ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thƣớc và cân nặng của trẻ sơ sinh lúc sinh là một trong những yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tình trạng sức khỏe và các biến chứng của trẻ khi sinh, ngay sau sinh cũng nhƣ lâu dài, đặc biệt là các biến chứng chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ thấp là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lƣợng dân số. Hiện tƣợng trẻ đẻ ra nhẹ cân so với tuổi thai thƣờng tăng tỉ lệ bệnh lý và tử vong trong thời kỳ sơ sinh cũng nhƣ thời kỳ nhũ nhi. Ngƣợc lại những trẻ tăng trƣởng quá mức trong tử cung cũng liên quan đến tình trạng ngạt sau đẻ và chấn thƣơng trong quá trình đẻ [1,2]. Vì vậy việc phân loại thai có nguy cơ dựa vào cân nặng thai tƣơng ứng với tuổi thai là vấn đề quan trọng đƣợc các tác giả và tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm và ƣu tiên cho mọi biện pháp để giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh, tử vong của trẻ sơ sinh ở các nƣớc, đặc biệt là các nƣớc Châu Mỹ La tinh, châu Phi, châu Á, trong đó có Việt Nam.
Với sự đề xuất của WHO và yêu cầu thực tế lâm sàng, năm 1967 trƣờng phái Colorado đã dựa vào các biến chứng và tỉ lệ tử vong tƣơng ứng với tuổi thai và cân nặng để phân ra làm 9 nhóm để đánh giá và tiên lƣợng đƣợc biểu thị qua biểu đồ bách phân vị và các thuật ngữ: thai già tháng, thai đủ tháng, thai non tháng và thai chậm phát triển trong tử cung (gồm thai dƣới đƣờng cân nặng trung bình tƣơng ứng với tuổi thai liên quan đến nhiều biến chứng, tử vong) cũng đƣợc chính thức ghi vào y văn. Thực vậy, hàng năm có khoảng 25 triệu trẻ đẻ ra có cân nặng thấp chiếm từ 16-18% trẻ đẻ ra trên toàn thế giới, trong đó châu Á chiếm 21% so với châu Âu là 7% [3]. Tỉ lệ này còn cao hơn khi tách riêng trẻ có cân nặng dƣới mức trung bình so với tuổi thai. Tỉ lệ này cao đồng hành với tỉ lệ tử vong chu sinh cao, hàng năm là 7,6 triệu trẻ, trong đó xảy ra ở các nƣớc đang phát triển là 59‰ so với các nƣớc phát triển là 11‰ [4].
Để xác định tỉ lệ thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC), ngƣời ta cần phải 2 dựa vào biểu đồ bách phân vị về cân nặng của thai theo tuổi thai. Năm 1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ cân nặng trẻ sơ sinh tƣơng ứng với tuổi thai tại Mỹ [5], vì các chỉ số phát triển của thai khác nhau rất nhiều tuỳ theo chủng tộc, điều kiện địa lý và luôn thay đổi theo điều kiện dinh dƣỡng đi đôi với điều kiện kinh tế xã hội, trình độ dân trí do đó liên tục từ năm 1963 đến nay, nhiều tác giả đã xây dựng biểu đồ cân nặng thai của các quốc gia khác nhau, trong đó có 1 dự án quốc tế với sự tham gia của 8 nƣớc để xây dựng biểu đồ tăng trƣởng thai và trẻ sơ sinh cũng đang đƣợc tiến hành [6]. Năm 1995, WHO đã đƣa ra khuyến cáo dùng các biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ tƣơng ứng với tuổi thai làm công cụ để tiên lƣợng thai nhẹ cân so với tuổi thai liên quan nhiều đến biến chứng, bệnh tật và tử vong làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo có liên quan đến thai CPTTTC [7]. Tại Việt Nam do chƣa xây dựng đƣợc biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh, do đó không phân loại đƣợc tình trạng dinh dƣỡng và nhu cầu chăm sóc trẻ sau sinh cũng nhƣ không xác định đƣợc tình trạng dinh dƣỡng trong bào thai của trẻ nên không xác định đƣợc tỉ lệ bệnh CPTTTC trong cộng đồng để có kế hoạch phòng bệnh và xử trí hữu hiệu [8].
Mong muốn của nghiên cứu này nhằm xây dựng đƣợc biểu đồ bách phân vị về một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh ở Việt Nam tƣơng ứng với tuổi thai để làm công cụ phân loại trẻ bình thƣờng, trẻ CPTTTC và trẻ sơ sinh quá cân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định giá trị một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai theo các đường bách phân vị tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Đánh giá giá trị ứng dụng của biểu đồ, xác định giới hạn bất thường của các số đo nhân trắc nói trên.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sự phát triển về hình thể, kích thƣớc của thai trong tử cung. Toàn bộ quá trình phát triển thai kể từ sau khi thụ tinh đƣợc chia làm 2 giai đoạn chính [9,10] 1. Giai đoạn phát triển phôi Sau khi thụ tinh thƣờng xảy ra ở 1/3 ngoài vòi TC, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi TC để đến làm tổ ở buồng TC.
Trên đƣờng di chuyển trứng phân bào rất nhanh, từ một tế bào ban đầu phân chia thành 2, 4 rồi đến 8 tế bào, hình thành phôi dâu rồi đến phôi nang. Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh túi phôi bắt đầu biệt hoá thành lá thai trong, ngày thứ 8 biệt hoá thành lá thai ngoài, vào tuần thứ 3 giữa hai lá sẽ phát triển thêm lá thai giữa. Các lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8 phôi thai đƣợc gọi là thai nhi. Ở phôi thai mới thành lập ngƣời ta phân biệt 3 vùng: vùng trƣớc là đầu, vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lƣng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần đuôi và có mạng lƣới thần kinh.
Vùng trƣớc và sau dần dần phình ra để tạo thành mầm chi trên và chi dƣới. Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một cách không cân đối và bắt đầu hình thành mắt, mũi, miệng, tai ngoài, tứ chi và chồi ngón. Các bộ phận chính nhƣ tuần hoàn, tiêu hoá cũng đƣợc hình thành ở thời kỳ này. Bào thai cong hình lƣng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn để cung cấp các chất dinh dƣỡng.
Từ các cung động mạch của thai các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, đem chất dinh dƣỡng nuôi thai. 4 Phôi 24 ngày Phôi 26 ngày Phôi 28 ngày Phôi 42 ngày 1 ngày. 1 ngày 1 ngày 1 ngày Thân phôi thẳng Thân phôi cong Túi ối 20-30mm Chiều dài 22-24mm 16 đốt thân phôi dần có 27 đốt thân Dài thai 4-5mm Tim thai hình thành Tim bắt đầu hình hoàn toàn thành Ngón chân tay xuất Mầm chi xuất hiện hiện 33 đốt thân phôi Tai xuất hiện vểnh lên Môi trên thấy rõ Hình 1. Sự phát triển của phôi từ ngày 24 đến ngày 42 [11] 1.
Giai đoạn phát triển thai Quá trình tăng trƣởng: Từ tuần thứ 8 sau khi thụ thai (hay tuần thứ 10 tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối) đến đầu tuần thứ 40 bào thai đƣợc gọi là thai nhi. Trong giai đoạn này các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trƣởng thành và biểu hiện các hoạt động chức năng. Đánh giá sự phát triển của thai ở giai đoạn này các tác giả đã sử dụng chiều dài đầu mông thai và sự xuất hiện một số bộ phận nhƣ mô tả tóm tắt trong bảng sau [12]: 5 Bảng 1. Một số đặc điểm về kích thƣớc và bề ngoài của thai qua các tuần thai Chiều Chiều dài đầu Cân nặng Tuổi thai dài đầu Đặc điểm bề ngoài mông (g) gót mm mm Ngày 3 4 KCC 1[13] 2 [14] thụ tinh [14] [15] 11 9 50 100 8 9 Mắt khép.
Đầu gập, sinh dục ngoài chƣa phân rõ giới. Ruột ở trong cuống rốn 12 10 61 90 14 16 Ruột ở ổ bụng - ngón tay bắt đầu phát triển 14 12 87 140 45 45 Giới tính phân định rõ, cổ đầu tách rõ 16 14 120 200 110 97 Đầu hơi ngẩng, chi dƣới phát triển 18 16 140 270 200 175 Tai bắt đầu vểnh ra ngoài đâu 20 18 160 330 220 287 Chất gây xuất hiện - móng bắt đầu phát triển 22 20 140 390 460 433 Lông tơ ở thân, tóc xuất hiện 24 22 210 450 630 616 Da đỏ và có nếp gấp 26 24 230 500 820 846 Móng tay xuất hiện 28 26 250 550 1000 110 Mắt hé mở, lông mi xuất hiện 30 28 270 590 1300 1422 Mắt mở, tóc đầy đầu, da giảm nếp gấp 32 30 280 630 1700 1807 Móng chân xuất hiện, thân mập, tinh hoàn xuống 34 32 300 680 2100 2206 Móng tay dài đến đầu ngón, da đỏ và nhẵn. 38 36 340 790 2900 Cơ thể mập tròn, tóc, lông mày rõ, móng chân dài đến đầu ngón 40 38 360 830 3400 3270 Ngực nở, vú nổi, tinh hoàn trong bìu hay ở bẹn - Móng tay dài quá ngón đầu. 6 Khi thụ tinh noãn chín có đƣờng kính 0,15-0,2mm, trọng lƣợng khoảng 3.
Trẻ ra đời có chiều dài từ 50-56cm, trọng lƣợng trung bình khoảng 3000 – 3400g. Nhƣ vậy kích thƣớc của thai đã tăng lên hàng ngàn lần, trọng lƣợng thai đã tăng lên hàng tỉ lần sau 9 tháng nằm trong bụng mẹ. Sự tăng khối lƣợng và kích thƣớc của thai là do tăng số lƣợng và kích thƣớc các tế bào cấu tạo nên cơ thể thai nhi và do tăng trƣởng của khối lƣợng gian bào [10]. Tốc độ tăng trƣởng: Tốc độ tăng trƣởng toàn thân của thai không đều trong suốt thai kỳ, cuối tuần thứ 5 phôi có chiều dài đầu- mông là 5mm.
Cuối tháng thứ 2 mỗi ngày chiều dài tăng 1mm. Trong tháng thứ 3 mỗi ngày tăng thêm 1,5mm. Nhƣ vậy chiều dài đầu- mông của phôi cuối tháng thứ 2 là 25mm., và cuối tháng thứ ba là 60-70mm. Chiều dài thai tăng nhanh trong tháng thứ tƣ và thứ năm.
Trọng lƣợng thai tăng nhanh trong hai tháng cuối. Tốc độ tăng trƣởng giữa các cơ quan, bộ phận thai cũng không đều. Khi trẻ ra đời não bộ nặng khoảng 300-400g, nghĩa là bằng 1/10 trọng lƣợng toàn thân. Về thể tích ở trẻ sơ sinh, đầu chiếm 32% thể tích toàn thân, chân chiếm 15%.
Nếu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 của đời sống trong bụng mẹ, đầu và chân có tốc độ tăng trƣởng nhƣ nhau thì khi trẻ ra đời đầu sẽ chiếm 42% và chân chỉ chiếm 2% thể tích toàn thân. Về chiều cao, ở đầu tháng thứ ba đầu thai nhi chiếm 1/2 chiều dài đầu mông, tới tháng thứ năm chiếm 1/3 và khi trẻ ra đời chiếm 1/4. Vậy rõ ràng khi còn trong bụng mẹ, tốc độ tăng trƣởng của đầu chậm hơn so với chân và so với toàn thân [10]. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung 1.
