ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật – sản giật là bệnh lý thường gặp trong thai kỳ, theo Tổ chức Y tế Thế giới bệnh chiếm khoảng từ 2 – 10%. Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở các nước đang phát triển và lên đến 18% theo thống kê tại một số quốc gia vùng nam châu Phi [77]. Trong 2 thập kỷ qua, tỷ lệ tiền sản giật đã tăng khoảng 25% [90]. Đây là bệnh lý có nhiều biến chứng cả mẹ và thai, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, tử vong chu sinh trên toàn thế giới.
Tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến tăng huyết áp trong thai kỳ khoảng 14% [128], đặc biệt ở các quốc gia châu Mỹ Latinh và Caribbean lên đến 22,1 – 25,7%, trong khi ở châu Phi và châu Á khoảng 9,1 – 14,7%. Tỷ lệ này ở các nước phát triển tương đương các nước đang phát triển, khoảng 12,9 – 16,1% [77], [128]. Tử vong chu sinh tăng trong các thai kỳ tiền sản giật – sản giật chủ yếu liên quan đến sinh non, khoảng 15 – 67% và thai chậm phát triển trong tử cung, khoảng 10 – 25% [37]. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong quản lý nhưng cho đến hiện nay, tiền sản giật – sản giật cũng như các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ vẫn còn là gánh nặng trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.
Những ảnh hưởng của tiền sản giật – sản giật có thể được hạn chế thông qua dự báo và dự phòng bệnh. Các nghiên cứu dự báo tiền sản giật – sản giật đã được thực hiện dựa trên những phát hiện về thay đổi huyết áp động mạch, hình ảnh siêu âm doppler động mạch tử cung và hàng loạt các chất sinh hóa phản ánh những bất thường bánh rau trong cơ chế bệnh sinh [110], [146], [158]. Mặc dù vậy, đến năm 2004 một phân tích gộp của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên dữ liệu khoa học của gần 90 nghiên cứu trong 50 năm kết luận chưa có yếu tố sàng lọc nào thực sự hữu ích để dự báo bệnh lý này [46]. Mặc dù vậy, những nghiên cứu gần đây ủng hộ tiếp cận dự báo tiền sản giật bằng mô hình kết hợp yếu tố nguy cơ mẹ và huyết áp động mạch, chỉ số xung động mạch tử cung, các xét nghiệm sinh hoá lại cho kết quả đầy triển vọng.
Nghiên cứu của Hiệp hội Y khoa Thai nhi thực hiện ở Châu Âu năm 2011 phát hiện có thể dự báo được 91% tiền sản giật sớm, gần 80% tiền sản giật trung gian và gần 61% tiền sản giật muộn ngay tại quý I thai kỳ bằng mô hình sàng lọc phối hợp, với tỷ lệ dương tính giả 5% [27]. Sàng lọc tiền sản giật theo cách tiếp cận này cũng cho thấy hiệu quả vượt trội so với cách sàng lọc truyền thống chỉ dựa 1 luan an vào các yếu tố nguy cơ mẹ [112]. Tuy nhiên, sự khác nhau về tỷ lệ bệnh lưu hành, các yếu tố nguy cơ và các đặc điểm sinh lý, sinh hoá giữa các chủng tộc đòi hỏi có thêm những dữ liệu nghiên cứu ở những quần thể dân số khác nhau để có thể xây dựng thuật toán phù hợp cho từng mô hình sàng lọc. Trong quản lý tiền sản giật – sản giật, hướng tiếp cận quan trọng khác cũng đã được tập trung nghiên cứu là dự phòng phát triển bệnh.
Trong đó, nổi bật vai trò của aspirin liều thấp, thuốc đã được nghiên cứu hơn 50 năm trong vai trò dự phòng sự xuất hiện cũng như tiến triển nặng của tiền sản giật [29], [34]. Những phân tích gộp gần đây cho thấy can thiệp aspirin dự phòng tiền sản giật có hiệu quả hơn nếu bắt đầu sớm trước 16 tuần thai kỳ [41], [123]. Thậm chí, can thiệp này bắt đầu cuối quý I thai kỳ có thể giảm được 62% nguy cơ tiền sản giật trước 37 tuần và 92% nguy cơ tiền sản giật trước 34 tuần [126]. Như vậy, các bằng chứng hiện tại ch ý đến hiệu quả của phương pháp sàng lọc và thời điểm xác định nhóm nguy cơ cao sớm trong thai kỳ có ảnh hưởng quan trọng đến hiệu quả dự phòng tiền sản giật của aspirin.
Tại Việt Nam, nếu như trước đây những nghiên cứu tiền sản giật đa số thực hiện trên các đối tượng đã xuất hiện bệnh thì hiện nay có xu hướng tập trung vào dự báo bệnh. Những nghiên cứu này chủ yếu thực hiện ở thời điểm muộn trong thai kỳ khi những thay đổi bệnh lý sớm trong tiến triển của tiền sản giật đã xảy ra. Điều đó sẽ hạn chế phần nào hiệu quả của các phương pháp tiếp cận dự phòng được khuyến cáo hiện nay. Mặt khác, vẫn chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu trong nước về hiệu quả của aspirin dự phòng tiền sản giật, đặc biệt hiệu quả của can thiệp này trên các đối tượng nguy cơ cao xác định theo mô hình sàng lọc phối hợp.
Xuất phát từ những vấn đề trên và nhằm cung cấp những bằng chứng về hiệu quả sàng lọc tiền sản giật ở quý I thai kỳ và vai trò dự phòng tiền sản giật của aspirin, ch ng tôi thực hiện đề tài “N iên cứu kết quả s n lọc bện lý tiền sản iật - sản iật bằn xét n iệm PAPP-A, siêu âm doppler độn mạc tử cun v iệu quả điều trị dự phòng” tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sàng lọc bệnh lý tiền sản giật – sản giật bằng huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và siêu âm doppler động mạch tử cung tại thời điểm thai 11 tuần 0 ngày – 13 tuần 6 ngày. Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bệnh lý tiền sản giật – sản giật bằng aspirin liều thấp ở thai phụ có nguy cơ cao tiền sản giật – sản giật. 2 luan an C ƣơn I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
ĐẠI CƢƠNG VỀ TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 1. Địn n ĩa tiền sản iật – sản iật Bệnh lý tiền sản giật – sản giật (TSG – SG) là tình trạng rối loạn chức năng nhiều cơ quan do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén gây nên, đặc trưng bởi xuất hiện triệu chứng tăng huyết áp (HA) và protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng của bệnh [63]. Trước đây TSG được định nghĩa gồm 2 tiêu chuẩn bắt buộc là tăng HA kết hợp với protein niệu (xuất hiện trên 0,3 g trong 24 giờ) hoặc phù, hoặc cả hai triệu chứng xảy ra sau tuần thứ 20 thai kỳ. Hiện nay, bệnh lý TSG được định nghĩa gồm [30]: - Xuất hiện triệu chứng tăng HA sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có HA trước đó bình thường.
- Xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến TSG. SG được định nghĩa là sự xuất hiện những cơn co cứng – co giật khu trú hoặc toàn thân, có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên những bệnh nhân có triệu chứng của TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các nguyên nhân khác như động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng thuốc [28]. SG được phân loại là một biến chứng thể hiện tình trạng nặng của TSG, có thể xảy ra trong thai kỳ hoặc ở thời kỳ hậu sản. Đặc điểm dịc tễ Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ TSG thay đổi khoảng từ 2 – 10% trong toàn bộ thai kỳ [155].
Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu, khoảng từ 2 – 5% [27], [156]. Tỷ lệ TSG ở các nước đang phát triển dao động từ 1,8 – 16,7% [101], bệnh có xu hướng tăng về cả tỷ lệ TSG – SG cũng như các biến chứng mẹ tại một số nước Châu Phi [149]. Tại Việt Nam, loạt nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 tại Huế cho thấy tỷ lệ TSG khoảng 2,8 – 5,5% [15], [25]. Một số nghiên cứu tại các trung tâm khác trong nước công bố tỷ lệ TSG trong khoảng từ 3,1 – 4,1% [1], [18].
Nghiên cứu năm 2016 của tác giả Cao 3 luan an Ngọc Thành và cộng sự tại khu vực miền Trung Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng HA trong thai kỳ là 3,74%, trong đó tỷ lệ TSG chiếm 2,84% trong toàn bộ thai kỳ [16]. TSG xuất hiện chủ yếu ở thời điểm thai đủ tháng, thấp hơn đối với nhóm xuất hiện trước tuần 34 thai kỳ hoặc ở thời kỳ hậu sản. Nhìn chung, tỷ lệ TSG sớm không cao, tại Hoa Kỳ, một thống kê trong gần 10 năm có tỷ lệ TSG sớm và TSG muộn tương ứng 0,3% và 2,7% [85]. Tại Anh, một nghiên cứu trên 32.850 trường hợp có tỷ lệ TSG sớm (< 34 tuần) là 0,34%, tỷ lệ TSG trung gian (34 – 37 tuần) là 0,78% và tỷ lệ TSG muộn (> 37 tuần) là 1,38% so với toàn bộ thai kỳ [27].
Tại Châu Á, thống kê từ 2001 – 2014 cho thấy TSG sớm tăng từ 0,5% lên 0,8% trong toàn bộ thai kỳ [159]. Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trước 34 tuần là 0,43%, tỷ lệ TSG từ 34 – 37 tuần là 0,70% và tỷ lệ TSG sau 37 tuần là 1,68% [13]. Ngoài ra, TSG còn ảnh hưởng đến những lần mang thai tiếp theo. Tỷ lệ lặp lại TSG ở các lần mang thai sau dao động khoảng từ 13 – 65%.
Đối với TSG sớm, khoảng 63,5% thai phụ phát triển TSG ở những lần mang thai sau trong đó 93,7% có nguy cơ lặp lại TSG sớm [84]. Tỷ lệ TSG trên người tăng HA mạn tính khoảng 0,23% trong thai kỳ. Tỷ lệ tăng HA thai nghén khoảng 0,50% [13], nhóm bệnh lý này thường ít ảnh hưởng đến thai kỳ, tuy nhiên khoảng 15 – 25% trường hợp có thể tiến triển thành TSG. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TSG đặc trưng bởi các bất thường liên quan đến tổn thương nội mô mạch máu k m co mạch, tăng tính thấm thành mạch, thiếu máu cục bộ và huyết khối.
Tuy nhiên, chưa có giả thuyết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh nào được chấp nhận hoàn toàn. Hiện tại, các giả thuyết được đồng thuận cao trong cơ chế bệnh sinh TSG gồm [74]: - Sự cấy ghép rau thai k m theo sự xâm nhập bất thường tế bào nuôi vào các mạch máu tử cung. - Những tác động do rối loạn dung nạp miễn dịch giữa người mẹ, người cha (bánh rau) và thai. - Các rối loạn thích nghi của thai phụ đối với những thay đổi về hệ tim mạch hay đáp ứng viêm trong thai kỳ.
- Yếu tố di truyền gồm các gen liên quan đến bệnh lý TSG và các yếu tố di truyền ngoài ADN.