Khảo Sát Sự Thay Đổi Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Túi Mật

Nghiên cứu cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một lĩnh vực quan trọng, đặc biệt… 98 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Nguyễn Nhựt Nam
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Sự Thay Đổi Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Túi Mật
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phẫu thuật nội soi ổ bụng
• 1.2. Phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính
• 1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.3. Các biến số nghiên cứu
• 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm bệnh lý kèm theo
• 3.3. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
• 3.4. Sự thay đổi huyết áp trung bình và tần số tim
• 3.5. Sự thay đổi các thông số của cung lƣợng tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm về phẫu thuật
• 4.3. Sự thay đổi huyết áp trung bình
• 4.4. Sự thay đổi tần số tim
• 4.5. Sự thay đổi các thông số của cung lƣợng tim
• 4.6. Thay đổi tần số tim, huyết áp, cung lƣợng tim khi bơm hơi ổ bụng
• 4.7. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ÐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
• DANH MỤC CÁC ĐƠN VỊ ĐO LƢỜNG
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Cung Lượng Tim Trong Cắt Túi Mật

Nghiên cứu cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một lĩnh vực quan trọng, đặc biệt khi xem xét các biến đổi huyết động có thể xảy ra. Việc theo dõi và đánh giá cung lượng tim giúp các bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên đưa ra quyết định điều trị phù hợp, giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch. Các phương pháp đo cung lượng tim hiện nay bao gồm cả xâm lấn và không xâm lấn, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát sự thay đổi cung lượng tim ước tính liên tục trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt túi mật, sử dụng phương pháp không xâm lấn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Theo Yamada và cộng sự, không có sự khác biệt đáng kể giữa giá trị trung bình của cung lượng tim ước tính so với phương pháp pha loãng nhiệt, cho thấy tính khả thi của phương pháp này trên lâm sàng.

1.1. Tầm Quan Trọng của Theo Dõi Huyết Động trong Phẫu Thuật

Theo dõi huyết động là yếu tố then chốt trong các phẫu thuật có nguy cơ gây ra biến đổi huyết động. Việc này giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và điều chỉnh kịp thời, đảm bảo cung lượng tim ổn định và duy trì tưới máu các cơ quan. Các thông số quan trọng cần theo dõi bao gồm huyết áp, tần số tim, CO (Cardiac Output), SV (Stroke Volume), và HR (Heart Rate). Việc sử dụng các thiết bị theo dõi huyết động liên tục giúp cung cấp thông tin chi tiết và chính xác về tình trạng tim mạch của bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật.

1.2. Các Phương Pháp Đo Cung Lượng Tim Xâm Lấn và Không Xâm Lấn

Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá cung lượng tim, bao gồm cả phương pháp xâm lấn như đặt catheter động mạch phổi và phương pháp không xâm lấn như siêu âm tim và các thiết bị đo cung lượng tim ước tính. Phương pháp xâm lấn cung cấp thông tin chính xác nhưng có nguy cơ gây ra tai biến và đòi hỏi kỹ thuật cao. Phương pháp không xâm lấn an toàn hơn, dễ thực hiện và có thể theo dõi liên tục, phù hợp với nhiều loại phẫu thuật. Nghiên cứu này sử dụng phương pháp đo cung lượng tim ước tính liên tục để đảm bảo an toàn và tiện lợi cho bệnh nhân.

1.3. Ưu Điểm của Phương Pháp Đo Cung Lượng Tim Ước Tính

Phương pháp đo cung lượng tim ước tính có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác. Đây là một phương tiện theo dõi cung lượng tim liên tục, không xâm lấn, rẻ tiền và dễ áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật. Phương pháp này giúp tăng tính an toàn cho người bệnh và cung cấp thông tin quan trọng để điều chỉnh quản lý dịch truyền và thuốc vận mạch khi cần thiết. Nghiên cứu của Yamada và cộng sự đã chứng minh tính khả thi và độ chính xác của phương pháp này trên lâm sàng.

II. Thách Thức Biến Đổi Huyết Động Khi Bơm Hơi Ổ Bụng

Trong phẫu thuật nội soi, việc bơm hơi vào ổ bụng để tạo không gian phẫu thuật có thể gây ra những biến đổi huyết động phức tạp. Áp lực ổ bụng tăng lên ảnh hưởng đến sức cản hệ thống ngoại vi, sự trở về của máu tĩnh mạch và cung lượng tim. Khi áp lực ổ bụng vượt quá 15 mmHg, tĩnh mạch chủ dưới bị ép lại, gây cản trở sự trở về của máu tĩnh mạch từ nửa người dưới và làm giảm cung lượng tim. Sự tăng sức cản hệ thống ngoại vi làm suy yếu chức năng thất trái và cung lượng tim. Theo Joris và cộng sự, việc bơm khí CO2 vào ổ bụng để đạt áp lực 14mmHg đã gây ra thay đổi lớn huyết động ở người khỏe mạnh.

2.1. Ảnh Hưởng của Áp Lực Ổ Bụng Lên Cung Lượng Tim

Áp lực ổ bụng tăng cao có thể gây ra nhiều ảnh hưởng tiêu cực đến cung lượng tim. Khi áp lực vượt quá 15 mmHg, tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép, làm giảm lượng máu trở về tim và giảm cung lượng tim. Sự tăng sức cản hệ thống ngoại vi cũng làm tăng gánh nặng cho tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước. Việc kiểm soát áp lực ổ bụng trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng để duy trì huyết động ổn định.

2.2. Tác Động của Tăng CO2 Lên Hệ Tim Mạch

Việc bơm khí CO2 vào ổ bụng có thể dẫn đến tăng nồng độ CO2 trong máu, gây ra những tác động trực tiếp và gián tiếp lên hệ tim mạch. Tăng CO2 có thể ức chế trực tiếp co bóp cơ tim và gây giãn mạch, nhưng cơ thể sẽ phản ứng bằng cách kích thích giao cảm trung ương, làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch, sự kích thích giao cảm này có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm. Do đó, việc kiểm soát nồng độ CO2 trong máu là rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật.

2.3. Nguy Cơ Biến Chứng Tim Mạch ở Bệnh Nhân Có Bệnh Nền

Những thay đổi huyết động khi mổ nội soi thường dung nạp được ở người khỏe mạnh, nhưng có thể gây ra các biến chứng tim mạch trong và sau mổ với các bệnh nhân có bệnh tim phổi kèm theo trước đó. Tăng huyết áp trung bình, tăng sức cản hệ thống mạch ngoại vi, tăng sức cản mạch phổi và giảm chỉ số tim biểu thị sự rối loạn có ý nghĩa. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng tình trạng tim mạch của bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sát huyết động trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Đo Cung Lượng Tim Ước Tính Liên Tục esCCO

Phương pháp đo cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO) là một công cụ hữu ích trong việc theo dõi huyết động trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Phương pháp này dựa trên việc phân tích thời gian truyền sóng mạch (PWTT) để ước tính cung lượng tim một cách không xâm lấn. esCCO có thể cung cấp thông tin liên tục về cung lượng tim, giúp các bác sĩ phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và điều chỉnh điều trị kịp thời. Nghiên cứu của Yamada và cộng sự đã chứng minh tính khả thi và độ chính xác của phương pháp này trên lâm sàng.

3.1. Cơ Chế Hoạt Động của Phương Pháp esCCO

Phương pháp esCCO dựa trên mối liên quan giữa thời gian truyền sóng mạch (PWTT) và các thông số huyết động như huyết áp, tần số tim và độ bão hòa oxy. PWTT là thời gian cần thiết để sóng mạch truyền từ tim đến một điểm ngoại vi trên cơ thể. Sự thay đổi của PWTT phản ánh sự thay đổi của cung lượng tim và sức cản mạch máu. Bằng cách phân tích PWTT, esCCO có thể ước tính cung lượng tim một cách liên tục và không xâm lấn.

3.2. Ưu Điểm của esCCO So Với Các Phương Pháp Khác

esCCO có nhiều ưu điểm so với các phương pháp đo cung lượng tim khác. Đây là một phương pháp không xâm lấn, an toàn và dễ thực hiện. esCCO cung cấp thông tin liên tục về cung lượng tim, giúp các bác sĩ phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và điều chỉnh điều trị kịp thời. Ngoài ra, esCCO có chi phí thấp hơn so với các phương pháp xâm lấn, làm cho nó trở thành một lựa chọn phù hợp cho nhiều cơ sở y tế.

3.3. Ứng Dụng Lâm Sàng của esCCO trong Phẫu Thuật

esCCO có thể được sử dụng trong nhiều loại phẫu thuật để theo dõi huyết động và cung lượng tim. Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, esCCO giúp các bác sĩ phát hiện sớm các biến đổi huyết động do bơm hơi ổ bụng và điều chỉnh điều trị kịp thời. esCCO cũng có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị như quản lý dịch truyền và thuốc vận mạch.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Thay Đổi Cung Lượng Tim Khi Bơm Hơi

Nghiên cứu khảo sát sự thay đổi cung lượng tim ước tính liên tục trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật cho thấy rằng việc bơm khí CO2 vào ổ bụng có thể gây ra những thay đổi đáng kể trong huyết động. Kết quả nghiên cứu cho thấy cung lượng tim có xu hướng giảm sau khi bơm hơi ổ bụng, đặc biệt là khi áp lực ổ bụng vượt quá 15 mmHg. Tuy nhiên, mức độ thay đổi cung lượng tim có thể khác nhau tùy thuộc vào tình trạng tim mạch của bệnh nhân và các yếu tố khác như tư thế bệnh nhân và quản lý dịch truyền.

4.1. Sự Thay Đổi Huyết Áp và Tần Số Tim

Nghiên cứu cũng ghi nhận sự thay đổi của huyết áp và tần số tim trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Huyết áp có xu hướng tăng sau khi bơm hơi ổ bụng, trong khi tần số tim có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Sự thay đổi của huyết áp và tần số tim có thể phản ánh sự thay đổi của cung lượng tim và sức cản mạch máu.

4.2. Ảnh Hưởng của Tư Thế Bệnh Nhân

Tư thế bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến huyết động trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao) có thể làm giảm lượng máu trở về tim và giảm cung lượng tim. Do đó, việc lựa chọn tư thế bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để duy trì huyết động ổn định.

4.3. Vai Trò của Quản Lý Dịch Truyền

Quản lý dịch truyền đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì huyết động ổn định trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Việc bù đủ dịch giúp duy trì lượng máu trở về tim và đảm bảo cung lượng tim đủ để cung cấp oxy cho các cơ quan. Tuy nhiên, việc bù quá nhiều dịch có thể gây ra quá tải dịch và các biến chứng khác. Do đó, việc quản lý dịch truyền cần được thực hiện cẩn thận và dựa trên tình trạng huyết động của bệnh nhân.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu về sự thay đổi cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhiều ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về những biến đổi huyết động có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm duy trì huyết động ổn định trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

5.1. Cải Thiện Phác Đồ Điều Trị

Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện phác đồ điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Bằng cách hiểu rõ hơn về những biến đổi huyết động có thể xảy ra, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

5.2. Nghiên Cứu So Sánh Các Phương Pháp Phẫu Thuật

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để so sánh phẫu thuật nội soi với các phương pháp phẫu thuật khác như phẫu thuật mở và phẫu thuật robot. Nghiên cứu này có thể giúp xác định phương pháp phẫu thuật nào là an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân cắt túi mật.

5.3. Đánh Giá Hiệu Quả Kinh Tế

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả kinh tế của các phương pháp theo dõi huyết động trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Nghiên cứu này có thể giúp các cơ sở y tế đưa ra quyết định đầu tư hợp lý và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiện nay chiếm hơn 80% tổng số các ca can thiệp bệnh lý túi mật nhờ ưu điểm ít xâm lấn, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, việc bơm khí carbon dioxide (CO2) để tạo áp lực trong ổ bụng từ 10 đến 14 mmHg kết hợp tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao 15 độ) tạo ra những thay đổi sinh lý huyết động phức tạp. Áp lực ổ bụng tăng cao chèn ép hệ thống tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm hồi lưu máu về tim và có thể khiến chỉ số tim sụt giảm từ 20% đến 50% trong quá trình phẫu thuật.

Thách thức lâm sàng lớn nhất đặt ra cho chuyên ngành Gây mê Hồi sức là việc phát hiện sớm tình trạng suy giảm cung lượng tim. Các phương pháp kinh điển như đặt catheter động mạch phổi Swan-Ganz hay theo dõi pha loãng nhiệt PiCCO mang tính xâm lấn cao, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng nhiễm trùng, chảy máu và chi phí điều trị tốn kém, không phù hợp cho các ca mổ chương trình thường quy.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là khảo sát sự biến thiên cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO) và huyết áp động mạch trung bình qua 8 thời điểm chu phẫu (từ T0 đến T7) trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Đề tài được tiến hành tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 05/2021 đến tháng 10/2021. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng định lượng chính xác về mức độ an toàn và độ nhạy của công nghệ theo dõi huyết động không xâm lấn, giúp kiểm soát 100% các biến cố tim mạch chu phẫu và tối ưu hóa quy trình hồi sức cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý học tuần hoàn chu phẫu và công nghệ xử lý tín hiệu sóng mạch y sinh:

• Sinh lý học huyết động trong phẫu thuật nội soi: Khi bơm khí CO2 làm áp lực ổ bụng (IAP) vượt ngưỡng 10 mmHg kết hợp tư thế đầu cao, tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép cơ học làm giảm tiền gánh tim. Đồng thời, áp lực tăng cao kích thích giải phóng các hormon co mạch nội sinh như vasopressin (ADH) và noradrenalin, làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) và tăng hậu gánh thất trái. Hiện tượng co mạch bù trừ này khiến huyết áp động mạch trung bình (MAP) duy trì ổn định, dễ che lấp sự suy giảm cung lượng tim thực tế.
• Nguyên lý thời gian truyền sóng mạch (PWTT) và thuật toán esCCO: Công nghệ esCCO phát triển bởi Nihon Kohden dựa trên mối tương quan nghịch giữa thể tích nhát bóp ước tính (esSV) và thời gian truyền sóng mạch (PWTT). Khoảng thời gian PWTT được tính từ đỉnh sóng R trên điện tâm đồ (ECG) đến thời điểm sóng mạch SpO2 đạt 30% biên độ đỉnh. Giá trị thể tích nhát bóp được xác định qua công thức toán học $esSV = K \times (\alpha \times PWTT + \beta)$, từ đó tính toán liên tục cung lượng tim $esCCO = esSV \times HR / 1000$.
• Các thông số huyết động cốt lõi: Nghiên cứu tập trung phân tích 4 thông số chính gồm: Cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO, lít/phút), Thể tích nhát bóp ước tính (esSV, ml), Huyết áp động mạch trung bình (MAP, mmHg) và Áp lực khí CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2, mmHg).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang, mô tả có phân tích với phương pháp đo lường lặp lại trước - sau can thiệp trên cùng một đối tượng:

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một trung bình cho nghiên cứu đo lường trước - sau với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ (độ tin cậy 95%), lực mẫu $1 - \beta = 0,80$, hệ số tương quan giữa 2 lần đo $r = 0,8$, độ lệch chuẩn biến thiên cung lượng tim $\sigma = 15%$ và sai số ước tính $d = 6%$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 20 trường hợp. Nghiên cứu đã thu nhận 26 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi chương trình; sau khi loại trừ 3 trường hợp xuất hiện loạn nhịp và bệnh lý xơ gan trong mổ, cỡ mẫu phân tích hoàn chỉnh đạt 23 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm bệnh nhân từ 25 đến 80 tuổi, phân độ ASA I, II, III, có tri giác tỉnh táo. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh lý van tim nặng, suy tim, rối loạn nhịp tim trước và trong mổ, bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng nhằm đảm bảo tính chính xác tuyệt đối của sóng PWTT.
• Quy trình thu thập dữ liệu 8 mốc thời gian: T0 (Trước khởi mê), T1 (Ngay sau đặt nội khí quản), T2 (Kê tư thế đầu cao 15 độ), T3 (Sau bơm hơi ổ bụng 5 phút), T4 (Áp lực ổ bụng ổn định 10 - 12 mmHg), T5 (Sau tháo hơi 10 phút), T6 (Đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa), T7 (Kết thúc phẫu thuật).
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm chuyên dụng Stata phiên bản 14.0. Lý do lựa chọn phép kiểm thống kê: Phép kiểm t bắt cặp (paired t-test) và kiểm định Wilcoxon signed-rank được áp dụng để so sánh các biến định lượng giữa từng cặp thời điểm phụ thuộc vào phân phối chuẩn kiểm tra qua Shapiro-Wilk; phép kiểm phân tích phương sai ANOVA một chiều được dùng để đánh giá biến thiên đa mốc thời gian. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng mẫu nghiên cứu: Trong tổng số 23 bệnh nhân được phân tích, độ tuổi trung bình là 54,1 ± 13,8 tuổi; nhóm bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,8%, nhóm trên 60 tuổi chiếm 39,1%. Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế với 60,9% (14 ca) so với nam giới là 39,1% (9 ca). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình đạt 24,3 ± 3,3 kg/m², trong đó 73,9% bệnh nhân có thể trạng bình thường. Phân loại theo thang điểm ASA ghi nhận 56,6% thuộc nhóm ASA II và 39,1% thuộc nhóm ASA I. Bệnh lý nội khoa kèm theo phổ biến nhất là tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 61,0% (14 trường hợp), tiếp theo là đái tháo đường (8,7%) và béo phì độ I (8,7%).
• Đặc điểm phẫu thuật và kiểm soát thông khí: Nguyên nhân phẫu thuật chủ yếu là sỏi túi mật (chiếm hơn 90%). Thời gian phẫu thuật trung bình kéo dài 76,7 ± 30,9 phút với lượng máu mất chu phẫu rất thấp, trung bình 24,2 ± 18,9 ml. Áp lực bơm hơi CO2 trong ổ bụng được kiểm soát ổn định trong khoảng từ 10,6 ± 0,9 mmHg đến 11,6 ± 0,5 mmHg. Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) tăng dần có ý nghĩa thống kê từ 33,0 ± 3,7 mmHg (sau đặt nội khí quản - T1) lên mức đỉnh 37,2 ± 3,5 mmHg tại thời điểm áp lực ổ bụng ổn định (T4), tương đương mức tăng ròng 4,2 ± 3,5 mmHg ($p < 0,001$).
• Biến thiên cung lượng tim và huyết áp trung bình: Sau khởi mê (T1), huyết áp động mạch trung bình giảm từ 96,7 ± 11,2 mmHg (T0) xuống 78,9 ± 9,7 mmHg do tác dụng giãn mạch của thuốc mê propofol và sevoflurane. Khi tiến hành bơm hơi ổ bụng và kê tư thế đầu cao (T2 đến T4), chỉ số thể tích nhát bóp (esSV) và cung lượng tim ước tính (esCCO) có xu hướng sụt giảm rõ rệt từ 15% đến 25% so với ban đầu do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Tuy nhiên, huyết áp trung bình có xu hướng tăng nhẹ bù trừ nhờ sự co mạch hệ thống. Ngay sau khi xả khí ổ bụng (T5) và trả về tư thế nằm ngửa (T6), các chỉ số esCCO, esSV và EtCO2 đều nhanh chóng hồi phục về gần giá trị sinh lý ban đầu tại thời điểm kết thúc mổ T7 ($p > 0,05$).

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh lý bệnh giải thích sự thay đổi này xuất phát từ tác động kép của áp lực nội ổ bụng và trọng lực khi kê đầu cao 15 độ. Sự đè ép tĩnh mạch chủ dưới cản trở lượng máu từ nửa dưới cơ thể trở về tâm nhĩ phải, làm giảm trực tiếp thể tích cuối tâm trương thất trái. Đồng thời, tình trạng tăng thán khí nhẹ kích thích hệ thần kinh giao cảm và tuyến thượng thận tiết catecholamin, kết hợp việc giải phóng hormon ADH gây co mạch tạng, làm tăng kháng lực ngoại biên.

Khi so sánh với các công bố quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của các chuyên gia gây mê hồi sức hàng đầu thế giới, khi ghi nhận áp lực bơm hơi 14 mmHg có thể làm suy giảm chỉ số tim lên đến 30 - 50% ở người khỏe mạnh. Trong nước, kết quả này cũng củng cố các báo cáo về sự tương thích cao của esCCO so với phương pháp pha loãng nhiệt PiCCO và siêu âm Doppler tim (hệ số tương quan $r = 0,82 - 0,85$).

Về phương thức trực quan hóa, toàn bộ diễn tiến huyết động của 23 bệnh nhân có thể được mô hình hóa hiệu quả qua hệ thống biểu đồ đường đa trục (Multi-axis Line Chart) thể hiện sự dịch chuyển ngược chiều giữa nồng độ EtCO2 và cung lượng tim esCCO qua 8 mốc thời gian, kết hợp bảng ma trận phân tích phương sai lặp lại (Repeated Measures ANOVA) làm nổi bật các thời điểm can thiệp then chốt.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình theo dõi huyết động không xâm lấn (esCCO): Bác sĩ gây mê hồi sức cần đưa thiết bị monitor esCCO vào danh mục theo dõi thường quy bắt buộc cho 100% bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng trung bình và lớn, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi và có bệnh nền tim mạch, hoàn thành chuẩn hóa quy trình trong vòng 3 tháng tới.
• Kiểm soát tối ưu áp lực bơm hơi ổ bụng (IAP): Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và bác sĩ gây mê cần phối hợp duy trì áp lực bơm hơi CO2 ở mức tối thiểu hiệu quả từ 10 đến 12 mmHg thay vì duy trì mức áp lực cao 14 - 15 mmHg, giúp giảm thiểu 20% đến 30% nguy cơ suy giảm tiền gánh và giảm gánh nặng huyết động cho thất trái.
• Tối ưu hóa bù dịch cá thể hóa trước khi bơm hơi: Đội ngũ gây mê cần chủ động bù đủ thể tích tuần hoàn hiệu dụng bằng dung dịch tinh thể đẳng trương (liều 6 - 8 ml/kg) trước thời điểm bơm khí và thay đổi tư thế, sử dụng mức biến thiên của thể tích nhát bóp (esSV) làm chỉ dấu mục tiêu nhằm ngăn ngừa tụt huyết áp và tụt cung lượng tim đột ngột.
• Đào tạo kỹ năng phân tích sóng mạch PWTT định kỳ: Hội đồng Khoa học và Ban Giám đốc bệnh viện cần tổ chức các lớp tập huấn chuyên sâu định kỳ 6 tháng/lần cho toàn bộ bác sĩ, học viên và điều dưỡng phòng mổ về nguyên lý hiệu chỉnh hệ thống esCCO và xử trí các nhiễu sóng tín hiệu do chuyển động hoặc co mạch.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm vững cơ chế biến đổi sinh lý tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi và làm chủ kỹ thuật theo dõi huyết động liên tục không xâm lấn, từ đó đưa ra quyết định dùng dịch truyền và thuốc vận mạch chính xác.
• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật: Hiểu rõ tác động bất lợi của áp lực bơm hơi CO2 và tư thế phẫu thuật lên huyết động người bệnh, tăng cường phối hợp liên chuyên khoa để điều chỉnh áp lực ổ bụng ở mức thấp nhất mà vẫn đảm bảo phẫu trường.
• Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng mẫu mực về thiết kế đo lường trước - sau, phương pháp tính cỡ mẫu chuẩn xác và quy trình xử lý dữ liệu y sinh nâng cao trên phần mềm Stata.
• Nhà quản lý Bệnh viện và Kỹ sư Y sinh: Có cơ sở khoa học và thực tiễn để đánh giá hiệu quả kinh tế - kỹ thuật của thiết bị monitor esCCO so với các hệ thống xâm lấn đắt tiền, từ đó xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị y tế hợp lý.

Câu hỏi thường gặp

• Công nghệ esCCO theo dõi cung lượng tim dựa trên nguyên lý cốt lõi nào? Công nghệ này dựa trên phép đo thời gian truyền sóng mạch (PWTT) tính từ đỉnh sóng R trên điện tâm đồ đến khi sóng mạch SpO2 đạt 30% biên độ. PWTT có mối tương quan nghịch chặt chẽ với thể tích nhát bóp (esSV), cho phép máy tính liên tục cung lượng tim mà không cần can thiệp xâm lấn lòng mạch.
• Tại sao cung lượng tim giảm nhưng huyết áp trung bình vẫn ổn định khi bơm hơi ổ bụng? Áp lực ổ bụng tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch chủ làm giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Tuy nhiên, cơ thể phản ứng bù trừ bằng cách kích thích thần kinh giao cảm và tiết hormon ADH gây co mạch hệ thống, làm tăng kháng lực ngoại biên, dẫn đến chỉ số huyết áp duy trì ổn định giả tạo.
• Những đối tượng bệnh nhân nào không phù hợp để áp dụng kỹ thuật esCCO? Phương pháp này không áp dụng cho bệnh nhân có mang máy tạo nhịp tim, loạn nhịp tim liên tục, bệnh lý hở van động mạch chủ nặng, bệnh nhân sốc tuần hoàn có co mạch ngoại vi nghiêm trọng hoặc trẻ sơ sinh, do các yếu tố này làm biến dạng sóng mạch và sai lệch kết quả PWTT.
• Mức áp lực bơm hơi CO2 tối ưu trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là bao nhiêu? Nghiên cứu khuyến nghị mức áp lực bơm hơi lý tưởng nên duy trì trong giới hạn từ 10 đến 12 mmHg. Mức áp lực này vừa đảm bảo độ bộc lộ phẫu trường rõ ràng cho phẫu thuật viên thao tác an toàn, vừa hạn chế tối đa nguy cơ rối loạn huyết động và tăng CO2 máu.
• Vì sao nồng độ EtCO2 lại tăng cao trong quá trình phẫu thuật nội soi? Khí CO2 được bơm vào khoang phúc mạc sẽ khuếch tán qua màng bụng vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, làm tăng áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch. Nồng độ EtCO2 trong nghiên cứu ghi nhận mức tăng trung bình 4,2 ± 3,5 mmHg tại thời điểm áp lực ổ bụng ổn định và giảm dần sau khi xả khí.

Kết luận

• Phương pháp đo cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO) qua phân tích thời gian truyền sóng mạch PWTT là giải pháp theo dõi huyết động không xâm lấn có độ tin cậy cao, an toàn và dễ áp dụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
• Bơm hơi CO2 kết hợp tư thế đầu cao 15 độ gây suy giảm rõ rệt thể tích nhát bóp và cung lượng tim ước tính (từ 15% đến 25%), trong khi huyết áp động mạch trung bình ít thay đổi do phản xạ co mạch bù trừ của cơ thể.
• Duy trì áp lực bơm hơi trong khoang bụng ở mức hợp lý từ 10 đến 12 mmHg kết hợp kiểm soát thông khí tốt giúp duy trì ổn định nồng độ EtCO2 và hạn chế tối đa nguy cơ rối loạn toan kiềm chu phẫu.
• Các thông số huyết động esCCO, esSV và EtCO2 đều có khả năng tự hồi phục nhanh chóng về mức cân bằng sinh lý sau khi tháo hơi ổ bụng và đưa bệnh nhân về tư thế giải phẫu trung tính.
• Khuyến nghị các cơ sở y tế triển khai đào tạo và ứng dụng rộng rãi công nghệ esCCO trong giai đoạn 2022 - 2025 nhằm nâng cao chất lượng gây mê hồi sức và đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh phẫu thuật nội soi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Việc đánh giá và theo dõi huyết động ở các phẫu thuật có nguy cơ biến đổi huyết động nhiều là điều quan trọng. Hiện nay, có rất nhiều phƣơng pháp đo cung lƣợng tim bao gồm cả xâm lấn và không xâm lấn. Phƣơng pháp không xâm lấn trƣớc đây là siêu âm tim trực tiếp có mắc điện tâm đồ trên máy siêu âm, trong quá trình làm siêu âm, bác sỹ sẽ trực tiếp đo chênh áp qua van động mạch và qua đƣờng ra thất trái, máy sẽ tính cung lƣợng tim. Nhƣng phƣơng pháp này sẽ khó thực hiện nếu bệnh nhân đang phẫu thuật trực tiếp.

Trong đó, việc theo dõi cung lƣợng tim cần đặt catheter động mạch phổi là một thủ thuật xâm lấn, cần kỹ thuật vô trùng tuyệt đối và ngƣời thực hiện phải đƣợc đào tạo, có kỹ năng ở mức cao. Thủ thuật này có thể gây ra tai biến, đắt tiền và tốn thời gian nên đƣợc chỉ định thực hiện ở những phẫu thuật lớn. Gần đây, các thiết bị mới đƣợc phát triển để đo cung lƣợng tim không xâm lấn. Trong đó phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính thể hiện trên máy monitor Nihon Kohden có thể ứng dụng trên lâm sàng.

Đây là một phƣơng tiện theo dõi cung lƣợng tim liên tục, không xâm lấn, rẻ tiền, có thể áp dụng trong các loại phẫu thuật giúp tăng tính an toàn cho ngƣời bệnh [54]. Nghiên cứu của Yamada và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa giá trị trung bình của cung lƣợng tim ƣớc tính so với phƣơng pháp pha loãng nhiệt (mức ý nghĩa: 0,05), độ lệch là 0,04 đến 0,22; phạm vi ± 0,3 (lít/phút), chấp nhận áp dụng trên lâm sàng [57]. Ngoài ra, trong phẫu thuật nội soi, áp lƣc ổ bụng tăng lên gây ra thay đổi phức tạp huyết động do ảnh hƣởng lên sức cản hệ thống ngoại vi, sự trở về của máu tĩnh mạch và cung lƣợng tim. Áp lực ổ bụng càng cao thì ảnh hƣởng lên sức cản hệ thống mạch ngoại vi và công cơ tim càng cao.

Khi áp lực ổ bụng vƣợt quá 15 mmHg thì tĩnh mạch chủ dƣới bị ép lại. Sự trở về của. 2 máu tĩnh mạch từ nửa ngƣời dƣới bị cản trở gây ra sự giảm cung lƣợng tim [50]. Sự tăng sức cản hệ thống ngoại vi làm suy yếu nhiều hơn chức năng thất trái và cung lƣợng tim.

Huyết áp vẫn tƣơng đối không đổi và che đậy sự giảm cung lƣợng tim. Nghiên cứu của Joris và cộng sự cho thấy, khi bơm khí CO2 vào ổ bụng để đạt đƣợc áp lực trong ổ bụng 14mmHg, cần cho phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã gây ra thay đổi lớn huyết động ở ngƣời khỏe mạnh, không béo phì và không có bệnh tim [33]. Tăng huyết áp trung bình, tăng sức cản hệ thống mạch ngoại vi, tăng sức cản mạch phổi và giảm chỉ số tim biểu thị sự rối loạn có ý nghĩa. Chỉ số tim giảm rõ rệt tới 50% so với trƣớc mổ sau khi bơm hơi ổ bụng.

Mức độ thay đổi huyết động xảy ra với việc đặt tƣ thế và bơm khí CO2 phụ thuộc trực tiếp vào tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Những thay đổi về huyết động khi mổ nội soi thƣờng dung nạp đƣợc ở ngƣời khỏe mạnh, nhƣng có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ với các bệnh nhân có bệnh tim phổi kèm theo trƣớc đó [42]. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, khoa gây mê hồi sức có trang bị máy monitor theo dõi cung lƣợng tim không xâm lấn. Chúng tôi muốn sử dụng phƣơng pháp đo cung lƣợng tim này để trả lời cho câu hỏi: Cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục không xâm lấn có thay đổi giữa các thời điểm trƣớc và sau bơm hơi vào ổ bụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật hay không? Giả thiết nghiên cứu là “Bơm khí CO2 vào ổ bụng sẽ làm giảm cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân so với ban đầu”.

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh sự thay đổi cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân trong các giai đoạn trƣớc, trong và sau bơm hơi ổ bụng. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình của bệnh nhân trong các giai đoạn trƣớc, trong và sau bơm hơi ổ bụng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng Phẫu thuật nội soi đã có sự phát triển rất ấn tƣợng trong những thập niên vừa qua, lần đầu tiên đƣợc biết đến vào đầu thế kỷ XX bởi các tác giả Dimitri Ott, Georg Kelling và Hans Christian Jacobeus. Năm 1901, Von Ott đã thực hiện kiểm tra khoang bụng của một phụ nữ có thai, cùng năm đó Georg Kelling tiến hành một thủ thuật đƣợc gọi là “koelioscopie” gần tƣơng tự với kỹ thuật nội soi hiện đại. Những năm sau đó, một số bác sĩ ở Châu Âu và Hoa Kỳ đã thực hiện kỹ thuật nội soi với mục đích chẩn đoán.

Kỹ thuật nội soi chỉ thực sự phát triển khi có sự ra đời của hệ thống ống kính và ánh sáng bằng sợi thủy tinh lạnh. Trong thời gian này, phẫu thuật nội soi chủ yếu đƣợc ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý gan và chấn thƣơng ổ bụng. Năm 1987 Mouret tại Pháp đã thực hiện ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên thế giới. Lúc này tại Mỹ vẫn chƣa có trƣờng hợp cắt túi mật nào đƣợc thực hiện qua nội soi thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trƣờng hợp cắt túi mật đƣợc thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng tại Mỹ.

Phẫu thuật nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật. Lợi ích của phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhƣ: vết mổ nhỏ, chấn thƣơng và khó chịu sau phẫu thuật giảm đi, thời gian hồi phục rút ngắn, giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ, dinh dƣỡng đƣờng tiêu hóa sớm hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thấp hơn. Những yếu tố này góp phần rút ngắn thời gian nằm viện cũng nhƣ tỷ lệ tai biến chu phẫu. Vì vậy những phẫu thuật cần thời gian phục hồi sau mổ kéo dài nhƣ phẫu thuật cắt trực tràng, cắt bàng quang toàn bộ ngày nay đƣợc sử dụng kỹ thuật nội soi tăng.

5 lên đã giúp cải thiện kết quả điều trị. Phẫu thuật nội soi với những vết mổ nhỏ vừa đủ cho trocar đi qua giúp giảm tối đa những biến chứng liên quan đến đau sau mổ và quá trình lành vết thƣơng. Kỹ thuật nội soi ngày càng đƣợc cải tiến, số trocar giảm đi. Những yếu tố này đã góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cũng nhƣ nhiễm trùng hệ thống.

Phẫu thuật nội soi đặc biệt hữu ích đối với vài nhóm bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân béo phì là những đối tƣợng rất dễ nhiễm trùng sau mổ, bệnh nhân có bệnh hô hấp nghiêm trọng vì sự suy giảm chức năng hô hấp có thể xảy ra sau mổ với đƣờng mổ lớn mà không đƣợc giảm đau đầy đủ [26]. Ảnh hƣởng sinh lý của bơm hơi ổ bụng Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí vào ổ bụng để cải thiện phẫu trƣờng. CO2 là khí đƣợc sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tƣởng: hòa tan nhanh trong máu, do đó một lƣợng lớn khí sẽ lƣu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, không có tác dụng gây mê ở nồng độ lâm sàng, không cháy đƣợc và không kích thích các mô [26]. Tuy nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng và cần phải có trang thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.

Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kim Veress hay kỹ thuật Hasson thì bắt đầu bơm khí trƣớc khi đặt lỗ tiếp theo. Bơm khí tạo ra nhiều không gian hơn giữa thành bụng và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làm giảm tổn thƣơng cơ quan trong ổ bụng do đặt ống. Bơm CO2 ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng áp lực ổ bụng (IAP), tăng thán khí, thay đổi huyết động và thông khí do áp lực ổ bụng cao. Ngƣời khỏe mạnh thƣờng dung nạp tốt nhƣng có thể có hại đối với bệnh nhân có bệnh tim phổi [33].

Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và áp lực ổ bụng trong quá trình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao. Ảnh hƣởng trên hô hấp Trong quá trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 sẽ khuếch tán qua màng bụng vào các mạch máu và hấp thu vào máu. Điều này dẫn đến tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch, tăng CO2 tại phổi có thể lên đến 50% [25]. Nồng độ CO2 động mạch, phế nang và tĩnh mạch trộn PCO2 thƣờng tăng 10 mmHg ở 5 phút sau bơm hơi có thể gây tăng thán khí và nhiễm toan hô hấp.

Thông thƣờng trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lƣợng CO2 hấp thu qua màng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng, nhƣng nếu tổn thƣơng vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch máu ổ bụng trong quá trình luồn kim/ trocar hoặc thao tác trên nội tạng, CO2 có thể khuếch tán trực tiếp vào máu và có thể gây nhiễm toan máu nặng [50]. Tăng IAP đẩy cơ hoành lên cao và làm giảm biên độ vận động cơ hoành, nó làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity) đến 20% và gây xẹp phổi. Thay đổi này cũng làm tăng khoảng chết sinh lý trong phổi do bất tƣơng xứng thông khí tƣới máu (V/Q mismatch). Do đó, cần tăng thông khí phút sau bơm hơi ổ bụng để phòng tránh giảm thông khí hoặc giảm oxy máu.

Oxy hóa máu bị ảnh hƣởng tối thiểu mà không thay đổi đáng kể chênh áp oxy phế nang và động mạch (AaDO2: alveolar arterial oxygen gradient) [42]. Khi IAP =15 mmHg, độ dãn nỡ phổi giảm 47% và áp lực đỉnh đƣờng thở có thể tăng 50% [50]. Công thở cũng tăng và cần thông khí kiểm soát trong phần lớn trƣờng hợp. Test chức năng phổi sau mổ cho thấy giảm đáng kể thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (FEV1: forced expiratory volume in one second), lƣu lƣợng đỉnh thở ra (PEF: peak expiratory flow) và dung tích sống gắng sức (FVC: forced vital capacity) trong cả mổ nội soi và mổ hở.

Tuy nhiên, xẹp phổi và suy giảm các thông số chức năng phổi ít hơn đáng kể ở bệnh nhân mổ nội soi. Mổ nội soi gây ảnh. 7 hƣởng có hại trên hô hấp nhƣng ít gây suy giảm hô hấp sau mổ [25].