Chương 1 TỔNG QUAN 1. VÀI NÉT VỀ PHẪU THUẬT TIM 1. Hình thức phẫu thuật ▪ Phẫu thuật cấp cứu: là phẫu thuật phải giải quyết trong vài giờ hoặc nếu tối khẩn thì phải giải quyết ngay [6] như vết thương tim, vết thương mạch máu… ▪ Phẫu thuật có kế hoạch (có chuẩn bị): là loại phẫu thuật mà sau khi hội chẩn người có trách nhiệm chỉ định mổ sẽ sắp xếp thời gian, lịch mổ, ngày mổ, bác sĩ mổ, phương thức mổ. Bệnh nhân có thể nhập viện để chuẩn bị trước mổ hoặc chỉ nhập viện một ngày trước mổ, hoặc thậm chí phẫu thuật trong ngày nhưng tất cả đều có sự chuẩn bị chu đáo.
Mổ có kế hoạch thường áp dụng đối với các tình trạng bệnh lý không cần phẫu thuật ngay, có thể để thời gian nhất định mà không ảnh hưởng tới tình trạng bệnh [6]. Phương thức phẫu thuật ▪ Phẫu thuật tim kín Phẫu thuật tim kín là loại phẫu thuật được tiến hành trong quá trình tim vẫn đập, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim, phần lớn được tiến hành trên các mạch máu lớn ngoài tim [7]. Đối với bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật này chỉ giải quyết được một số ít bệnh như hẹp eo động mạch chủ, ống động mạch,… ▪ Phẫu thuật tim hở Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa cho hầu hết các loại bệnh tim mạch cần can thiệp điều trị bằng phẫu thuật. Dưới sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi ngừng hoạt động, quả tim được tách khỏi hệ thống tuần hoàn và được bảo vệ bằng một dung 4 dịch làm liệt tim; sau đó mở các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các tổn thương (phẫu thuật tạo hình van hay thay van, bắc cầu chủ - vành), sau đó khâu lại chỗ mở tim, tái lập lại sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thích để đập trở lại [7].
Loại phẫu thuật Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật nguy cơ nhiễm khuẩn theo Altemeier [8] Loại phẫu thuật Định nghĩa Loại I: Mổ chương trình, rạch da lần đầu, không dẫn lưu, không Sạch viêm, không chấn thương, không nhiễm trùng. Không vi phạm kỹ thuật vô khuẩn, không thông với ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu sinh dục hay hầu họng. Nguy cơ nhiễm khuẩn 1 - 5%. Loại II: Mổ vào đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu - sinh dục, hầu Sạch - nhiễm họng trong điều kiện tốt và không có lây nhiễm bất thường.
Cắt bỏ tối thiểu trong điều kiện vô trùng và có dẫn lưu. Nguy cơ nhiễm khuẩn 5 - 15%. Loại III: Vết thương hở dưới 4 giờ. Mổ vào ống tiêu hoá có rò Nhiễm dịch tiêu hóa; mổ vào hệ tiết niệu, mật có nhiễm.
Kỹ thuật vô trùng không tốt. Rạch da vào vùng viêm cấp chưa có mủ. Nguy cơ nhiễm khuẩn > 15%. Loại IV: Vết thương có mô hoại tử, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm Bẩn/Nhiễm phân hay có dị vật.
Vết thương hở trên 4 giờ. Thủng trùng tạng rỗng, mổ muộn. Mổ vào vùng viêm có mủ. Nguy cơ nhiễm khuẩn > 30%.
ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 5 1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam và trên thế giới. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một biến chứng thường gặp, vấn đề nan giải không chỉ ở những nước đang phát triển mà ở các nước tiên tiến, không những làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, mà còn làm tăng chi phí điều trị, thậm chí có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân. Nghiên cứu tình hình NKBV của Trương Anh Thư tại 36 bệnh viện phía Bắc Việt Nam giai đoạn 2006 - 2007 cho thấy có 590 trong tổng số 7571 bệnh nhân mắc NKBV, chiếm tỷ lệ 7,8%, trong đó viêm phổi bệnh viện 41,9%, nhiễm khuẩn vết mổ 27,5% [9].
Theo nghiên cứu của Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh điều tra cắt ngang tại 23 bệnh viện (2007) cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,56% [10]. Một nghiên cứu khác được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (2011) cho thấy tỷ lệ NKBV là 15,5% [11]. Trong 2 năm 2009 - 2010, tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có 367 ca NKBV, chiếm 15,8% trong đó, viêm phổi do thở máy chiếm 83,93% [12]. Ở bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cắt ngang được tiến hành năm 2006 cho kết quả tỷ lệ NKBV tương đối thấp 5,9%, trong đó 75% là nhiễm khuẩn hô hấp [1].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất trong khu vực. Tỷ lệ này ở một số bệnh viện tỉnh phía Bắc giai đoạn tháng 7 đến tháng 12 năm 2008 là 10,5% [13] và giai đoạn tháng 11 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 là 7,5% [14]. Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [15]. Trong phẫu thuật tim nói riêng, nghiên cứu của Michalopoulos A.
và cộng sự tại Hy Lạp trong vòng 16 tháng trên đối tượng bệnh nhân trưởng thành mổ tim hở cho thấy tỷ lệ NKBV là 5%; trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 45,7%, nhiễm khuẩn liên quan tới catheter là 25,2%, nhiễm khuẩn vết 6 mổ là 17,7%, viêm màng trong tim là 7,5% [16]. Theo nghiên cứu của Lola I. và cộng sự (2011) về tình hình NKBV ở một đơn vị Hồi sức tim mạch tại Hy Lạp thì tỷ lệ này là 13,95%, trong đó nhiễm khuẩn huyết 5,23%, nhiễm khuẩn nông xương ức 4,65%, nhiễm khuẩn liên quan tới catheter 2,9% và 2,32% là nhiễm khuẩn hô hấp [17]. Một nghiên cứu tiến hành tại Ý trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006 cho kết quả tỷ lệ NKBV là 9%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp 51,8%, nhiễm khuẩn huyết 20,5% và nhiễm khuẩn vết mổ 27,7% (trong đó 13,3% là nhiễm khuẩn sâu) [18].
Theo các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy nhiễm khuẩn sâu xương ức chiếm tỷ lệ từ 0,25% đến 4%. Tỷ lệ này là 0,4% trong năm 2002 theo báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực. Tỷ lệ nhiễm khuẩn nông xương ức xấp xỉ 2% đến 6% [19] với tỷ lệ tử vong không quá 5% [20]. Một trong những biến chứng nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất sau mổ tim là viêm trung thất.
Một số báo cáo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là 0,5% đến 5% với tỷ lệ tử vong cao tới 40%, làm tăng trung bình thêm 30 ngày nằm viện, thêm ít nhất một thủ thuật can thiệp và có nguy cơ mắc NKBV khác như viêm phổi do thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan tới catheter. Một số dạng vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện Theo một số nghiên cứu về căn nguyên gây NKBV sau mổ tim tại Ý cho thấy tác nhân phân lập gây NKBV thường gặp nhất là vi khuẩn Gram dương (60,4%), vi khuẩn Gram âm (39,1%) [18]. Một nghiên cứu khác được tiến hành tại Hy Lạp cũng cho kết quả 67,9% là cầu khuẩn Gram dương (trong đó S. aureus 28,4%) và 30,7% vi khuẩn Gram âm (trong đó Enterobacter spp.
Theo dữ liệu từ hệ thống quốc gia giám sát NKBV Hoa Kỳ (NNIS – National Nosocomial Infection System), các vi khuẩn 7 thường phân lập được trong nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm S. coagulase – negative, Enterococcus spp. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá dịch tễ học về NKBV cho thấy kết quả ngược lại hoàn toàn, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm thường cao hơn so với vi khuẩn Gram dương. Theo báo cáo của Trương Anh Thư năm 2008, vi khuẩn gây NKBV thường gặp là P.
Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra rằng căn nguyên gây NKBV thường gặp nhất là các trực khuẩn Gram âm: K. Báo cáo thống kê của 15 bệnh viện tại Việt Nam (2009), trong số các tác nhân phân lập được thì vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 78,5% và vi khuẩn Gram dương chiếm 21,5% [21]. Tại bệnh viện Saint - Paul, nghiên cứu của Đoàn Thị Hà và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 80,13% [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thắng Toản và cộng sự (2011) tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng cho kết quả tương tự, 87,2% là vi khuẩn Gram âm trong số đó Acinetobacter spp.
Ở bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện tỉnh phía Bắc, 64,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là vi khuẩn Gram âm [23]. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ được phân lập nhiều nhất là E. coli với tỷ lệ phân lập là 26,34 - 45,5% [13], [14], [23], [24]. Các tác nhân khác chiếm tỷ lệ thấp hơn gồm S.
Điều khó khăn đặt ra cho các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật viên nói riêng: vi khuẩn trong ngoại khoa và bệnh viện khác hẳn với vi khuẩn trong nội khoa và các nơi khác là phải đối chọi với giống chủng vi khuẩn mạnh, độc, “nhờn” với nhiều loại kháng sinh và dễ đột biến nếu dùng kháng sinh không đúng cách. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn [8] YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Tuổi cao, giới (nữ) Suy dinh dưỡng, béo phì Đái tháo đường Bệnh nhân Suy giảm miễn dịch, sử dụng steroid. Hút thuốc lá Thời gian nằm viện trước mổ Nhiễm khuẩn xa vết mổ Chuẩn bị trước mổ: bệnh nhân và phẫu thuật viên Kháng sinh dự phòng Loại phẫu thuật, vị trí và hình thức phẫu thuật. Môi trường, dụng cụ và thiết bị trong phòng mổ Phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Kỹ thuật mổ Loại vết thương; tụ máu, tụ dịch Dị vật vết mổ Dẫn lưu ngoại khoa.
KHÁNG SINH 1. Sơ lược về lịch sử của kháng sinh. Cuối mùa thu năm 1928, Alexander Fleming, một nhà khoa học người Scotland đã phát hiện nấm penicillium notatum tiết ra một chất có tác dụng diệt khuẩn gọi là Penicillin. Năm 1938, Fleming đã hợp tác với Ernst Boris Chain và Howard Walter Florey, 2 nhà khoa học đến từ đại học Offord và đã thử nghiệm thành 9 công penicillin trên chuột vào năm 1940.
Năm 1945, Fleming cùng với Ernst Boris Chain và Howard Walter Florey đã đạt giải Nobel Y học [25]. Việc nghiên cứu thành công penicillin đánh dấu mốc quan trọng vào nền y học trong việc điều trị bệnh nhiễm khuẩn, đồng thời đóng vai trò tiên phong cho hàng loạt các công trình nghiên cứu các loại kháng sinh khác.