiệu và giữ HATB ổn định, điều này đặc biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có huyết động không ổn định hoặc kèm mất máu.
• Bàn luận về tính an toàn sinh hóa và các chỉ số kết cục:
  • Phân tích sự biến đổi của nồng độ Natri, Clo và áp lực thẩm thấu máu. Luận án chứng minh việc sử dụng liều nhỏ $100\text{ ml}$ NaCl 7,5% kiểm soát tốt sự gia tăng Natri máu trong ngưỡng an toàn ($145 - 155\text{ mmol/l}$), không gây rối loạn toan kiềm nặng nề hay hội chứng hủy myelin cầu não.
  • Đánh giá mối liên quan giữa kiểm soát tốt ALNS với việc rút ngắn số ngày thở máy, giảm thời gian nằm điều trị tại phòng hồi sức ngoại khoa và cải thiện điểm kết cục thần kinh GOS khi xuất viện.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học:
   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam về hiệu quả giảm áp lực nội sọ của dung dịch Natriclorua ưu trương nồng độ cao 7,5% so sánh với Mannitol 20% trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng được theo dõi ALNS liên tục bằng cảm biến nhu mô não.
   • Xác lập bằng chứng thực nghiệm cho thấy dung dịch Natriclorua 7,5% liều nhỏ ($100\text{ ml}$) có hiệu quả hạ ALNS tương đương và thời gian duy trì dưới ngưỡng $20\text{ mmHg}$ kéo dài hơn Mannitol 20%, đồng thời vượt trội trong việc duy trì ổn định huyết áp động mạch trung bình và áp lực tưới máu não (ALTMN).
2. Đóng góp về mặt thực tiễn:
   • Đưa ra phác đồ điều trị tăng ALNS an toàn, hiệu quả bằng Natriclorua 7,5% liều nhỏ truyền bolus tĩnh mạch qua đường truyền trung tâm, mở ra một lựa chọn điều trị thay thế hoặc phối hợp với Mannitol 20%, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn hoặc đáp ứng kém với Mannitol.
   • Chuẩn hóa quy trình theo dõi ALNS xâm lấn bằng máy đo chuyên dụng kết hợp theo dõi huyết động và điện giải, nâng cao chất lượng hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm hồi sức ngoại khoa đơn lẻ (Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn); đối tượng chọn lọc là bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn thuần sau phẫu thuật, chưa mở rộng trên các đối tượng đa chấn thương phức tạp; thời gian theo dõi kết cục thần kinh dài hạn (sau 6 - 12 tháng) còn hạn chế do điều kiện thực tế.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá tác động của Natriclorua 7,5% lên tỷ lệ tử vong và chất lượng sống dài hạn của bệnh nhân chấn thương sọ não.
  • Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa phác đồ truyền bolus ngắt quãng và phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục Natriclorua ưu trương.
  • Kết hợp đo ALNS với các kỹ thuật theo dõi oxy mô não chuyên sâu ($\text{PbtO}_2$) và vi thẩm tách não (microdialysis) để đánh giá toàn diện chuyển hóa năng lượng tế bào não dưới tác động của các dung dịch thẩm thấu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho:

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức, Hồi sức Cấp cứu và Phẫu thuật Thần kinh: Cung cấp cơ sở khoa học và hướng dẫn thực hành trong việc lựa chọn dung dịch thẩm thấu hạ ALNS, tối ưu hóa huyết động và bảo vệ tế bào não sau mổ sọ não.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê Hồi sức và Ngoại Thần kinh: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế thử nghiệm lâm sàng hồi sức thần kinh và kỹ thuật theo dõi ALNS bằng cảm biến vi thể.
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn: Cơ sở thực tiễn để xây dựng phác đồ hồi sức chấn thương sọ não nặng và bổ sung danh mục thuốc thiết yếu trong các đơn vị hồi sức tích cực ngoại khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tác giả lựa chọn liều Natriclorua 7,5% là 100 ml để so sánh với Mannitol 20%?

Tác giả lựa chọn thể tích 100 ml Natriclorua 7,5% vì lượng dịch này cung cấp 256 mOsmol, đạt mức áp lực thẩm thấu tương đương (equimolar) với phác đồ chuẩn Mannitol 20% liều 1 g/kg (bệnh nhân 50 kg nhận khoảng 275 mOsmol). Việc sử dụng thể tích nhỏ 100 ml giúp hạ ALNS nhanh, hiệu quả mà không làm quá tải thể tích tuần hoàn hay gây biến động đột ngột nồng độ Natri máu.

2. Sự khác biệt căn bản về tác động lên huyết động giữa Natriclorua 7,5% và Mannitol 20% là gì?

Mannitol 20% gây lợi niệu thẩm thấu mạnh qua thận, làm tăng thể tích nước tiểu nhanh chóng và có thể dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp động mạch trung bình (HATB). Ngược lại, Natriclorua 7,5% không gây lợi niệu ồ ạt, giúp hút nước từ khoang gian bào vào lòng mạch để làm đầy thể tích tuần hoàn, duy trì ổn định HATB và tối ưu hóa áp lực tưới máu não ($\text{ALTMN} = \text{HATB} - \text{ALNS}$).

3. Tiêu chuẩn nào được sử dụng trong luận án để đánh giá mức độ giảm áp lực nội sọ?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn đánh giá của Ichai Carole (2009) tại thời điểm 30 phút sau khi kết thúc truyền dung dịch ưu trương:

• Rất tốt: ALNS giảm $\ge 10\text{ mmHg}$ hoặc ALNS giảm xuống $< 20\text{ mmHg}$.
• Tốt: ALNS giảm từ $5\text{ đến }9\text{ mmHg}$.
• Không tốt: ALNS giảm $< 5\text{ mmHg}$.

4. Phương pháp theo dõi áp lực nội sọ nào được áp dụng trong nghiên cứu này và có ưu điểm gì?

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật đặt catheter có gắn cảm biến vi thể (Camino microsensor) trực tiếp vào trong nhu mô não, kết nối với máy đo kỹ thuật số Integra Neurosciences. Phương pháp này cho kết quả đo liên tục, độ chính xác cao, dễ thực hiện kết hợp trong quá trình phẫu thuật sọ não và có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn so với phương pháp đặt dẫn lưu não thất bên.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Văn Khâm là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, so sánh trực tiếp hiệu quả hạ áp lực nội sọ của dung dịch Natriclorua 7,5% liều nhỏ đẳng thẩm thấu với Mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng. Kết quả nghiên cứu chứng minh Natriclorua 7,5% kiểm soát tốt ALNS, duy trì thời gian hạ ALNS kéo dài, ổn định huyết động và tối ưu hóa áp lực tưới máu não mà không gây rối loạn điện giải hay suy giảm chức năng thận nghiêm trọng. Luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng Natriclorua ưu trương nồng độ cao trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức và Ngoại Thần kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1. Các tổn thương tiên phát: Tổn thương nguyên phát xảy ra ngay sau va đập, vị trí tổn thương ở da đầu, xương sọ, chảy máu, máu tụ, giập não và rách não, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương thần kinh sọ hay cuống tuyến yên. Tổn thương tiên phát gồm: vỡ xương sọ, các thương tổn khu trú và các thương tổn lan tỏa ở não [21], [88].1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não [88] Các dạng vỡ sọ Thương tổn khu trú Thương tổn lan toả Đường vỡ vòm sọ Giập não: - Tại chỗ Chấn động não: - Nhẹ Lún sọ - Đối diện - Kinh điển Vỡ nền sọ - Trung gian Tổn thương sợi trục lan tỏa Máu tụ: - NMC - Nhẹ - DMC - Vừa - Trong não - Nặng Xuất huyết màng mềm Tổn thương phối hợp 1.

Tổn thương thứ phát Tổn thương thứ phát là hậu quả các quá trình khởi phát từ va đập không phải là hậu quả trực tiếp của chấn thương hoặc không có biểu hiện lâm sàng ngay từ đầu. Chảy máu trong sọ, phù não gây tăng áp lực nội sọ, suy hô hấp thiếu ôxy não, thiếu máu khu trú, nhiễm khuẩn, nhồi máu, co giật là những nguyên nhân cơ bản của thương tổn thứ phát [21]. Phù não: Phù não gặp ngay sau chấn thương sọ não, nó góp phần đáng kể gây dịch chuyển não và tăng áp lực nội sọ. Ở trẻ em phù não có thể là quá trình bệnh lý duy nhất quyết định tiên lượng, phân biệt này có ý nghĩa quan trọng trong bệnh học và điều trị.

Nhiều loại phù não khác nhau đã được xác định trên lâm sàng và thực nghiệm dựa vào bản chất dịch phù và khu vực trong và ngoài tế bào. Trong chấn thương thường gặp nhất là phù do mạch và do thiểu dưỡng [21], [54]. Dịch chuyển não Những choán chỗ cục bộ tiến triển trong hộp sọ cho dù bản chất gì và ở vị trí nào thường gây dịch chuyển não, xoắn vặn não và tăng áp lực nội sọ, hậu quả cuối cùng là thoát vị não ra khỏi các khoang sọ nơi hình thành choán chỗ. Khối choán chỗ phát triển càng nhanh, áp lực nội sọ càng cao thì dịch chuyển não và xoắn vặn não càng lớn.

ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 1. Sinh lý áp lực nội sọ Các thành phần trong sọ được xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định khoảng 1400-1700 ml bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não- tủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [4], [25],[59], [110]. Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg và áp lực nội sọ ở trẻ em thấp hơn của người lớn [93]. Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằng nội môi, nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [77].

(V) máu + (V) dịch não-tủy + (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích dịch não-tủy và máu có thể thay đổi nhiều. Vì vậy, dịch não-tủy và máu được coi là những bộ phận để giảm áp của hệ thống [25]. Dịch não-tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung ương và được tái hấp thu tại các hạt màng nhện của hệ thống tĩnh mạch. Nhờ 5 dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù) [4], [59], [73].

Bản chất, thời gian và tốc độ của sự gia tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận giảm áp, khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có hiệu quả áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [4], [59].1: Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy [110] 1. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não Trong chấn thương sọ não nặng, khi áp lực nội sọ trên 15mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ và đa số tác giả quan tâm tới điều trị giảm áp ngay [55], [61]. Khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ bệnh lý. Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ nhẹ [59], [123].

Tuy nhiên, khi có các khối choán chỗ trong não hiện tượng thoát vị não có thể xảy ra với mức áp lực nội sọ dưới 20 mmHg [90], áp lực nội sọ từ 20 đến 25 mmHg bắt buộc phải được điều trị tích cực. Áp lực nội sọ tăng trên 40 mmHg kéo dài là tình trạng đe dọa tính mạng [59], [73], [105], [104]. Nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não Khối máu tụ trong sọ: Khối máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng cấp tính và trong não làm tăng thêm thể tích trong sọ. Tính chất hình thành nhanh và thể tích của chúng quyết định mức độ tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn vận mạch (liệt mạch) liệt mạch là yếu tố nổi bật nhất trong tăng áp lực nội sọ ngay sau chấn thương, làm giãn mạch và tăng thể tích máu não. Hiện tượng này có thể là tại chỗ và xung quanh vùng thương tổn, hoặc là toàn bộ não gây phù não lan tỏa (với nhiều giải thích được đặt ra: giãn mạch thứ phát do toan hóa dịch não tủy và vỏ não, rối loạn sự tự điều hòa mạch não thứ phát do tổn thương các trung tâm vận mạch của thân não hoặc do giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh). Phù não và giãn mạch não là nguyên nhân gây ra sự lan rộng sớm và thứ phát của các ổ tổn thương ban đầu. Cơ chế bệnh sinh phù não Khái niệm: phù não là hiện tượng tăng thể tích của não do tăng thành phần nước của não [17], biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của não trên phim chụp cắt lớp sọ não.

Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần chất xám ít hơn do bản chất đặc hơn. Hai yếu tố quan trọng nhất làm nước từ tuần hoàn máu vào trong não là tổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu-não) và tăng áp lực trong lòng mạch [54]. Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạch não do ứ CO2, thiếu oxy và tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù. Phù tại chỗ và toàn bộ sẽ làm tăng áp lực nội sọ tương tự như các tổn thương chiếm chỗ khác.

Tăng áp lực nội sọ sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịch não-tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch não-tủy làm phù nặng hơn. Các hình thái phù não [54] - Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não do tổn thương hàng rào máu-não. Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vào huyết áp động mạch. 7 - Phù do nhiễm độc tế bào: thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực của bơm Na+ (phụ thuộc ATP) trong tế bào vì vậy Na+ ứ đọng nhanh trong tế bào kéo theo nước vào trong tế bào và phù.

- Phù do áp lực thủy tĩnh: do phối hợp tăng huyết áp động mạch và giãn động mạch não mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn, dịch phù không chứa protein.2: Các hình thái phù não trong chấn thương sọ não - Các dạng phù khác: phù do ALTT huyết thanh thấp hơn ALTT tổ chức não khi truyền nhiều dịch đường ưu trương. Phù kẽ do dịch não-tủy ngấm qua thành não thất vào khoảng kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não - tủy. Phù não khởi đầu do các tổn thương nhu mô não, sau đó là phù não do nhiễm độc tế bào. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ ảnh hưởng trực tiếp đến dòng máu tới não.

Áp lực tưới máu não (ALTMN) là một dấu hiệu để đánh giá tình trạng tưới máu não thích hợp. ALTMN được xác định bởi hiệu số của huyết áp trung bình động mạch và áp lực nội sọ: ALTMN = HATB – ALNS Hình 1. Cơ chế phù não do chấn thương sọ não nặng (Jean Pierre Sichez 1988) 8 9 Áp lực tưới máu não bình thường từ 60-75mmHg, để tránh tình trạng thiếu máu hoặc tưới máu quá thừa, tăng áp lực nội sọ tùy theo mức độ sẽ làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các động mạch nuôi não. Victor Campkin (2004) khi huyết áp động mạch bình thường, lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ nếu áp lực nội sọ trên 30 mmHg.

Phản ứng Cushing gây tăng huyết áp động mạch nhằm duy trì lưu lượng máu não sẽ làm áp lực nội sọ tăng và áp lực tưới máu não sẽ giảm nhiều hơn. Thiếu máu não tại vùng tổn thương có thể xẩy ra do tăng áp lực nội sọ mặc dù khi đó chưa xuất hiện thiếu máu não toàn bộ [34]. Khi áp lực nội sọ tăng bằng huyết áp động mạch trung bình tuần hoàn não sẽ ngừng như trong ngừng tim. Áp lực nội sọ tăng cao hơn huyết áp động mạch trung bình trong 5-10 phút có thể coi như não đã chết.2: Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller [76] Mức áp lực nội sọ Bệnh nhân (n) Bệnh nhân tử vong < 20 mmHg 102 18 (18%) > 20 mmHg 113 51 (45%) > 40 mmHg 39 29 (74%) > 60 mmHg 18 18 (100%) Phù não tăng tới mức chèn ép não sẽ kết thúc bằng thoát vị não tại các lỗ trong sọ như lỗ chẩm.

Các phần não bị thoát vị có thể là hồi hải mã, phần trong và nền của thùy thái dương hoặc tiểu não. Tùy vào vị trí não thoát vị mà có những nguy cơ khác nhau: giãn đồng tử, liệt nửa người, mất não do thùy 10 thái dương chèn ép thân não, bệnh nhân tử vong sớm khi các trung tâm sống ở hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não. Trong quá trình tiến triển, ngoài chèn ép não, phù não còn cản trở hoặc cắt đứt tuần hoàn dịch não-tủy, làm cho áp lực nội sọ tăng hơn và chèn ép nặng nề hơn. Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng áp lực nội sọ Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 dấu hiệu cổ điển: tăng huyết áp động mạch, nhịp chậm và rối loạn nhịp thở [97].

Bản chất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân não trên sức cản mạch ngoại vi và ức chế dẫn truyền trong tim.