Tổng quan luận án

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, chiếm khoảng 31,8% tổng số ca tử vong chung. Trong nhóm bệnh động mạch vành, hội chứng vành cấp (HCVC) là biến cố cấp tính có tỷ lệ mắc và nguy cơ tử vong cao, trong đó thể bệnh HCVC không ST chênh lên chiếm tới xấp xỉ ba phần tư tổng số ca bệnh. Về mặt sinh lý bệnh, rối loạn chức năng co bóp cơ tim toàn bộ và tại vùng cơ tim thiếu máu xảy ra ở giai đoạn rất sớm, đi trước các biến đổi trên điện tâm đồ và các biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Trong thực hành lâm sàng truyền thống, siêu âm tim 2D với các chỉ số như phân số tống máu thất trái (LVEF) và chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) đóng vai trò nền tảng. Tuy nhiên, việc đánh giá rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D chủ yếu dựa vào quan sát định tính bằng mắt thường, mang tính chủ quan và không phát hiện được những tổn thương cơ tim mức độ nhẹ hoặc khu trú. Đồng thời, chỉ số LVEF phụ thuộc nhiều vào tiền gánh và hậu gánh, thường vẫn duy trì trong giới hạn bình thường ở giai đoạn sớm của HCVC không ST chênh lên. Phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô 2 chiều (2D Speckle Tracking Echocardiography - 2D STE) ra đời cho phép định lượng khách quan biến dạng cơ tim thông qua các chỉ số sức căng (strain) và tốc độ căng (strain rate), đặc biệt là sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS).

Mặc dù nhiều công trình quốc tế đã chứng minh giá trị của chỉ số GLS trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh mạch vành, dữ liệu nghiên cứu chuyên sâu về động học thay đổi sớm của các thông số sức căng cơ tim ngay sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành qua da (PCI), các yếu tố liên quan và giá trị dự báo biến cố tim mạch trong nhóm bệnh nhân HCVC không ST chênh lên vẫn còn khoảng trống lớn. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu dừng lại ở việc khảo sát giá trị chẩn đoán trên nhóm bệnh nhân có phân số tống máu bảo tồn. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Việt Hà được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống này với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim bằng siêu âm tim đánh dấu mô sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên.
  2. Đánh giá mối liên quan giữa sức căng cơ tim và một số biến cố tim mạch chính qua theo dõi 6 tháng ở các bệnh nhân trên.
  • Đối tượng nghiên cứu: 125 bệnh nhân được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên (gồm đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên) có chỉ định và được can thiệp động mạch vành qua da thành công.
  • Phạm vi không gian: Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập bệnh nhân từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 7 năm 2019, theo dõi biến cố tim mạch dọc trong 6 tháng sau can thiệp.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến ứng dụng của siêu âm tim đánh dấu mô và cơ học cơ tim trong bệnh lý mạch vành:

Lịch sử phát triển và nguyên lý đánh dấu mô

Nền tảng của phương pháp bắt đầu từ công trình của Bohs L. và cộng sự (1991) khi mô tả các phần tử ảnh (pixel) chuyển động không phụ thuộc góc. Heimdal và cộng sự sau đó ứng dụng siêu âm Doppler mô để đo sức căng cục bộ. Đến năm 2004, Leitman và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng thuật toán theo dõi đốm mô 2D (2D STE) tự động theo thời gian thực, và Reisner và cộng sự (2004) xác nhận giá trị chẩn đoán cao của sức căng dọc toàn bộ (GLS) và tốc độ căng dọc (GLSRs) trong phát hiện sớm rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Giá trị chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu cơ tim

  • Gjesdal và cộng sự xác định điểm cắt GLS là -15% để phát hiện vùng nhồi máu cơ tim với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 93%.
  • Becker và cộng sự so sánh 2D STE với cộng hưởng từ tim (CMR), chỉ ra sức căng chu vi < -11,1% giúp phân biệt nhồi máu xuyên thành và không xuyên thành.
  • Roes và cộng sự ghi nhận điểm cắt sức căng dọc vùng là -4,5% để xác định nhồi máu xuyên thành (độ nhạy 81,2%, độ đặc hiệu 81,6%).
  • Laurien Goedemans và cộng sự (2019) chứng minh bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có sự suy giảm GLS rõ rệt hơn ở giai đoạn sớm.
  • Ishii và cộng sự (2009) cùng Constantina Aggeli và cộng sự đã ứng dụng 2D STE kết hợp siêu âm tim gắng sức Dobutamine để nâng cao độ chính xác phát hiện tổn thương hẹp động mạch vành nặng.

Giá trị theo dõi phục hồi chức năng sau tái tưới máu

  • Paul A. và cộng sự chứng minh chức năng tâm thu thất trái đánh giá qua GLS ở nhóm can thiệp động mạch vành thì đầu hồi phục tốt hơn nhóm dùng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Mohamed Ismail ghi nhận mức độ cải thiện của GLS phản ánh trực tiếp sự hồi phục dòng chảy tưới máu vi mạch sau can thiệp.
  • Sodiqur Rifqi và cộng sự ghi nhận GLS cải thiện rõ rệt hơn LVEF sau can thiệp động mạch liên thất trước (LAD).
  • Wang P. và cộng sự (trên 43 bệnh nhân tổn thương tắc mạn tính - CTO) phát hiện GLS cải thiện ngay sau 1 ngày can thiệp, trong khi chỉ số LVEF cần từ 3 đến 6 tháng mới ghi nhận thay đổi có ý nghĩa thống kê.
  • Wasyanto Trisulo sử dụng ngưỡng GLS > -13,8% để dự báo khả năng phục hồi gắng sức kém sau nhồi máu cơ tim.

Giá trị tiên lượng biến cố

  • Kirstine Ravnkilde theo dõi 241 bệnh nhân HCVC trong 5,2 năm, xác định GLS tại thời điểm tái khám là yếu tố dự báo độc lập biến cố suy tim.
  • Matteo Bertini theo dõi 1060 bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trong 31 tháng, xác định GLS liên quan chặt chẽ với tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1,69; 95% CI: 1,33 - 2,15) và biến cố tim mạch gộp (HR 1,64; 95% CI: 1,32 - 2,04).

Ứng dụng trong Hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Các tác giả Keddeas V., Thibault Caspar, Sarvari S., Dahslette, Andrea de Andrade Vilela và Sherif M. Helmy đều nhấn mạnh vai trò của GLS trong việc phát hiện hẹp động mạch vành nặng hoặc tắc hoàn toàn động mạch thủ phạm ở những bệnh nhân HCVC không ST chênh lên có phân số tống máu và vận động vùng trên siêu âm 2D bình thường. Rafik Shenouda khảo sát sự hồi phục sớm của sức căng cơ tim, tuy nhiên đối tượng HCVC không ST chênh lên chỉ chiếm 37,5% mẫu nghiên cứu.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự trên 91 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn đã xác nhận sức căng dọc giảm ở các vùng tương ứng với động mạch vành bị tổn thương. Luận án của tác giả Trịnh Việt Hà định vị tính mới bằng việc tập trung chuyên sâu vào quần thể bệnh nhân HCVC không ST chênh lên, theo dõi dọc động học của các thông số sức căng tại 3 thời điểm (trước can thiệp, sau can thiệp 48 giờ và sau 30 ngày) và phân tích mối liên quan với biến cố tim mạch trong 6 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu cơ học cơ tim

Luận án vận dụng mô hình giải phẫu của Torrent Guasp về cấu trúc dải cơ tim xoắn ốc thất trái gồm ba lớp chính:

  • Lớp dưới nội mạc: Gồm các sợi cơ chạy dọc từ đáy đến mỏm tim, chịu trách nhiệm chính cho chuyển động co ngắn trục dọc (longitudinal). Lớp này nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu máu cục bộ.
  • Lớp giữa: Gồm các sợi cơ sắp xếp theo hướng vòng chu vi (circumferential), tạo lực co bóp tống máu chính của thất trái.
  • Lớp dưới ngoại mạc: Gồm các sợi cơ xếp chéo/dọc ngược hướng, phối hợp tạo chuyển động xoắn vặn và co dày hướng tâm (radial).

Khái niệm sức căng (Lagrangian strain - $\varepsilon$) được định nghĩa là tỷ lệ phần trăm thay đổi chiều dài của đoạn cơ tim so với chiều dài ban đầu:

$$\varepsilon = \frac{L(t) - L_0}{L_0} \times 100%$$

Trong đó $L_0$ là chiều dài ban đầu cuối tâm trương, $L(t)$ là chiều dài tức thời tại thời điểm đo.

  • Sức căng dọc (Longitudinal Strain) và sức căng chu vi (Circumferential Strain) mang giá trị âm do sợi cơ co ngắn lại trong thì tâm thu ($L(t) < L_0$).
  • Sức căng bán kính (Radial Strain) mang giá trị dương do thành cơ tim dày lên hướng tâm trong thì tâm thu ($L(t) > L_0$).
  • Tốc độ căng (Strain Rate - SR, đơn vị $s^{-1}$) biểu thị tốc độ biến dạng cơ tim theo thời gian.

Mô hình phân vùng thất trái được áp dụng là mô hình chuẩn 17 vùng của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh học Tim mạch Châu Âu (EACVI), trong đó vùng 17 (đỉnh mỏm) được lược bớt khi phân tích sức căng theo vùng cấp máu của 3 nhánh động mạch vành chính: động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) và động mạch vành phải (RCA).

Thông số sức căng Chiều biến dạng cơ tim trong thì tâm thu Giá trị quy ước Giá trị tham chiếu bình thường (NORRE Study) Giá trị tham chiếu (NORMAL Study)
GLS (Sức căng dọc toàn bộ) Co ngắn trục dọc từ đáy đến mỏm Âm (%) $-22,5 \pm 7,0%$ $-20,4 \pm 2,2%$
GCS (Sức căng chu vi toàn bộ) Co ngắn theo chu vi thiết diện ngang Âm (%) $-31,9 \pm 4,5%$ Chưa công bố
GRS (Sức căng bán kính toàn bộ) Dày lên hướng tâm buồng thất Dương (%) $+37,4 \pm 8,4%$ Chưa công bố
GLSRs (Tốc độ căng dọc tâm thu) Tốc độ biến dạng dọc tức thời Âm ($s^{-1}$) Chưa công bố $-1,21 \pm 0,21\ s^{-1}$

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có theo dõi dọc.
  • Cỡ mẫu: Tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một giá trị trung bình:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{S^2}{(\bar{x} \cdot \varepsilon)^2}$$

Dựa trên nghiên cứu của Rafik Shenouda với mức thay đổi trung bình $\Delta\text{GLS} = -2,36%$, độ lệch chuẩn $S = 50% \times |\bar{x}|$, chọn $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ sai lệch tương đối $\varepsilon = 0,1$, cỡ mẫu tối thiểu tính được là $n = 100$. Tác giả thu thập thực tế 125 bệnh nhân.

  • Cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn. Vào đầu mỗi tuần, thực hiện bốc thăm ngẫu nhiên chọn một ngày trong tuần (thứ 2 đến thứ 6) để lập danh sách bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn; sau đó bốc thăm ngẫu nhiên chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên theo khuyến cáo ESC 2015 (gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên xác định bằng biến đổi lâm sàng đau ngực, điện tâm đồ và động học hs-Troponin T theo phác đồ 3 giờ), được chụp và can thiệp ĐMV qua da thành công.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: NMCT có ST chênh lên theo AHA/ACC/HRS 2009; tiền sử nhồi máu cơ tim cũ; hội chứng Wolff-Parkinson-White; block nhĩ thất độ II, III; đang đặt máy tạo nhịp; tổn thương tràn dịch/dày dính màng ngoài tim; bệnh lý van tim thực tổn; tiền sử phẫu thuật tim; rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ; chất lượng hình ảnh siêu âm kém không đảm bảo phân tích đốm mô; bệnh nhân từ chối tham gia.

Kỹ thuật thu thập và xử lý dữ liệu

  • Siêu âm tim 2D và đánh dấu mô: Sử dụng hệ thống máy siêu âm chuyên dụng có đầu dò tim mạch. Ghi hình ảnh điện tâm đồ đồng thì trong ít nhất 3 chu chuyển tim liên tiếp, duy trì tốc độ khung hình (frame rate) từ 40 đến 80 hình/giây (tối ưu 50 - 70 hình/giây). Các mặt cắt trục dọc từ mỏm (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng) và các mặt cắt trục ngắn cạnh ức (ngang van hai lá/đáy, ngang cơ nhú/giữa, ngang mỏm) được ghi nhận và lưu trữ dạng số để phân tích bán tự động ngoại tuyến (offline).
  • Thời điểm đánh giá siêu âm tim:
    1. $t_0$: Trước can thiệp động mạch vành.
    2. $t_1$: Sau can thiệp động mạch vành 48 giờ.
    3. $t_2$: Sau can thiệp động mạch vành 30 ngày.
  • Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành: Đánh giá dòng chảy TIMI, vị trí và mức độ hẹp giải phẫu, số nhánh tổn thương có ý nghĩa ($\ge 50%$), xác định nhánh thủ phạm và tính điểm mức độ tổn thương theo thang điểm Gensini.
  • Theo dõi lâm sàng: Ghi nhận các biến cố tim mạch chính (MACE) gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, đau thắt ngực tái phát cần tái can thiệp, suy tim nhập viện trong vòng 6 tháng sau can thiệp.
  • Phương pháp xử lý thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê y học. Các biến định lượng trình bày dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{x} \pm SD$) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị); so sánh trước - sau can thiệp bằng kiểm định t ghép cặp (paired t-test) hoặc Wilcoxon; kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) cho biến định tính; phân tích tương quan Pearson/Spearman; phân tích đường cong ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC) và điểm cắt tối ưu; phân tích hồi quy tuyến tính, hồi quy đơn biến và đa biến Cox Proportional Hazards và ước lượng sống còn Kaplan-Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở dịch tễ học, giải phẫu sinh lý bệnh xơ vữa động mạch và cơ chế nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến huyết khối không bít tắc hoàn toàn trong HCVC không ST chênh lên. Tác giả trình bày chi tiết các tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2015), thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI, GRACE và các chiến lược can thiệp tái tưới máu (can thiệp tối khẩn < 2 giờ, can thiệp sớm < 24 giờ, can thiệp < 72 giờ).

Chương 1 đi sâu phân tích cơ học vận động sợi cơ tim thất trái theo lý thuyết Torrent Guasp, phân biệt bản chất giữa vận động dịch chuyển thành tim (wall motion) và biến dạng nội tại (strain/strain rate). Tác giả so sánh chi tiết ưu nhược điểm của các phương pháp đánh giá biến dạng: Siêu âm Doppler mô (TDI - hạn chế do phụ thuộc góc tia và phân tích 1 bình diện), Siêu âm đánh dấu mô 3D (3D STE - hạn chế do tốc độ khung hình thấp, độ phân giải không gian chưa cao), Cộng hưởng từ tim (CMR tagging và CMR-FT - độ chính xác cao nhưng chi phí lớn, kỹ thuật phức tạp, không sẵn có tại giường) và Siêu âm đánh dấu mô 2D (2D STE - tính tái lập cao, không phụ thuộc góc, dễ thực hiện). Tổng quan tài liệu chứng minh tính ứng dụng của 2D STE trong chẩn đoán vị trí tổn thương mạch vành, đánh giá hiệu quả tái tưới máu sớm và tiên lượng biến cố.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu tiến cứu, thuần tập mô tả có theo dõi dọc trên 125 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 đến tháng 7/2019. Chương này quy định chặt chẽ các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (theo ESC 2015) và 11 tiêu chuẩn loại trừ nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu biến dạng thất trái (như block nhánh, rung nhĩ, bệnh van tim, tiền sử phẫu thuật).

Tác giả mô tả chi tiết quy trình chuẩn hóa:

  • Quy trình đo siêu âm 2D thường quy (M-mode, Simpson hai buồng và bốn buồng, Doppler dòng chảy qua van hai lá, Doppler mô vòng van hai lá $E/e'$).
  • Quy trình đo 2D STE: Lấy 3 chu chuyển tim liên tiếp, kiểm soát tốc độ khung hình 40 - 80 fps, định vị bờ nội mạc tại thời điểm cuối tâm trương, theo dõi đốm mô tự động trên 6 phân vùng của từng mặt cắt trục dọc (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng) để tính GLS và trên các mặt cắt trục ngắn để tính GCS, GRS.
  • Quy trình chụp và can thiệp mạch vành qua da: Đánh giá độ tổn thương theo thang điểm Gensini, đánh giá dòng chảy TIMI, vị trí đặt stent.
  • Quy trình thu thập số liệu và theo dõi biến cố tại các mốc thời gian $t_0$, $t_1$, $t_2$ và sau 6 tháng. Quy trình nghiên cứu đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ thống kê:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân tích cấu trúc tuổi, giới tính, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá), phân bố điểm nguy cơ TIMI và GRACE, các thông số cận lâm sàng (hs-Troponin T, NT-proBNP), đặc điểm hình ảnh chụp động mạch vành (số nhánh tổn thương, điểm Gensini, vị trí tổn thương LAD, LCx, RCA, tỷ lệ tắc hoàn toàn mạch thủ phạm).
  • Đặc điểm sức căng cơ tim trước can thiệp ($t_0$): Giá trị các chỉ số GLS, GCS, GRS, GLSRs trước can thiệp; so sánh sức căng giữa các nhóm phân tầng nguy cơ GRACE, nhóm tổn thương 1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh ĐMV, nhóm tắc hoàn toàn và không tắc hoàn toàn mạch thủ phạm. Mối tương quan tuyến tính giữa GLS với LVEF, nồng độ NT-proBNP và điểm Gensini.
  • Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp: So sánh động học của các chỉ số sức căng (GLS, GCS, GRS, GLSRs) giữa thời điểm trước can thiệp ($t_0$), sau 48 giờ ($t_1$) và sau 30 ngày ($t_2$). Phân tích sự hồi phục sức căng đỉnh tâm thu (PSS) theo từng vùng cấp máu tương ứng của LAD, LCx, RCA. Đánh giá sự biến thiên sức căng theo phân nhóm LVEF bảo tồn/giảm và mức độ tổn thương giải phẫu mạch vành.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến sự cải thiện sức căng: Mô hình hồi quy xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian can thiệp và mức độ tưới máu mạch vành ảnh hưởng đến mức độ hồi phục của $\Delta\text{GLS}$.
  • Mối liên quan với biến cố tim mạch chính (MACE) sau 6 tháng: Thống kê tỷ lệ các biến cố MACE trong thời gian theo dõi; so sánh giá trị sức căng ban đầu và sau can thiệp giữa nhóm có biến cố và không có biến cố; xây dựng đường cong ROC xác định giá trị dự báo biến cố của GLS; phân tích mô hình hồi quy Cox đơn biến, đa biến và đường cong sống còn Kaplan-Meier.

Chương 4: Bàn luận

Chương này biện giải chuyên sâu các kết quả nghiên cứu trong mối tương quan với các công trình công bố quốc tế:

  • Biện luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu mạch vành ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên tại Việt Nam.
  • Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của sự suy giảm sức căng dọc thất trái (GLS) trước can thiệp: Do lớp cơ dưới nội mạc mỏng manh, nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu máu cục bộ nên biến dạng dọc suy giảm sớm trước khi phân số tống máu LVEF bị ảnh hưởng.
  • Bàn luận về động học hồi phục sớm của sức căng sau tái tưới máu: Phân tích sự cải thiện có ý nghĩa thống kê của GLS ngay sau 48 giờ can thiệp ($t_1$) và tiếp tục cải thiện rõ rệt sau 30 ngày ($t_2$), chứng minh 2D STE phản ánh sự hồi phục của cơ tim bị "choáng váng" (myocardial stunning) nhanh và nhạy hơn so với LVEF.
  • Phân tích sự tương quan giữa mức độ cải thiện sức căng với các yếu tố như điểm Gensini, nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP và thời gian can thiệp.
  • Biện luận giá trị dự báo độc lập của thông số sức căng cơ tim (đặc biệt là GLS sau can thiệp) đối với các biến cố tim mạch chính trong 6 tháng, đối chiếu với các mô hình tiên lượng truyền thống như TIMI và GRACE.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm có hệ thống về cơ học biến dạng cơ tim đa chiều (dọc, chu vi, bán kính) ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên tại Việt Nam.
  • Xác lập động học hồi phục chức năng tâm thu thất trái sớm ở mức độ sợi cơ (thông qua các chỉ số GLS, GCS, GRS, GLSRs) tại các thời điểm 48 giờ và 30 ngày sau can thiệp động mạch vành qua da.
  • Làm sáng tỏ mối tương quan có ý nghĩa giữa sức căng dọc toàn bộ (GLS) trước và sau can thiệp với các chỉ dấu sinh học tim (hs-Troponin T, NT-proBNP) và mức độ tổn thương giải phẫu cây động mạch vành theo thang điểm Gensini.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Khẳng định siêu âm tim đánh dấu mô 2D là công cụ chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, có tính tái lập cao, giúp phát hiện sớm rối loạn chức năng cơ tim cục bộ và toàn bộ ngay cả khi phân số tống máu LVEF trên siêu âm 2D thông thường chưa suy giảm.
  • Chứng minh giá trị của chỉ số GLS sau can thiệp ($t_1$) trong việc phân tầng nguy cơ và dự báo sớm các biến cố tim mạch chính (MACE) trong vòng 6 tháng theo dõi, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa và theo dõi sau can thiệp.

Kiến nghị và đề xuất ứng dụng

  • Đề xuất đưa kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D đánh giá sức căng dọc toàn bộ (GLS) vào quy trình thăm dò chức năng tim thường quy trước và sau can thiệp ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên.
  • Sử dụng các thông số sức căng cơ tim phối hợp cùng các thang điểm lâm sàng (TIMI, GRACE) để nâng cao độ chính xác trong tiên lượng và lập kế hoạch quản lý bệnh nhân sau xuất viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận

  • Chất lượng phân tích đánh dấu mô phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh siêu âm 2D (cửa sổ siêu âm mờ, béo phì, bệnh phổi cản trở việc nhận diện đường viền nội mạc).
  • Giá trị đo đạc sức căng có sự dao động nhỏ giữa các hệ thống máy siêu âm và các phiên bản phần mềm phân tích của các nhà sản xuất khác nhau.
  • Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm tim mạch đơn lẻ (Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai) với thời gian theo dõi dọc biến cố là 6 tháng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa các giá trị tham chiếu sức căng trên các hệ thống máy siêu âm khác nhau.
  • Kéo dài thời gian theo dõi dọc (từ 1 năm đến 5 năm) nhằm đánh giá toàn diện tác động của biến dạng cơ tim đối với hiện tượng tái cấu trúc thất trái muộn và các biến cố tim mạch dài hạn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Nắm vững động học hồi phục của cơ tim sau tái tưới máu và ứng dụng các thông số sức căng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC không ST chênh lên.
  • Bác sĩ Siêu âm tim và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình chuẩn hóa kỹ thuật ghi hình 2D STE, cách kiểm soát tốc độ khung hình (frame rate), phân tích mắt bò (bull's eye) 17 phân vùng và đối chiếu vùng cấp máu mạch vành.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội tim mạch: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc, phương pháp tính toán cỡ mẫu cho biến cố tim mạch, ứng dụng thang điểm Gensini và kỹ thuật phân tích thống kê sống còn (Kaplan-Meier, hồi quy Cox).

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2 chiều (2D STE) hoạt động dựa trên nguyên lý nào?

2D STE hoạt động dựa trên việc theo dõi sự chuyển động của các mô hình đốm cơ tim tự nhiên (speckles) tạo ra bởi sự tương tác giữa chùm tia siêu âm thang xám (gray scale) và cấu trúc mô cơ tim. Phần mềm máy tính nhận diện và theo dõi các cụm đốm này khung-nối-khung (frame-to-frame) trong suốt chu chuyển tim, từ đó tính toán chính xác độ biến dạng (sức căng - strain) và tốc độ biến dạng (strain rate) theo các chiều không gian mà không phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm.

2. Vì sao sức căng dọc (GLS) và chu vi (GCS) mang giá trị âm, còn sức căng bán kính (GRS) mang giá trị dương?

Theo định nghĩa sức căng Lagrangian $\varepsilon = \frac{L(t) - L_0}{L_0} \times 100%$, trong thì tâm thu, sợi cơ tim co ngắn lại theo trục dọc (từ đáy đến mỏm) và trục chu vi khiến chiều dài tức thời $L(t)$ nhỏ hơn chiều dài ban đầu cuối tâm trương $L_0$, do đó GLS và GCS có giá trị âm. Ngược lại, thành thất trái dày lên theo hướng tâm (chiều bán kính) làm bề dày tức thời lớn hơn ban đầu, do đó GRS mang giá trị dương. Khi đánh giá mức độ co bóp, giá trị tuyệt đối càng lớn biểu thị chức năng biến dạng cơ tim càng tốt.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu 125 bệnh nhân được xác định dựa trên cơ sở khoa học nào?

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một giá trị trung bình với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$) và sai số tương đối $\varepsilon = 0,1$. Căn cứ vào nghiên cứu trước đó của Rafik Shenouda về mức thay đổi trung bình của GLS sau can thiệp ĐMV ($\Delta\text{GLS} = -2,36%$, độ lệch chuẩn $S = 50% \times |\bar{x}|$), cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 100 bệnh nhân. Tác giả đã thu thập thực tế 125 bệnh nhân bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn thông qua bốc thăm ngày trong tuần và số thứ tự nhập viện.

4. Những tiêu chuẩn loại trừ chính nào được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu 2D STE?

Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có NMCT ST chênh lên, tiền sử NMCT cũ, hội chứng WPW, block nhĩ thất độ II-III, có đặt máy tạo nhịp, bệnh van tim thực tổn, tiền sử phẫu thuật tim, tràn dịch hoặc viêm dính màng ngoài tim, rung nhĩ/cuồng nhĩ và hình ảnh siêu âm tim mờ. Các tiêu chuẩn này nhằm loại bỏ triệt để các yếu tố gây rối loạn cơ học tim hoặc gây nhiễu thuật toán bám đốm mô tự động.

5. Động học sức căng cơ tim trong luận án được đánh giá tại những thời điểm cụ thể nào?

Nghiên cứu tiến hành đánh giá siêu âm tim và đo đạc các thông số sức căng tại 3 thời điểm: trước khi can thiệp động mạch vành ($t_0$), sau can thiệp 48 giờ ($t_1$) và sau can thiệp 30 ngày ($t_2$), kết hợp theo dõi các biến cố tim mạch chính (MACE) trong thời gian 6 tháng sau can thiệp.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Việt Hà là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, áp dụng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô 2 chiều để định lượng sự thay đổi cơ học cơ tim ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không ST chênh lên được can thiệp tái tưới máu qua da. Nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của chỉ số sức căng dọc toàn bộ (GLS) trong việc phát hiện sớm rối loạn chức năng thất trái, theo dõi động học hồi phục cơ tim sau can thiệp tại các mốc 48 giờ và 30 ngày, đồng thời xác lập giá trị dự báo biến cố tim mạch chính trong 6 tháng. Công trình cung cấp cơ sở khoa học vững chắc và có tính ứng dụng thực tiễn cao trong thực hành chẩn đoán và điều trị tim mạch hiện đại.