CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu trúc màng não cứng 1. Đại thể màng não cứng Màng não cứng là màng xơ dày, đặc, lót mặt trong hộp sọ. Màng não cứng gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp màng não và lớp các tế bào viền.
Màng não cứng nhìn sau * Nguồn: theo Adeeb N. và cộng sự (2012) [13] Lớp ngoài, tức là lớp nằm ngoài nhất, là cốt mạc nội sọ, tạo thành mặt trong của các xương vòm sọ, gắn chắc nhất tại nền não [14]. Cùng với sự tăng lên của tuổi, lớp ngoài màng cứng trở nên dày, thô và dính chặt hơn vào mặt trong của xương sọ. Các mạch máu, lympho, và thần kinh nằm giữa lớp này và xương vòm sọ [15].
Lớp màng não của màng cứng, là lớp màng não cứng thực sự, gắn chắc vào lớp ngoài ngoại trừ tại các xoang tĩnh mạch (TM) và tại các mặt của các vách màng cứng. Lớp này liên tiếp với màng cứng của tủy sống ở lỗ lớn [15]. Lớp các tế bào viền màng cứng là lớp ở trong nhất, được gọi bởi nhiều tên gọi như trung mô dưới màng cứng, trung mô thần kinh, vùng bề mặt, lớp 4 tế bào màng cứng bên trong, lớp tế bào dưới màng cứng và lớp màng cứng giới hạn. Vi thể màng não cứng Hình 1.
Các lớp màng cứng * Nguồn: theo Mack J. và cộng sự (2009) [16] Màng não cứng là một màng được tạo nên từ các bó sợi collagen ken chặt, được sắp xếp thành các lá. Màng cứng gồm nhiều lớp tạo keo, ít sợi chun nên có tính chất dai và không đàn hồi [17]. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng Các xoang TM sọ là các kênh TM chạy giữa lớp ngoài và lớp màng não của màng não cứng, được lót bởi các tế bào nội mạc và lớp mỏng, đàn hồi bên trong, nhưng không có lớp cơ và lớp ngoại mạc như các TM khác và không có van [13], [18].
Xoang TM màng não cứng nhận máu từ các TM não thông qua các TM cầu nối và nhận dịch não tủy từ các khoang dưới nhện thông qua các hạt màng nhện, chúng dẫn lưu tới các TM ngoài sọ thông qua các TM liên lạc và các TM tủy xương. Hầu hết các xoang TM màng não cứng liên quan tới mặt trong của xương sọ và tạo các ấn lên xương [19], [20], [21]. 5 Các xoang TM màng não cứng [22]: - Xoang dọc trên: chạy dọc theo đường bám của liềm não vào xương sọ và thường đổ vào các xoang ngang phải ở phía sau. - Xoang dọc dưới: nằm ở bờ tự do của liềm não và đổ vào xoang thẳng.
- Xoang thẳng: nằm dọc theo chỗ bám của liềm não vào lều tiểu não. - Xoang ngang: ở mỗi bên bắt đầu từ ụ chẩm trong và chạy ngang ra ngoài dọc theo chỗ bám của lều tiểu não vào xương chẩm, liên tiếp với xoang xích- ma. - Xoang xích-ma: đi tiếp xuống dưới, ra trước và vào trong tới lỗ TM cảnh thì tiếp với TM cảnh trong. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1996) [23] - Xoang hang: nằm trên mặt bên thân xương bướm và cánh lớn xương bướm, ở bên ngoài thành xơ của hố yên.
- Các xoang đá: dẫn máu từ đầu sau xoang hang tới đổ vào xoang xích-ma và vào chỗ bắt đầu của TM cảnh trong. Các tổ chức liên quan của màng não cứng 6 1. Da đầu và tổ chức dưới da Các lớp của da đầu Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da. Da đầu gồm 6 lớp: biểu bì, bì, lớp mỡ dưới da, lớp Galea, lớp tổ chức nhú lỏng lẻo và lớp màng xương sọ.
Lớp bì ở da đầu là vùng duy nhất trong cơ thể có mật độ nang lông cao. Lớp mỡ dưới da rất dày và đóng vai trò như một lớp đệm khi có các sang chấn vào vùng đầu [24]. Cấp máu cho da đầu Da đầu được cấp máu bởi các cặp mạch máu cùng tên từ hai phía và một hệ thống rất dày đặc các mạch nối. Ở phía trước, động mạch trên ổ mắt và động mạch ròng rọc cấp máu cho phần trước da đầu; động mạch thái dương nông cấp máu cho phần da đầu vùng thái dương và đỉnh; ở phía sau da đầu được cấp máu bởi cặp động mạch chẩm [24].
Chi phối thần kinh của da đầu Chi phối cảm giác của da đầu, ở phía trước chủ yếu từ thần kinh trên ổ mắt và thần kinh trên ròng rọc, ở phía sau từ nhánh trên của đám rối thần kinh cổ (C2 - C3). Sự phân nhánh của các thần kinh này giải thích vì sao bệnh nhân mất cảm giác ở phía sau đường rạch da theo đường chân tóc trán [24]. Hộp sọ Hộp sọ chia thành hai phần là vòm sọ và nền sọ: Vòm sọ do xương trán, xương đỉnh và xương chẩm tạo thành. Vòm sọ mỏng hơn nền sọ, nhất là vùng thái dương sát hố thái dương.
Vùng ụ chẩm ngoài, xương chũm, đường giữa (trên xoang tĩnh mạch dọc trên) dày hơn. Các xương sọ khớp liền nhau. Xương vòm sọ gồm hai bản trong và ngoài, giữa là lớp xương xốp có nhiều hồ máu, khi xương vỡ máu chảy từ lớp này. Nền sọ không chắc, dễ vỡ vì có cấu trúc không đồng đều.
Nền sọ có ba tầng: 7 + Tầng trước: Trước bờ sau cánh nhỏ xương bướm 2 bên. Liên quan tới hốc mắt, nên khi vỡ gây dấu hiệu đeo kính râm hoặc chảy máu, dịch não tuỷ qua mũi [22]. + Tầng giữa: Từ bờ sau cánh nhỏ xương bướm đến bờ trên xương đá 2 bên. Giữa là hố yên phía trước có rãnh thị giác, hai bên có xoang hang, hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương, có nhiều khe, lỗ cho mạch máu đi qua.
Khi vỡ tầng giữa dễ gây rách mạch máu tạo thành máu tụ dưới màng cứng (MTDMC) hoặc ngoài màng cứng, nếu tổn thương động mạch cảnh trong hay gây dò động mạch cảnh xoang hang [22]. + Tầng sau: Từ bờ trên cánh nhỏ xương bướm trở về sau. Có lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm trong liên quan hội lưu Herophile, hai bên là hố tiểu não. Khi vỡ xương dễ làm rách xoang tĩnh mạch gây chảy máu dữ dội [22].
Màng nhện Màng nhện là một màng có hai lá bao bọc não. Nằm phía trong màng cứng và ngoài màng mềm. Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, là khoang ảo. Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng.
Giữa màng nhện và màng mềm có khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Ở phía trên của bán cầu đại não, màng mỏng và trong suốt. Ở nền não màng dày hơn, hơi đục hơn khi hướng về phần trung tâm, trải ra giữa các thùy thái dương và mặt trước cầu não [18].
Màng nhện dễ bị tách khỏi màng cứng. Ở những vị trí mà động mạch (ĐM) cảnh trong và các ĐM đốt sống đi vào khoang dưới nhện, màng nhện dính chặt vào lớp áo ngoài các mạch máu. Sau đó nó lật lên bề mặt các mạch máu và liên tiếp với màng mềm. Tổn thương những TM nhỏ đi qua khoang dưới cứng có thể dẫn đến MTDMC sau các chấn thương sọ não (CTSN) [18].
Màng mềm Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc sát bề mặt của não. Nó là màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe, các rãnh ở 8 bán cầu đại não cũng như ở tiểu não. Cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất ba và đám rối màng mạch não thất bốn [18].
Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính Động mạch ĐM nuôi cho màng não cứng: Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước và nhánh sàng sau, ĐM mắt và một nhánh tách từ ĐM màng não giữa; hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não phụ (là nhánh của ĐM hàm trên); hố sọ sau được nuôi bởi các nhánh tách ra từ ĐM đốt sống và ĐM hầu lên [19]. Tĩnh mạch Các TM màng não bắt đầu từ các TM dạng đám rối trong màng não cứng và dẫn về các TM trong lớp ngoài màng não cứng. Các TM trong lớp ngoài tiếp nối với các hồ của xoang TM dọc trên và với các xoang TM sọ khác, bao gồm cả những TM đi kèm với các ĐM màng não giữa và với các TM tủy xương. Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính được đề cập là do tổn thương các TM cầu nối, các xoang TM hoặc các TM vỏ não [25].
- Các TM cầu nối đã được đề cập đến đầu tiên trong các tài liệu về việc liên quan với chảy máu dưới màng cứng. Trotter là người đầu tiên đã đưa ra quan điểm tổn thương TM cầu nối là một nguyên nhân gây nên MTDMC [26]. đã khẳng định rằng phần lớn các xuất huyết dưới màng cứng là do vỡ các TM cầu nối, bắc qua khoang dưới màng cứng, hoặc do vỡ các TM trên bề mặt của màng nhện [27]. Năm 1984, Miller và cộng sự cho rằng phần lớn MTDMC là do chảy máu từ các TM, trong đó chủ yếu là tổn thương TM cầu nối.
Đây là những TM ngắn đi thẳng từ vỏ não tới màng cứng [28]. 9 TM cầu nối tiểu não Trong các nghiên cứu gần đây, đã xác định chi tiết các TM cầu nối trong não. Vùng ở giữa mặt trên của tiểu não và lều tiểu não đã được chia thành 2 typ: nhóm thùy nhộng/đường giữa và nhóm bán cầu tiểu não/ngoài. Các TM cầu nối thùy nhộng đổ vào hội lưu của các xoang và đã được tìm thấy ở đường giữa.
Các TM cầu nối bán cầu tiểu não đổ vào các xoang thuộc lều tiểu não và đã được tìm thấy ở mặt bán cầu tiểu não (mặt dưới) của lều tiểu não [25]. TM cầu nối thái dương TM cầu nối thái dương phân thành các nhóm sau: nhóm xoang hang, nhóm lều, và nhóm đá. Các TM cầu nối đi qua mặt ngoài của thùy thái dương và các TM có thể được chia ra thành nhóm lưng trong, đi vào xoang dọc trên, và nhóm não sau dưới và nhóm não giữa mở vào xoang bên. TM Labbé là lớn nhất trong các TM não dưới và đi từ rãnh bên tới xoang ngang.
TM này được thấy ở mỗi tử thi và được tìm thấy chủ yếu đi phức tạp vào xoang ngang, và chỉ 19% TM Labbé của tử thi đi phức tạp vào TM thuộc lều [29]. TM thuộc TM Trolard đi vào vùng sau trung tâm của xoang TM dọc trên. TM não trên trải dài từ rãnh bên tới rãnh thái dương đỉnh.