ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn (NK) hô hấp là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em (TE) đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi, và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em dƣới 5 tuổi [20],[40]. Tại Việt Nam, chƣơng trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã đƣợc triển khai từ rất sớm và đã đạt đƣợc những kết quả đáng kể. Tuy vậy, báo cáo hàng năm của Bộ Y tế (BYT) cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn nằm trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất đặc biệt là ở trẻ dƣới 5 tuổi [7]. Các thống kê, nghiên cứu ở cả tuyến bệnh viện và ở cộng đồng đều cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em trong những năm gần đây không có xu hƣớng thuyên giảm.
Tỷ lệ này là 37,50% số trẻ tại bệnh viện và 39,75% khi nghiên cứu cắt ngang tại cộng đồng [33],[41],[45]. Kháng sinh (KS) là một trong những thuốc quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, tuy nhiên việc lựa chọn kháng sinh dùng nhƣ thế nào cho an toàn, cho hợp lý nhất là điều cần phải cân nhắc, tính toán trƣớc tình hình lạm dụng kháng sinh đang phổ biến ở nhiều nƣớc, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Từ năm 2001, Tổ chức y tế Thế giới đã có “Kế hoạch toàn cầu để kiểm soát sự đề kháng của kháng sinh” và cấm lạm dụng kháng sinh [68]. Ở nƣớc ta Bộ Y tế cũng đã có những quy định cụ thể về sử dụng kháng sinh và cấm lạm dụng kháng sinh.
Tình hình đề kháng kháng sinh đã đƣợc báo động trên khắp thế giới, đề kháng kháng sinh xảy ra rất thƣờng ở bệnh viện, cơ sở y tế và cũng có ở cộng đồng, điều này có nghĩa KS sử dụng không chắc chắn có hiệu quả điều trị và tất nhiên, việc sử dụng không đúng còn có thể kèm theo các tác dụng không mong muốn của kháng sinh. Ở Việt Nam, thị trƣờng thuốc rất phong phú nhƣng chƣa đƣợc quản lý chặt chẽ, chỉ định kháng sinh đƣợc chỉ định rộng rãi dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng một phần cũng do việc dùng kháng sinh không qua 2 kê đơn và không đúng cách. Vì vậy mà việc nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý (ATHL) là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò quan trọng của ngƣời dƣợc sĩ [35],[49]. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, cũng nhƣ tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị phần nhiều đƣợc tiến hành tại bệnh viện, những nghiên cứu tại tuyến y tế cơ sở nhƣ trạm y tế (TYT) còn rất hạn chế.
Nghiên cứu của Lê Thanh Sang thực hiện tại Châu Thành, Hậu Giang (2015) cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý chỉ chiếm 75,5% [40]. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ và việc sử dụng thuốc nhất là thuốc kháng sinh là một vấn đề sức khỏe cần đƣợc quan tâm. Chính vì những lý do nêu trên nên việc điều tra, đánh giá về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em nhƣ thế nào, cách sử dụng, chỉ định, phối hợp, tƣơng tác thuốc… có phù hợp hay không là vấn đề cần đƣợc quan tâm và nghiên cứu để có kế hoạch theo dõi tốt hơn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Xuất phát từ những vấn đề trên, tôi nhận thấy cần phải thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dƣới 5 tuổi tại các trạm y tế xã, tỉnh Hậu Giang năm 2018”, với mục tiêu: 1.
Xác định tỷ lệ các loại kháng sinh trong điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dƣới 5 tuổi tại các trạm y tế xã, tỉnh Hậu Giang năm 2018. Xác định tỷ lệ kháng sinh sử dụng hợp lý, an toàn trong điều trị viêm đƣờng hô hấp cấp trẻ em dƣới 5 tuổi tại các trạm y tế xã, tỉnh Hậu Giang năm 2018. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về kháng sinh 1.
Định nghĩa kháng sinh Định nghĩa KS theo Meyers: “Kháng sinh là những chất có tác dụng ức chế sự trao đối chất mà thoạt đầu là do các tế bào sống phần nhiều là vi sinh vật, đặc biệt là các loài nấm Streptomyces tiết ra. Nhƣng đến nay nhiều dẫn xuất những chất này thu đƣợc sau những biến đổi hóa học bằng con đƣờng bán tổng hợp. Một số thuốc lại đƣợc tổng hợp hoàn toàn từ phòng thí nghiệm gọi là hóa chất điều trị nhƣ sulfamid” [44],[50]. Định nghĩa KS theo từ điển bách khoa dƣợc học [54]: “Kháng sinh (antibiotic) là các thuốc chiết xuất từ môi trƣờng nuôi cấy vi sinh vật nhƣ nấm mốc, vi khuẩn (VK) hoặc do bán tổng hợp, tổng hợp hóa học với liều điều trị có khả năng kiềm khuẩn (bacteriosatic) hoặc diệt khuẩn (bactericidal)”.
Tóm lại, tuy có nhiều khái niệm và định nghĩa khác nhau về KS nhƣng có thể hiểu bao quát về KS: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (VK, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác" [9]. Phân loại kháng sinh Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hóa học hoặc theo nguồn gốc, theo phổ tác dụng hay theo cách tác dụng. Đối với vi sinh y học thì cách sắp xếp theo phổ tác dụng, khả năng chống VK, có giá trị thực tế hơn [50]. Kháng sinh có hoạt phổ rộng Hoạt phổ rộng có nghĩa là một KS có thể tác dụng trên nhiều loại VK (cả Gram dƣơng và Gram âm), bao gồm: - Ampicillin, amoxicillin: bị penicillinase phân hủy.
4 - Piperacillin, ticarcillin: bị phân hủy bởi betalactamase. - Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân hủy bởi betalactamase. - Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III, IV. - Aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamycin, amikacin.
- Nhóm cyclin: tetracyclin, doxycyclin. - Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol. - Nhóm sulfamid và kết hợp sulfamid. - Nhóm fluoroquinolon: Acid Nalidicid.
Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc Hoạt phổ chọn lọc có nghĩa là một KS chỉ có tác dụng trên một hoặc một số loại VK nhất định. Có hoạt phổ chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên VK Gram dƣơng: - Penicillin (penicillin G, penicillin V): bị penicillinase phân hủy. - Methicilin, oxacillin, cloxacillin: không bị phân hủy bởi penicillinase. Các dẫn xuất của acid isonicotinic: INH chỉ dùng để chữa lao.
- Nhóm macrolid: erythromycin, spiramycin có tác dụng trên VK Gram dƣơng và một số VK Gram âm. - Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram dƣơng. Cơ chế tác dộng của kháng sinh Tùy theo cấu trúc hóa học, tính chất của từng KS. Sau khi vào tế bào KS sẽ phát huy tác dụng bằng cách [9]: 1.
Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Các KS nhóm betalactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo đƣợc khung murein tức là vách không đƣợc hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản đƣợc vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở VK Gram dƣơng. Nhƣ vậy, những 5 KS này có tác dụng diệt khuẩn nhƣng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide). Gây rối loạn chức năng màng bào tƣơng Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tƣơng là thẩm thấu chọn lọc.
Khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nƣớc từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ: polymyxin B, colistin. Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ không nhân lên. Ức chế sinh tổng hợp protein Điểm tác động là ribosom 70S trên polysom của VK và kết quả là các phần tử protein không đƣợc hình thành hoặc không có hoạt tính sinh học, các nhóm nhƣ aminoglycosid, tetracylin ức chế hoạt động ARN gắn vào ribosom ở tiêu phân 30S, các nhóm nhƣ cloramphenicol, macrolid, acid fusidic cản trở sự liên kết của các acid amin ở tiêu phần 50S. Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: gồm 3 cấp độ: - Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do KS gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở đƣợc vòng xoắn, nhƣ nhóm quinolon.
- Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN - polymerase nhƣ rifampicin. - Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic - coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin & pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim. Có thể ngăn cản sự sao chép của ADN (nhóm quinolon) hoặc sinh tổng hợp ARN (nhóm rifamycin, nitrofurantoin). Mỗi KS chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hƣởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau 6 của tế bào VK, dẫn đến ngừng trệ sinh trƣởng và phát triển của tế bào.
Vì vậy, khi sử dụng KS trong điều trị ngƣời ta thƣờng sử dụng những KS có đích tác động (cơ chế tác dụng) khác nhau để làm tăng khả năng tiêu diệt một loài VK. Những tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh Bên cạnh những tác dụng to lớn trong trị liệu, KS cũng gây ra không ít tai họa. Nhiều tai biến do dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, không dung nạp thuốc xảy ra gây hại cho cơ thể thậm chí gây chết ngƣời. Hiện tƣợng kháng thuốc ngày càng phổ biến và nhiều ngƣời trở thành nạn nhân của sự kháng thuốc đó [8],[29].
Các loại tai biến thƣờng gặp: 1. Tai biến do dị ứng Trong tai biến này, sốc phản vệ là tai biến nguy kịch nhất, nếu không cấp cứu kịp thời ngƣời bệnh có thể chết ngay. Các KS nhóm betalactam (penicillin, ampicillin tiêm) hay gặp nhiều nhất. Dị ứng thuốc gây các biểu hiện ngoài da: ngứa, nổi mề đay, nổi ban, đôi khi nổi ban dạng bong bóng, phù Quincke thƣờng gặp ở nhiều loại KS nhƣ nhóm betalactam, nhóm sulfamid, nhóm phenicol, nhóm kháng nấm, nhóm chống lao và các nhóm khác nhƣ quinolon, azol.
Hội chứng Stevens - Johnson: ban đỏ dạng bong bóng nổi khắp toàn thân, kèm theo các triệu chứng rất nặng: sốt cao, li bì, trụy tim mạch. Hội chứng Lyell: nổi ban đỏ, khắp toàn thân, xảy ra đột ngột, nổi ban dạng bong bóng trợt loét da nhƣ ngƣời phỏng nặng, kèm theo các triệu chứng toàn thân rất trầm trọng: sốt cao, li bì, khó thở. cả hai hội chứng trên đều có thể nhanh chóng gây tử vong. Nhóm sulfamid là nguyên nhân chủ yếu gây ra 2 hội chứng này [50].