MỞ ĐẦU Việc đánh giá và theo dõi huyết động ở các phẫu thuật có nguy cơ biến đổi huyết động nhiều là điều quan trọng. Hiện nay, có rất nhiều phƣơng pháp đo cung lƣợng tim bao gồm cả xâm lấn và không xâm lấn. Phƣơng pháp không xâm lấn trƣớc đây là siêu âm tim trực tiếp có mắc điện tâm đồ trên máy siêu âm, trong quá trình làm siêu âm, bác sỹ sẽ trực tiếp đo chênh áp qua van động mạch và qua đƣờng ra thất trái, máy sẽ tính cung lƣợng tim. Nhƣng phƣơng pháp này sẽ khó thực hiện nếu bệnh nhân đang phẫu thuật trực tiếp.
Trong đó, việc theo dõi cung lƣợng tim cần đặt catheter động mạch phổi là một thủ thuật xâm lấn, cần kỹ thuật vô trùng tuyệt đối và ngƣời thực hiện phải đƣợc đào tạo, có kỹ năng ở mức cao. Thủ thuật này có thể gây ra tai biến, đắt tiền và tốn thời gian nên đƣợc chỉ định thực hiện ở những phẫu thuật lớn. Gần đây, các thiết bị mới đƣợc phát triển để đo cung lƣợng tim không xâm lấn. Trong đó phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính thể hiện trên máy monitor Nihon Kohden có thể ứng dụng trên lâm sàng.
Đây là một phƣơng tiện theo dõi cung lƣợng tim liên tục, không xâm lấn, rẻ tiền, có thể áp dụng trong các loại phẫu thuật giúp tăng tính an toàn cho ngƣời bệnh [54]. Nghiên cứu của Yamada và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa giá trị trung bình của cung lƣợng tim ƣớc tính so với phƣơng pháp pha loãng nhiệt (mức ý nghĩa: 0,05), độ lệch là 0,04 đến 0,22; phạm vi ± 0,3 (lít/phút), chấp nhận áp dụng trên lâm sàng [57]. Ngoài ra, trong phẫu thuật nội soi, áp lƣc ổ bụng tăng lên gây ra thay đổi phức tạp huyết động do ảnh hƣởng lên sức cản hệ thống ngoại vi, sự trở về của máu tĩnh mạch và cung lƣợng tim. Áp lực ổ bụng càng cao thì ảnh hƣởng lên sức cản hệ thống mạch ngoại vi và công cơ tim càng cao.
Khi áp lực ổ bụng vƣợt quá 15 mmHg thì tĩnh mạch chủ dƣới bị ép lại. Sự trở về của. 2 máu tĩnh mạch từ nửa ngƣời dƣới bị cản trở gây ra sự giảm cung lƣợng tim [50]. Sự tăng sức cản hệ thống ngoại vi làm suy yếu nhiều hơn chức năng thất trái và cung lƣợng tim.
Huyết áp vẫn tƣơng đối không đổi và che đậy sự giảm cung lƣợng tim. Nghiên cứu của Joris và cộng sự cho thấy, khi bơm khí CO2 vào ổ bụng để đạt đƣợc áp lực trong ổ bụng 14mmHg, cần cho phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã gây ra thay đổi lớn huyết động ở ngƣời khỏe mạnh, không béo phì và không có bệnh tim [33]. Tăng huyết áp trung bình, tăng sức cản hệ thống mạch ngoại vi, tăng sức cản mạch phổi và giảm chỉ số tim biểu thị sự rối loạn có ý nghĩa. Chỉ số tim giảm rõ rệt tới 50% so với trƣớc mổ sau khi bơm hơi ổ bụng.
Mức độ thay đổi huyết động xảy ra với việc đặt tƣ thế và bơm khí CO2 phụ thuộc trực tiếp vào tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Những thay đổi về huyết động khi mổ nội soi thƣờng dung nạp đƣợc ở ngƣời khỏe mạnh, nhƣng có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ với các bệnh nhân có bệnh tim phổi kèm theo trƣớc đó [42]. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, khoa gây mê hồi sức có trang bị máy monitor theo dõi cung lƣợng tim không xâm lấn. Chúng tôi muốn sử dụng phƣơng pháp đo cung lƣợng tim này để trả lời cho câu hỏi: Cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục không xâm lấn có thay đổi giữa các thời điểm trƣớc và sau bơm hơi vào ổ bụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật hay không? Giả thiết nghiên cứu là “Bơm khí CO2 vào ổ bụng sẽ làm giảm cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân so với ban đầu”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh sự thay đổi cung lƣợng tim ƣớc tính của bệnh nhân trong các giai đoạn trƣớc, trong và sau bơm hơi ổ bụng. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình của bệnh nhân trong các giai đoạn trƣớc, trong và sau bơm hơi ổ bụng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng Phẫu thuật nội soi đã có sự phát triển rất ấn tƣợng trong những thập niên vừa qua, lần đầu tiên đƣợc biết đến vào đầu thế kỷ XX bởi các tác giả Dimitri Ott, Georg Kelling và Hans Christian Jacobeus. Năm 1901, Von Ott đã thực hiện kiểm tra khoang bụng của một phụ nữ có thai, cùng năm đó Georg Kelling tiến hành một thủ thuật đƣợc gọi là “koelioscopie” gần tƣơng tự với kỹ thuật nội soi hiện đại. Những năm sau đó, một số bác sĩ ở Châu Âu và Hoa Kỳ đã thực hiện kỹ thuật nội soi với mục đích chẩn đoán.
Kỹ thuật nội soi chỉ thực sự phát triển khi có sự ra đời của hệ thống ống kính và ánh sáng bằng sợi thủy tinh lạnh. Trong thời gian này, phẫu thuật nội soi chủ yếu đƣợc ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý gan và chấn thƣơng ổ bụng. Năm 1987 Mouret tại Pháp đã thực hiện ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên thế giới. Lúc này tại Mỹ vẫn chƣa có trƣờng hợp cắt túi mật nào đƣợc thực hiện qua nội soi thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trƣờng hợp cắt túi mật đƣợc thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng tại Mỹ.
Phẫu thuật nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật. Lợi ích của phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhƣ: vết mổ nhỏ, chấn thƣơng và khó chịu sau phẫu thuật giảm đi, thời gian hồi phục rút ngắn, giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ, dinh dƣỡng đƣờng tiêu hóa sớm hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thấp hơn. Những yếu tố này góp phần rút ngắn thời gian nằm viện cũng nhƣ tỷ lệ tai biến chu phẫu. Vì vậy những phẫu thuật cần thời gian phục hồi sau mổ kéo dài nhƣ phẫu thuật cắt trực tràng, cắt bàng quang toàn bộ ngày nay đƣợc sử dụng kỹ thuật nội soi tăng.
5 lên đã giúp cải thiện kết quả điều trị. Phẫu thuật nội soi với những vết mổ nhỏ vừa đủ cho trocar đi qua giúp giảm tối đa những biến chứng liên quan đến đau sau mổ và quá trình lành vết thƣơng. Kỹ thuật nội soi ngày càng đƣợc cải tiến, số trocar giảm đi. Những yếu tố này đã góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cũng nhƣ nhiễm trùng hệ thống.
Phẫu thuật nội soi đặc biệt hữu ích đối với vài nhóm bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân béo phì là những đối tƣợng rất dễ nhiễm trùng sau mổ, bệnh nhân có bệnh hô hấp nghiêm trọng vì sự suy giảm chức năng hô hấp có thể xảy ra sau mổ với đƣờng mổ lớn mà không đƣợc giảm đau đầy đủ [26]. Ảnh hƣởng sinh lý của bơm hơi ổ bụng Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí vào ổ bụng để cải thiện phẫu trƣờng. CO2 là khí đƣợc sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tƣởng: hòa tan nhanh trong máu, do đó một lƣợng lớn khí sẽ lƣu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, không có tác dụng gây mê ở nồng độ lâm sàng, không cháy đƣợc và không kích thích các mô [26]. Tuy nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng và cần phải có trang thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.
Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kim Veress hay kỹ thuật Hasson thì bắt đầu bơm khí trƣớc khi đặt lỗ tiếp theo. Bơm khí tạo ra nhiều không gian hơn giữa thành bụng và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làm giảm tổn thƣơng cơ quan trong ổ bụng do đặt ống. Bơm CO2 ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng áp lực ổ bụng (IAP), tăng thán khí, thay đổi huyết động và thông khí do áp lực ổ bụng cao. Ngƣời khỏe mạnh thƣờng dung nạp tốt nhƣng có thể có hại đối với bệnh nhân có bệnh tim phổi [33].
Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và áp lực ổ bụng trong quá trình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao. Ảnh hƣởng trên hô hấp Trong quá trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 sẽ khuếch tán qua màng bụng vào các mạch máu và hấp thu vào máu. Điều này dẫn đến tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch, tăng CO2 tại phổi có thể lên đến 50% [25]. Nồng độ CO2 động mạch, phế nang và tĩnh mạch trộn PCO2 thƣờng tăng 10 mmHg ở 5 phút sau bơm hơi có thể gây tăng thán khí và nhiễm toan hô hấp.
Thông thƣờng trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lƣợng CO2 hấp thu qua màng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng, nhƣng nếu tổn thƣơng vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch máu ổ bụng trong quá trình luồn kim/ trocar hoặc thao tác trên nội tạng, CO2 có thể khuếch tán trực tiếp vào máu và có thể gây nhiễm toan máu nặng [50]. Tăng IAP đẩy cơ hoành lên cao và làm giảm biên độ vận động cơ hoành, nó làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity) đến 20% và gây xẹp phổi. Thay đổi này cũng làm tăng khoảng chết sinh lý trong phổi do bất tƣơng xứng thông khí tƣới máu (V/Q mismatch). Do đó, cần tăng thông khí phút sau bơm hơi ổ bụng để phòng tránh giảm thông khí hoặc giảm oxy máu.
Oxy hóa máu bị ảnh hƣởng tối thiểu mà không thay đổi đáng kể chênh áp oxy phế nang và động mạch (AaDO2: alveolar arterial oxygen gradient) [42]. Khi IAP =15 mmHg, độ dãn nỡ phổi giảm 47% và áp lực đỉnh đƣờng thở có thể tăng 50% [50]. Công thở cũng tăng và cần thông khí kiểm soát trong phần lớn trƣờng hợp. Test chức năng phổi sau mổ cho thấy giảm đáng kể thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (FEV1: forced expiratory volume in one second), lƣu lƣợng đỉnh thở ra (PEF: peak expiratory flow) và dung tích sống gắng sức (FVC: forced vital capacity) trong cả mổ nội soi và mổ hở.
Tuy nhiên, xẹp phổi và suy giảm các thông số chức năng phổi ít hơn đáng kể ở bệnh nhân mổ nội soi. Mổ nội soi gây ảnh. 7 hƣởng có hại trên hô hấp nhƣng ít gây suy giảm hô hấp sau mổ [25].