Nghiên Cứu Rối Loạn Nhịp Tim Và Dẫn Truyền Thất Ở Bệnh Nhân Suy Tim Mạn Giảm Phân Số Tống Máu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu rối loạn nhịp tim và dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân số tống máu thất trái.

• Tác giả: Nguyễn Duy Toàn
• Người hướng dẫn: Nguyễn Oanh Oanh
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn
• 1.2. Định nghĩa suy tim
• 1.3. Dịch tễ học suy tim
• 1.4. Nguyên nhân suy tim
• 1.5. Phân loại suy tim
• 1.6. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn
• 1.7. Cơ chế rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền ở bệnh nhân suy tim
• 1.7.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim
• 1.7.2. Cơ chế rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim
• 1.7.2.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim
• 1.7.2.2. Tình hình nghiên cứu về rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim
• 1.7.2.3. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành
• 2.7. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và thông số siêu âm tim
• 2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim
• 2.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất
• 2.11. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
• 2.12. Phân tích và xử lí số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim
• 3.4.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất trên ECG 12 đạo trình
• 3.4.2. Rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ
• 3.4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái
• 3.4.4. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm 1
• 3.4.5. Mối tương quan, nguy cơ rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm 1. Đặc điểm chung của các nhóm trong nghiên cứu
• 4. Đặc điểm lâm sàng của các nhóm
• 4.1. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và đặc điểm cận lâm sàng ở các nhóm
• 4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• 4.2.1. Đặc điểm rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• 4.2.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• 4.2.3. Mối liên quan rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• 4.2.4. Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• 4.2.5. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất

Rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất là hai vấn đề nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn có giảm phân số tống máu. Các rối loạn này không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Suy tim mạn với giảm phân số tống máu (LVEF < 50%) là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến các rối loạn tim mạch phức tạp. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích tỷ lệ và đặc điểm của các rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời tìm hiểu mối liên quan giữa chúng với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

1.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim thường xuất phát từ sự thay đổi cấu trúc và chức năng của cơ tim. Sự suy giảm phân số tống máu dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, gây ra các rối loạn điện tim. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, rối loạn nhịp tim có thể là hậu quả của sự kéo dài điện thế hoạt động của tế bào cơ tim, dẫn đến các rối loạn dẫn truyền điện tim. Điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nặng, đặc biệt là nhanh thất không bền bỉ và ngoại tâm thu thất.

1.2. Cơ chế rối loạn dẫn truyền thất

Rối loạn dẫn truyền thất thường biểu hiện qua sự thay đổi hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên điện tâm đồ. Ở bệnh nhân suy tim, sự giãn nở của thất trái và sự thay đổi cấu trúc cơ tim dẫn đến các rối loạn dẫn truyền điện tim. Đặc biệt, blốc nhánh trái là một trong những dạng rối loạn dẫn truyền phổ biến, có liên quan đến mức độ nặng của suy tim và tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, rối loạn dẫn truyền thất có mối liên quan chặt chẽ với giảm phân số tống máu và thời gian mắc bệnh.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn có giảm phân số tống máu. Các triệu chứng lâm sàng như khó thở, mệt mỏi, và phù ngoại vi được ghi nhận ở hầu hết bệnh nhân. Các chỉ số cận lâm sàng như phân số tống máu, nồng độ BNP, và kết quả siêu âm tim cũng được đánh giá để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân suy tim bao gồm khó thở, mệt mỏi, và phù ngoại vi. Khó thở thường xuất hiện khi gắng sức và có thể trở nên nghiêm trọng hơn khi bệnh tiến triển. Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp do giảm khả năng cung cấp máu đến các cơ quan. Phù ngoại vi là kết quả của tình trạng ứ nước trong cơ thể, thường xuất hiện ở chi dưới.

2.2. Chỉ số cận lâm sàng

Các chỉ số cận lâm sàng như phân số tống máu (LVEF), nồng độ BNP, và kết quả siêu âm tim được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy tim. Phân số tống máu giảm (LVEF < 50%) là một trong những tiêu chí chính để chẩn đoán suy tim mạn. Nồng độ BNP tăng cao phản ánh tình trạng quá tải thể tích và áp lực trong tim. Siêu âm tim giúp đánh giá cấu trúc và chức năng của tim, đặc biệt là kích thước và độ dày thành thất trái.

III. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất

Nghiên cứu này cũng tập trung vào việc phân tích mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả cho thấy, rối loạn nhịp tim có mối liên quan chặt chẽ với mức độ giảm phân số tống máu và thời gian mắc bệnh. Rối loạn dẫn truyền thất, đặc biệt là blốc nhánh trái, có liên quan đến tình trạng giãn thất trái và tăng nguy cơ tử vong.

3.1. Mối liên quan với phân số tống máu

Rối loạn nhịp tim và dẫn truyền thất có mối liên quan chặt chẽ với mức độ giảm phân số tống máu. Khi phân số tống máu giảm, nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nặng như nhanh thất không bền bỉ và ngoại tâm thu thất tăng lên đáng kể. Điều này làm tăng nguy cơ đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim.

3.2. Mối liên quan với thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc suy tim càng lâu, nguy cơ xuất hiện các rối loạn dẫn truyền thất càng cao. Đặc biệt, blốc nhánh trái là một trong những dạng rối loạn dẫn truyền phổ biến ở nhóm bệnh nhân này. Blốc nhánh trái không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong mà còn ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bằng các phương pháp như tái đồng bộ cơ tim (CRT).

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi muôi cơ thể [30], [134]. Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có th m hơn 500.000 người được chẩn đoán suy tim. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỉ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân số. Tại Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim.

Tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 360,000 đến 1,8 triệu người suy tim [30]. Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán của bệnh nhân suy tim giao động từ 48% - 57% [159], [116]. Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25% [109].

Khoảng 50 - 60 % bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn nhịp thất nặng. Phân số tống máu thất trái hay còn gọi là phân suất tống máu thất trái (LVEF) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại v ti n lượng bệnh nhân suy tim. Suy tim LVEF giảm (LVEF < 50%) chiếm tỉ lệ 45% - 70% trong tổng số các bệnh nhân suy tim [96], [134]. Đặc điểm rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất, tỉ lệ tái nhập viện, tử vong xẩy ra ở bệnh nhân suy tim LVEF giảm cao hơn so với suy tim có LVEF còn bảo tồn.

Suy tim khi LVEF càng giảm thì tỉ lệ, mức rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất v đột tử do rối loạn nhịp c ng tăng [69], [92]. Rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, đa dạng và phức tạp bao gồm cả rối loạn nhịp trên thất và thất. Ở bệnh nhân suy tim mạn tính (bao gồm cả suy tim LVEF bảo tồn và LVEF giảm) có tỉ lệ rung nhĩ khoảng 10 - 50%, tỉ lệ ngoại tâm thu thất phức tạp và nhanh thất không bền bỉ lần lượt 80% và 40% [128]. Suy tim càng nặng thì tỉ lệ rối loạn nhịp càng cao và 2 ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suy tim nặng hơn, tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim.

Rối loạn dẫn truyền trong thất biểu hiện tr n điện tâm đồ là sự biến đổi về hình dạng v độ rộng của phức bộ QRS, thường gặp ở bệnh nhân suy tim với tỉ lệ từ 14 - 47% [68], [104]. Tỉ lệ n y tăng theo mức độ suy tim và thời gian mắc suy tim [39]. Rối loạn dẫn truyền trong thất, đặc biệt là blốc nhánh trái hoàn toàn là yếu tố ti n lượng độc lập với mức độ nặng của suy tim, làm tăng số lần nhập viện, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim [42], [43], [185]. Hình dạng v độ rộng của phức bộ QRS là một trong những tiêu chuẩn chính để lựa chọn v đánh giá hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim tái đồng bộ cơ tim (CRT) trong điều trị suy tim.

Do đó, nghi n cứu về rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết, góp phần theo dõi, điều trị v ti n lượng bệnh nhân suy tim được tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến h nh đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ, đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái (LVEF < 50%). Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí đ được mô tả từ lâu và có nhiều định nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học. Trong những thập kỷ 50 – 60 của thế kỷ 20 cho rằng: suy tim là một trạng thái sinh bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim l m cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi [3].

Theo định nghĩa n y thì suy tim l tình trạng suy giảm sức co bóp của cơ tim dẫn đến giảm thể tích tống máu tâm thu, từ đó xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu cho mô, các tế bào của các cơ quan và tình trạng tăng áp lực phía trên thất dẫn đến các dấu hiệu của suy tim sung huyết trong hệ tiểu tuần hoàn (với suy tim trái) hoặc với hệ đại tuần hoàn (với suy tim phải). Định nghĩa n y chưa đề cập đến những bệnh nhân có biểu hiệu của suy tim nhưng chức năng co bóp của thất trái bình thường. Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến nay, Trường môn tim mạch Mỹ và Hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA), Hội Tim mạch Châu Âu đ đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu v suy tim tâm trương (suy tim có phân số tống máu thất trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu của tâm thất [30], [188]. Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại vi.

Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim 4 nhưng không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc. Do đó khuyến cáo đề nghị nên dùng cụm từ ‘suy tim’ thay cho cụm từ cũ ‘suy tim sung huyết’[30], [188]. Dịch tễ học suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có tr n 800.000 người được chẩn đoán suy tim [84].

Tỷ lệ này tăng gấp đôi trong vòng 25 năm qua v ước tính đến năm 2040 nước Mỹ có khoảng 10 triệu người mắc suy tim [124]. Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65 - 69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [188]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng l n ≥ 10% [134]. Mặc dù đ có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán v điều trị suy tim, song tỷ lệ tử vong, cũng như tỷ lệ tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao.

Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50% [116], [159]. Tại châu Á, theo các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ mắc suy tim ở châu Á từ 1,2 đến 6,7% tuỳ thuộc vào từng quốc gia và chủng tộc khác nhau [91], [170]. Tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9 – 1,3% dân số [38], [102], [155]. Ở Nhật Bản, ước tính có 1 triệu bệnh nhân suy tim (khoảng 1% dân số), dự báo đến năm 2030 số bệnh nhân suy tim hoặc có rối loạn chức năng thất trái là 1,3 triệu [147], [163].

Theo báo cáo của Ponikowski P. (2014) và của Lam C. Tỉ lệ suy tim ở Đ i Loan 0,24%, Trung Quốc 0,9%; ở Mỹ, tỉ lệ suy tim/dân số ở người trên 20 tuổi là 2,1%, Pháp là 2,3% và ở Anh là 2,0% [170]. 5 Đặc điểm suy tim ở các nước Đông Nam Á b n cạnh những điểm tương đồng thì còn có sự khác biệt so với các nước châu Âu và Bắc Mỹ như sau: độ tuổi trung bình mắc suy tim trẻ hơn (trung bình 60 tuổi ở bệnh nhân châu Á và 71 tuổi ở bệnh nhân châu Âu), tỉ lệ mắc bệnh mạch v nh ít hơn, tỉ lệ mắc đái tháo đường cao hơn (40% so với 28%) [110], nguyên nhân chủ yếu l tăng huyết áp, tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì mức độ suy tim theo NYHA nặng hơn.

Tỉ lệ dùng thuốc chẹn beta ít hơn, tỉ lệ dùng các thuốc vận mạch nhiều hơn, tỉ lệ dùng các phương tiện như ICD v CRT ít hơn các nước phát triển [110], [136]. Theo nghiên cứu ASTRONAU với 1615 bệnh nhân suy tim LVEF ≤ 40%, theo dõi trong 12 tháng, tỉ lệ bệnh nhân suy tim ở các nước châu Á tử vong do tim mạch cao gấp 3 lần so với các nước Bắc Mỹ (24,8 % so với 6,5%), tỉ lệ đột tử trong 12 tháng là 10,3% cao gấp 2 lần so với các vùng khác trên thế giới [87], [114]. Theo nghiên cứu INTER-CHF, đa trung tâm – đa quốc gia với 5823 bệnh nhân suy tim, tỉ lệ tử vong trong 1 năm ở: Ấn độ 23 %, Đông Nam Á 15 %, Trung Quốc 7,0% và Nam Mỹ 9,0% [73]. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ mắc suy tim, nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy nguyên nhân và các yếu tố gây suy tim ở nước ta có xu hướng thay đổi, tỉ lệ suy tim do các bệnh van tim do thấp giảm, suy tim do THA v BMV có xu hướng tăng [31].

Theo báo cáo của WHO -2014, tỉ lệ nguy cơ suy tim giai đoạn A ở nước ta như sau: ít vận động là 23,6%, hút thuốc lá 24,3%, thừa cân l 20,4%, tăng đường máu 6,0%, tăng huyết áp 22,2% [111], [155]. Theo báo cáo của Huỳnh Văn Minh v cộng sự (2016), đặc điểm suy tim tại Bệnh viện Trung Ương Huế, Nguyên nhân suy tim do bệnh van tim 39,6%, THA 22,6%, BMV là 17,6% và do bệnh cơ tim l 10,1% [14].