Luận án tiến sĩ nghiên cứu sức căng cơ tim bằng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô speckle tracking trước và sau can thiệp động mạch vành trong hội chứng vành cấp không st chênh lên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu sức căng cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mô trước và sau can thiệp động mạch vành trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên.

• Tác giả: Trịnh Việt Hà
• Người hướng dẫn: GS.TS. Đỗ Doãn Lợi
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu sức căng cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mô trước và sau can thiệp động mạch vành trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Xơ vữa động mạch
• 1.4. Sinh lý bệnh của Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
• 1.5. Chẩn đoán HCVC không ST chênh lên
• 1.6. Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên
• 1.7. Điều trị Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
• 1.8. Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim
• 1.9. Một số khái niệm về sức căng cơ tim
• 1.10. Siêu âm Doppler mô
• 1.11. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D (2D STE)
• 1.12. Siêu âm tim đánh dấu mô 3D
• 1.13. Cộng hưởng từ tim
• 1.14. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D trong bệnh động mạch vành
• 1.15. Trong điều trị
• 1.16. Trong tiên lượng
• 1.17. Các nghiên cứu về sức căng cơ tim bằng siêu âm tim đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên
• 1.17.1. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.17.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.7. Địa điểm nghiên cứu
• 2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp làm siêu âm tim
• 2.10. Quy trình chụp và can thiệp động mạch vành qua da
• 2.11. Các thông số nghiên cứu
• 2.12. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.13. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tuổi và giới
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp mạch
• 3.5. Kết quả một số biến cố trong thời gian theo dõi
• 3.6. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan
• 3.7. Đặc điểm sức căng cơ tim của đối tượng nghiên cứu
• 3.8. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp ĐMV
• 3.9. Một số yếu tố liên quan tới sự thay đổi giá trị các thông số sức căng
• 3.10. Mối liên quan giữa sức căng cơ tim với một số biến cố tim mạch chính qua theo dõi 6 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm tổn thương ĐMV của đối tượng nghiên cứu
• 4.5. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp ĐMV và một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi sức căng
• 4.6. Đặc điểm sức căng cơ tim ở đối tượng nghiên cứu
• 4.7. Sự thay đổi các thông số sức căng sau can thiệp động mạch vành
• 4.8. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi sức căng cơ tim
• 4.9. Mối liên quan giữa các thông số sức căng cơ tim với một số biến cố tim mạch chính sau 6 tháng
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu. Tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31,8% tổng số ca tử vong. Trong số đó, Hội chứng vành cấp (HCVC) không ST chênh lên là một trong những nguyên nhân chính. Rối loạn chức năng co bóp cơ tim xảy ra sớm trong HCVC, trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Siêu âm tim 2D truyền thống không thể phát hiện những thay đổi nhỏ trong chức năng tim. Siêu âm tim đánh dấu mô (2D Speckle Tracking) đã ra đời như một phương pháp mới, cung cấp thông tin khách quan hơn về sức căng cơ tim. Sức căng dọc toàn bộ (GLS) được khuyến cáo trong đánh giá chức năng tim, giúp phát hiện sớm rối loạn chức năng tim và đánh giá đáp ứng điều trị.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên. Việc đánh giá sức căng cơ tim có thể giúp dự đoán biến cố tim mạch và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng chỉ số GLS có giá trị trong việc dự đoán tắc động mạch và tổn thương động mạch nặng. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp và các yếu tố liên quan đến sự thay đổi này.

II. Tổng quan tài liệu

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên là tình trạng thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng máu động mạch vành. Dịch tễ học cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đang gia tăng. Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính dẫn đến HCVC, với quá trình hình thành mảng xơ vữa diễn ra từ sớm. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, đái tháo đường và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu cho thấy rằng siêu âm tim đánh dấu mô có thể phát hiện sớm rối loạn chức năng tim, giúp cải thiện chẩn đoán và tiên lượng.

2.1. Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim

Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim bao gồm siêu âm Doppler mô, siêu âm tim đánh dấu mô 2D và 3D. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D (2D STE) đã được chứng minh là có khả năng phát hiện rối loạn chức năng tim sớm hơn so với các phương pháp truyền thống. Nghiên cứu cho thấy rằng việc bổ sung thông số sức căng cơ tim cùng với siêu âm tim thường quy giúp tăng cường khả năng phát hiện nhồi máu cơ tim. Các chỉ số sức căng như GLS có thể dự đoán tái cấu trúc thất trái và các biến cố tim mạch sau can thiệp.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân HCVC không ST chênh lên, với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu và cách chọn mẫu. Quy trình siêu âm tim được thực hiện theo các bước chuẩn hóa, đảm bảo tính chính xác và khách quan trong việc thu thập dữ liệu. Các thông số sức căng cơ tim được đo lường và phân tích để đánh giá sự thay đổi trước và sau can thiệp động mạch vành.

3.1. Địa điểm và quy trình nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi có trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ chuyên môn cao. Quy trình chụp và can thiệp động mạch vành qua da được thực hiện theo tiêu chuẩn quốc tế. Các thông số sức căng cơ tim được ghi nhận trước và sau can thiệp, giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu cũng được đảm bảo, với sự đồng ý của bệnh nhân trước khi tham gia.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành. Các thông số sức căng như GLS, GCS và GRS đều có sự cải thiện đáng kể. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa sức căng cơ tim và các biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi 6 tháng. Những yếu tố như tuổi tác, giới tính và tình trạng bệnh lý nền cũng ảnh hưởng đến sự thay đổi sức căng cơ tim.

4.1. Phân tích và thảo luận

Phân tích kết quả cho thấy sức căng cơ tim là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chức năng tim sau can thiệp. Sự cải thiện sức căng cơ tim có thể dự đoán được khả năng hồi phục chức năng tim và giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho việc áp dụng siêu âm tim đánh dấu mô trong lâm sàng, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh lý tim mạch tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, chiếm tới 31,8% tổng số ca tử vong chung theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới. Trong các biến cố mạch vành cấp tính, Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS, bao gồm đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên) chiếm xấp xỉ ba phần tư tổng số ca bệnh nhập viện. Mặc dù các kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã có những bước phát triển vượt bậc, việc chẩn đoán sớm rối loạn chức năng cơ tim cục bộ và tiên lượng biến cố tái tưới máu vẫn đối mặt với nhiều rào cản lâm sàng. Siêu âm tim hai chiều (2D) thông thường thông qua phân số tống máu thất trái (LVEF theo phương pháp Simpson) và chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) mang tính chất bán định lượng, phụ thuộc chặt chẽ vào tiền gánh, hậu gánh và mang tính chủ quan của người làm siêu âm. Đặc biệt, phân số tống máu LVEF thường bảo tồn ở giai đoạn sớm dù cơ tim đã xuất hiện rối loạn chức năng co bóp dưới nội tâm mạc.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) cốt lõi xuất phát từ việc thiếu hụt các bằng chứng định lượng chính xác về động học hồi phục sớm của cơ tim sau tái tưới máu bằng PCI ở bệnh nhân NSTE-ACS, đặc biệt là sự tương quan giữa các vector biến dạng đa chiều và mức độ tổn thương giải phẫu mạch vành. Luận án tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Trịnh Việt Hà (Mã số chuyên ngành: 62720141, Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Đỗ Doãn Lợi và TS. Nguyễn Thị Thu Hoài) đã tiên phong giải quyết khoảng trống này tại Việt Nam thông qua ứng dụng kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D (2D Speckle Tracking Echocardiography - 2D STE).

Nghiên cứu thiết lập hệ thống câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu tường minh:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các thông số sức căng cơ tim (GLS, GCS, GRS, GLSRs) thay đổi như thế nào ở các mốc thời gian sớm sau can thiệp ĐMV qua da (48 giờ và 30 ngày) so với thời điểm trước can thiệp ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên?
   • Giả thuyết 1 (H1): Sức căng dọc toàn bộ (GLS) và sức căng vùng tưới máu động mạch thủ phạm cải thiện có ý nghĩa thống kê ngay trong vòng 48 giờ ($t_1$) và tiếp tục tiến triển sau 30 ngày ($t_2$), phản ánh sự phục hồi hiện tượng cơ tim choáng váng (myocardial stunning) trước khi có sự thay đổi của LVEF.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Mức độ suy giảm sức căng cơ tim ban đầu ($t_0$) có mối tương quan như thế nào với mức độ nặng của tổn thương giải phẫu động mạch vành (thang điểm Gensini, tổn thương tắc hoàn toàn) và các dấu ấn sinh học cơ tim (hs-Troponin T, NT-proBNP)?
   • Giả thuyết 2 (H2): Giá trị tuyệt đối của GLS tỷ lệ nghịch có ý nghĩa với điểm tổn thương Gensini và nồng độ hs-Troponin T, đồng thời có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong dự đoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm.
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Giá trị của các thông số sức căng cơ tim thu nhận bằng 2D STE trong việc dự báo các biến cố tim mạch chính (MACE) qua theo dõi dọc 6 tháng sau can thiệp là gì?
   • Giả thuyết 3 (H3): Chỉ số GLS sau can thiệp là yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến cố MACE gộp 6 tháng, vượt trội hơn so với LVEF và WMSI truyền thống.

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng dựa trên mô hình dải cơ tim xoắn ốc Torrent-Guasp và cơ học biến dạng Lagrangian. Quy mô nghiên cứu được tiến hành trên mẫu gồm 125 bệnh nhân NSTE-ACS được can thiệp ĐMV thành công tại Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi dọc từ thời điểm trước can thiệp ($t_0$), sau can thiệp 48 giờ ($t_1$), sau 30 ngày ($t_2$) và đánh giá biến cố lâm sàng tại thời điểm 6 tháng.

Literature Review và Positioning

Lịch sử đánh giá cơ học cơ tim ghi nhận bước chuyển dịch từ kỹ thuật Doppler mô (Tissue Doppler Imaging - TDI) sang kỹ thuật đánh dấu mô 2D (2D STE). Khởi đầu từ các nghiên cứu nền tảng của Bohs L. và cộng sự (1991) về vận động mô độc lập với góc của chùm tia siêu âm, Heimdal và cộng sự (1998) lần đầu tiên lượng hóa sức căng cơ tim qua TDI. Tuy nhiên, như luận án đã phân tích, TDI tồn tại nhược điểm cốt tử là phụ thuộc góc quét Doppler, chịu ảnh hưởng từ chuyển động kéo của các vùng cơ lân cận và độ nhiễu tín hiệu cao. Đến năm 2004, Leitman và cộng sự cùng Reisner và cộng sự đã công bố các ứng dụng thực nghiệm đầu tiên của 2D STE, chứng minh khả năng theo dõi tự động chuyển động của các điểm đốm âm học (acoustic speckles) trong thang xám 2D, mở ra kỷ nguyên phân tích biến dạng cơ tim khách quan, bán tự động và không phụ thuộc góc.

Trong y văn quốc tế, vai trò của 2D STE trong bệnh động mạch vành tập trung vào ba luồng nghiên cứu chính:

1. Chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu cơ tim xuyên thành: Gjesdal và cộng sự (2007) xác lập điểm cắt GLS $-15%$ giúp phân định vùng hoại tử cơ tim với độ nhạy $83%$ và độ đặc hiệu $93%$. Roes và cộng sự (2009) chỉ ra điểm cắt sức căng dọc theo vùng $-4,5%$ có độ nhạy $81,2%$ và độ đặc hiệu $81,6%$ trong nhận diện nhồi máu xuyên thành khi đối chiếu với cộng hưởng từ tim (CMR). Becker và cộng sự (2008) chứng minh sức căng chu vi $< -11,1%$ phân biệt nhồi máu xuyên thành với độ nhạy $70,4%$ và độ đặc hiệu $71,2%$.
2. Chẩn đoán tổn thương mạch vành nặng trong NSTE-ACS: Thibault Caspar và cộng sự đã chứng minh trên 150 bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS rằng GLS suy giảm rõ rệt ngay cả khi LVEF và WMSI hoàn toàn bình thường, hỗ trợ định khu chính xác nhánh mạch vành thủ phạm. Sarvari S. và cộng sự (2010), Dahlslett và cộng sự cùng Andrea de Andrade Vilela khẳng định 2D STE giúp tối ưu hóa phân tầng nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có điểm GRACE thấp và trung bình.
3. Đánh giá tái tưới máu và tiên lượng dài hạn: Paul A. và cộng sự so sánh hiệu quả cải thiện GLS giữa PCI thì đầu và tiêu sợi huyết; Mohamed Ismail (2014) ghi nhận GLS phát hiện sớm những cải thiện vi tuần hoàn cơ tim sau tái tưới máu. Về mặt tiên lượng, Matteo Bertini và cộng sự (theo dõi 1060 bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính trong 31 tháng) chỉ ra GLS liên quan chặt chẽ với tử vong do mọi nguyên nhân ($HR = 1,69$; $95% CI: 1,33 - 2,15$; $p < 0,001$). Kirstine Ravnkilde và cộng sự (theo dõi 241 bệnh nhân trong 5,2 năm) khẳng định GLS đánh giá sau can thiệp là yếu tố dự báo suy tim độc lập.

Tuy nhiên, tồn tại một tranh luận học thuật sâu sắc: Trong khi các nghiên cứu của Wang P. và cộng sự chỉ ra GLS cải thiện rõ rệt ngay sau 24-48 giờ tái tưới máu ở tổn thương tắc mạn tính (CTO), một số tác giả lại cho rằng hiện tượng choáng váng cơ tim (myocardial stunning) cấp tính làm lu mờ sự phục hồi sức căng trong giai đoạn tối cấp. So sánh trực tiếp với nghiên cứu quốc tế của Rafik Shenouda và cộng sự (nghiên cứu 80 bệnh nhân HCVC với mức cải thiện trung bình $\Delta\text{GLS} = -2,36%$, nhưng chỉ có $37,5%$ là NSTE-ACS), luận án của Trịnh Việt Hà định vị chuyên biệt trên quần thể thuần nhất NSTE-ACS ($n = 125$), giải quyết triệt để sự thiếu hụt dữ liệu về động học biến dạng cơ tim đa tầng (dọc, chu vi, bán kính) tại các mốc 48 giờ và 30 ngày hậu can thiệp tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án củng cố và mở rộng thuyết cấu trúc cơ tim xoắn ốc của Torrent-Guasp (Torrent-Guasp Helical Ventricular Myocardial Band Model). Theo mô hình này, tâm thất trái được tạo thành từ một dải cơ liên tục uốn lượn thành hai vòng xoắn: vòng đáy (gồm các thớ cơ chạy ngang, hướng chu vi) và vòng mỏm (gồm các thớ cơ chạy chéo, hướng dọc). Về mặt giải phẫu vi thể, lớp cơ dưới nội tâm mạc được tạo bởi các sợi cơ chạy dọc từ đáy đến mỏm, lớp giữa gồm các sợi cơ chạy theo chiều chu vi, và lớp dưới thượng tâm mạc gồm các sợi cơ chạy chéo ngược lại.

Lớp cơ dưới nội tâm mạc là vùng nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu máu cục bộ do chịu áp lực buồng tim cao nhất và nằm ở tận cùng của mạng lưới vi mạch vành. Do đó, khi xảy ra biến cố NSTE-ACS, tình trạng giảm tưới máu sẽ gây tổn thương sớm nhất và sâu sắc nhất lên lớp sợi dọc dưới nội mạc, làm suy giảm ngay lập tức sức căng dọc toàn bộ (GLS) trong khi các sợi cơ chu vi ở lớp giữa vẫn duy trì co bóp giúp bảo tồn LVEF. Luận án đã đóng góp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng khẳng định sự phân ly cơ học (mechanical dissociation) giữa sức căng dọc và phân số tống máu LVEF trong pha cấp của thiếu máu cơ tim.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đồng bộ ba lý thuyết nền tảng:

1. Mô hình giải phẫu Torrent-Guasp: Phân tích biến dạng đa chiều tương ứng với các lớp cơ tim (Sức căng dọc - GLS đại diện cho lớp dưới nội mạc; Sức căng chu vi - GCS đại diện cho lớp cơ giữa; Sức căng bán kính - GRS đại diện cho sự biến dạng dày lên hướng tâm của toàn bộ thành tim).
2. Cơ học biến dạng Lagrangian: Lượng hóa sự biến dạng của sợi cơ tim theo công thức: $$\epsilon = \frac{L(t) - L_0}{L_0} \times 100%$$ Trong đó $L_0$ là chiều dài ban đầu cuối tâm trương, $L(t)$ là chiều dài tức thời tại thời điểm khảo sát. Sức căng có giá trị âm thể hiện sự co ngắn lại (sức căng dọc, chu vi) và giá trị dương thể hiện sự dày lên (sức căng bán kính). Tốc độ căng (Strain Rate - SR, đơn vị $s^{-1}$) phản ánh đạo hàm bậc nhất của biến dạng theo thời gian: $$SR = \frac{d\epsilon}{dt} = \frac{\Delta V}{L}$$
3. Mô hình phân vùng 17 đoạn thành tim của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): Định khu giải phẫu cơ tim tương ứng với vùng tưới máu của ba nhánh động mạch vành chính: Động mạch liên thất trước (LAD), Động mạch mũ (LCx), và Động mạch vành phải (RCA), loại trừ đoạn thứ 17 (đỉnh mỏm) khi đánh giá sức căng vùng nhằm chuẩn hóa dữ liệu định lượng.

Điều kiện biên (Boundary conditions) được xác lập chặt chẽ: Áp dụng trên bệnh nhân có nhịp xoang đều, không có rối loạn dẫn truyền nội thất nặng (loại trừ block nhánh trái hoàn toàn, hội chứng WPW, nhịp máy tạo nhịp), không có bệnh van tim thực tổn hay bệnh màng ngoài tim, đảm bảo tín hiệu đốm âm học phản ánh trung thực biến dạng nội tại của cơ tim mà không bị nhiễu bởi rối loạn đồng bộ thất hay tải huyết động bất thường.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng triết lý thực chứng (positivism) với phương pháp nghiên cứu thuần tập tiến cứu, mô tả có theo dõi dọc (prospective longitudinal cohort study). Thiết kế nghiên cứu đánh giá lặp lại nhiều thời điểm (repeated measures) trên cùng một đối tượng:

• $t_0$: Trước can thiệp ĐMV qua da (baseline).
• $t_1$: Sau can thiệp ĐMV 48 giờ.
• $t_2$: Sau can thiệp ĐMV 30 ngày.
• Theo dõi biến cố lâm sàng định kỳ đến 6 tháng.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán nghiêm ngặt theo công thức xác định cỡ mẫu ước lượng một giá trị trung bình: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{s^2}{(\bar{x} \cdot \epsilon)^2}$$ Dựa trên số liệu nghiên cứu tiền nghiệm của Rafik Shenouda và cộng sự, độ biến thiên trung bình của GLS sau can thiệp ($\Delta\text{GLS}$) đạt $-2,36%$, độ lệch chuẩn $s$ ước tính bằng $50%$ giá trị trung bình ($1,18%$). Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$) và mức sai lệch tương đối $\epsilon = 0,1$ ($10%$), cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 100$. Tác giả đã thu thập vượt mức với tổng số 125 bệnh nhân nhằm dự phòng mất dấu mẫu trong quá trình theo dõi dọc 6 tháng.

Quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên đơn: Vào đầu mỗi tuần, bốc thăm ngẫu nhiên chọn một ngày làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu để tiến hành sàng lọc bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, lập danh sách theo thứ tự tiếp nhận và bốc thăm ngẫu nhiên các ca bệnh đủ tiêu chuẩn.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán NSTE-ACS (đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên) theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2015), có chỉ định và được tiến hành chụp, can thiệp ĐMV qua da. Tiêu chuẩn chẩn đoán NSTEMI dựa trên động học tăng/giảm của hs-Troponin T theo phác đồ 3 giờ (giá trị bất thường khi vượt quá 5 lần giới hạn trên bình thường - ULN).

Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt: Loại bỏ các trường hợp có biến đổi điện tâm đồ đặc hiệu của STEMI theo tiêu chuẩn AHA/ACC/HRS 2009; tiền sử nhồi máu cơ tim cũ; hội chứng Wolff-Parkinson-White; block nhĩ thất độ II, độ III; mang máy tạo nhịp tim; tổn thương màng ngoài tim (tràn dịch mức độ vừa-nhiều, viêm dày dính); bệnh van tim thực tổn; tiền sử phẫu thuật tim mở; rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ; chất lượng hình ảnh siêu âm mờ không phân định rõ nội mạc.

Quy trình siêu âm tim và 2D STE:

• Sử dụng hệ thống máy siêu âm tim chuyên dụng hiện đại kết nối đầu dò mảng pha (phased-array), cài đặt tốc độ khung hình (frame rate) chuẩn hóa trong khoảng 40 - 80 khung hình/giây (fps) nhằm tối ưu hóa độ phân giải thời gian và tránh hiện tượng mất dấu đốm âm học.
• Mắc điện tâm đồ đồng thì liên tục, ghi lại tối thiểu 3 chu chuyển tim liên tiếp ở trạng thái nhịp tim ổn định.
• Thu nhận hình ảnh 2D ở các mặt cắt chuẩn: trục dài cạnh ức, trục ngắn cạnh ức (ngang van hai lá/vùng đáy, ngang cơ nhú/vùng giữa, ngang mỏm) và 3 mặt cắt từ mỏm (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng).
• Phân tích ngoại tuyến (offline analysis) bằng phần mềm EchoPAC chuyên biệt: Tự động hoặc bán tự động nhận diện đường viền nội mạc tại thời điểm cuối tâm trương, chia thành 6 phân đoạn trên mỗi mặt cắt, hiệu chỉnh thủ công bề dày cơ tim để phần mềm theo dõi đốm mô (speckle tracking) trong toàn bộ chu chuyển tim. Kết xuất biểu đồ đường cong biến dạng và bản đồ mắt bò (bull's-eye map) 17 phân đoạn.

Quy trình chụp và can thiệp động mạch vành: Đánh giá mức độ tổn thương theo thang điểm Gensini; phân loại dòng chảy mạch vành theo thang điểm TIMI (TIMI 0 đến TIMI 3); xác định nhánh tổn thương thủ phạm (LAD, LCx, RCA); can thiệp đặt stent phủ thuốc (DES) theo phác đồ chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam và ESC.

Data và phân tích

Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), biến không có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng Trung vị (Khoảng tứ phân vị). Biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm ($n, %$).

• So sánh các thông số biến dạng lặp lại tại ba thời điểm ($t_0, t_1, t_2$) bằng kiểm định Paired t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test.
• Đánh giá tương quan giữa các thông số sức căng với LVEF, điểm Gensini, hs-Troponin T, NT-proBNP bằng hệ số tương quan Pearson hoặc Spearman ($r$).
• Thiết lập đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), tính diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính nhằm xác định điểm cắt tối ưu của GLS trong chẩn đoán tắc hoàn toàn nhánh mạch vành thủ phạm và dự báo biến cố MACE.
• Phân tích sống còn không biến cố bằng phương pháp Kaplan-Meier, so sánh giữa các nhóm bằng Log-rank test.
• Phân tích các yếu tố tiên lượng MACE 6 tháng qua mô hình hồi quy đơn biến và đa biến Cox Proportional Hazards, xác định tỷ số nguy cơ (Hazard Ratio - HR) và khoảng tin cậy $95%$ ($95% CI$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Động học phục hồi sức căng dọc diễn ra sớm và vượt trội so với LVEF: Tại thời điểm trước can thiệp ($t_0$), sức căng dọc toàn bộ (GLS) suy giảm rõ rệt ở toàn bộ quần thể bệnh nhân NSTE-ACS, trung bình đạt giá trị tuyệt đối thấp hơn nhiều so với giá trị tham chiếu sinh lý của nghiên cứu quốc tế NORRE (GLS $-22,5 \pm 7%$) và NORMAL (GLS $-20,4 \pm 2,2%$, GLSR $-1,21 \pm 0,21\text{ s}^{-1}$). Ngay sau can thiệp 48 giờ ($t_1$), giá trị tuyệt đối của GLS đã có sự cải thiện rõ rệt mang ý nghĩa thống kê cao ($p < 0,001$) và tiếp tục gia tăng mạnh mẽ sau 30 ngày ($t_2$). Ngược lại, phân số tống máu LVEF đo bằng phương pháp Simpson 2D không ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 48 giờ sau can thiệp, chứng minh GLS là công cụ nhạy bén vượt trội trong phát hiện sự hồi phục cơ học cơ tim thoát khỏi tình trạng choáng váng cục bộ.
2. Giá trị dự báo mức độ nặng của giải phẫu mạch vành và tắc hoàn toàn ĐMV thủ phạm: Sức căng dọc toàn bộ trước can thiệp ($t_0$) có mối tương quan thuận mạnh mẽ với mức độ tổn thương mạch vành: bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh ĐMV hoặc điểm Gensini cao có mức suy giảm GLS sâu sắc nhất ($p < 0,01$). Phân tích đường cong ROC xác lập GLS là thông số có diện tích dưới đường cong (AUC) cao, độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội trong việc dự đoán tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành thủ phạm trước khi chụp mạch ở bệnh nhân NSTE-ACS.
3. Đặc hiệu vùng tưới máu giải phẫu và phục hồi sức căng đỉnh tâm thu (PSS): Sự suy giảm sức căng mang tính chất định khu giải phẫu chặt chẽ: bệnh nhân tổn thương nhánh động mạch liên thất trước (LAD) có sức căng dọc vùng tưới máu LAD giảm sâu hơn rõ rệt so với các vùng khác. Sau khi tái tưới máu thành công bằng đặt stent, sức căng đỉnh tâm thu (Peak Systolic Strain - PSS) tại chính các phân đoạn cơ tim thuộc vùng tưới máu của LAD ghi nhận mức phục hồi vượt bậc sau 48 giờ và 30 ngày.
4. Tiên lượng biến cố tim mạch chính (MACE) 6 tháng bằng mô hình đa biến Cox: Qua theo dõi dọc 6 tháng, tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch chính (MACE gộp bao gồm tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực tái phát cần tái can thiệp, nhập viện vì suy tim) có liên quan mật thiết với các thông số sức căng cơ tim. Phân tích hồi quy đa biến Cox Proportional Hazards khẳng định giá trị GLS đo tại thời điểm 48 giờ sau can thiệp ($t_1$) là yếu tố dự báo độc lập đối với biến cố MACE 6 tháng ($p < 0,05$), vượt qua giá trị tiên lượng của LVEF, chỉ số WMSI và các yếu tố nguy cơ lâm sàng truyền thống. Đường cong sống còn Kaplan-Meier phân định rõ rệt sự vượt trội về thời gian sống không biến cố ở nhóm bệnh nhân có GLS sau can thiệp cải thiện tốt.

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng củng cố thuyết cơ học biến dạng đa tầng của cơ tim, minh chứng cho hiện tượng tổn thương cơ tim dưới nội mạc xảy ra sớm nhất nhưng cũng có khả năng hồi phục cơ học nhanh chóng nhất sau khi áp lực tưới máu mạch vành được tái lập.
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình đo đạc 2D STE 3 mốc thời gian ($t_0, t_1, t_2$) trong môi trường cấp cứu tim mạch can thiệp, chứng minh tính khả thi, độ tin cậy và khả năng tái lập cao của việc lượng hóa biến dạng cơ tim bằng phần mềm phân tích ngoại tuyến.
• Ứng dụng thực hành lâm sàng: Cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một công cụ chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, có khả năng sàng lọc nhanh các trường hợp NSTE-ACS có nguy cơ tắc hoàn toàn ĐMV thủ phạm hoặc tổn thương giải phẫu phức tạp (điểm Gensini cao) để ưu tiên chiến lược can thiệp xâm lấn cấp cứu/sớm (< 2 giờ hoặc < 24 giờ). Đồng thời, việc đo GLS tại thời điểm 48 giờ sau can thiệp giúp nhận diện sớm nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện MACE trong 6 tháng để thiết lập chế độ theo dõi và điều trị nội khoa tối ưu tích cực.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Đề xuất đưa quy trình đánh giá sức căng dọc toàn bộ (GLS) bằng 2D STE vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thường quy Hội chứng vành cấp không ST chênh lên tại các trung tâm tim mạch can thiệp trên toàn quốc.

Limitations và Future Research

Luận án ghi nhận một số hạn chế mang tính khách quan cần được hoàn thiện trong các nghiên cứu tiếp theo:

1. Bản chất nghiên cứu đơn trung tâm: Dữ liệu được thu thập tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, một trung tâm tim mạch tuyến cuối với trình độ can thiệp chuyên sâu, có thể tạo ra độ lệch lựa chọn (selection bias) nhất định so với mặt bằng chung của các tuyến y tế cơ sở.
2. Sự phụ thuộc vào chất lượng cửa sổ siêu âm và tốc độ khung hình: Phương pháp 2D STE đòi hỏi hình ảnh thang xám có độ tương phản nội mạc rõ nét và tốc độ khung hình từ 40 - 80 fps. Những bệnh nhân có thành ngực dày, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc biến dạng lồng ngực có thể bị giảm độ chính xác trong phân tích đốm âm học.
3. Giới hạn của công nghệ 2D so với không gian ba chiều: 2D STE bị giới hạn bởi hiện tượng chuyển động ra ngoài mặt phẳng cắt (out-of-plane speckle motion). Sự chuyển động xoắn và dịch chuyển tịnh tiến của tim trong chu chuyển tim có thể khiến một số đốm âm học thoát khỏi bình diện cắt 2D, điều mà công nghệ siêu âm tim đánh dấu mô 3D (3D STE) hoặc cộng hưởng từ tim (CMR-FT) có thể khắc phục triệt để hơn.
4. Thời gian theo dõi biến cố 6 tháng: Mặc dù 6 tháng là khoảng thời gian đủ để ghi nhận các biến cố tái tưới máu sớm và suy tim cấp, việc theo dõi dài hạn (3 - 5 năm) là cần thiết để đánh giá toàn diện quá trình tái cấu trúc thất trái (LV remodeling) thứ phát.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn (Multicenter randomized trial) kết hợp ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong tự động hóa khoanh vùng nội mạc và phân tích sức căng theo thời gian thực.
• Triển khai kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 3D (3D STE) và đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng cộng hưởng từ tim (CMR-Feature Tracking) có chất đánh dấu (CMR tagging).
• Nghiên cứu sâu hơn về giá trị của tốc độ biến dạng tâm trương (diastolic strain rate) trong dự báo rối loạn chức năng tâm trương sớm hậu can thiệp ĐMV.
• Kéo dài thời gian theo dõi dọc lên 3 năm và 5 năm nhằm xác lập mô hình dự báo tử vong tim mạch dài hạn dựa trên biến thiên động học của GLS.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án là công trình nghiên cứu tiến sĩ chuyên sâu, toàn diện đầu tiên tại Việt Nam đánh giá động học phục hồi sức căng cơ tim đa tầng bằng 2D STE trước và sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NSTE-ACS. Đóng góp dữ liệu dịch tễ học và cơ học tim mạch quan trọng cho y văn chuyên ngành Nội Tim mạch, tạo tiền đề cho nhiều công trình nghiên cứu sau đại học tiếp nối.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng tim mạch: Giúp thay đổi căn bản tư duy chẩn đoán từ việc chỉ dựa vào phân số tống máu LVEF toàn bộ sang đánh giá chi tiết cơ học co bóp từng lớp sợi cơ tim và từng phân đoạn tưới máu giải phẫu, hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ siêu âm tim và tim mạch can thiệp.
• Tối ưu hóa chi phí y tế: Bằng việc sử dụng siêu âm tim không xâm nhập (chi phí thấp, sẵn có tại giường) để dự báo mức độ tổn thương nặng của ĐMV và biến cố MACE, nghiên cứu giúp tối ưu hóa phân tầng nguy cơ, rút ngắn thời gian chờ can thiệp ở ca bệnh nặng và giảm thiểu tỷ lệ tái nhập viện không cần thiết.
• Hội nhập quốc tế: Các phát hiện của luận án hoàn toàn tương thích và làm phong phú thêm kho tàng dữ liệu lâm sàng toàn cầu của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI) trên quần thể bệnh nhân Châu Á.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp một hình mẫu phương pháp luận nghiên cứu tim mạch can thiệp chuẩn mực, từ thiết kế theo dõi dọc, kỹ thuật xử lý ảnh siêu âm nâng cao đến các mô hình thống kê phân tích sống còn hiện đại.
• Bác sĩ Tim mạch lâm sàng và Bác sĩ Siêu âm tim: Nắm vững công cụ định lượng GLS, GCS, GRS để đánh giá chính xác mức độ tổn thương thiếu máu cơ tim vi thể, theo dõi sát sao sự hồi phục sau đặt stent và nhận diện sớm nguy cơ suy tim tiềm ẩn.
• Bác sĩ Tim mạch Can thiệp: Có thêm căn cứ hình ảnh học không xâm nhập đáng tin cậy để chỉ định thời điểm can thiệp mạch vành tối ưu, đồng thời đánh giá khách quan thành công về mặt cơ học cơ tim của thủ thuật tái tưới máu.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng các bằng chứng y học thực chứng từ luận án để cập nhật phác đồ chẩn đoán, chuẩn hóa danh mục kỹ thuật và nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân Hội chứng vành cấp tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa trên cả nước.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc mở rộng và chứng minh thực nghiệm mô hình dải cơ tim xoắn ốc Torrent-Guasp trong bệnh cảnh NSTE-ACS tại Việt Nam: xác nhận sự suy giảm chọn lọc sớm nhất của các sợi cơ dọc dưới nội mạc (thể hiện qua sự tụt giảm sâu của GLS) trong khi các sợi cơ chu vi lớp giữa vẫn duy trì co bóp giúp bảo tồn LVEF. Đồng thời, luận án chứng minh sự hồi phục cơ học của lớp cơ dưới nội mạc diễn ra rất nhanh chóng (trong vòng 48 giờ sau tái tưới máu), đảo ngược hiện tượng choáng váng cơ tim cục bộ trước khi có bất kỳ sự biến đổi nào của LVEF đo bằng phương pháp Simpson.

2. Điểm mới về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu tiền nghiệm quốc tế là gì? Trả lời: So với nghiên cứu của Rafik Shenouda và cộng sự (chỉ khảo sát 80 bệnh nhân hỗn hợp, trong đó NSTE-ACS chỉ chiếm $37,5%$) hay nghiên cứu của Thibault Caspar và cộng sự (chủ yếu tập trung vào chẩn đoán cắt ngang ban đầu), luận án của NCS. Trịnh Việt Hà thiết lập một thiết kế theo dõi dọc thuần tập thuần nhất trên 125 bệnh nhân NSTE-ACS với 3 mốc đo lường sức căng đồng bộ ($t_0, t_1, t_2$) kết hợp theo dõi biến cố MACE 6 tháng. Quy trình chuẩn hóa frame rate (40 - 80 fps), phân tích biến dạng đa chiều (dọc, chu vi, bán kính, tốc độ căng) trên mô hình 17 phân đoạn AHA và đối chiếu đa thông số với thang điểm giải phẫu Gensini, thang điểm dòng chảy TIMI, hs-Troponin T và NT-proBNP tạo nên một quy chuẩn phương pháp luận có độ tin cậy và khả năng kiểm chứng cao.

3. Phát hiện bất ngờ nhất về mặt số liệu trong nghiên cứu là gì? Trả lời: Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng sâu sắc nhất là sự phân ly rõ rệt giữa động học phục hồi của GLS và LVEF tại thời điểm 48 giờ sau can thiệp ($t_1$). Trong khi LVEF gần như không thay đổi so với trước can thiệp ($t_0$), giá trị tuyệt đối của GLS đã gia tăng có ý nghĩa thống kê vượt bậc ($p < 0,001$), đặc biệt tại các vùng cơ tim phụ thuộc nhánh mạch vành thủ phạm được tái thông (như vùng tưới máu của LAD). Hơn thế nữa, chính giá trị GLS tại thời điểm 48 giờ ($t_1$), chứ không phải LVEF hay WMSI, mới là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa mạnh nhất đối với biến cố MACE gộp tại thời điểm theo dõi 6 tháng trong mô hình hồi quy đa biến Cox.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không? Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết, minh bạch quy trình từng bước: tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo ESC 2015, kỹ thuật ghi hình 2D siêu âm tim chuẩn 3 chu chuyển tim, thông số kỹ thuật đầu dò và cài đặt máy, quy trình xử lý ngoại tuyến trên phần mềm EchoPAC (tự động nhận diện bờ nội mạc, kiểm tra tracking đốm mô, hiệu chỉnh vùng quan tâm ROI), công thức tính sức căng Lagrangian và quy trình chụp/can thiệp ĐMV theo tiêu chuẩn quốc tế. Mọi trung tâm tim mạch có trang bị máy siêu âm tim hỗ trợ 2D STE đều có thể áp dụng nguyên vẹn quy trình này.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo từ nền tảng luận án? Trả lời: Chương trình nghiên cứu 10 năm tới bao gồm: (1) Phát triển các thuật toán học sâu (Deep Learning) tích hợp vào máy siêu âm để tự động hóa hoàn toàn việc tính toán GLS/GCS/GRS theo thời gian thực ngay trong phòng cấp cứu; (2) Thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của chiến lược điều trị nội khoa tối ưu có hướng dẫn bởi chỉ số GLS sau PCI; (3) Mở rộng ứng dụng đánh giá sức căng nhĩ trái và sức căng thất phải bằng 3D STE để phân tầng nguy cơ suy tim toàn bộ ở bệnh nhân sau hội chứng vành cấp.

Kết luận

1. Luận án đã chứng minh một cách khoa học, toàn diện rằng siêu âm tim đánh dấu mô 2D (2D STE) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, có độ nhạy và độ chính xác cao trong việc phát hiện sớm các rối loạn chức năng cơ tim cục bộ và toàn bộ ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên, khắc phục triệt để các nhược điểm phụ thuộc góc của siêu âm Doppler mô và tính chủ quan của phân số tống máu LVEF hay chỉ số WMSI truyền thống.
2. Thiết lập động học phục hồi cơ học cơ tim sau can thiệp ĐMV qua da: Sức căng dọc toàn bộ (GLS) và sức căng đỉnh tâm thu vùng tưới máu động mạch thủ phạm cải thiện rõ rệt ngay tại thời điểm 48 giờ ($t_1$) và tiếp tục tiến triển vượt bậc sau 30 ngày ($t_2$), phản ánh chính xác sự phục hồi tình trạng choáng váng cơ tim sau khi tái lập lưu thông dòng máu vành.
3. Xác lập mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa giá trị tuyệt đối của GLS trước can thiệp ($t_0$) với mức độ nặng của tổn thương giải phẫu động mạch vành (thang điểm Gensini) và nồng độ các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim (hs-Troponin T), đồng thời khẳng định giá trị vượt trội của GLS trong việc dự đoán tình trạng tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm trước can thiệp.
4. Chứng minh giá trị tiên lượng độc lập của thông số sức căng dọc toàn bộ sau can thiệp (GLS tại $t_1$) đối với các biến cố tim mạch chính (MACE) trong vòng 6 tháng qua phân tích hồi quy đa biến Cox Proportional Hazards và phân tích sống còn Kaplan-Meier.
5. Tạo ra bước chuyển biến quan trọng về mặt thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam, mở ra hướng ứng dụng thường quy kỹ thuật 2D STE trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, theo dõi đáp ứng điều trị tái tưới máu và tiên lượng dài hạn cho bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trên toàn thế giới [1],[2]. Tử vong do nguyên nhân tim mạch chiếm 31,8% tỷ lệ tử vong chung. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh nhân Hội chứng vành cấp (HCVC) vẫn có nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn hẳn nhóm không phải HCVC, trong đó ba phần tƣ là HCVC không ST chênh lên [3]. Trong HCVC, rối loạn chức năng co bóp cơ tim toàn bộ và tại vùng cơ tim thiếu máu xảy ra rất sớm, trƣớc khi có biến đổi điện tâm đồ hay các biểu hiện lâm sàng.

Siêu âm tim 2D với việc đánh giá phân số tống máu thất trái (EF) hay chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) đã cung cấp những thông tin quan trọng giúp chẩn đoán và tiên lƣợng biến cố ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, đánh giá rối loạn vận động vùng siêu âm 2D dựa trên quan sát bằng mắt và không thể phát hiện đƣợc những thay đổi chức năng tim ở mức độ nhẹ và phạm vi nhỏ, cũng nhƣ phụ thuộc nhiều vào chủ quan của ngƣời làm siêu âm. Phân số tống máu thất trái (EF) đƣợc tính toán dựa trên thể tích thất trái nên phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và ở những giai đoạn rất sớm lại thƣờng có giá trị bình thƣờng [4]. Siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim (2D speckle tracking) là một phƣơng thức siêu âm tim mới ra đời, với việc đánh giá sức căng cơ tim đã cung cấp những chỉ số về chức năng tim một cách khách quan hơn.

Sức căng dọc toàn bộ (GLS) trên siêu âm đánh dấu mô đƣợc đƣa vào khuyến cáo đánh giá chức năng tim thƣờng quy và trong những bệnh lý tim mạch cấp tính [5],[6]. Đánh giá sức căng cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mô là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập đã đƣợc công nhận trong đánh giá chức năng thất trái, có khả năng phát hiện những rối loạn chức năng tim sớm trƣớc khi có các biểu hiện lâm sàng giúp đánh giá đáp ứng sớm với điều trị trong các bệnh cảnh lâm 2 sàng khác nhau [7-8]. Một số nghiên cứu cho thấy siêu âm tim đánh dấu mô có tƣơng quan khá tốt với cộng hƣởng từ tim [9]. Một số tác giả khác lại nhận định, bổ sung thông số sức căng cơ tim cùng với siêu âm tim thƣờng quy giúp tăng cƣờng phát hiện nhồi máu cơ tim (NMCT) [10].

Nghiên cứu trên thế giới cho thấy, chỉ số GLS đánh giá sau tái tƣới máu giúp dự báo tái cấu trúc thất trái và các biến cố sau can thiệp ĐMV [11],[12],[13]. Ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy GLS là thông số có giá trị trong dự đoán tắc ĐMV hay tổn thƣơng ĐMV nặng [14],[15],[16]. Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu đề cập đến những thay đổi sớm của các thông số sức căng sau can thiệp, các yếu tố liên quan cũng nhƣ giá trị của thông số sức căng trong dự báo biến cố tim mạch ở những bệnh nhân này. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Hoài [17] đã nghiên cứu giá trị của chỉ số GLS trong chẩn đoán HCVC không ST chênh lên.

Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi sớm của các thông số sức căng sau can thiệp ĐMV và các yếu tố liên quan đến sự thay đổi này cũng nhƣ giá trị dự báo biến cố tim mạch của các thông số sức căng ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim bằng siêu âm tim đánh dấu mô sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên. Đánh giá mối liên quan giữa sức căng cơ tim và một số biến cố tim mạch chính qua theo dõi 6 tháng ở các bệnh nhân trên.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về Hội chứng vành cấp không ST chênh lên Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ để chỉ một chuỗi những trạng thái tƣơng ứng với tình trạng thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim cấp gây ra bởi sự giảm đột ngột lƣu lƣợng tƣới máu động mạch vành. HCVC đƣợc chia thành 2 nhóm là: HCVC không ST chênh lên (gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên) và NMCT cấp ST chênh lên. Dịch tễ học Năm 2017 khoảng 17,8 triệu ngƣời tử vong trên toàn cầu vì bệnh tim mạch và con số này đã tăng 21,1% so với năm 2007 [1].

Hàng năm khoảng 8- 10 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu tại Hoa Kỳ vì đau ngực. HCVC ảnh hƣởng gần một triệu bệnh nhân hàng năm với xấp xỉ ba phần tƣ là HCVC không ST chênh lên [18]. Tuổi thọ càng tăng cùng với tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng (ĐTĐ) và bệnh thận mạn tính cũng làm tăng tỷ lệ mắc HCVC không ST chênh lên [19]. Xơ vữa động mạch Xơ vữa ĐM là quá trình bệnh lý diễn ra sớm và rộng khắp.

Đó là sự lắng đọng, tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc mạch lớn và trung bình gây hẹp dần lòng mạch. Quá trình phát triển mảng xơ vữa tiến triển trong nhiều năm, từ những thập niên đầu của cuộc đời. Quá trình xơ vữa ĐM gồm hình thành những vệt mỡ (fatty streaks formation), hình thành mảng xơ (atheroma formation) và hình thành mảng xơ vữa động mạch (atherosclerotic plaque formation) [20]. Tổn thƣơng đầu tiên của xơ vữa là vệt mỡ.

Vệt mỡ bao gồm các đại thực bào có chứa cholesterol (còn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở lớp áo trong của động mạch. Vệt mỡ chính là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm. Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt. 4 Tổn thƣơng tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ.

Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đó có các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế bào cơ trơn. Mảng xơ vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thƣơng xơ vữa ĐM. Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần lòng của động mạch, làm lòng mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc của nắp xơ bong tróc dễ vỡ và có thể gây ra huyết khối làm tắc nghẽn động mạch. Tiến triển của mảng xơ vữa [21] Hình 1.1 mô tả tiến triển hình thành mảng xơ vữa, khởi phát và biến chứng của HCVC không ST chênh lên từng giai đoạn.

Phần đƣợc đánh số mô tả quá trình phát triển mảng xơ vữa từ giai đoạn 1) động mạch bình thƣờng đến 2) lipid ngoại bào dƣới nội mạc đến 3) giai đoạn fibrofatty (mỡ xơ) đến 4) biểu hiện tiền đông máu và làm suy yếu nắp xơ. HCVC phát triển với 5) sự phá vỡ nắp xơ kích thích cho sự hình thành huyết khối. 6) Tái hấp thu huyết khối có thể đƣợc theo sau bởi sự tích tụ collagen và tăng trƣởng tế bào cơ trơn. Sự hình thành huyết khối và co thắt mạch vành có thể làm giảm lƣu lƣợng máu trong động mạch vành bị ảnh hƣởng và gây đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.

Sinh lý bệnh của Hội chứng vành cấp không ST chênh lên Nguyên nhân của HCVC là sự mất cân bằng đột ngột giữa tiêu thụ oxy và khả năng cung cấp oxy của cơ tim và thƣờng do hậu quả của tắc ĐMV đột ngột [18], [22], [23]. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dƣới nội mạc vị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa các quá trình kết tập tiểu cầu. Tiểu cầu ngƣng kết sẽ giải phóng ra một loạt các hóa chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Huyết khối này không gây tắc hoàn toàn ĐMV mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng.

Một số huyết khối nhỏ di chuyển phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể lý do giải thích cho hiện tƣợng tăng dấu ấn sinh học trong một số trƣờng hợp. Thêm vào đó, co thắt mạch ở mảng xơ vữa thủ phạm hay vi tuần hoàn cũng có thể gây ra HCVC. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa nhƣng mảng xơ vữa không làm tắc hoàn toàn ĐMV nên không có tình trạng tăng các dấu ấn sinh học. Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ lớn và huyết khối lấp đầy lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT.

Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự. Sự mất cân bằng cung cầu oxy cũng có thể đƣợc gây ra bởi các điều kiện khác, bao gồm tăng quá mức nhu cầu oxy của cơ tim; suy mạch vành cấp tính do các nguyên nhân khác (đau thắt ngực do co thắt ĐMV, viêm ĐMV); không phù hợp giữa cung và cầu oxy (hạ huyết áp, thiếu máu nặng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ nặng). Chẩn đoán HCVC không ST chênh lên. Hai bệnh cảnh lâm sàng của HCVC không ST chênh lên gồm: NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ.

Về lâm sàng, điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT cấp không ST 6 chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên xét nghiệm còn ĐTNKÔĐ thì không tăng. Do đó, hai bệnh cảnh này đƣợc xếp chung vào nhóm HCVC không ST chênh lên. Chẩn đoán HCVC không ST chênh lên dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [23],[24]. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HCVC không ST chênh lên So với bệnh nhân NMCT có ST chênh lên, bệnh nhân HCVC không ST chênh lên thƣờng có tuổi cao hơn, nhiều bệnh lý kèm theo nhƣ ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu.

* Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành: đƣợc đặc trƣng bởi một cảm giác đè nặng hoặc bóp nghẹt sau xƣơng ức, có thể lan lên vai trái (ít phổ biến hơn là hai tay hoặc tay phải), cằm, hàm. Cơn đau có thƣờng xuất hiện sau một gắng sức nhƣng đau có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi, cơn đau thƣờng kéo dài trên 20 phút. * Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp - Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện. - Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân có cơn đau ngực ổn định).

- Đau thắt ngực xảy ra sau biến cố hoặc thủ thuật: sau NMCT, sau can thiệp ĐMV, phẫu thuật cầu nối chủ vành.